CC BY
144_ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ_
УДК: 616.248
Дудченко Л. Ш.
СОВРЕМЕННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
(обзор литературы)
ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения Республики Крым, г. Ялта
Dudchenko L. Sh.
THE MODERN MAINTAINING PATIENTS WITH BRONCHIAL ASTHMA
(review of literature)
State Budgetary Institution of Public Health of the Republic of Crimea «Academic Research Institute of Physical Methods of Treatment, Medical Climatology and Rehabilitation named by I. M. Sechenov», Yalta
РЕЗЮМЕ
В статье представлен обзор литературы по такой актуальной проблеме в области пульмонологии, как бронхиальная астма (БА). На современном этапе изучения БА подчеркивается гетерогенность заболевания и рекомендуется выделять фенотипы. В федеральных клинических рекомендациях и последних пересмотрах GINA предлагается выделять 5 фенотипов: аллергическая, неаллергическая, БА с ожирением, БА с поздним дебютом и БА с фиксированной обструкцией. Описана роль иммунологических механизмов, интерлейкинов и лейкотриенов в формировании заболевания. Показаны современные возможности терапии для достижения контроля течения заболевания и роль пульмонологической реабилитации в достижении контроля и предупреждения обострений БА.
Ключевые слова: бронхиальная астма, фенотипы, пульмонологическая реабилитация.
SUMMARY
The literature review on such acute issues in the pulmonology field as the bronchial asthma (BA) is presented in the article. The heterogeneity of the disease is emphasized at the present stage of the studying BA and it is recommended to distinguish phenotypes. In the federal clinical guidelines and the last revisions of GINA it is offered to allocate 5 phenotypes: allergic, not allergic, BA with an obesity, BA with the late debut and BA with the fixed obstruction. The role of immunologic mechanisms, interleukins and leukotriene in formation of a disease is described. The modern possibilities of the therapy are shown to achieve flow control of the course of the disease and a role of pulmonological rehabilitation in achieving control and prevention of aggravations BA. Keywords: bronchial asthma, phenotypes, pulmonary rehabilitation.
Изучение этиологии и терапии бронхиальной астмы (БА) имеет многовековую историю, которая описана не только в источниках медицинского характера. Так, в «Илиаде» Гомера (около VIII в. до н. э.) упоминается о заболевании, проявляющемся периодическими приступами затрудненного дыхания. Сам термин «бронхиальная астма» впервые был введен Гиппократом (460-377 гг. до н.э.). Это понятие объединяло все патологические состояния, сопровождающиеся удушьем - бронхиальную астму, сердечную астму, круп, инородное тело в бронхах и др. Впервые в отечественной медицине в 1838 году русский терапевт Г. И. Сокольский дал классическое описание приступа БА. В своем труде «Учение о грудных болезнях» он сделал вывод, что причиной развития астмы является воспалительный процесс в бронхах [1].
В процессе изучения БА были установлены основные причины возникновения заболевания - глобальное ухудшение экологии, загрязнение воздуха и воды, повальное курение, в том числе - пассивное, бесконтрольное употребление антибиотиков. К факторам риска относятся также применение в рационе человека модифицированных продуктов питания и продуктов, содержащих консерванты, стабилизаторы. Как выяснилось, возникновение БА может спровоцировать и огромный спектр средств бытовой химии и косметики, воздействие вредностей, связанных с профессиональной деятельностью и
т.д. [2]. На Западе увеличение уровня БА связывают с тотальной вакцинацией и снижением числа детских инфекций [3].
Заболевание поражает все возрастные группы населения. При неэффективном контроле это приводит к значительному ухудшению качества жизни, а в ряде случаев - к смерти больных. Установлено, что до 71 % детской БА сохраняется и во взрослом возрасте [4].
Международный масштаб проблемы БА побудил потребность объединить усилия по ее изучению. В начале 1990-х гг. под эгидой ВОЗ была создана организация «Глобальная инициатива по борьбе с астмой» (Global Initiative for Asthma - GINA). В ее составе работают ведущие специалисты в области изучения БА из многих стран. Одним из важных результатов деятельности рабочей группа GINA стал доклад «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы». Обобщив накопленный опыт, специалисты предложили всесторонний план лечения БА. Его практическая реализация была направлена на снижение инвалидизации, случаев преждевременной смерти от этого заболевания. Даны конкретные рекомендации, выполнение которых открывает для пациентов возможность вести полноценную и активную жизнь. Для распространения информации о подходах к лечению, внедрения результатов научных исследований в стандарты ведения больных БА специалисты GINA разработали
программу взаимодействия между врачами, лечебными учреждениями и официальными инстанциями. На основе достижений современной медицины эти рекомендации регулярно пересматриваются. В настоящее время действуют рекомендации 2017 года [5].
В последней редакции международного согласительного документа GINA внесено существенное изменение в определение БА: «Бронхиальная астма представляет собой гетерогенное заболевание, которое, как правило, характеризуется наличием хронического воспаления дыхательных путей. Бронхиальная астма определяется по наличию в анамнезе симптомов со стороны органов дыхания. К ним относятся свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в груди и кашель, выраженность которых изменяется со временем, а также вариабельное ограничение скорости воздушного потока на выдохе». И также последние пересмотры GINA предлагают выделять различные фенотипы (от греческого ркатв - «являю, обнаруживаю»): аллергическая бронхиальная астма, неаллергическая бронхиальная астма, астма с поздним дебютом, астма с фиксированной бронхиальной обструкцией, астма на фоне ожирения, синдром перекреста БА и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [5].
Современная классификация фенотипов во многом схожа с предложенной ранее профессором Г. Б. Федосеевым классификацией клинико-пато-генетических вариантов БА. Фенотипы позволяют сформировать новое представление о патогенезе заболевания, прогнозировать реакцию на лечение и динамику развития БА [5, 6, 7].
Таким образом, современный этап изучения БА ознаменован появлением нового направления -фенотипирования заболевания и связанного с ним эндотипирования. Суть фенотипизации в медицине - это оптимизация диагностики, лечения и профилактики заболеваний. При проведении феноти-пирования учитываются влияние этиологических тригерров, особенности клинического течения, необходимость персонализированной терапии. [8, 9].
В настоящее время для определения клинических фенотипов применяются молекулярные и статистические методы, ведется непрерывный научный поиск, позволяющий найти связи между фенотипом, генотипом, механизмом развития заболевания и ответом на терапию. Это позволяет сделать правильный выбор лекарственных средств с учетом особенностей течения БА [10].
