CC BY
9_ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ_
УДК 616.248-575.21+519.237.8:615.83
Дудченко Л. Ш., Беляева С. Н., Масликова Г. Г., Ковальчук С. И., Кожемяченко Е. Н.,
Колесник Д. С.
ОБОСНОВАНИЕ ФЕНОТИПОВ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, ВЫДЕЛЕННЫХ КЛАСТЕРНЫМ АНАЛИЗОМ У ПАЦИЕНТОВ, ПОСТУПАЮЩИХ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Академический научно-исследовательский институт физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова» МЗ РК, г. Ялта
Dudchenko L. Sh., Belyaeva S. N., Maslikova G. G., Kovalchuk S. I., Kozhemyachenko E. N.,
Kolesnyk D. S.
JUSTIFICATION OF THE PHENOTYPES OF BRONCHIAL ASTHMA SELECTED WITH THE CLUSTER ANALYSIS AT THE PATIENTS ENTERING ON
SANATORIUM TREATMENT
I. M. Sechenov Academic Research Institute of Physical Methods of Treatment, Medical Climatology and Rehabilitation», Yalta
РЕЗЮМЕ
Цель исследования - дать клинико-функциональную характеристику классификации патологических проявлений бронхиальной астмы (БА) и обосновать фенотипы БА, выделенные кластерным анализом на этапе санаторно-курортного лечения (СКЛ). Материал и методы. 300 больных БА, прибывших на курортное лечение на Южный берег Крыма (г. Ялта).
Результаты и обсуждение. Определены патогенетические особенности выявленных кластерным анализом фенотипов БА на этапе СКЛ: 1-й фенотип - это женщины с сопутствующими заболеваниями органов кровообращения и эндокринной системы (сахарный диабет), частыми и продолжительными обострениями, незначительно сниженной функцией внешнего дыхания (ФВД); 2-й фенотип - женщины молодого возраста с ранним дебютом и тяжелым, неконтролируемым течением заболевания, выраженными клиническими проявлениями, значительным ограничением физической активности, лейкоцитарно-эозинофильным паттерном воспаления, значительным снижением ФВД и обратимой обструкцией бронхов; 3-й фенотип - преимущественно мужчины среднего возраста со стажем курения, неконтролируемым течением заболевания, частыми обострениями, выраженными клиническими проявлениями, эозинофильным паттерном воспаления, значительным снижением ФВД на фоне фиксированной обструкции; 4-й фенотип - преимущественно женщины без стажа курения с полным или частичным контролем течения заболевания, отсутствием или незначительными клиническими проявлениями, сохраненными ФВД и двигательной активностью; 5-й фенотип - преимущественно женщины старшего возраста (после 55 лет) с поздним дебютом заболевания, метаболическим синдромом, частыми и длительными обострениями заболевания, эозинофильным паттерном воспаления и сохранной ФВД; 6-й фенотип - мужчины и женщины с возможным стажем курения, нечастыми и недлительными обострениями заболевания, незначительно сниженной ФВД на фоне фиксированной обструкции и малогранулоцитарным характером воспаления; 7-й фенотип - женщины и мужчины старшего возраста (после 55 лет) с ранним дебютом и длительным стажем болезни, метаболическим синдромом с ожирением, умеренно сниженной ФВД на фоне фиксированной обструкции и коморбидной патологией в виде ише-мической болезни сердца и/или сахарного диабета.
Выводы. Кластерным анализом выделены 7 фенотипов БА, которые характеризуются различимыми патогенетическими особенностями, что можно учитывать при формировании СКЛ больных БА.
Ключевые слова: бронхиальная астма, санаторно-курортное лечение, патогенетические варианты, фенотипы, кластерный анализ.
SUMMARY
The aim - to study influence of repeated rehabilitation courses in the conditions of sanatorium establishment on the course of a chronic The aim of the study to give the clinic-functional characteristic of classification of pathological displays of the bronchial asthma (BA) formed by the cluster analysis and to justify phenotypes of BA at a stage of the sanatorium treatment (ST). Material and methods. 300 patients with bronchial asthma who arrived to a resort therapy on the Southern coast of the Crimea (Yalta). Results and discussions. Pathogenetic features of phenotypes of BA at stages sanatorium treatment selected by the cluster analysis are defined: the 1st phenotype are women with associated diseases of cardiovascular system and the endocrine system (diabetes mellitus), frequent and long exacerbations, which are slightly lowered by the function of external respiration (FER); The 2nd phenotype -young women with the early debut of disease and the heavy uncontrollable course of a disease expressed by clinical manifestations, the considerable restriction of physical activity, leuko-cytic and eosinophilic pattern of an inflammation, the considerable decrease in FER and reversible obstructions of bronchial tubes; the 3rd phenotype - mainly men of middle age who has the smoking experience they are with the uncontrollable course of a disease, frequent aggravations expressed by clinical manifestations, an eosinophilic pattern of an inflammation, the considerable decrease in FER against the background of the fixed obstruction; the 4th phenotype - mainly women. without smoking experience with the complete or partial control of a course of a disease, absence or slight clinical manifestations kept by FVD and a physical activity; The 5th phenotype - mainly women of advanced age (after 55 years) with a late debut of a disease, a metabolic syndrome, frequent and long-lived exacerbations of a disease, an eosinophilic pattern of an inflammation and safe FER; the 6th phenotype - the men and the women with a possible experience of smoking, infrequent and incontinuous exacerbations of a disease who is slightly lowered by FER against the background of the fixed obstruction and malogranulotsitarny character of an inflammation; the 7th phenotype - women and men of advanced age (after 55 years) with an early debut and the long-lived experience of the disease, a metabolic syndrome with an obesity which is moderately lowered by
FER against the background of the fixed obstruction and combined pathology in the form of coronary heart disease and/or a diabetes mel-litus. Conclusions. The cluster analysis allocated 7 phenotypes BA which are characterized by distinctive pathogenetic features that can be considered when forming ST of patients with BA. Key words: bronchial asthma, sanatorium treatment, pathogenetyc variants, phenotypes, cluster analysis.
Сегодня бронхиальная астма (БА) является важнейшей проблемой медицины и одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, представляющих серьезную социально-экономическую проблему [1]. В последние годы астму рассматривают не как единое заболевание, а как большое количество клинических, иммунологических и генетических вариантов проявления воспалительных заболеваний дыхательных путей, исторически объединенных определением «бронхиальная астма» [2]. Клинические варианты течения заболевания в литературе обозначаются как фенотипы.
В основном документе по ведению пациентов с БА - GINA (Global Initiative for Asthma - Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы) пересмотра 2014 г. были указаны следующие фенотипы БА: аллергическая, неаллергическая, БА с поздним дебютом, БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей и БА у больных с ожирением [1]. Идентификация фенотипов может быть клинической, с учетом цитологического исследования мокроты, на основе генетического исследования, с помощью кластерного анализа. Так, по данным разных авторов, были выделены и другие фенотипы БА: с ранним началом, плохо контролируемая астма со смешанным гранулоцитарным вариантом, а также несколько фенотипов тяжелой БА: ранняя атопическая; поздняя с выраженным эозинофильным воспалением и поздняя, ассоциированная с ожирением [3, 4, 5, 6]. В предыдущих наших публикациях мы продемострировали возможность проведения клинического фенотипирова-ния по 5 фенотипам GINA при поступлении пациентов на санаторно-курортное лечение (СКЛ) [7].
Главное клиническое значение выделения фенотипов заболевания - это последующее осуществление персонализированного лечения и прогноз его эффективности. На этапе санаторно-курортного лечения (СКЛ) БА эта задача в полной мере не решена, поскольку до настоящего времени не сформированы представления о фенотипах БА на курорте.
Цель исследования - дать клинико-функциональ-ную характеристику классификации патологических проявлений БА, сформированную кластерным анализом, и обосновать фенотипы БА на этапе СКЛ.
Материал и методы
Обследовано 300 больных БА, поступивших на СКЛ в отделение пульмонологии Академического НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова (Южный берег Крыма, г. Ялта) за период 2007-2015 гг. Мужчин было 95 (31,67%), женщин 205 (68,33%). Средний возраст больных составил 51,97±12,11 лет. С учетом исходного клинического состояния и объ-
ема базисной терапии у больных с персистирующей БА диагностированы следующие степени тяжести заболевания: легкая - у 55 (18,33%), умеренная - у 205 (68,33%) и тяжелая - у 27 (9%) человек. Интер-миттирующая БА установлена у 13 (4,33%) больных. Контролируемое течение БА определено у 42 (14%), частично контролируемое - у 60 (20%) и неконтролируемое - у 198 (66%) больных.
