CC BY
20Оригинальные исследования
Лонгитудинальное наблюдение за пациентами с бронхиальной астмой
Л.Ш. Дудченко1, М.М. Юсупалиева2, С.И. Ковальчук1
Longitudinal study over patients with bronchial asthma
L.Sh. Dudchenko, M.M. Yusupalieva, S.I. Kovalchuk
1 ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Республики Крым, 298603, г. Ялта, Россия.
2 Медицинская академия им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского» Министерства образования Российской Федерации, 295051, бульвар Ленина, 5/7, г. Симферополь, Республика Крым, Россия
Ключевые слова: бронхиальная астма, санаторно-курортное лечение, реабилитация
Резюме
Лонгитудинальное наблюдение за пациентами с бронхиальной астмой
Л.Ш. Дудченко, М.М. Юсупалиева, С.И. Ковальчук
Цель исследования - проанализировать течение заболевания у больных бронхиальной астмой (БА) в течение нескольких лет наблюдения.
Материал и методы. Под наблюдением находился 101 пациент с БА, проходивший санаторно-курортное лечение (СКЛ) несколько раз. Проанализированы результаты лечения 101 пациента с БА, получившие не менее двух курсов СКЛ, из них 50 пациентов - три курса СКЛ и из них 33 пациента - 4 курса. Каждый раз пациенты проходили полноценное обследование и комплексное СКЛ в условиях Южного берега Крыма. Оценка контроля симптомов проводилась по тестам (Asthma Control Test - АСТ, Asthma Control Questionnare - ACQ). Сравнению подвергались результаты обследования пациентов при поступлении в клинику. Статистический анализ выполнен с использованием программы SPSS 25.
Результаты. В результате проведения повторных курсов СКЛ показатели функции внешнего дыхания у пациентов с БА на протяжении нескольких лет имели тенденцию к повышению показателей, активность эозинофильного воспаления - к снижению. Достоверно уменьшилась частота приступов удушья в сутки, повысился показатель опросника АСТ, снизилась частота обострений астмы в течение года и длительность обострений.
Выводы. Проведение повторных курсов СКЛ способствовало достижению основных целей лечения БА - повышению уровня контроля астмы, предупреждению развития фиксированной обструкции дыхательных путей и снижению риска развития обострений заболевания. Ключевые слова: бронхиальная астма, санаторно-курортное лечение, реабилитация
Дудченко Лейла Шамилевна - к.мед.н., зав. научно-исследовательским отделом пульмонологии ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М. Сеченова». Контактная информация: 298603, Российская Федерация, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина 10/3, е-таИ: [email protected]
Юсупалиева Муяссар Мансуровна - профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии Медицинской академии им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», 295051, Российская Федерация, Республика Крым, г.Симферополь, бульвар Ленина, 5/7. Ковальчук Станислав Ильич - к.мед.н., старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела пульмонологии ГБУзРк «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М. Сеченова», 298603, Российская Федерация, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3.
Absract
Longitudinal study over patients with bronchial asthma
Dudchenko L.Sh., M.M. Yusupalieva, S.I. Kovalchuk
The aim of study to analyse the course of a disease at patients with the bronchial asthma (BA) within several years of observation.
Material and methods. 101 patients with BA, coming to the sanatorium treatment (ST) several times were included in our study. The results of treatment of 101 patients with BA who received at least two courses of ST, 50 of these patients - three courses of ST, and 33 of these patients - 4 courses were analyzed. Every time patients underwent full examination and complex ST in the conditions of the Southern coast of the Crimea. Symptom control evaluation was performed by tests (Asthma Control Test - АСТ, Asthma Control Questionnare - ACQ). Results of examination of patients when entering in clinic were exposed to comparison. The statistical analysis is made with use of the SPSS 25.