По данным ведущего эксперта по проблеме фенотипирования БА профессора S. Wensel, определение клинического фенотипа БА включает клинические и анамнестические характеристики. Они позволяют распределить пациентов по подгруппам с учетом общих, статистически усредненных функциональных показателей и триггерных факторов [11]. Клинический подход
к фенотипированию способствует обеспечению индивидуального ведения пациентов на этапах динамического наблюдения, выбора терапии и прогнозирования возможного противовоспалительного ответа [12].
Впервые предложенные в 2014 г. в очередном пересмотре GINA фенотипы БА и являются результатом клинического фенотипирования: аллергическая БА, неаллергическая БА, БА с ожирением, БА с поздним дебютом, БА с фиксированной обструкцией.
Фенотипы зачастую воспринимают как внешнее проявление той или иной патологии. В отличие от них, для эндотипов характерен уникальный или отличительный патофизиологический (патогенетический) механизм, который определяет в значительной степени ответ на лечение. Один из подтипов вполне может сосуществовать с другим, возможно также их синергичное взаимодействие. Однако в их основе лежат различные патогенетические механизмы.
В настоящее время по уровню биомаркеров выделяют тип воспаления в дыхательных путях, оценивают его интенсивность, контролируют эффект от проводимого лечения [13]. Выделяют следующие эндотипы по типу воспаления при БА: эозинофиль-ный, нейтрофильный, смешанный и малогрануло-цитарный [14]. Фенотипы, определяемые типом воспаления, выявляются на основании процентного содержания клеток в индуцированной мокроте: при эозинофильном фенотипе более 3 % эозинофилов, при нейтрофильном более 61 % нейтрофилов, при малогранулоцитарном фенотипе эозинофилы и ней-трофилы обнаруживаются в нормальном процентном соотношении [15].
В настоящее время классификация фенотипов основывается не только на клинических, биологических, патогенетических параметрах, но и на математической обработке материала - кластерном анализе [16, 17, 18]. Исследования Р. НаЫат и соавт. впервые в мировой практике получили результаты по применению кластерного анализа для выделения фенотипов БА. Полученные авторами кластеры популяций амбулаторных, стационарных и рефрактерных больных отразили клинически значимые различия в течении заболевания [17].
Ожидаемые плюсы от внедрения такого дифференцированного подхода связаны со стремительным развитием и разработкой таргетной (прицельной) терапии при БА. Открывается перспектива получить наивысший результат в подгруппах пациентов с прогностическими критериями хорошего ответа и снизить риск побочных эффектов.
Продолжение поиска связей между клиническими фенотипами, генотипом и механизмами заболевания поможет более четко выделять подгруппы с общими характеристиками и будет способствовать правильному подбору лекарственных средств и не-
медикаментозных методов воздействия в зависимости от варианта такого многоликого заболевания, как БА.
Так результаты исследования индуцированной мокроты помогают в выборе персонализированной фенотип-специфической терапии: при наличии эозинофильного фенотипа прогнозируется высокая эффективность ИГКС, а при неэозинофильном (нейтрофильном) фенотипе мокроты - благотворное влияние макролидов и антихолинергических препаратов длительного действия [19, 20].
В основе заболевания БА лежит аллергическое воспаление слизистой оболочки бронхов, в формировании которого участвуют разные типы клеток: тучные клетки, эозинофилы, Т- и В-лимфоциты, дендритные клетки, макрофаги, а также клетки, входящие в состав органов дыхательной системы - эпителиальные, клетки гладкой мускулатуры бронхов, эндотелиальные клетки сосудов, фибробласты и миофибробласты, нервные клетки. Также в развитии воспалительной реакции принимают участие цитокины, способствующие миграции лимфоцитов, лейкотриены, простагландин D2, гистамин, продуцируемые эозинофилами и тучными клетками и обладающие выраженным бронхоконстрикторным действием [21].
По типу иммунного ответа все варианты течения БА могут быть разделены на два: с выраженным Тк2-воспалительным ответом и отсутствием значимого Тй2-воспаления» [22]. Тй2-иммунный ответ при астме включает пациентов как с ранним, так и с поздним дебютом заболевания, с различной степенью тяжести течения. Статистически подтверждено, что ранний дебют БА ассоциируется с более легким течением заболевания. Однако с течением времени иммунный процесс может усложняться. Это может спровоцировать ряд дополнительных патогенетических механизмов и привести к утяжелению течения заболевания.
Эндотип не-ТМ-ассоциированная БА включает субпопуляцию пациентов - чаще с поздним дебютом, сопутствующим ожирением, курением. Данные клинические фенотипы преимущественно характеризуются присоединением нейтрофильного компонента воспаления.
Большое значение при всех клинико-патогенетических вариантах БА имеют цистеиновые лейкотриены, как продукт липоксигеназного метаболизма арахидоновой кислоты. Основными клетками продуцентами лейкотриенов являются гранулоциты (эозинофилы, макрофаги, тучные клетки). В патогенезе БА лейкотриены вызывают гиперсекрецию слизи, повышение проницаемости сосудов, нейрональную дисфункцию, нарушают цилиарный клиренс, привлекают клетки в очаг воспаления [23]. Ряд лейкотриенов вызывает бронхоконстрикцию в периферических и
центральных дыхательных путях в ответ на различные стимулы - реакцию антиген-антитело, стимуляцию рецепторов комплемента. Это основные медиаторы бронхиальной обструкции, вызванной физической нагрузкой и холодным воздухом [24]. Есть особые варианты течения болезни, когда резко возрастает уровень лейкотриенов, играющих основную роль в формировании воспалительной реакции. К таким вариантам в первую очередь относятся: аспириновая БА, астма физического напряжения (постнагрузочной бронхоконстрикции), «холодовая» и аллергичекая БА, особенно в сочетании с аллергическим ринитом [25, 26]. Также лейкотриены играют важную роль в патогенезе астмы у тучных людей, курильщиков, при поражении мелких дыхательных путей и у пациентов с нейтрофильным воспалением [27].
В развитии воспалительного процесса в легких задействованы многочисленные факторы, среди которых немаловажная роль принадлежит провоспалительным и противовоспалительным цитокинам. Эти биологически активные вещества принимают участие во многих процессах организма. Их основная роль - дифференцировка и пролиферация иммунокомпетентных
клеток. Являясь сигнальными молекулами, они осуществляют связь иммунной системы с другими системами организма [28]. Современный уровень представлений о патогенезе атопических заболеваний не оставляет сомнений в том, что практически каждый этап их развития регулируется интерлейкинами, относящимися к различным семействам.