Всем больным проведено комплексное обследование, включающее антропометрическое и клиническое исследования (жалобы, физикальные данные), сбор анамнестических данных, выявление триггерных факторов, тест контроля БА (Asthma Control Test - АСТ, Asthma Control Questionnare -ACQ), исследование функции внешнего дыхания (ФВД) с определением показателей петли «поток-объем» (жизненная емкость легких - ЖЕЛ, форсированная ЖЕЛ - ФЖЕЛ, объем форсированного выдоха за 1 сек - ОФВ1, пиковая объемная скорость выдоха - ПОС), общий анализ крови, цитологический анализ мокроты, определение уровня двигательных возможностей по 6-минутному шаговому тесту (6МШТ). Качественные клинические показатели формализовались в виде баллов, согласно рекомендациям Савченко В. М. (2010): изменения отсутствуют, незначительно, умеренно, значительно и резко выражены [7].
Статистическое описание выборок осуществляли методами оценки вариационных рядов. Определяли среднее арифметическое (М) и его стандартное отклонение (с). Сравнение нескольких групп по качественному признаку проводили построением таблиц сопряженности с вычислением х-квадрата (х2) Пирсона. Различия между несколькими несвязанными группами по количественному признаку устанавливали вычислением критерия Краскела-Уоллиса (КУ). Критерием достоверности оценок служил уровень значимости с указанием вероятности ошибочной оценки (р). Оценки считались статистически значимыми при р<0.05. Статистическая обработка выполнена с помощью пакета прикладных программ (Statistica 8.0).
Результаты исследования и их обсуждение
С помощью кластерного анализа на основе массива данных патологических проявлений (значения 105 показателей исследования) 300 больных БА нами была создана структура из 7 кластеров. Для правомерности представления сформированной структуры кластеров фенотипами БА на этапе СКЛ сопоставлены значения показателей в зависимости от выделенных кластеров и дано их описание (табл. 1 и табл. 2). Установлены следующие патогенетические особенности каждого из полученных кластеров.
Распределение градаций качественных показателей у больных БА в зависимости от сформированных кластеров на этапе СКЛ
Таблица 1
Показатели и градации Кластеры БА Значимость распределения и статистически значимо различающиеся кластеры
Кластер 1 Сп=571 Кластер 2 <п=4П Кластер 3 <п=481 Кластер 4 <п=4?/> Кластер 5 <п=48^ Кластер 6 (п=Ш Кл£ Ст] ютер 7 =Ш
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Пол Х2=78,8872, р=0,00001
мужчины 2 3,51 5 12,20 32 66,67 8 19,05 11 28,95 28 60,87 4 22,22 1-3, 1-4, 1-5, 1-6, 2-3, 2-6, 3-4, 4-5 4-7 4-6 5-6 6-7
женщины 55 96,49 36 87,80 16 33,33 34 80,95 27 71,05 18 39,13 14 77,78 1-3, 1-4, 1-5, 1-6, 2-3, 2-6, 3-4, 4-5 4-7 4-6 5-6 6-7
Тяжесть астмы Х2=137,572, р=0,00001
интермиттирующая 0 0 0 0 0 5,21 9 21,43 3 7,89 1 2,17 0 0 1-4, 2-4, 3-4, 4-6, 4-7
легкая 7 12,28 0 0 3 6,25 23 54,76 13 34,21 6 13,04 2 11,11 1-2, 1-4, 1-5, 2-4, 2-5, 2-6, 3-4, 4-5 4-6 4-7 5-6 5-7
средней степени 46 80,70 29 70,17 38 79,17 10 23,81 22 57,89 38 82,61 14 77,78 1-4, 1-5, 2-4, 3-4, 3-5, 4-5, 4-6, 4-7. 5-6
тяжелая 4 7,02 12 29,27 7 14,58 0 0 0 0 1 2,17 2 11,11 1-2, 1-4, 1-5, 2-4, 2-5, 2-6, 3-4, 4-5 4-6
Контроль течения астмы Х2= 140,264, р=0,00001
контролируемая 4 7,02 0 0 0 0 26 61,90 5 13,16 1 2,17 4 22,22 1-2, 1-3, 1-4, 2-4, 2-5, 2-7, 3-4, 4-5 4-7 4-5 4-6 4-7
частично контролируемая 13 22,81 5 12,20 2 4,17 13 30,95 13 34,21 9 19,57 5 27,78 1-4, 2-4, 2-5, 4-4, 4-5, 4-6, 4-7
неконтролируемая 40 70,18 36 87,80 46 95,83 3 7,14 20 52,63 36 78,26 9 50,00 1-2, 1-3, 1-4, 2-4, 2-5, 2-7, 3-4, 3-5, 3-6, 3-7, 4-5, 4-6, 4-7, 5-6, 6-7
Приступы удушья частота в сутки Х2=233,972, р=0,00001
нет 4 7,02 1 2,44 0 0 22 52,38 4 10,53 2 4,35 0 0 1-3, 1-4, 1-/ 4-( , 2-4, 4-4, 4-5, 4-5, S 4-7 5-7
1-2 раза 33 40,35 2 4,88 5 10,42 19 45,24 23 60,53 24 52,17 9 50,00 1-2, 1-3, 1-4,2-4,2-5,2-6, 2-7, 4-4 4-5 4-6 3-7
3-4 раза 17 29,82 9 21,95 17 35,41 0 0 8 21,05 13 28,25 4 22,22 1-4, 1-7, 2-4, 2-7, 3-4, 3-7, 4-5, 4-6. 4-7. 6-7
5-9 раз 11 19,32 20 48,78 26 54,17 1 2,38 3 7,89 6 13,04 5 27,77 1-2, 1-3, 1-4 4-4 , 2-4, 2-4, 2-5, 2-6, 4-5 4-6 4-7
10 раз и больше 2 3,51 9 21,95 0 0 0 0 0 0 1 2,17 0 0 1-2, 2-4, 2-4, 2-5, 2-6, 2-7
ш м а
х
5
*
О
из
О
Ч £
=
8
-с О ►в
е
о -
5
Приступы удушья выраженность Х2=183,14, р=0,00001
нет 1 1,75 0 0 0 0 16 38,10 2 5,26 1 2,17 0 0 1-4, 2-4, 3-4, 4-7, 4-6, 4-7
слабо выражены 4 7,02 0 0 0 0 13 30,95 8 21,05 5 10,87 1 5,56 1-2, 1-3, 1-4, 2-4, 2-5, 2-6, 3-4, 3-5, 3-6, 4-6, 4-7
умеренно выражены 39 68,42 13 31,71 32 66,67 13 30,95 25 65,79 37 80,43 14 77,78 1-2, 1-4, 2-3, 2-5, 2-6, 2-7, 3-4, 4-5, 4-6, 4-7
значительно выражены 2 3,51 1 2,44 2 4,17 0 0 0 0 0 0 0 0 —
резко выражены 11 19,30 27 65,85 14 29,17 0 0 3 7,89 3 6,52 3 16,67 1-2, 1-4, 1-6, 2-3, 2-4, 2-5, 2-6, 2-7, 3-4, 3-5, 3-6
Использование препаратов неотложной помощи Х2=156,85,р=0,00001
нет 4 7,02 0 0 0 0 17 40,48 7 18,42 5 10,87 0 0 1-2, 1-3, 1-4, 1-7, 2-4, 2-5, 2-6, 3-4, 3-5, 3-6, 4-5, 4-6, 4-7, 5-7, 6-7
применение бронхолитика короткого действия в небольшой дозе (1-4 вдоха в сутки) 36 63,16 6 14,63 14 29,17 25 59,52 20 52,63 35 76,09 10 55,56 1-2, 1-3, 2-4, 2-5, 2-6, 2-7, 3-4, 3-5, 3-6, 5-6, 5-7