Results. As a result of carrying out repeated courses of ST at patients with BA for several years indicators of function of external respiration tended to rising, activity of eosinophilic inflammation to depression. Authentically the frequency of asthma symptoms in days decreased, the indicator of questionnaire ACT increased, the frequency of exacerbations of asthma in year and duration of exacerbations decreased. Conclusion. Carrying out repeated courses ST promoted achievement of main aim of treatment BA - to rising of level of asthma control, prevention of development of the fixed airway obstruction and decrease of risk of development of asthma exacerbations. Keywords: bronchial asthma, sanatorium treatment, rehabilitation
Бронхиальная астма (БА) представляет собой хроническое заболевание, имеющее высокую распространенность среди всех возрастных групп и встречающееся по данным эпидемиологических исследований у 1-18% людей в зависимости от региона мира [1]. По данным Российского респираторного общества, распространенность БА в России среди детей - от 5,6 до 12,1%, а среди взрослых - от 5,6 до 7,3% [2]. Современное представление о лечении БА нацелено на достижение контроля симптомов астмы, минимизацию риска будущих обострений, формирования фиксированной обструкции дыхательных путей и предупреждение развития побочных эффектов терапии [1, 2, 3]. По данным российских и международных исследований, уровень контроля за последние 15 лет повысился с 5% в 1999 г. до 55-57% в 2014 г. Уже длительное время этот порог не удается преодолеть. Основным финансовым бременем в ведении пациентов с БА является лечение обострений, особенно в условиях стационаров. Обострения при БА оказывают влияние на дальнейшее течение заболевания, объем базисной терапии, прогноз заболевания, качество и продолжительность жизни пациентов, и две трети средств, выделяемых на лечение этого заболевания в России, расходуется на неотложную и стационарную помощь. Современное ведение БА требует глубокого анализа факторов, ответственных за про-грессирование заболевания и развитие обострений [4]. Пути повышения контроля течения заболевания заключаются в обучении пациентов, повышении приверженности назначенной терапии, подбору адекватных доставочных устройств и обучении их использованию, поиску новых медикаментозных
и немедикаментозных средств оказания помощи пациентам [5, 6, 7].
Медицинская реабилитация больных бронхиальной астмой становится частью индивидуальной лечебной программы. Программы лёгочной реабилитации включают оценку состояния пациента, физическую тренировку, обучение больного, коррекцию питания и психологическую поддержку [8,9]. Санаторно-курортное лечение (СКЛ) позволяет реализовать задачи ведения больных БА. Традиционное использование климатического потенциала Южного берега Крыма для больных с заболеваниями органов дыхания не менее актуально на сегодняшний день для решения задач такого сложного заболевания, как БА [10, 11].
Цель исследования
Цель исследования - проанализировать течение хронического аллергического процесса у больных бронхиальной астмой в течение нескольких лет наблюдения в периоды проведения реабилитации.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находились пациенты, больные БА, которые получили комплексное СКЛ в условиях пульмонологической клиники АНИИ им. И.М. Сеченова несколько раз. Для этого были отобраны пациенты, пролеченные в клинике не менее двух раз, с интервалом не более двух лет, и не более 4-х раз. Проанализированы результаты лечения 101 пациента с БА, получившие не менее двух курсов СКЛ, из них 50 пациентов - три курса СКЛ и из них
33 пациента - 4 курса.
Всем больным проведено комплексное обследование, включающее клиническое исследование (жалобы, физикальные данные), сбор анамнестических данных, оценку контроля симптомов по тестам (Asthma Control Test - АСТ, Asthma Control Questionnare - ACQ), исследование функции внешнего дыхания (ФВД) с определением показателей петли «поток-объем» (форсированная жизненная емкость легких - ФЖЕЛ, объем форсированного выдоха за 1 сек - ОФВ1, пиковая объемная скорость выдоха - ПОС, средняя объемная скорость - СОС25-75, мгновенная объемная скорость МОС на уровне 25, 50 и 75% ФЖЕЛ), клинический и биохимический анализы крови, цитологический анализ мокроты, определение уровня двигательных возможностей по 6-минутному шаговому тесту (6МШТ).
Все пациенты получили комплекс СКЛ, который включал медикаментозную базисную терапию: коррекцию или подбор, климатотерапию в зависимости от сезона года (аэро-, гелио-, талассотерапию), образовательные программы (астма- и ал-лерго-школы), лечебное питание (гипоаллергенная диета), респираторную терапию (ингаляции лекарственных препаратов, РЕР-терапия, нормобариче-ские гипоксически-гиперкапнические тренировки
дыхания), аппаратную физиотерапию (магнитоте-рапия, ультразвук, динамическая электронейрости-муляция), ароматерапию и физическую реабилитацию (лечебная физкультура (ЛФК), дыхательная гимнастика, массаж, дозированные физические тренировки, терренкуры).
Обработка данных исследования выполнялась при помощи программного продукта SPSS 25. Описательная статистика включала определение среднего арифметического (М) и его стандартного отклонения ((), минимального и максимального значений. Определяли нормальность распределения параметров в выборке критериями Колмагорова-Смирнова или Шапиро-Уилка. Для сравнительного анализа применялись непараметрические методы: для выявления различий между выборками критерий Фридмана, для дальнейшего анализа выявленных различий метод множественных сравнений (критерий наименьшей значимой разности (НЗР)). Критический уровень значимости р составил 0,05.