Основным цитокином, участвующим в контроле и развитии аллергических реакций, повышении уровня общего и специфических ^Е-антител к этиотропным аллергенам, является ИЛ-4. В антагонистических отношениях с ИЛ-4 находится №N-7 - активный противовоспалительный цитокин, контролирующий воспалительные процессы, в первую очередь, на вирусные патогены, он способствует переключению иммунного ответа с Тк2 на ТЫ, тем самым уменьшая проявления атопии [29].
Биологические эффекты интерлейкинов активно влияют на функциональное состояние эпителия легких и бронхов, что сопровождается гиперплазией и изменением реактивности бронхолегочного аппарата. Изучена роль большого количества цито-кинов: ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-9, ИЛ-17, ИЛ-31, ИЛ-33 во многом определяющих состояние бронхолегочного аппарата [30, 31].
Характер воспаления сходен у пациентов при всех формах БА, несмотря на различие механизмов и широкий спектр клинических проявлений. Следствиями воспалительной реакции могут быть бронхоспазм, отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция слизи. Помимо воспалительной реакции, при БА происходят структурные
изменения бронхиального дерева. Они могут приводить к необратимому сужению просвета бронхов (ремоделированию дыхательных путей) за счет субэпителиального фиброза, увеличения массы гладких мышц (вследствие гипертрофии), усиленного ангиогенеза, увеличения размера подслизистых желез и количества бокаловидных клеток, гиперсекреции слизи.
При воспалительном процессе БА TGF-b1 также влияет на рост и дифференцировку клеток дыхательных путей и участвует в патогенезе БА [32]. К нарушению эпителия бронхиального дерева приводит связь цитокина TGF-b1 с эпителиальными клетками, дегрануляцией эозинофилов, эозинофильным катионным белком, тучными клетками и протеаза-ми. При БА TGF-b1 способствует формированию ре-моделирования дыхательных путей, действуя также на фибробласты, эндотелиальные клетки и гладкую мускулатуру дыхательных путей. Есть основания полагать, что TGF-b1 выступает в качестве противовоспалительного цитокина, подавляя аллергическое воспаление. TGF-b1 косвенно ингибирует активацию Т-клеток, а также предотвращает развитие аллергического воспаления, ингибируя синтез 1£Е и пролиферацию клеток [33]. В ряде работ подтверждается повышение цитокина TGF-b1 как при аллергической, так и при неаллергической БА [32].
Таким образом, изучение иммунологических механизмов при различных вариантах течения бронхиальной астмы имеет особое значение для разработки персонализированной терапии БА.
Как уже отмечалось, БА - воспалительное заболевание, поэтому препараты, имеющие противовоспалительную активность, являются основой базисной терапии. Продуманный подход к противовоспалительной терапии полезен для контроля симптомов, уменьшения ее объема в дальнейшем, предотвращения ремоделирования бронхов, минимизации риска обострений. Наиболее универсальными противовоспалительными эффектами обладают ингаляционные глюкокортикостероиды. Механизм их воздействия заключается в подавлении высвобождения медиаторов воспалительного каскада, уменьшении синтеза и высвобождения 1Ь -1, 1Ь - 5, 1Ь - 6 и Т№-а, ингибитора продукции Тh2 цитокинов, ГЬ-4 и 1Ь-5 СБ+ Т-клетками. ИГКС уменьшают реактивность дыхательных путей, привлечение воспалительных клеток, ослабляют раннюю и позднюю фазу аллергического ответа на ингаляцию аллергенов.
Важным компонентом базисной терапии БА являются длительно действующие р-агонисты (ДДБА), которые при астме могут использованы в комбинации с ИГКС и составляют так называемую «двойную терапию» (ИГКС+ДДБА) в ступенчатой терапии БА. При отсутствии контроля на комбинированной терапии ИГКС+ДДБА предусмотрено несколько вариантов оптимизации лечения: антагонисты лейкотриеновых рецепторов, моноклональные
антитела к ^Е (омализумаб), системные глюкокор-тикостероиды (ГКС), действие которых сопряжено с развитием нежелательных побочных эффектов, и, наконец, длительно действующие антихолинерги-ческие препараты (ДДАХП), в частности - тиотро-пия бромид (Спирива Респимат) [34].
Парадигма контроля БА сформировалась в начале 2000-х годов, ориентирами служат клинические симптомы, потребность в короткодействующих Р2-агонистах, ночные приступы и ограничение физической активности. Под контролем БА подразумевается непрерывный цикл, в ходе которого оцениваются тяжесть заболевания при постановке диагноза, назначение терапии, направленной на достижение контроля, постоянная коррекция лечения в соответствии с критериями этого контроля [35, 36].
Кроме этого в ведении пациентов с БА рекомендовано выделять длительные цели терапии БА, которые заключаются в контроле симптомов и поддержании нормального уровня активности пациентов, минимизации риска обострений, развития фиксированной обструкции бронхов и побочных эффектов лекарственных препаратов [5, 37].
В концепцию общего контроля БА, предложенную экспертами GINA 2016, входят во-первых контроль симптомов, в том числе ночных и дневных, использование ингаляций короткодействующих бронхоли-тиков для купирования симптомов и ограничение физической активности; и во-вторых снижение риска обострений, потери контроля, формирования постоянного ограничения воздушного потока (речь идет о больных БА, у которых, несмотря на лечение, 0ФВ1/ФЖЕЛ<0,7), а также минимизация нежелательных явлений, вызванных лечением [5].
Особое место в GINA отводится комплайнсу пациента к проводимой терапии. Термин «приверженность лечению» часто используется наравне с термином «комплайнс». В медицине это означает степень, с которой пациент следует предписанному ему лечению. Комплайнс - это принятие рекомендаций, соблюдение назначений и постоянство использования препаратов. В соответствии с действующим законодательством пациенты имеют право принимать собственное решение по поводу терапии своего заболевания. Однако они должны быть информированы о том, что означает контроль БА, каким образом его поддерживать, знать о каких-либо изменениях лечения, возможных последствиях, в том числе в связи с потерей контроля заболевания. Некоторые пациенты сомневаются в возможности оздоровления, так как не видят необходимости в его приеме (50 %) или забывают принимать (18%) [38].