применение бронхолитика короткого действия в большой дозе (больше 5 ЯТТОХОТ! т? сутки) 9 15,79 11 26,83 12 25,00 0 0 5 13,16 3 6,52 4 22,22 1-4, 2-4, 2-6, 3-4, 3-6, 4-5, 4-7
комбинированное применение брон-холитиков короткого действия 8 14,04 24 58,54 22 45,84 0 0 6 15,79 3 6,52 4 22,23 1-2, 1-3, 1-4, 2-4, 2-5, 2-6, 2-7, 3-4, 3-5, 3-6, 4-5
Частота кашля в сутки Х2=134,73,р=0,00001
нет 8 14,04 0 0 0 0 21 50,00 3 7,89 14 30,43 2 11,11 1-2, 1-3, 1-4, 1-6, 2-4, 2-6, 3-4, 3-6, 4-5, 4-7, 5-6
единичные проявления утром 21 36,84 7 17,07 2 4,17 13 30,95 9 23,68 15 32,61 5 27,78 1-2, 1-3, 3-4, 3-5, 3-6, 3-7
ш м а
х
5
*
О
из
О Ч
£ =
8
О ►в
е
о -
5
ю
редкие проявления в течение суток 11 19,30 5 12,20 10 20,83 4 9,52 9 23,68 12 26,09 5 27,78 4-6
постоянный, но чаще утром 10 17,54 9 21,95 14 29,17 2 4,76 8 21,05 5 10,87 2 11,11 1-4, 2-4, 3-4, 3-6, 4-5
постоянный в течение суток 7 12,28 20 48,78 22 45,83 2 4,76 9 23,68 0 0 4 22,22 1-2, 1-3, 1-6, 2-4, 2-5, 2-6, 2-7, 3-4, 3-5, 3-6, 4-5, 5-6, 6-7
Кашель выраженность Х2= 128,053, р=0,00001
нет 8 14,04 0 0 0 0 22 52,38 2 5,26 14 30,43 2 11,11 1-2, 1-3, 1-4, 1-6, 2-4, 2-6, 3-4, 3-6, 4-5, 4-6, 4-7, 5-6
не значительный 26 45,61 9 21,95 10 20,83 17 40,48 13 34,21 14 30,43 8 44.44 1-2, 1-3, 3-4
сильный 10 17,54 9 21,95 7 14,58 0 0 7 18,42 4 8,70 1 5,56 1-4, 2-4, 3-4, 4-5, 4-6
навязчивый 5 8,77 6 14,63 11 22,92 2 4,76 6 15,79 12 26,09 2 11,11 1-6, 3-4, 4-6
приступообразный 8 14,04 17 41,46 20 41,67 1 2,38 10 26,32 2 4,35 5 27,78 1-2, 1-3, 1-4, 2-4, 2-6, 3-4, 3-6, 4-5, 4-7, 5-6, 6-7
Мокрота вязкость Х2= 109,036, р=0,00001
нет 33 57,89 13 31,71 5 10,42 28 66,67 2 5,26 19 41,30 4 22,22 1-2, 1-3, 1-5, 1-7, 2-3, 2-4, 2-5, 3-4, 3-6, 4-5, 4-6, 4-7, 5-6
отходит легко 18 31,58 18 43,90 15 31,25 12 28,57 17 44,74 11 23,91 6 33,33 2-6, 5-6
отходит с трудом 6 10,53 10 24,39 25 52,08 2 4,76 17 44,74 16 34,78 7 38,89 1-3, 1-5, 1-6, 1-7, 2-3, 2-4, 3-4, 4-5, 4-6, 4-7
не отходит 0 0 0 0 3 6,25 0 0 2 5,26 0 0 1 5,56 —
Одышка выраженность Х2= 185,427, р=0,00001
ш м а
х х
ъ О
из
О
Н £
=
8
О ►в
е
о -
5
нет 2 3,51 0 0 1 2,08 7 16,67 1 2,63 4 8,70 0 0 1-4, 2-4, 2-6, 3-4, 4-5, 4-7, 6-7
легкая 8 14,04 3 7,32 1 2,08 29 69,05 14 36,84 16 34,78 2 11,11 1-3, 1-4, 1-5, 1-6, 2-4, 2-5, 2-6, 3-4, 3-5, 3-6, 4-5, 4-6, 4-7, 5-7, 6-7
средней степени 36 63,16 11 26,83 24 50,00 5 11,90 17 44,74 25 54,35 6 33,33 1-2, 1-4, 1-7, 2-3, 2-6, 3-4, 4-5, 4-6
тяжелая 10 17,54 18 43,90 17 35,41 1 2,38 6 15,79 1 2,17 9 50,00 1-2, 1-3, 1-4, 1-6, 1-7, 2-4, 2-5, 2-6, 3-4, 3-5, 3-6, 4-5, 4-7, 5-6, 5-7, 6-7
очень тяжелая 1 1,75 9 21,95 5 10,42 0 0 0 0 0 0 1 5,56 1-2, 2-4, 2-5, 2-6, 3-4, 3-5, 3-6
Физическая активность в дневное время Х2= 176,078, р=0,00001
не ограничена 2 3,50 0 0 3 6,25 23 54,76 6 15,79 7 15,22 1 5,56 1-4, 1-6, 2-4, 2-5, 2-6, 3-4, 4-5, 4-6, 4-7
явления дыхательного дискомфорта возникают только при физической нагрузке 15 26,32 3 7,32 10 20,83 19 45,24 18 47,37 19 41,30 2 11,11 1-2, 1-5, 2-4, 2-5, 2-6, 3-4, 3-5, 3-6, 4-7, 5-7, 6-7
явления дыхательного дискомфорта затрудняют выполнение повседневных занятий 30 52,63 12 29,27 26 54,17 0 0 12 31,58 19 41,30 10 55,56 1-2, 1-4, 1-5, 2-3, 2-4, 3-4, 3-5, 4-5, 4-6, 4-7
не способен выполнять повседневные занятия из-за явлений дыхательного дискомфорта 10 17,54 26 63,41 9 18,75 0 0 2 5,26 1 2,17 5 27,78 1-2, 1-4, 1-6, 2-3, 2-4, 2-5, 2-6, 2-7, 3-4, 3-5, 3-6, 4-7, 5-7, 6-7
Нарушения сна Х2= 156,21, р=0,00001
нет 16 28,07 1 2,44 3 6,25 39 92,86 15 39,47 20 43,48 8 44,44 1-2, 1-3, 1-4, 2-4, 2-5, 2-6, 2-7, 3-4, 3-5, 3-6, 3-7, 4-5, 4-6, 4-7
ш м а
х х ъ о
из
О
Н £
=
8
О ►в
е
о -
5
раннее нли однократное пробуждение ночью из-за явлений дыхательного дискомфорта 18 31,58 7 17,07 13 27,08 3 7,14 15 39,47 20 43,48 5 27,78 1-4, 2-5, 2-6, 3-4, 4-5, 4-6
2-4 пробуждения ночью из-за явлений дыхательного дискомфорта 14 24,56 17 41,46 20 41,67 0 0 6 15,79 4 8,70 2 11,11 1-4, 1-6, 2-4, 2-5, 2-6, 2-7, 3-4, 3-5, 3-6, 3-7, 4-5, 4-6
плохой сон в течение большей части ночи из-за явлений дыхательного дискомфорта 8 14,04 12 29,27 7 14,58 0 0 2 5,26 1 2,17 1 5,56 1-4, 1-6, 2-4, 2-5, 2-6, 2-7, 3-4, 3-6
отсутствие сна на протяжении всей ночи из-за явлений дыхательного дискомфорта 1 1,75 4 9,76 5 10,42 0 0 0 0 1 2,17 2 11,11 2-4, 2-5, 3-4, 3-5
Характер дыхания Х2=72,620, р=0,00001
везикулярное 0 0 0 0 2 2,08 5 11,90 0 0 1 2,17 0 0 1-4, 2-4, 3-4, 4-5, 4-7
жесткое / ослабленное 44 77,19 18 43,90 24 50,00 37 88,09 30 78,95 29 63,04 10 55,56 1-2, 1-3, 2-4, 2-5, 3-4, 3-5, 4-6, 4-7
значительно ослабленное 13 22,81 23 56,10 24 50,00 0 0 8 21,05 16 34,78 8 44,44 1-2, 1-3, 1-4, 2-4, 2-5, 2-6, 3-4, 3-5, 4-5, 4-6, 4-7
Сухие хрипы количество Х2=162,24, р=0,00001
нет 23 40,35 0 0 2 4,17 33 78,57 5 13,16 19 41,30 7 38,89 1-2, 1-3, 1-4, 1-5, 2-4, 2-5, 2-6, 2-7, 3-4, 3-6, 3-7, 4-5, 4-6, 4-7, 5-6 5-7
единичные 14 24,56 3 7,32 2 4,17 8 19,05 12 31,58 4 8,70 4 22,22 1-2, 1-3, 1-6, 2-5, 3-4, 3-5, 5-6
небольшое количество 13 22,81 7 17,07 15 31,25 1 2,38 13 34,21 14 30,43 4 22,22 1-4, 2-4, 3-4, 4-5, 4-6
обильные 7 12,28 31 75,61 29 60,42 0 0 8 21,05 9 19,57 3 16,67 1-2, 1-3, 1-4, 2-4, 2-5, 2-6, 2-7, 4-4 4-5 4-6 4-7 4-5 4-6
Наличие и особенности одышки в предшествующий год Х2=142,17, р=0,00001
установить не удается 1 1,75 0 0 2 4,17 22 52,38 10 26,32 13 28,26 1 5,56 1-4, 1-5, 1-6, 2-4, 2-5, 2-6, 3-4, 4-5 4-6 4-5 4-6 4-7 5-7 6-7