Результаты и обсуждение
Исходное состояние пациентов при поступлении на 1-й курс лечения характеризовалось отсут-
Табл. 1
Сравнение показателей обследования больных БА при повторных курсах СКЛ
Показатель 1-й курс (n = 101) 2-й курс (n = 101) 3-й курс (n = 50) 4-й курс (n = 33)
ФЖЕЛ, % 71,32 ± 23,92 76,13 ± 24,21 74,52 ± 19,69 70,06 ± 23,98
ОФВ1, % 61,56 ± 24,86 65,40 ± 24,68 65,02 ± 23,13 60,85 ± 24,47
ОФВ1/ФЖЕЛ, % 72,09 ± 10,07 71,07 ± 11,45 71,16 ± 11,94 71,21 ± 10,61
СОС25-75, % 49,58 ± 27,77 50,93 ± 27,52 54,49 ± 29,59 50,55 ± 28,83
ПОС, % 62,19 ± 28,64 65,34 ± 24,72 65,72 ± 23,62 67,88 ± 23,67
МОС25, % 55,43 ± 31,51 56,05 ± 27,41 58,67 ± 30,38 53,79 ± 32,11
МОС50, % 46,36 ± 27,02 46,71 ± 24,66 51,24 ± 30,91 44,82 ± 25,32
МОС75, % 48,85 ± 28,16 50,85 ± 32,06 54,85 ± 29,50 50,42 ± 28,68
ОБО, % 23,87 ± 24,70 16,73 ± 16,02 20,63 ± 15,47 16,55 ± 12,81
Эозинофилы крови,% 6,99 ± 4,99 5,88 ± 4,09 6,86 ± 4,49 5,97 ± 3,81
Эозинофилы мокроты,% 32,67 ± 31,82 27,13 ± 29,60 26,83 ± 30,89 29,95 ± 32,51
6МШТ, м 481,11 ± 115,30 507,69 ± 118,88 526,76 ± 118,09 536,90 ± 150,21
Опросник АСТ, баллы 12,44 ± 5,40 14,62 ± 5,44 13,79 ± 6,401-3 19,30 ± 6,021-4, 2-4
Опросник АСQ, баллы 2,52 ± 2,23 2,03 ± 1,23 2,22 ± 1,14 1,74 ± 1,16
Частота приступов удушья в сутки 3,29 ± 2,93 2,50 ± 2,68 2,04 ± 1,981-3 2,06 ± 2,321-4
Длительность обострений 26,71 ± 19,18 22,31 ± 16,99 12,71 ± 11,721-3,2-3 13,74 ± 12,591-4, 2-4
Частота обострений в год 2,46 ± 1,80 2,09 ± 1,091-2 1,69 ± 1,091-3 1,27 ± 1,041-4, 2-4, 3-4
ствием контроля течения заболевания, что подтверждалось значениями опросников по контролю симптомов астмы АСТ - 12,44 ± 5,40 балла (от 4 до 24 баллов) и ACQ - 2,29 ± 1,15 балла (от 0,28 до 4,70 баллов). При поступлении в клинику выяснилось, что у большинства сохранились проявления активности воспалительного аллергического процесса, проявляющегося в первую очередь обструктивным синдромом. Частота приступов удушья у пациентов была от 0 до 15 в сутки и в среднем составляла 3,29 ± 2,93. Частота обострений за последний год составила 2,46 ± 1,80 (от 0 до 12 эпизодов обострений БА в год), а длительность последнего обострения составила 26,71 ± 19,18 дней (от 0 до 90 дней).
Функция внешнего дыхания была значительно снижена у пациентов при первом поступлении в клинику: ФЖЕЛ 71,32 ± 23,92% (от 26 до 134% по группе), ОФВ1 61,56 ± 24,86% (от 19 до 125%), показатель фиксированной обструкции ОФВ1/ФЖЕЛ был выше 70% и составил 72,09 ± 10,07% (от очевидной фиксированной обструкции у некоторых пациентов - 41% до отсутствия необратимых изменений в дыхательных путях - 97%). Скоростные показатели также были снижены: СОС25-75 - 49,58 ± 27,76% (от 10 до 136%), ПОСВ - 62,19 ± 28,64% (от 15 до 141%) и максимальная объемная скорость на уровне 25% ФЖЕЛ - 55,43 ± 31,51% (от 8,0 до 155,0%), на уровне 50% ФЖЕЛ - 46,36 ± 27,02% (от 7,0 до 130%) и на уровне 75% ФЖЕЛ - 48,85± 28,16%). Обратимость бронхиальной обструкции была сохранной и в среднем по группе составляла 23,87±24,70% (от 2 до 108%).