Результаты исследований ряда авторов говорят о том, что даже с использованием современных методов лечения добиться контроля над течением БА удается у < 50% больных. При этом эффективность лечения больных с тяжелым течением БА остается низкой. Некоторые авторы утверждают, что в Рос-
сии у 58 % пациентов отмечается контролируемая или частично контролируемая БА [39]. Несмотря на достижения современной фармакотерапии, проблема контроля БА остается чрезвычайно актуальной в мировой медицине. Так, профессор П. О. Бирн в последнем докладе GINA подчеркивает: «Есть все основания полагать, что у большинства пациентов, страдающих БА, возможен и должен быть достигнут контроль заболевания с последующим удержанием ремиссии в течение длительного времени». Однако, несмотря на все меры по распространению рекомендаций GINА и наличие эффективных современных препаратов, в большинстве международных исследований отмечается низкий уровень контроля БА во многих странах мира [40, 41].
В распоряжении клиницистов имеется широкий арсенал высокоэффективных лекарственных препаратов, которые привели к снижению угрожающих жизни состояний и летальных исходов, связанных с неконтролируемым течением данного заболевания. Однако ряд вопросов ждет своего решения. Для значительного числа пациентов существуют факторы, когда контроль над БА невозможен. К ним относятся кроме упомянутых недостаточного комплайнса, ошибок в технике ингаляций, и резистентность к ИГКС и генетические особенности [42, 43]. Ответ на терапию основными противоастматическими препаратами (КДБА, ДДБА, ИГКС, АЛР) - генетически детерминированный, и значительная часть больных, получающих эти препараты, не ощущает улучшения в силу генетической конституции, например, полиморфизма рецепторов. Это и больные с генетическим полиморфизмом Р2-адренорецепторов, что снижает терапевтический ответ и ускоряет процессы десенсетизации рецепторов при назначении Р2-агонистов [44]. Причиной недостаточного эффекта противоастматической терапии является так же полиморфизм рецепторов к ИЛ-4, ИЛ-6 [45].
Всю тяжелую БА, рефрактерную к терапии ИГКС и ДДБА, как правило, можно отнести к неконтролируемой. В то же время далеко не вся трудноконтро-лируемая БА является тяжелой. К факторам риска тяжелой неконтролируемой БА относятся: генетические особенности, возраст начала и продолжительность заболевания, характер воспаления, синуситы, частота и тяжесть обострений.
При применении используемых в настоящее время лекарственных средств и современной методологии лечения, очевидно, достигнут максимально положительный эффект, и требуются новые лечебные лекарственные средства и новые методики, основанные на новых принципах действия, новые средства доставки лекарственных препаратов [46].
Важным шагом на пути оптимизации контроля, достижение и поддержание которого и составляет главную цель лечения, является персонифицированный подход к терапии пациентов с БА с учетом фенотипов заболевания [47]. Выделение фенотипов
обосновано при назначении базисной терапии. При атопическом фенотипе БА фенотип-специфичекая терапия подразумевает рекомендацию аллергенспе-цифической иммунотерапии (АСИТ), при тяжелой атопической БА - анти-1£Е-терапии. При эозино-фильной БА наиболее целесообразно назначение ингаляционных глюкокортикостероидов, возможно, в сочетании с АЛР, а при неэозинофильной БА имеет смысл комбинация ИГКС с пролонгированными Р2-агонистами и т.д. [48].
Активные исследования по созданию принципиально новых иммуномодулирующих препаратов таргетного действия, включая моноклональные антитела, ведутся в различных лабораториях мира. При лечении больных с различной патологией уже достигнуты определенные успехи в создании тар-гетных иммуномодуляторов. Для лечения больных от 12 лет и старше с тяжелыми формами ^Е-зависимой атопической БА и других аллергических заболеваний (атопический дерматит, хроническая крапивница) используют моноклональные антитела, блокирующие ^Е (омализумаб), интерлейкин-5 (меполизумаб - №са1а) и другие виды интерлейки-нов (ИЛ-4, ИЛ-9, ИЛ-13, ИЛ-33). В последние годы разработаны также новые методы диагностики и лечения аллергических болезней на молекулярном уровне, созданы рекомбинантные аллерговакцины, составляющие основу современной молекулярной аллергологии [1].
Решение проблемы достижения долгосрочных целей в ведении пациентов с БА может заключаться и в обеспечении первичной доклинической профилактикой развития БА, использовании немедикаментозных методов воздействия и разработке персонализированной терапии и персонализированной реабилитации [49].
Практически все пульмонологические больные, в том числе пациенты с БА, нуждаются в реабилитации. Незавершенность лечения, отсутствие полноценного восстановительного этапа в процессе выздоровления больных становятся причинами перехода острых форм респираторной патологии в хроническую.
Одной из причин такого положения является крен в сторону преимущественно медикаментозной терапии. А медицинской реабилитации с использованием немедикаментозных методов, эффективность и безопасность которых очевидна, уделяется недостаточно внимания [50].
Американское торакальное общество и Европейское респираторное общество пришли к выводу, что легочная или пульмонологическая реабилитация - это основанное на доказательствах мультидис-циплинарное лечебное мероприятие для больных с хроническими респираторными заболеваниями, которые приводят к снижению их повседневной активности. Пульмонологическая реабилитация, становясь частью индивидуальной лечебной про-
граммы, нацелена на уменьшение выраженности симптомов, улучшение функционального статуса больного и снижения затрат здравоохранения за счет стабилизации или обратного развития системных проявлений заболевания.
До недавнего времени под реабилитацией подразумевалось только санаторно-курортное лечение. Это привело к недооценке важности реабилитационных мероприятий на амбулаторно-поликлиниче-ском этапе [51].
Совет директор Американского торакального общества (ATS) и исполнительный комитет ERS в 2005 г. приняли «Объединенное соглашение по легочной реабилитации». Оно стало результатом понимания необходимости единства подходов к основным положениям такой реабилитации, создания научной доказательной базы, продвижения вперед в понимании патофизиологии хронических заболеваний органов дыхания и расширения показаний к использованию восстановительного лечения. Легочная реабилитация должна быть составной частью клинического ведения всех больных с хроническими респираторными заболеваниями с целью коррекции их функциональных и/или психологических нарушений [52, 53].
Лечение и реабилитации должны быть тесно связаны между собой и дополнять друг друга. А. Г. Малявин с соавт. (2004) предостерегают от их противопоставления. Эти ученые отмечали, что восстановительное лечение - это неотъемлемая часть реабилитации, которая не долечивает больного, а должна начинаться с самых ранних стадий болезни [50].
По экспертным оценкам, стоимость лечения больного с тяжелой формой БА составляет 2550$ в год, из которых 80 % составляют расходы на вызов скорой помощи и госпитализацию. Проведение комплексной реабилитации (в которой нуждается около 700 000 человек) на фоне базисной медикаментозной терапии может в значительной мере решить задачи вторичной профилактики [50]. При формировании реабилитационного комплекса надо учитывать особенности аллергического воспаления у пациентов с БА, обращая особое внимание на мероприятия, связанные с элиминацией аллергенов, нормализацией нейро-эндокринных и иммунных взаимоотношений и с восстановлением проходимости дыхательных путей.