зависит от изменений погоды или сезона года 6 10,53 0 0 6 12,50 11 26,19 4 10,53 8 17,39 2 11,11 1-2, 2-4, 2-4, 2-5, 2-6
ш м а
х х ъ о
из
О
Н £
=
8
О ►в
е
о -
5
<л
сопровождается "свистами" или "хрипами" в грудной клетке 4 7,02 1 2,44 6 12,50 3 7,14 12 31,58 11 23,91 0 0 1-5, 1-6, 1-7, 2-5, 2-6, 3-5, 3-7, 4-5, 4-6, 5-7, 6-7
зависит от изменении погоды и сопровождается "свистами" или "хрипами" в гт тной клетке 46 80,70 40 97,56 34 70,83 6 14,29 12 31,58 14 30,43 15 83,33 1-2, 1-4, 1-5, 1-6, 2-3, 2-4, 2-5, 2-6, 3-4, 3-5, 3-6, 4-7, 5-7, 6-7
Удушье в предшествующий год Х2=143,28, р=0,00001
нет 11 19,30 9 21,95 6 12,50 18 42,86 20 52,63 33 71,74 3 16,67 1-4, 1-5, 1-6, 2-4, 2-5, 2-6, 3-4, 3-5 3-6 4-6 4-7 5-7 6-7
редко (только в периоды обострения заболевания) 6 10,53 0 0 3 6,25 13 30,95 9 23,68 6 13,04 2 11,11 1-2, 1-4, 2-4, 2-5, 2-6, 3-4, 3-5, 4-6
часто (в т.ч. вне обострения при контакте с триггерами) 28 49,12 11 26,83 23 47,92 7 16,67 6 15,79 7 15,22 6 33,33 1-2, 1-4, 1-5, 1-6, 2-3, 3-4, 3-5, 3-6
постоянно 6 10,53 21 51,22 15 31,25 0 0 1 2,63 0 0 6 33,33 1-2, 1-3, 1-4, 1-6, 2-4, 2-5, 2-6, 3-4 3-5 3-6 4-7 5-7 6-7
Реакция на ирританты Х2=103,64, р=0,00001
нет 2 3,51 0 0 2 4,17 16 38,10 12 31,58 25 54,35 1 5,56 1-4, 1-5, 1-6, 2-4, 2-5, 3-4, 3-5, т,.в 4-7 5-6 5-7 6-7
невыраженная (кашель) 3 5,26 2 4,88 6 12,50 11 26,19 8 21,05 6 13,04 1 5,56 1-4, 1-5, 2-4, 2-5, 4-7
выраженная (кашель и затрудненное дыхание) 52 91,23 39 95,12 40 83,33 15 35,71 18 47,37 15 32,61 16 88,89 1-4, 1-5, 1-6, 2-4, 2-5, 2-6, 3-4, 3-5, 3-6, 4-7, 5-7, 6-7
Реакция на изменение погоды Х2=124,21,р=0,00001
нет 3 5,26 2 4,88 2 4,17 22 52,38 18 47,37 28 60,87 1 5,56 1-4, 1-5, 1-6, 2-4, 2-5, 2-6, 3-4, 3-5 3-6 4-7 5-7 6-7
невыраженная (кашель) 2 3,51 0 0 3 6,25 9 21,43 2 5,26 6 13,04 3 16,67 1-4, 2-4, 2-6, 3-4, 4-5
выраженная (кашель и затрудненное дыхание) 52 91,23 39 95,12 43 89,58 11 26,19 18 47,37 12 26,09 14 77,78 1-4, 1-5, 1-6, 2-4, 2-5, 2-6, 3-4, 3-5, 3-6, 4-5, 4-7, 5-6, 5-7, 6-7
Аллергические реакции в анамнезе Х2=51,975, р=0,00078
нет 1 1,75 1 2,43 8 16,67 5 11,90 4 10,53 7 15,22 2 11,11 1-3, 1-6, 2-3, 2-6
ш м а
х х ъ о
из
О
Н £
=
8
О ►в
е
о -
5
на 1 вид аллергенов 7 12,28 1 2,43 4 8,33 5 11,90 8 21,05 8 17,39 1 5,55 2-5, 2-6
на 2 вида аллергенов 9 15,79 3 7,32 7 14,58 9 21,43 12 31,58 13 28,26 2 11,11 2-5, 2-6
на 3 и больше видов аллергенов 40 70,18 36 87,80 29 60,42 23 54,76 14 36,84 18 39,13 13 72,22 1-2, 1-5, 1-6, 2-3, 2-4, 2-5, 2-6, 3-5, 3-6, 5-7, 6-7
Сопутствующие болезни органов кровообращения Х2=46,260, р=0,00008
нет 29 50,88 25 60,98 27 56,25 20 47,62 16 42,11 23 50,00 1 5,56 1-7, 2-7, 3-7, 4-7, 5-7, 6-7
гипертоническая болезнь 17 29,82 12 29,27 15 31,25 17 40,48 10 26,32 8 17,39 5 27,78 4-6
ишемическая болезнь сердца 11 19,30 4 9,76 6 12,50 5 11,90 12 31,58 15 32,61 12 66,67 1-7, 2-5, 2-6, 2-7, 3-5, 3-6, 3-7, 4-5, 4-6, 4-7, 5-7, 6-7
Сопутствующие болезни органов эндокринной системы Х2=79,982, р=0,00001
нет 44 49,12 38 92,68 45 93,75 38 90,11 35 92,11 44 95,65 4 22,22 1-2, 1-3, 1-5, 1-6, 1-7, 2-7, 3-7, 4-7, 5-6, 6-7
сахарный диабет 12 43,86 3 7,32 3 6,25 4 9,52 3 7,89 2 4,35 12 66,67 1-2, 1-3, 1-6, 1-7, 2-7, 3-7, 4-7, 5-7 6-7
болезни щитовидной железы 4 7,02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 11,11
ш м а
х х
ъ О
из
О Н
£ =
8
О ►в
е
о -
5
о\
Примечание. Жирным шрифтом выделены наибольшие значения показателей.
Таблица 2
Значения количественных показателей исследования у больных БА в зависимости от сформированных кластеров на этапе CKJI (М±о)
Показатели исследова- Кластеры Б А Значимость Статистически значимо
ния Кластер 1 (п=57) Кластер 2 (п=41) Кластер 3 (п=48) Кластер 4 (п=42) Кластер 5 (п=38) Кластер 6 (п=46) Кластер 7 (п=18) различий различающиеся кластеры
Возраст, лет 53,33±9,44 44,00±10,06 49,60±11,6 51,21±9,73 57,66±9,73 50,00±11,98 60,06±7,47 КУ=54,23 р=0,0001 1-2, 1-5, 1-7, 2-3, 2-4, 2-5, 2-6, 2-7, 3-5, 3-7, 5-6, 6-7
Длительность болезни, лет 19,70±11,39 20,02±10,34 16,56±11,79 15,19±14,16 7,90±5,81 17,71±12,32 29,72±13,82 КУ=56,99 р=0,0001 3-5, 3-7, 4-5, 4-7, 5-6, 5-7, ...................................6.-7...................................
Возраст дебюта БА, лет 33,98±13,17 23,98±12,43 33,23±14,35 36,69±18,51 49,76±9,52 32,29±14,94 30,89±12,47 КУ=60,38 р=0,0001 1-2, 1-5, 2-3, 2-4, 2-5, 2-6, 3-5, 4-5, 5-6, 5-7
Частота обострений в год, количество 2,65±2,04 3,51±2,6 3,06±2,44 1,57±2,01 2,42±1,31 1,72±1,15 1,83±1,15 "1<:У=5З:58"" р=0,0001 1-2, 1-4, 1-6, 2-4, 2-5, 2-6, 2-7, 3-4, 3-6, 3-7, 4-5, 5-6
Длительность последнего обострения, дни 20,53 ±14,96 24,84±15,66 23,21±14,25 21,45±2,80 37,12±42,81 16,60±10,76 22,63±17,55 R"S:' 19.44 р=0,01 2-4, 2-6, 3-4, 3-6, 4-5, 5-6
Курение, пачко-лет 0,53 ±2,18 0,77±3,95 4,71±10,69 0,02±0,15 3,66±9,78 4,09±9,56 1,33±3,56 КУ=20,61 р=0,01 1-3, 1-6, 2-3, 2-6, 3-4, 4-5, 4-6, 4-7
ИМТ, усл.ед. 28,0±6,0 27,0±4,0 27,0±5,0 27,0±4,0 30,0±4,0 27,0±5,0 34,0±5,0 КУ=34,20 р=0,0001 1-7, 2-5, 2-7, 3-5, 3-7, 4-5, 4-7, 5-6, 5-7, 6-7
КУ=60,65 р=0,0001 1-2, 1-4, 2-3, 2-4, 2-5, 2-6,
ACT, баллы 11,11±4,01 7,00±3,29 8,78±1,93 18,59±4,65 12,33±3,49 13,30±5,29 10,38±4,83 2-7, 3-4, 3-5, 3-6, 4-5, 4-6, ...................................4.-7..................................