Клинические данные активности процесса подтверждали лабораторные исследования, среди которых наиболее выраженные изменения - это эозинофилы крови - 6,99 ± 5,0% (от 1% до гиперэ-озинофилии 30%) на фоне нормального содержания лейкоцитов крови - 6,90 ± 1,69*109/л (от 3,2 до 10,5) и эозинофилы мокроты - 32,67 ± 31,82% (от 0 до 100%) при содержании лейкоцитов в мокроте -42,43 ± 28,75 в поле зрения (от 1 до 100 у ряда паци-
ентов). Анализ биохимических исследований крови в среднем по группе не выявил существенных отклонений от нормы у обследованных больных.
В таблице 1 представлены результаты отдельных показателей обследования у пациентов с БА при поступлении на 1-й, 2-й, 3-й и 4-й курсы СКЛ. По критерию Фридмана выявлено наличие высокого уровня достоверности различий между некоторыми параметрами: опроснику АСТ, частоте приступов удушья, частоте обострений и длительности обострений. Так как критерий Фридмана не позволяет установить направление изменений, для анализа сравнений применили метод множественных сравнений НЗР. Результаты отражены в таблице 1.
Так, в результате проведенного анализа выяснилось, что все показатели функции внешнего дыхания в процессе повторных курсов СКЛ изменялись в основном в сторону повышения значений, однако не был достигнут достоверный уровень значимости различий для сравниваемых выборок (р>0,05). Тем не менее, ФЖЕЛ возросла от 71,32 ±23,92% до 76,13±24,21% ко второму курсу, затем несколько снизилась к 3-му третьему курсу лечения до 74,52 ± 19,70%, и к 4-му снизилась до исходного уровня 70,06 ±23,98%. ОФВ1 имел аналогичную тенденцию и вырос от 61,56 ± 24,86% при 1-м курсе лечения до 65,40±24,68% ко 2-му курсу, имел тот же уровень при поступлении пациентов на 3-й курс лечения - 65,02 ± 23,13%, а к 4-му курсу снизился до исходного уровня 60,85±24,47%. ЖЕЛ повысилась от 74,42 ± 22,68% до 76,30 ± 19,30% ко второму курсу, далее продолжила повышаться до 78,68 ± 18,49% и несколько опустилась до 76,48±17,27%, но значение ЖЕЛ к 4-му курсу была выше, чем при поступлении на 1-й курс лечения, хотя и не достоверно. Показатель ОФВ1/ФЖЕЛ имел примерно одинаковое значение на протяжении всего периода наблюдения за пациентами: 72,09 ± 10,07% в 1-й курс, 71,07 ± 11,45% во 2-й курс, 71,16 ± 11,94% в 3-й курс, и 71,21±10,61% в 4-й курс. Остальные скоростные показатели спирограммы (СОС25-75, ПОС, МОС на
3D
1 курс 2 курс 3 курс 4 курс
□ Среднее | |Среднее±Ст.откл.
Среднее! 1,96*Ст.откл.
Рис. 1 Динамика показателей опросника по контролю астмы АСТ в зависимости от курсов реабилитации
ЧАСТОТА ОБОСТРЕНИИ
1 курс 2 курс 3 курс 4 курс
Рис.2 Динамика частоты обострений у больных бронхиальной астмой в зависимости от курсов реабилитации
Рис.3 Динамика длительности обострений у больных бронхиальной астмой в зависимости от курсов реабилитации
уровне 25, 50 и 75% ФЖЕЛ) изменялись от заезда к заезду незначительно, но имели тенденцию к увеличению показателей. Важный для БА показатель обратимости бронхиальной обструкции в течение всех приездов в клинику сохранялась достаточно высокий, особенно в 1-й и 3-й приезды (23,87 ± 24,70% и 20,63±15,47%, соответственно); однако менее высоким был во второй и четвертый заезды (16,73 ± 16,02% и 16,55 ± 12,80%), хотя достоверной разницы не отмечено.