Формирование конкретной реабилитационной программы зависит от состояния больного, его функциональных способностей, этапа, продолжительности реабилитации, возможностей лечебного учреждения, возможности сочетания применяемых факторов, специфических показаний и противопоказаний. При формировании реабилитационной программы приоритет следует отдавать наиболее эффективным с позиций доказательной медицины методикам. Так, обязательными следует считать образовательные программы, продолженную или
впервые назначенную базисную медикаментозную терапию, респираторную гимнастику, рациональную психотерапию, создание гипоаллергенной и гипополлютантной микросреды.
К основным задачам комплексной реабилитации БА относятся: снижение активности аллергического воспаления в бронхах; снижение гиперреактивности бронхов; уменьшение влияния триггеров; улучшение бронхиальной проходимости; восстановление адекватной вегетативной нервной регуляции бронхов; модуляция иммунного ответа путем восстановления адекватных нейроэндокринных и иммунных взаимоотношений; поддержание рациональных вентиляционно-перфузионных соотношений; благоприятное влияние на сопутствующую патологию, отягощающую течение БА [50, 54].
Выделяют реабилитационные методики, обладающие доказанным высоким реабилитационным эффектом при БА. В их числе - ингаляции бронхоли-тических и муколитическмх средств, галотерапия, сильвинитовая терапия. Также используются вспомогательные методики, увеличивающие эффективность базисных - осцилляторная модуляция дыхания; дыхание в условиях создания положительного давления к концу выдоха; физиотерапия; дозированная аэротерапия; аромофитотерапия; дозированные индивидуальные физические упражнения; климатотерапия, лечебное питание [50].
Санаторно-курортные учреждения потенциально обладают максимальными возможностями для проведения полноценной медицинской пульмонологической реабилитации при условии соответствующей подготовки этих учреждений и направления пациентов по показаниям. Преимущества санаторного этапа реабилитации и заключаются в изменении среды обитания пациента, ограничении отрицательного влияния поллютантов, аллергенов и инфекционных агентов, в возможности использования климатических факторов, психологической поддержки и образования пациентов, а также выстраивания и реализации полноценного реабилитационного комплекса [50].
В период санаторно-курортного лечения создается благоприятная среда для обучения пациентов, обеспечения комплайнса между врачом и пациентом и повышения степени доверия рекомендациям.
Обязательным условием рациональной медицинской реабилитации является обеспечение лечебного питания с использованием гипоаллергенной диеты, разгрузочно-диетической терапии [55].
Неотъемлемой частью пульмонологической реабилитации стала респираторная физиотерапия - совокупность лечебных и физических факторов, непосредственно воздействующих на легкие и дыхательные пути. Респираторная физиотерапия включает в себя в первую очередь ингаляционную терапию, благодаря чему достигается максимальный местный лечебный эффект в дыхательных путях и
легких при минимизации или отсутствии системного побочного действия. К респираторной терапии относится так же и использование дыхательных тренажеров, создание положительного давления в конце выдоха, вентиляция с непрерывным положительным давлением, осцилляторная модуляция дыхания и флаттер-терапия.
Реабилитационные программы включают и пре-формированные физические факторы - аппаратную физиотерапию: постоянные, импульсные, переменные, а также высокочастотные токи, магнитотера-пию, высокочастотную электромагнитную терапию, светолечение, включая лазеротерапию, ультразвук, вибротерапию, вакуум-терапию, рефлексотерапию.
Климатические условия, в которых находится пациент, являются важным фактором, как для формирования заболевания, так и для проведения реабилитации пульмонологических пациентов, особенно с БА. Основой реабилитационных комплексов, проводимых на курорте, являются климатотерапевти-ческие процедуры. Климатотерапия подразумевает применение различных климатических факторов и особенностей климата местности для лечения и реабилитации больных. При выборе курорта необходимо учитывать особенности атмосферной составляющей климата: устойчивость погодных условий, чистоту и влажность воздуха, амплитуду суточных колебаний атмосферного давления и температуры, силу ветра, ионизацию воздуха. Больных с заболеваниями органов дыхания необходимо направлять преимущественно на климатические курорты, расположенные в зоне лесов, гор, приморских берегов.
Крым, и в первую очередь Южный берег Крыма, отличается уникальным сочетанием горного и морского климата.
Как климатический курорт для больных с заболеваниями органов дыхания, Крым известен с середины XIX века благодаря основоположникам отечественной климатотерапии Ф. Т. Штангееву и В. Н. Дмитриеву. Для ЮБК характерен сухой субтропический климат, среднегодовая температура воздуха составляет +13,6°С, много солнечных дней, незначительное количество осадков и умеренная влажность. Освежающие морские бризы делают лето комфортным. Купальный сезон длится с середины июня до конца октября. Зимой преобладает мягкая, теплая погода. Среднесуточная температура января составляет +4°С, в июле — +24°С (при максимуме +39°С). Важной особенностью ЮБК является наличие хвойных лесов на склонах гор. Хвойные растения (особенно сосна, можжевельник,
кипарис, кедр) выделяют в воздух фитонциды и другие биологически активные вещества, что также способствует ионизации окружающего воздуха. Все это создает уникальные особенности атмосферы ЮБК, оказывающих лечебное воздействие на пульмонологических больных [56].
Климатотерапия на морском побережье возможна во все времена года, однако для проведения лечения наиболее благоприятен «бархатный» сезон - ранняя осень, когда уже нет излишка солнечного излучения и тепла, но еще есть возможность осуществлять климатотерапию в полном объеме, включая солнечные ванны и морские купания [56].
В литературе приведено много работ, подтверждающих эффективность комплексного санаторно-курортного лечения больных БА [57].
В ряде опубликованных работ представлены попытки назначения реабилитационных программ с учетом выявленных вариантов течения БА. Так, знание особенностей течения БА, ассоциированной с ожирением, при составлении этапной программы реабилитации позволяло повысить контроль над заболеванием [58].
Попытки персонализации медицинской реабилитации прослеживались в ряде работ. Так, группой авторов проведено исследование у больных с БА, которым в зависимости от тяжести заболевания на фоне стандартной терапии назначались радоновые суховоздушные ванны, что улучшало течение и прогноз заболевания, а исследование клеточного состава индуцированной мокроты служило критерием эффективности лечения [59]
Принципы и методы медицинской реабилитации больных БА с коморбидными заболеваниями освещены в публикациях [60].