КУ=69,34 р=0,0001 1-2, 1-3, 1-4, 1-5, 1-6, 2-4,
ACQ, баллы 3,07±1,46 4,00±0,56 3,58±0,78 1,04±0,62 2,20±0,80 2,25±1,03 3,36±1,23 2-5, 2-6, 3-4, 3-5, 3-6, 4-5, ................4-6...4-7...5-1..6.-.7................
КУ=133,41 р=0,0001 1-2, 1-3, 1-4, 1-5, 1-7, 2-4,
ФЖЕЛ, % от ДВ 67,68±17,38 56,56±20,10 57,79±17,13 96,01±12,83 85,85±11,19 68,11±16,70 50,96±17,61 2-5, 2-6, 3-4, 3-5, 3-6, 4-5, ..........4-6...4-7...5..-.6....5-7....6-7..........
КУ= 107,96 р=0,0001 1-4, 1-5, 1-7, 2-4, 2-5, 3-4,
ЖЕЛ, % от ДВ 73,19±17,50 66,07±21,80 69,83±15,46 95,76±10,76 90,53±11,32 73,32±13,22 58,61±15,83 3-5, 3-7, 4-6, 4-7, 5-6, 5-7, ...................................6.-7...................................
ш м а
х
s
^
О S
UJ
S
о
4 у-
=
5 S S
-с
0 "Ö
1
о -
S S
00
ОФВг %от ДВ 59,62±17,30 45,32±17,95 46,34±12,47 90,29±13,91 82,29±11,13 54,92±14,78 43,15±18,14 КУ= 160,53 р=0,0001 1-2, 1-3, 1-4, 1-5, 1-7, 2-4, 2-5, 2-6, 3-4, 3-5, 3-6, 4-5, .........Д-.6..4г7„..5.-6,..5-7..6-7..„.....
ОФВ/ФЖЕЛ 0,71±0,08 0,66±0,12 0,67±0,09 0,78±0,06 0,78±0,06 0,68±0,08 0,64±0,11 КУ=71,73 р=0,0001 1-2, 1-3, 1-4, 1-5, 1-6, 1-7, 2-4, 2-5, 3-4, 3-5, 4-6, 4-7,
ПОС, % от ДВ 62,59±23,98 43,52±17,42 47,07±14,01 90,56±22,94 86,43±25,02 55,28±20,79 47,07±11,57 КУ=126,19 р=0,0001 2-4, 2-5, 2-6, 3-4, 3-5, 4-6, .........^....Ч....4г7„..5-6...Д-.7...>,....Ч...„.....
СОС25 75, % от ДВ 47,94±17,67 32,28±17,65 32,03±11,14 85,88±27,66 80,22±21,73 38,34±13,77 33,85±16,87 КУ= 165,64 р=0,0001 1-2, 1-3, 1-4, 1-5, 1-6, 1-7, 2-4, 2-5, 2-6, 3-4, 3-5, 3-6, .................4-6„..4-7,..5-6.,..5.-.7................
ОБО, % 28,53±23,28 53,33±70,81 32,44±32,88 11,96±11,92 11,87±12,80 28,03±22,72 42,54±22,51 КУ=31,80 р=0,0001 1-4, 1-5, 1-7, 3-4, 3-5, 4-6, 4-7, 5-6, 5-7, 6-7
6МШТ, м 471,2±130,4 406,2±135,9 563,8±134,8 535,1±127,0 521,5±121,4 514,8±107,6 395,33±80,6 КУ=44,85 .....о ().<>(Н>.1...... 1-2, 1-3, 1-4, 1-7, 2-3, 2-4, ....2-5...2-6Л-7,..4-7....5-7....6-7....
6МШТ, % от ДВ 88,52±21,22 67,80±19,16 93,38±17,39 97,99±24,22 100,3±17,12 86,33±16,58 84,07±15,78 КУ=49,72 .....р=0,00.01...... 1-2, 1-5,2-3,2-4,2-5,2-6, .......................2-7,..5.-6,..5-7.......................
Лейкоциты крови, 109/л 6,78±1,80 7,37±2,15 7,08±1,70 6,40±1,43 6,18±1,31 6,72±1,55 6,77±1,36 КУ=15,09 р=0,0574 2-4, 2-5, 3-4, 3-5, 4-6, 5-6
Эозинофилы крови, % 6,00±3,37 5,29±4,74 6,83±5,07 5,95±3,24 7,37±3,85 6,02±3,55 4,50±2,64 КУ= 12,27 р=0,1393 2-5, 5-9
Эритроциты крови. 4,23±0,29 4,27±0,33 4,49±0,30 4,31±0,32 4,49±0,27 4,56±0,25 4,39±0,23 КУ=19,59 р=0,0030 1-3, 1-5, 1-6, 2-3, 2-5, 2-6, 3-4, 4-5, 4-6, 6-7
Гемоглобин, г/л 125,84±14,8 127,76±15,4 135,88±11,6 130,17±14,0 136,58±10,2 139,20±10,3 132,22 ±8,69 КУ=38,36 р=0,0001 1-3, 1-5, 1-6, 2-3, 2-5, 2-6, 4-6, 6-7
Лейкоциты мокроты, % 9,32±14,09 19,07±21,99 36,40±27,37 7,81±10,03 41,63±29,01 20,52±27,34 35,06±29,75 КУ=84,15 р=0,0001 2-4, 2-5, 2-7, 3-4, 3-6, 4-5, .................4-6„..4-7„..5.-.6.,..6.-.7................
Макрофаги мокроты, % 6,32 ±15,32 7,71 ±11,11 18,67 ±21,22 7,48 ±17,66 20,89 ±23,96 11,67±21,45 13,00 ±17,26 КУ=62,52 р=0,0001 1-3, 1-5, 2-3, 2-5, 3-4, 3-6, 4-5, 5-6, 5-7
Эозинофилы мокроты, % 7,32 ±20,11 14,98 ±22,75 27,56 ±30,83 8,43 ±17,88 32,47 ±33,67 11,70±20,30 7,00 ±10,09 КУ=65,46 р=0,0001 1-2, 1-3, 1-5, 1-6, 2-3, 2-5, 3-4, 3-6, 3-7, 4-5, 5-6, 5-7
Глюкоза, ммоль/л 5,61±1,87 5,35±1,04 5,91±0,81 5,46±0,94 5,52±0,97 4,98±0,72 6,53±1,46 КУ=21,87 р=0,0012 1-3, 1-7, 3-6, 4-7, 5-7, 6-7
ш м а
х х ъ о
из
О
Н £
=
8
О ►в
е
о -
5
Примечание: ДВ - должная величина, ОБО - обратимость бронхиальной обструкции, КУ - критерий Краскела-Уоллиса. Жирным шрифтом выделены наибольшие, курсивов - наименьшие значения
показателей.
1-й кластер в 96,49% случаев сформирован женщинами, средний возраст которых составил 53,33±9,44 года, преимущественно со средней степенью тяжести (80,70%) и неконтролируемым течением (70,18%) БА (АСТ - 11,11±4,01 баллов, ACQ - 3,07±1,46 баллов); дебют заболевания состоялся в 33,98±13,17 года, длительность болезни составила 19,70±11,39 лет, обострения были частыми - более 2-х раз в году (2,65±2,04 раз в год), длительность последнего обострения - 20,53±14,96 дней; проявления воспалительного процесса в бронхах были невыраженными (незначительный кашель обычно утром - в 36,84% случаев, чаще отсутствие мокроты, жесткое или ослабленное дыхание и отсутствие хрипов при аускультации легких); у этих больных отмечалась незначительная эозинофилия в крови (их относительное количество равнялось 6,0±3,4%) и минимальное относительное количество лейкоцитов, макрофагов и эозинофилов в мокроте - соответственно 9,32±14,09%, 6,32±15,32% и 7,32±20,11% из числа всех клеток; ежедневные приступы удушья были нечастыми (1-2 раза в сутки - в 40,35%, 3-4 раза в сутки - в 29,82% случаев), для купирования которых в 63,16% случаев ежедневно 1-4 раза в сутки использовались бронхолитики короткого действия, одышка была средней степени тяжести; физическая активность при выполнении повседневных действий была ограничена в 52,63% случаев; в предшествующий год в 80,70% случаев одышка зависела от изменений погоды и сопровождалась «свистами» или «хрипами» в грудной клетке, периоды удушья возникали часто (в т. ч. вне обострения при контакте с триггерами) - в 49,12% случаев, отмечались выраженные реакции (кашель и затрудненное дыхание) как на ирританты (91,23%), так и на изменение погоды (91,23%); в 70,18% случаев в анамнезе отмечалась аллергическая реакция на 3 и больше видов аллергенов; в половине случаев пациенты имели коморбидную патологию в виде болезней органов кровообращения (гипертоническую болезнь или ишемическую болезнь сердца (ИБС)) и эндокринной системы (в 43,86% случаев диагностировался сахарный диабет); снижение показателей ФВД было незначительным (ФЖЕЛ - 67,68±17,38% от должной величины (ДВ), ОФВ1 - 59,62±17,30% от ДВ, ПОС - 62,59±23,98% от ДВ), обратимость бронхиальной обструкции была достаточной и составила 28,53±23,28%, фиксированная обструкция отсутствовала (ОФВ1/ФЖЕЛ - 0,71±0,08); двигательные возможности больных были сниженными: 6МШТ равнялся 471,2±130,46 м (88,52±21,22% от ДВ).