Таким образом, индивидуализация легочной реабилитации с учетом определения фенотипов пациентов, поступающих на санаторно-курортный этап медицинской реабилитации, позволит определить чувствительность к климатотерапии и дифференцированно подходить к назначению методов, как климатотерапии, так и других компонентов СКЛ.
Оптимизация программы реабилитации пациентов страдающих БА в условиях ЮБК, с учетом выявления фенотипов заболевания при поступлении на санаторно-курортный этап медицинской реабилитации с возможностью ее последующей реализации актуальна, так как это ключевой вопрос для профилактики прогрессирования заболевания и данному вопросу в последнее время не уделялось должного внимания.
Федосеев Г. Б., Трофимов В. И., Шапорова Н. Л. и др. В поисках истины: что такое бронхиальная астма? // Пульмонология. - 2015. - Т.25, №1. - С.5-18. [Fedoseev G. В. "Л^тоу V. I., Shaporova N. L. et а1. V poiskah istiny: сйо takoe ЬгопЫаГпа)а astma? // РиГтспс^уа, 2015; 25. (1): 5-18. (т Russ.)]
Овсянников Н. В., Ляпин В. А., Авдеев С. Н. Загрязне-
Литература/References
ние окружающей среды и заболеваемость бронхиальной астмой взрослого населения крупного промышленного города. // Казанский медицинский журнал. - 2011. - Т.92, №4. - С.577-581. [Ovsjannikov N. V., Ljapin V. А., Avdeev S. N. Zagrjaznenie okruzhajushhej sredy i zabo1-evaemost' bronhia1'noj astmoj vzros1ogo nase1enija krupnogo promysh1ennogo goroda. // Ка1ап.чку твЛетяку гкигпа1.
2011;92 (4): 577-581. (in Russ.)]
3. Harris J. R. et al. No evidence for effects of family environment on asthma // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1997;(156):43-49.
4. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». / Под ред. Чучалина А. Г. - М.: Издательство Атмосфера; 2008. [Natsional'naya programma «Bronkhial'naya astma u detei. Strategiya lecheniya i profilaktika». / Ed by Chuchalin A. G. -M.: Izdatel'stvo Atmosfera; 2008. (in Russ.)]
5. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention // http://www. ginasthma.org
6. Руководство по пульмонологии. / Под ред.: Путова Н. В., Федосеева Г. Б. - Ленинград; 1984. [Rukovodstvo po pul'monologii. / Ed by Putov N. V., Fedoseev G. B. - Leningrad; 1984. (in Russ.)]
7. Green R. H., Brightling C. E., McKenna S. et al. Asthma exacerbation and sputum eosinophil counts: a randomized controlled trial. //Lancet. 2002; 360: 1715-1721.
8. Hashimoto S., Bel E. H. Current treatment of severe asthma. // Clin Exp Allergy 2012;42(5):693-705.
9. Фомина Д. С., Горячкина Л. А. Современная концепция фенотипирования бронхиальной астмы - взгляд клинициста. // Фарматека. Спецвыпуск: Аллергология / Дерматология. - 2013. - №1-13. - С. 30-34. [Fomina D. S., Gorjachkina L. A. Sovremennaja koncepcija fenotipirovanija bronhial'noj astmy - vzgljad klinicista // Farmateka. Specvy-pu.sk: Allergologija / Dermatologija. 2013;(1-13):30-34. (in Russ.)]
10. Gronke L., Kannies F., Holz O. et al. The relationship between airway hyper-responsiveness, markers of inflammation and lung function depends on the duration of the asthmatic disease. // Clin Exp Allergy 2002; 32: 57-63.
11. Wenzel S. Severe asthma: from characteristics to phenotypes to endotypes. // Clin. Exp. Allergy. 2012; 42 (5): 650-658.
12. Agache I, Akdis C. et al. Untangling asthma phenotypes and endotypes. // Allergy 2012; 67(7): 835-46.
13. Wensel S. E. Review Asthma:defining of the persistent adult phenotypes. // Lancet 2006; 368: 804-13.
14. Vrlik M., Dzurilla M., Bucova M. et al. Asthma bronchiale phenotypes and their treatment - a current view. // Acta med mart 2009; 9(3).
15. Simpson J. L., Scott R., Boyle M. J. et al. Inflammatory subtypes in asthma: assessment and identification using induced sputum // Respirology. 2006; 11(1): 54-61.
16. Wertherall M., Travers J., Shietcliffe P. M. et al. Distinct clinical phenotypes of airways disease defined by cluster analysis. // Eur. Respir. J. 2009; 34: 812-818.
17. Haldar P. Cluster analysis and clinical asthma phenotypes. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008;178:218-224.
18. Moore W. C. Identification of asthma phenotypes using cluster analysis in the severe asthma research program. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010;181:315-323.
19. Simpson J. L., Powell H., Boyle M. J. et al. Clarithromycin targets neutrophilic airway inflammation in refractory asthma. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008; (177): 148-155.
20. Iwamoto H., Yokovama A., Shiota N. et al. Tiotropium bromide is effective for severe asthma with noneosinophilic phe-notype. //Eur. Respir. J. 2008; 31: 1379-1380.
21. Бережная Н. М., Сепиашвили Р. И. Интерлейкины в патогенезе атопических аллергических заболеваний // Аллергология и иммунология. — 2014. - Т.15. - №3 - С.169-176. [Berezhnaja N. M., Sepiashvili R. I. Interlejkiny v patogeneze atopicheskih allergicheskih zabolevanij //Allergologija i immu-nologija 2014; 15(3):169-176. (in Russ.)]
22. Wenzel S. Focus on Asthma. // Nature Medicine 2012; 18(5).
23. Visitsunthorn N., Chirdjirapong V., Santadilog S. et al. The effect of montelukast on bronchial hyperreactivity and lung function in asthmatic children aged 6-13 years // Asian Pac. J. Allergy. Immunol. 2011; 29(2):127-133.
24. Мизерницкий Ю. Л. Клиническое значение антилейко-триеновых препаратов в современной терапии бронхиальной астмы у детей. // Эффективная фармакотерапия.
Педиатрия. - 2014. - №21 - С.16-18. [Mizernickij Ju. L. Klinicheskoe znachenie antilejkotrienovyh preparatov v sovremennoj terapii bronhial'noj astmy u detej. // Jeffektivnaja farmakoterapija. Pediatrija. 2014;(21):16-18. (in Russ.)]
25. Чучалин А. Г. Спорт и бронхиальная астма. // Пульмонология и аллергология. — 2005. - №2 - С. 3-5. [Chuchalin A. G. Sport i bronhial'naja astma. // Pul'monologija i allergologija 2005; 2:3-5. (in Russ.)]
26. Вылегжанина Т. Г. Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы. // Consilium Medicum. - 2001. - Т.3.
- №12 - С. 579-81. [Vylegzhanina T. G. Vzaimosvjaz' aller-gicheskogo rinita i bronhial'noj astmy. // Consilium Medicum. 2001; 3 (12): 579-81. (in Russ.)]
27. Chen X, Wang K, Jiang M, Nong G. M. Leukotriene receptor antogonists for small-airway abnormalities in asthmatics: a systematic review and meta-analysis. // J Asthma 2013; 50 (7): 695-704.
28. Бережная Н. М., Сепиашвили Р. И. Интерлейкины в патогенезе атопических аллергических заболеваний. // Аллергология и иммунология. — 2014. - Т. 15. - № 3 - С. 169-176. [Berezhnaja N. M., Sepiashvili R. I. Interlejkiny v patogeneze atopicheskih allergicheskih zabolevanij. // Allergologija i im-munologija. 2014;15(3):169-176. (in Russ.)]
29. Татаурщикова Н. С. Аллергический больной и система иммунитета слизистых: проблемы, достижения, перспективы. // Аллергология и иммунология. - 2014. - Т. 15. - № 4 - С. 284-285. [Tataurshhikova N. S. Allergicheskij bol'noj i sistema immuniteta slizistyh: problemy, dostizhenija, pers-pektivy. //Allergologija i immunologija. 2014;15(4):284-285. (in Russ.)]
30. Wong T. W., Doyle A. D., Lee J. J. et al. Eosinophils reg u-late peripheral B cell numbers in both mice and humans. // J Im-muol. 2014;192(8): 3548-3558.
31. Kawaguchi M., Kokubu F., Fujita J. et al. Role of interleukin-17F in asthma. // Inflamm Allergy Drug Targets. 2009;8(5): 383-389.
32. Yucesoy G. B., Kashon M. L., Johnson V. J. et al. Genetic variants in TNF-a, TGFB1, PTGS1 and PTGS2 genes are associated with diisocyanate-induced asthma. // J. Immunotoxi-col. 2015; (27): 1-8
33. Bosse Y., Rola-Pleszczynski M. Controversy surrounding the increased expression of TGF beta 1 in asthma. // Respir. Res.2007; (8): 66.
34. Ненашева Н. М. Новые возможности достижения контроля астмы с помощью тиотропия бромида. Эффективная фармакотерапия. // Пульмонология и отоларингология. -2014. - Т. 2. - №29 - С. 2-10. [Nenasheva N. M. Novye voz-mozhnosti dostizhenija kontrolja astmy s pomoshh'ju tiotro-pija bromida. Jeffektivnaja farmakoterapija. // Pul'monologija i otolaringologija. 2014; 2 (29): 2-10. (in Russ.)]
35. Bateman E. D, Bousquet J., Braunstein G. L. Is overall asthma control being achieved? A hypothesis-generating study. // Eur. Respir. J. 2001;17(4): 589-95.
36. Астафьева Н. Г., Гамова И. В., Кобзев Д. Ю. и др. Приверженность к ингаляционной терапии. // Российский аллергологический журнал. - 2011. - №1 - С. 88. [Astafe-va N. G., Gamova I. V., Kobzev D. Ju. i dr. Priverzhennost' k ingaljacionnoj terapii. // Rossijskij allergologicheskij zhurnal 2011; 1: 88. (in Russ.)]
37. Чучалин А. Г., Айсанов З. Р., Белевский А. С. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. // Пульмонология.
- 2014. - №2 - С.11-32. [Chuchalin A. G., Ajsanov Z. R., Belevskij A. S. i dr. Federal'nye klinicheskie rekomendacii po diagnostike i lecheniju bronhial'noj astmy. // Pul'monologija. 2014;(2):11-32. (in Russ.)]
38. Нагаткин Д. А., Нагаткина О. В., Жестков А. В. Оценка контроля и степени тяжести бронхиальной астмы: современная парадигма. // Астма и аллергия. - 2014. - Т. 4.
- № 71 - С. 13-16. [Nagatkin D. A., Nagatkina O. V., Zhest-kov A. V. Ocenka kontrolja i stepeni tjazhesti bronhial'noj astmy: sovremennaja paradigma. // Astma i allergija. 2014; 4(71): 13-16. (in Russ.)]
39. Архипов В. В., Григорьева Е. В., Гавришина Е. В. Контроль над бронхиальной астмой: результаты многоцентрового исследования НИКА. // Пульмонология. - 2011. - №6
- С. 87-93. [Arhipov V. V., Grigor'eva E. V., Gavrishina E. V. Kontrol' nad bronhial'noj astmoj: rezul'taty mnogocentrovogo issledovanija NIKA. // Pul'monologija. 2011;(6):87-93. (in Russ.)]
40. Белевский A. C. Правильная оценка контроля заболевания
- обязательное условие адекватной терапии бронхиальной астмы // Атмосфера. Пульмонология и аллергология.
- 2007. - № 1 - С. 25-29. [Belevskij A. C. Pravil'naja ocenka kontrolja zabolevanija - objazatel'noe uslovie adekvatnoj terapii bronhial'noj astmy // Atmosfera. Pul'monologija i al-lergologija. 2007;(1):25-29. (in Russ.)]
41. Newton R., Leigh R., Giembycz M. Pharmacological strategies for improving the efficacy and therapeutic ratio of glucocorticoids in inflammatory lung disease // Pharmacology&Therapeutics. 2010;(125):286- 327.
42. Rootmensen G. N. et al. Predictors of incorrect inchalation technique in patient with Asthma or COPD: A study using a validated videotaped scoring method. // J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2010;23(5):323.
43. Israel E., Chinchilli V. M., Ford J. G. et al. Use of regularly scheduled albuterol treatment in asthma: genotype-stratified, randomized, placebo-controlled cross-over trial. // Lancet. 2004;364:1505-1512.
44. Drazen J. M., Silverman E. K., Lee T. H. Heterogeneity of therapeutic responses in asthma. // Br Med Bull. 2000;56(4):1054-1070.
45. Hawkins G. A., Robinson M. B., Hastie A. T. et al. The IL6R variation Asp(358) Ala is a potential modifier of lung function in subjects with asthma // J. Allergy Clin. Immunol. 2012; 130(2):510-515.