2-й кластер составили в основном (87,80%) женщины со средним возрастом 44,0±10,06 лет; течение БА была преимущественно (70,17%) средней степени тяжести с высоким уровнем (87,8%) неконтролируемости течения и наиболее выраженными изменениями опросников АСТ - 7,00±3,29 баллов
и ACQ - 4,0±0,56 баллов; у этих больных зарегистрирован самый ранний дебют заболевания - в 23,98±12,43 года, длительность болезни составила 20,02±10,34 лет, обострения заболевания в предшествующий год наиболее частые - 3,51±2,6 раз в год, длительность последнего обострения - 24,84±15,66 дня; воспалительные явления в бронхах были выраженными в виде постоянного в течение суток (48,78%) приступообразного (41,46%) кашля, мокрота отходила обычно легко (43,9%), при аускультации в 56,10% случаев прослушивалось значительно ослабленное дыхание, а в 75,61% случаев - обильные сухие хрипы; в крови определялось наибольшее содержание лейкоцитов - 7,37±2,15х109/л, незначительная эозинофилия (относительное количество равнялось 5,29±4,74%), а в мокроте - незначительное повышение относительного содержания лейкоцитов и эозинофилов (соответственно 19,07±21,99% и 14,98±22,75%); этим больным характерны ежедневные очень частые приступы удушья (5-9 раз - в 48,78%, 10 и больше раз в сутки - в 21,95% случаев), обычно резко выраженные (65,85%), требующие применения бронхолитиков короткого действия в большой дозе (26,83%) или комбинированного применения нескольких бронхо-литиков короткого действия (58,54%), а также постоянная выраженная одышка (тяжелая - в 43,90% и очень тяжелая - в 21,95% случаев); физическая активность в дневное время у этих больных очень ограничена и в 63,41% случаев они были не способны выполнять повседневные действия из-за явлений дыхательного дискомфорта; отмечались существенные нарушения сна - в 41,46% случаев 2-3 пробуждения ночью, в 29,27% случаев - плохой сон в течение большей части ночи из-за явлений дыхательного дискомфорта; в предшествующий год в 97,56% случаев одышка зависела от изменений погоды и сопровождалась «свистами» или «хрипами» в грудной клетке, периоды удушья возникали либо постоянно (51,22%), либо часто (26,83%), отмечались выраженные реакции (кашель и затрудненное дыхание) как на ирританты (95,12%), так и на изменение погоды (95,12%); в 87,80% случаев в анамнезе отмечалась аллергическая реакция на 3 и больше видов аллергенов; сопутствующие болезни встречались редко (в сравнении с другими кластерами реже всего); ФВД характеризовалась выраженным снижением показателей (ФЖЕЛ - 56,56±20,10% от ДВ, ОФВ1 - 45,32±17,30% от ДВ, ПОС - 43,52±17,42% от ДВ, ОФВ1/ФЖЕЛ - 0,66±0,12), но при очень хорошей обратимости бронхиальной обструкции, которая равнялась 53,33±70,81%; двигательные возможности больных были самыми низкими: 6МШТ составил 406,24±135,9 м, что соответствовало 67,80±19,16% от ДВ.
3-й кластер представлен преимущественно мужчинами (66,67%), у которых средний возраст составил 49,6±11,6 лет, а стаж курения был наибольшим
в сравнении с другими кластерами - 4,71±10,69 пач-ко/лет; степень тяжести БА была средней (79,17%), течение - почти во всех случаях неконтролируемое (95,83%) с низким значением по опроснику АСТ
- 8,78±1,93 баллов и высоким значением по ACQ
- 3,58±0,78 баллов; заболевание проявилось в возрасте 33,23±14,35 лет, длительность болезни составила 16,56±11,79 лет, обострения заболевания были частыми - 3,06±2,44 раз в год, длительность последнего обострения - 23,21±14,25 дня; для этих больных характерны выраженные катаральные проявления с преимущественно постоянным в течение суток (45,83%) приступообразным кашлем (41,67%), трудноотделяемой мокротой (52,08%), значительно ослабленным дыханием (50,0%) и обильным количеством сухих хрипов (60,42%) в легких; в крови определялась эозинофилия (относительное количество равнялось 6,83±5,07%), относительное содержание лейкоцитов, макрофагов и эозинофилов в мокроте было высоким и составляло соответственно 36,40±27,37%, 18,67±21,22% и 27,56±30,83%; у половины больных (54,17%) отмечались ежедневные частые (5-9 раз в сутки) приступы удушья, что требовало использования бронхолитиков короткого действия в больших дозах (25,0%) или их комбинации (45,84%), постоянная одышка средней степени была характерна 50,0%, а тяжелая - 35,41% больным; физическая активность больных в дневное время была ограничена обычно при выполнении повседневных действий (54,17%); нарушения сна проявлялись либо 2-3-мя пробуждениями ночью (41,67%), либо полным отсутствием сна на протяжении всей ночи из-за явлений дыхательного дискомфорта (10,42%); в предшествующий год в 70,83% случаев одышка зависела от изменений погоды и сопровождалась «свистами» или «хрипами» в грудной клетке, периоды удушья возникали преимущественно часто (47,92%), реакции на ирританты и изменение погоды были выраженными (соответственно в 83,33% и 89,58% случаев); в анамнезе отмечалась аллергическая реакция преимущественно на 3 и больше видов аллергенов (60,42%); у большинства (65,25%) больных сопутствующих болезней не было, а если встречались, то обычно диагностировалась гипертоническая болезнь - в 31,25% случаев; ФВД у этих больных характеризовалась существенными нарушениями (ФЖЕЛ - 57,79±17,13% от ДВ, ОФВ1 -46,34±12,46% от ДВ, ПОС - 47,07±14,01% от ДВ, ОФВ1/ФЖЕЛ - 0,67±0,09) при сохраненной обратной обструкции бронхов, которая соответствовала 32,44±32,88%; двигательные возможности этих больных были нормальными (93,38±17,9% от ДВ).
4 кластер - это больные БА женщины (80,95%) со средним возрастом 51,21±9,73 год, которые не курили; течение заболевания у этих больных было наиболее легким: чаще всего встречались БА ин-термиттирующая - в 21,43% случаев и персистиру-
ющая легкой степени тяжести - в 54,76% случаев, контролируемое течение заболевания отмечалось в 61,90% и частично контролируемое - в 30,95% случаев, что подтверждалось самым высоким значением опросника АСТ - 18,59±4,65 баллов и самым низким значением опросника ACQ - 1,04±0,62 баллов в сравнении с другими кластерами; дебют заболевания наступил в 36,69±18,51 лет, длительность болезни составила 15,19±14,16 лет, частота обострений - 1,57±2,01 раз в год (самая низкая), длительность последнего обострения - 21,45±2,80 дней; катаральные изменения в бронхах у этих больных отсутствовали или были минимальными: в 50,0% случаев кашель отсутствовал, в 30,95% случаев выражался единичными проявлениями утром и по выраженности был незначительным (40,48%), в легких при аускультации выслушивалось жесткое или ослабленное дыхание (88,09%) без сухих хрипов (78,57%); в крови относительное количество эозинофилов соответствовало 6,83±5,07%, а относительное содержание лейкоцитов, макрофагов и эозинофилов в мокроте было наименьшим в сравнении с другими кластерами и составляло соответственно 7,81±10,03%, 7,48±17,66% и 8,43±17,88%; приступы удушья в 52,38% случаев отсутствовали или регистрировались 1-2 раза в сутки (в 45,24% случаев) и были либо слабо (30,95%), либо умеренно (30,95%) выраженными, для купирования которых в 59,52% случаев применялись бронхоли-тики короткого действия в небольшой дозе; выраженность одышки у этих больных была преимущественно (69,05%) легкая, двигательная активность в дневное время не ограничена (54,76%) или незначительно ограничена при выполнении физических нагрузок (45,24%); нарушения сна не наблюдались (92,86%); в предшествующий год одышка у больных обычно отсутствовала (52,38%) либо редко зависела о изменений погоды и сезона года (26,19%), периоды удушья либо отсутствовали (42,86%), либо были редкими (30,95%), реакции на изменение погоды в большинстве случаев (52,38%) отсутствовали; из сопутствующих болезней чаще всего диагностировалась гипертоническая болезнь - в 40,48% случаев; эти больные характеризовались отсутствием нарушений ФВД (ФЖЕЛ - 96,01±12,83% от ДВ, ОФВ1 - 90,29±13,91% от ДВ, ПОС - 90,56±22,94% от ДВ, ОФВ1/ФЖЕЛ - 0,78±0,06) при незначительной обратной обструкции бронхов, составившей 11,96±11,92%; двигательные возможности этих больных были нормальными (97,99±24,22% от ДВ).