46. Колосов В. П., Манаков Л. С., Кику П. Ф., Полянская Е. В. Заболевания органов дыхания на Дальнем востоке России: эпидемиологические и социально-гигиенические аспекты. - Владивосток: Дальнаука; 2013. [Kolosov V. P., Manakov L. S., Kiku P. F., Polyanskaya E. V. Zabolevaniya organov dykhaniya na Dal'nem vostoke Rossii: epidemio-logicheskie i sotsial'no-gigienicheskie aspekty. - Vladivostok: Dal'nauka; 2013. (in Russ.)]
47. Ненашева Н. М. Современное представление о фенотипах бронхиальной астмы. // Фарматека. - 2013. - № 4 - С. 4146. [Nenasheva N. M. Sovremennoe predstavlenie o fenotipah bronhial'noj astmy. // Farmateka. 2013; (4): 41-46. (in Russ.)]
48. Ненашева Н. М., Себекина О. В. Достижение и поддержание контроля атопической астмы с помощью режима единого ингалятора в реальной клинической практике. // Практическая пульмонология. - 2016. - №2 - С.3-8. [Nenasheva N. M., Sebekina O. V. Dostizhenie i podderzhanie kontrolja atopicheskoj astmy s pomoshh'ju rezhima edinogo ingaljatora v real'noj klinicheskoj praktike. // Prakticheskaja pul'monologija. 2016;(2):3-8. (in Russ.)]
49. Золотарева О. А. Эффективность реабилитационных мероприятий у больных бронхиальной астмой // Здравоохранение, образование и безопасность. - 2015. - №2 (2)
- С. 35-38. [Zolotareva O. A. Jeffektivnost' reabilitacionnyh meroprijatij u bol'nyh bronhial'noj astmoj // Zdravoohranenie, obrazovanie i bezopasnost'. 2015; 2(2):35-38. (in Russ.)]
50. Малявин А. Г., Епифанов В. А., Глазкова И. И. Реабилитация при заболеваниях органов дыхания. - М.: ГЭОТАР -Медиа; 2010. [Maljavin A. G., Epifanov V. A., Glazkova I. I.
Reabilitacija pri zabolevanijah organov dyhanija. Moscow: GEOTAR - Media, 2010. (in Russ.)]
51. Илларионов В. Е., Симоненко В. Б. Современные основы физиотерапии - М.: Медиа Сфера; 2007.[Illarionov V.E., Simonenko V.B. Sovremennye osnovy fizioterapii - M.: Media Sfera; 2007. (in Russ.)]
52. Клячкин Л. М., Щегольков А. М. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов. -М.: Медицина; 2000. [Klyachkin L. M., Shchegol'kov A. M. Meditsinskaya reabilitatsiya bol'nykh s zabolevaniyami vnu-trennikh organov. Moscow: Medicine; 2000. (in Russ.)]
53. Медицинская реабилитация. / Под ред. Боголюбова В. М.
- М.; 2007. [Meditsinskaya reabilitatsiya / Ed by Bogoly-ubov V. M. - M.; 2007. (in Russ.)]
54. Респираторная медицина. / Под ред. Чучалина А. Г., - М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007. [Respiratornaya meditsina. / Ed by Chuchalin A. G., - M.: GEOTAR-Media; 2007. (in Russ.)]
55. Кокосов А. Н., Осинин С. Г. Разгрузочно-диететическая терапия больных бронхиальной астмой. - СПб.: Спец-Лит; 2004. [Kokosov A. N., Osinin S. G. Razgruzochno-di-eteticheskaya terapiya bol'nykh bronkhial'noi astmoi. - Sankt Peterburg: SpetsLit; 2004. (in Russ.)]
56. Бокша В. Г., Богуцкий Б. В. Медицинская климатология и климатотерапия. - Киев: Здоровье; 1980. [Boksha V. G., Boguckij B. V. Medicinskaja klimatologija i klimatoterapija.
- Kiev: Zdorov'e; 1980. (in Russ.)]
57. Антонюк М. В., Минеева Е. Е., Юренко А. В. и др. Комплексная реабилитация больных бронхиальной астмой // Бюллетень физиологии и патологии дыхания.
- 2017. - №63 - С. 16-20. [Antonjuk M. V., Mineeva E. E., Jurenko A. V. et al. Kompleksnaja reabilitacija bol'nyh bronhial'noj astmoj. // Bjulleten' fiziologii ipatologii dyhanija. 2017;(63):16-20. (in Russ.)]
58. Вавилова Н. В. Способ восстановительного лечения больных бронхиальной астмой с избыточной массой тела // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2010. -№35 - С. 21-25. [Vavilova N. V. Sposob vosstanovitel'nogo lechenija bol'nyh bronhial'noj astmoj s izbytochnoj massoj tela. // Bjulleten' fiziologii i patologii dyhanija. 2010; (35):21-25. (in Russ.)]
59. Прозорова Г. Г., Бурлачук В. Т., Трибунцева Л. В. и др. Клеточный состав мокроты у больных бронхиальной астмой как прогностический критерий эффективности лечения заболевания. // Журнал анатомии и гистологии.
- 2016. - Т. 5. - №1 - С. 52-57. [Prozorova G. G., Burla-chuk V. T., Tribunceva L. V. et al. Kletochnyj sostav mokroty u bol'nyh bronhial'noj astmoj kak prognosticheskij kriterij jef-fektivnosti lechenija zabolevanija // Zhurnal anatomii i gis-tologii. 2016;5(1):52-57. (in Russ.)]
60. Антипова И. И., Зарипова Т. Н., Симагаева Н. Н., Си-нягина М. А. Разработка принципов и методов медицинской реабилитации больных бронхиальной астмой с коморбидными заболеваниями. / Международная научная конференция «Клиническая и профилактическая медицина: опыт и новые открытия»; Апрель 29-30, 2014; Москва. [Antipova I. I., Zaripova T. N., Simagaeva N. N., Sinyagina M. A. Razrabotka printsipov i metodov meditsinskoi reabilitatsii bol'nykh bronkhial'noi astmoi s komorbidnymi zabolevaniyami (Conference proceedings) Mezhdunarodnaya nauchnaya konferentsiya «Klinicheskaya i profilakticheskaya meditsina: opyt i novye otkrytiya»; 2014 Apr 29-30; Moscow. (in Russ.)]
Сведения об авторе
Дудченко Лейла Шамилевна - к.мед.н., зав. научно-исследовательским отделом пульмонологии ГБУЗРК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298603, Российская Федерация, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина 10/3, е-mai1: vistur@mai1.ru.
Поступила 13.07.2018 г
Received 13.07.2018
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить.
Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should be reported.