5 кластер больных БА составили преимущественно (71,05%) женщины, средний возраст больных - 57,66±9,73 лет, индекс массы тела - 30,0±4,0 усл. ед., что указывало на наличие метаболического синдрома, часть этих пациентов курили, стаж курения в целом по кластеру составил 3,66±9,78 пачко/лет; тяжесть БА соответствовала средней (57,89%) и легкой (34,21%) степени, в 52,63% слу-
чаев течение заболевания было неконтролируемым, в 34,21% случаев - частично контролируемым, среднее значение АСТ равнялось 12,33±3,49 баллов, ACQ - 2,20±0,80 баллов; начало заболевания наступило после 40 лет - в 49,76±9,52 лет, длительность болезни была наименьшей - 7,90±5,81 лет, количество обострений в год - 2,42±1,31 раза, длительность последнего обострения была наибольшей - 37,12±42,81 дней; катаральные проявления в бронхах были умеренными в виде кашля разной выраженности с легко (44,74%) или трудно (44,74%) выделяемой мокротой, при аускультации легких выслушивалось преимущественно (78,95%) жесткое или ослабленное дыхание, единичные (31,58%) или в небольшом количестве (34,21%) сухие хрипы; этим больным свойственна наиболее высокая эози-нофилия в крови (относительное содержание эози-нофилов 7,37±3,85%), относительное содержание лейкоцитов, макрофагов и эозинофилов в мокроте было наибольшим в сравнении с другими кластерами и составляло соответственно 41,63±29,01%, 20,89±23,96% и 32,47±33,67%; приступы удушья у этих больных были преимущественно (60,53%) редкими, т. е. 1-2 раза в сутки, для купирования которых применялись чаще (52,63%) небольшие дозы бронхолитиков короткого действия, одышка была легкой (38,84%) и средней (44,74%) степени тяжести, физическая активность в дневное время была ограничена только при физической нагрузке у 47,37%, а при выполнении повседневных занятий - у 31,58% больных; нарушения сна из-за явлений дыхательного дискомфорта либо отсутствовали (39,47%), либо проявлялись однократным пробуждением ночью (39,47%); периоды удушья в предшествующий год в большей половине случаев (52,63%) отсутствовали, реакции на ирританты и изменение погоды были неоднозначными (от отсутствия до выраженной); аллергические реакции в анамнезе были разнообразными (на разное количество видов аллергенов); в половине случаев (57,9%) встречалась коморбидная патология в виде болезней органов кровообращения, а болезни органов эндокринной системы фактически отсутствовали (в 92,11% случаев); ФВД у этих больных была в пределах нормы (ФЖЕЛ - 85,85±11,19% от ДВ, ОФВ1 -82,29±11,13% от ДВ, ПОС - 86,43±25,02% от ДВ, ОФВ1/ФЖЕЛ - 0,78±0,06) и характеризовалась низкой обратимостью бронхиальной обструкции, которая равнялась 11,87±12,80%; двигательные возможности этих больных соответствовали норме (100,26±17,12% от ДВ).
6 кластер сформирован как женщинами, так мужчинами с некоторым преобладанием последних (60,87%), средний возраст больных составил 50,0±11,98 лет, стаж курения соответствовал 4,09±9,56 пачко/лет (самый продолжительный); степень тяжести БА была средней (82,61%), течение - преимущественно неконтролируемое (78,26% ) со
средними уровнями значений по опросникам АСТ - 13,30±5,29 баллов и ACQ - 2,25±1,03 баллов; начало заболевания наступило в возрасте 32,29±14,94 лет, длительность болезни составила 17,71±12,32 лет, обострения заболевания были нечастыми -1,72±1,15 раз в год, длительность последнего обострения была самой короткой - 16,6±10,76 дня; этим больным характерны умеренные катаральные проявления: кашель единичный или редкий в течение суток (58,7%) незначительный (30,43%) или навязчивый (26,09%), дыхание при аускуль-тации жесткое или ослабленное (63,04%) с отсутствием (41,3%) или небольшим количеством сухих хрипов (30,43%); в крови определялась незначительная эозинофилия (относительное количество соответствовало 6,02±3,55%), относительное содержание лейкоцитов, макрофагов и эозинофилов в мокроте было незначительно повышено и составляло соответственно 20,52±27,34%, 11,67±21,45% и 11,70±20,30%; у половины больных (52,17%) приступы удушья были редкими (1-2 раза в сутки), умеренно выраженными (80,43%) и в 76,09% случаев купировались бронхолитиками короткого действия в небольших дозах, постоянная одышка средней степени была характерна 54,35% больным; физическая активность больных в дневное время была ограничена или только при физической нагрузке (41,30%), или при выполнении повседневных действий (41,30%); нарушения сна либо отсутствовали (43,48%), либо были представлены ранними и редкими пробуждениями (43,48%); в предшествующий год периоды удушья преимущественно отсутствовали (71,74%), это же относится и к реакциям со стороны бронхов на ирританты и изменение погоды, которые отсутствовали соответственно в 54,35% и 60, 87% случаев; у половины (50,0%) больных сопутствующих болезней органов кровообращения не было, а если встречались, то обычно диагностировалась ишемическая болезнь сердца (32,61%), болезни органов эндокринной системы отсутствовали у 95,65% больных; нарушения ФВД у этих больных были незначительными или умеренными (ФЖЕЛ - 68,11±16,70% от ДВ, ОФВ1 - 54,92±14,78% от ДВ, ПОС - 55,28±20,79% от ДВ, ОФВ1/ФЖЕЛ - 0,68±0,08) с сохраненной обратимостью обструкции бронхов, которая соответствовала 28,03±22,72%; двигательные возможности этих больных были сниженными - 6МШТ равнялся 514,8±107,6 м, что соответствовало 86,33±16,58% от ДВ; этим больным характерны наиболее высокие уровни содержания в крови эритроцитов -4,56±0,25Х1012/л и гемоглобина - 139,20±10,3 г/л.
7-й кластер - это преимущественно женщины (77,78%), возраст больных наибольший в сравнении с другими кластерами - 60,06±7,47 лет, также наибольшим был индекс массы тела - 34,0±5,0 усл. ед., что свидетельствовало о наличии метаболического синдрома с ожирением; течение БА было пре-
имущественно (77,78%) средней степени тяжести и в половине случаев (50,0%) неконтролируемым, изменения опросников были выраженными: АСТ -10,38±4,83 баллов, ACQ - 3,36±1,23 баллов; заболевание дебютировало в 30,89±12,47 лет, стаж заболевания был самым длительным - 29,72±13,82 лет, частота обострений составила 1,83±1,15 раз в год, длительность последнего обострения - 22,63±17,55 дня; воспалительные явления в бронхах были умеренно выраженными в виде единичного или редкого в течение суток кашля (55,56%) незначительно выраженного (44,44%), дыхание в легких при аускультации жесткое/ослабленное (55,56%) либо значительно ослаблено (44,44%) с отсутствием (38,89%) или небольшим количеством сухих хрипов (44,44%); в крови определялось минимальное (нормальное) количество эозинофилов (относительное количество - 4,50±2,64%), минимальное содержание эозинофилов наблюдалось и в мокроте (относительное количество составило 7,00±10,09%), отмечалось умеренное повышение относительного содержания лейкоцитов в мокроте, которое равнялось 35,06±29,75%; этим больным не характерны какие-либо особенности в проявлении ежедневных приступов удушья: таковые были как редкими (50,00%), так и частыми (50,00%) и обычно умеренно выраженными (77,78%), для их купирования применялись бронхолитики короткого действия в небольшой дозе (55,56%), в большой дозе (22,22%) или комбинированно (22,22%); одышка в половине случаев была тяжелая (50,00%), физическая активность в дневное время у этих больных была ограничена и в 56,56% случаев они не могли выполнять повседневные действия из-за явлений дыхательного дискомфорта; нарушения сна либо отсутствовали (44,44%), либо были разными без преобладания какой-либо характеристики; в предшествующий год в 83,33% случаев одышка зависела от изменений погоды и сопровождалась «свистами» или «хрипами» в грудной клетке, а периоды удушья возникали либо часто (33,33%), либо были постоянными (33,33%), реакции как на ирританты, так и на изменение погоды были выраженными - соответственно в 88,89% и 77,78% случаев; в 72,22% случаев в анамнезе отмечалась аллергическая реакция на 3 и больше видов аллергенов; у этих больных наиболее часто встречалась коморбидная патология (как ИБС, так и сахарный диабет - в 66,67% случаях), у них же регистрировался наиболее высокий уровень глюкозы в крови (6,53±1,46 ммоль/л); ФВД характеризовалась выраженным снижением показателей (ФЖЕЛ
- 50,96±17,61% от ДВ, ОФВ1 - 43,15±18,14% от ДВ, ПОС - 47,07±11,57% от ДВ) при хорошей обратимости бронхиальной обструкции, составившей 42,54±22,51%, и с наличием фиксированной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ - 0,64±0,11); двигательные возможности больных были низкими: 6МШТ
- 395,33±80,6 м, что соответствовало 84,07±15,78
от ДВ.
Обобщая полученные результаты, нами даны названия описанным кластерам как фенотипам БА на
курортном этапе лечения:
• фенотип 1: БА у женщин с неконтролируемым течением, умеренными клиническими проявлениями, минимальными признаками системного и местного аллергического воспаления, незначительными функциональными нарушениями, неблагополучным течеием заболевания в анамнезе, возможностью коморбидной патологии в виде сахарного диабета;
• фенотип 2: БА у больных среднего возраста (до 50 лет) с частыми обострениями, тяжелым и неконтролируемым течением, значительными клиническими проявлениями и системной воспалительной (лейкоцитарной) реакцией, умеренными функциональными нарушениями на фоне фиксированной обструкции, сниженной двигательной активностью, неблагополучным течением заболевания в анамнезе, обычно с отсутствием коморбидной патологии;
• фенотип 3: БА у больных с возможным стажем курения, неконтролируемым течением, значительными клиническими проявлениями, наличием признаков системного и местного аллергического воспаления, умеренными функциональными нарушениями на фоне фиксированной обструкции, сохраненной двигательной активностью, неблагополучным течением заболевания в анамнезе;
• фенотип 4: БА у некурящих больных с полным или частичным контролем течения, отсутствием или незначительными клиническими проявлениями и функциональными нарушениями, минимальными признаками системного и местного аллергического воспаления, сохраненной двигательной активностью;
• фенотип 5: БА у больных старшего возраста (после 55 лет) с поздним дебютом, метаболическим синдромом, умеренными клиническими проявлениями, наличием признаков системного и местного аллергического воспаления, отсутствием функциональных нарушений;
• фенотип 6: БА у больных с возможным стажем курения, неконтролируемым течением, нечастыми и недлительными обострениями заболевания, умеренными клиническими проявлениями, повышенным содержанием эритроцитов и гемоглобина в крови, незначительными функциональными нарушениями на фоне фиксированной обструкции;
• фенотип 7: БА у больных старшего возраста (после 55 лет) с ранним дебютом и длительным стажем болезни, метаболическим синдромом с ожирением, умеренными клиническими проявлениями, минимальными признаками системного и местного аллергического воспаления,
умеренными функциональными нарушениями на фоне фиксированной обструкции, сниженной двигательной активностью, неблагополучным течением заболевания в анамнезе и комор-бидной патологией в виде ИБС и/или сахарного диабета.
Выводы
Сформирована кластерная структура патологических проявлений БА на этапе СКЛ. Каждый выделенный кластер характеризуется только ему свойственными особенностями нарушений клини-ко-функционального состояния больных БА, что позволяет их считать фенотипами БА на курорте. Дано патогенетическое описание каждому фенотипу БА, что можно использовать для осуществления персонализированного лечения БА на этапе СКЛ.
1-й фенотип - это женщины с сопутствующими заболеваниями (органов кровообращения и эндокринной системы - сахарный диабет), частыми и продолжительными обострениями, незначительно сниженной ФВД; 2-й фенотип - женщины молодого возраста с ранним дебютом и тяжелым, неконтролируемым течением заболевания, выраженными клиническими проявлениями, значительным ограничением физической активности, лейкоцитарно-эозинофильным паттерном воспаления, значительным снижением ФВД и обратимой обструкцией
Литература/References
1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention [updated 2014, 2015]. Available at: http: // www.ginasthma.org. Accessed November 12, 2016.
2. Wenzel S. E. Asthma phenotypes: the evolution from clinical to molecular approache. Nature medicine. 2012; 18(5):716-725.
3. Bel E. N. Clinical phenotypes of asthma. Current opinion in pulmonary medicine. 2004; 10 (1):44-50.
4. Chung K. F., Bel E. H., Wenzel S. E. Difficult-to-Treat Severe Asthma. European Respiratory Society Monograph. 2011; 51.
5. The ENFUMOSA cross-sectional European multicenter study of the clinical phenotype of chronic severe asthma. European Network for Understanding Mechanisms of Severe Asthma. Eur. Respir. J. 2003; 22 (3): 470-477.
6. Roth M., Zhong J., Zumkeller C., S'ng C. T., Goulet S., Tamm M. The role of IgE-receptors in IgE-dependent airway smooth muscle cell remodeling. PLoS One. 2013; 8 (2): e56015. doi: 10.1371
бронхов; 3-й фенотип - преимущественно мужчины среднего возраста со стажем курения, неконтролируемым течением заболевания, частыми обострениями, выраженными клиническими проявлениями, эозинофильным паттерном воспаления, значительным снижением ФВД на фоне фиксированной обструкции; 4-й фенотип - преимущественно женщины без стажа курения с полным или частичным контролем течения заболевания, отсутствием или незначительными клиническими проявлениями, сохраненными ФВД и двигательной активностью; 5-й фенотип - преимущественно женщины старшего возраста (после 55 лет) с поздним дебютом заболевания, метаболическим синдромом, частыми и длительными обострениями заболевания, эозинофиль-ным паттерном воспаления и сохранной ФВД; 6-й фенотип - мужчины и женщины с возможным стажем курения, нечастыми и недлительными обострениями заболевания, незначительно сниженной ФВД на фоне фиксированной обструкции и малограну-лоцитарным характером воспаления; 7-й фенотип - женщины и мужчины старшего возраста (после 55 лет) с ранним дебютом и длительным стажем болезни, метаболическим синдромом с ожирением, умеренно сниженной ФВД на фоне фиксированной обструкции и коморбидной патологией в виде ИБС и/или сахарный диабет.
7. Дудченко Л. Ш. Значение выделения фенотипов бронхиальной астмы при поступлении на санаторно-курортное лечение. // Труды ГБУЗ РК «АНИИ им. И. М. Сеченова» Том XXVII. «Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации», г. Ялта, 2016 г. - С. 37-48. [Dudchenko L. Sh. Znachenie vydeleniya fenotipov bronkhial'noi astmy pri postuplenii na sanatorno-kurortnoe lechenie. - Trudy GBUZ RK «ANII im. I.M. Sechenova» Tom KhKhVII. «Aktual'nye voprosy kurortologii, fizioterapii i medicinskoj reabilitacii», g. Jalta, 2016 g. - S.37-48. (in Russ.)]
8. Савченко В. М. Автоматизация прогнозирования обострений и исходов лечения бронхиальной астмы. В кн.: Донич С. Г., Солдатченко С. С., Савченко В. М. Прогнозирование обострений бронхиальной астмы. Днепропетровск: «ИМА-пресс», 2010. С. 86-120. [Savchenko V. M. Automation of prediction of exacerbation and result of treatment of bronchial asthma. V kn.: Donich S. G., Soldatchenko S. S., Savchenko V. M. Prognozirovanie obostrenij bronhial'noj astmy. Dnepropetrovsk: «IMA-press», 2010. S.86-120. (in Russ.)]
Сведения об авторах
Дудченко Лейла Шамильевна (Dudchenko Leyla) - к. мед. н., зав. научно-исследовательским отделом пульмонологии ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», е-mail: vistur@mail.ru.
Беляева Светлана Николаевна (Belyaeva Svetlana) - к. мед. н., старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела пульмонологии ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова»
Масликова Галина Георгиевна (Maslikova Galina) - к. мед. н., старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела пульмонологии ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова»
Ковальчук Станислав Ильич (Kovalchuk Stanyslav) - к. мед. н., старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела пульмонологии ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова»
Кожемяченко Елена Николаевна (Kozhemyachenko Elena) - врач отделения пульмонологии ГБУЗ РК «Академический НИИ
физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова»
Колесник Дарья Сергеевна (Kolesnyk Darya) - специалист научно-исследовательского отдела пульмонологии ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова»
Поступила 16.04.2017
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить.
Received 16.04.2017 Conflict of interest.
The authors of this article confirmed financial or any other support with should be reported.