Для пациентов с БА, имеющих длительный стаж болезни, с годами формируются необратимые изменения, порой независимо от использования базисной терапии, снижается ОБО, формируется фиксированная обструкция (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%). Доказано, что длительно текущий воспалительный
процесс в бронхах приводит к структурным изменениям - ремоделированию дыхательных путей, подразумевающему субэпителиальный фиброз, утолщение гладкой мускулатуры бронхов, повышение количества бокаловидных клеток и увеличение размера субмукозных желез. Все эти процессы приводят к сужению, в первую очередь, мелких бронхов и формированию фиксированной обструкции дыхательных путей. И предупредить развитие таких осложнений заболевания является важной задачей на всех этапах ведения больных БА. Анализируя динамику показателей функции дыхания у пациентов при повторных курсах СКЛ, следует обратить внимание на отсутствие снижения показателей спи-рограммы. Наоборот, по большинству показателей можно отметить положительную динамику. И, не-
смотря на отсутствие достоверного прироста показателей, полученный результат нужно расценивать как положительный при повторных курсах реабилитации на состояние функции внешнего дыхания пациентов с БА.
Эозинофилы крови были повышены при каждом поступлении в клинику на очередной курс лечения и не изменялись достоверно (1-й курс - 6,99 ± 4,99%,
2-й курс - 5,88 ± 4,09%, 3-й курс - 6,86±4,49%, 4-й курс - 5,97 ± 3,81).
Эозинофилы мокроты были существенно повышены при первичном поступлении (32,67±31,82%), снизились более, чем на 5% ко второму курсу (27,13 ± 29,60%), и к третьему курсу (26,83±30,89%) и вновь повысились к 4-му курсу на 3% - 29,95 ± 32,51%. Достоверных различий не обнаружено.
Частота приступов удушья достоверно снизилась к 3-му курсу СКЛ, с 3,29 ± 2,93 раз в сутки при первичном поступлении в клинику до 2,04±1,98 при
3-м курсе лечения и на том же уровне сохранялась и к 4-му курсу лечения (2,06 ± 2,32 в сутки).
Опросники по контролю симптомов астмы имели положительную динамику. Средний балл опросника ACQ постепенно снижался с 2,29 ± 1,15 до 1,74 ± 1,16 балла к 4-му курсу СКЛ. Достоверной разницы между заездами не было выявлено. Более чувствительным оказался опросник АСТ. Достоверная разница получена при поступлении пациентов на 3-й курс СКЛ, когда значение опросника АСТ было 13,79 ± 6,40 баллов, по сравнению с первым поступлением в клинику (12,44±5,40 баллов). Уровень контроля еще увеличился к 4-му курсу лечения и достиг уровня, в среднем по группе, частично контролируемой астмы 19,30±6,02 балла, с достоверной разницей по сравнению с 1-м и со 2-м курсом СКЛ (рис.1).
При многолетнем наблюдении за пациентами основными конечными точками исследования служат развитие неблагоприятных событий - развитие обострений. Особенно важным для данного исследования было проанализировать зависимость частоты и длительности обострений БА в зависимости от проведения СКЛ.
Так, частота обострений достоверно уменьшилась уже ко второму поступлению в клинику: с 2,46 ±1,80 до 2,09 ± 1,09 в год, к третьему курсу уменьшилась еще и в целом по группе составляла 1,69 ± 1,09 в год, а к 4-му - 1,27 в год (рис. 2).
Таким образом, частота обострений уменьшилась практически в 2 раза по сравнению с первичным поступлением в клинику.
Длительность обострений начала уменьшаться уже после 1-го курса реабилитации, но достоверных значений достигла к третьему - 12,71 ±1,27± 1,04 и к четвертому курсам - 13,74 ± 12,60 в год (рис.3).
Анализируя данные многолетнего наблюдения за пациентами, приезжающими на повторные курсы реабилитации, следует отметить, что проведение комплексного СКЛ в условиях климатического
пульмонологического курорта оказывает существенное влияние на течение заболевания. Согласно положениям Глобальной стратегии лечения и профилактики БА и Федеральным клиническим рекомендациям, длительные цели терапии БА заключаются в контроле симптомов, минимизации риска обострений, развития фиксированной обструкции бронхов и побочных эффектов лекарственных препаратов. Повторное СКЛ способствует улучшению состояния пациентов, уменьшению клинической симптоматики, повышению функции внешнего дыхания, снижению уровня аллергического процесса в дыхательных путях, повышению контроля течения БА.
При проведении повторных курсов СКЛ состояние пациентов из года в год улучшалось. Проведенное исследование продемонстрировало стабилизацию показателей функции внешнего дыхания у больных БА; отсутствие снижения показателей говорило об адекватно подобранной базисной терапии и приверженности к базисной терапии. К концу наблюдения у пациентов не отмечено тенденции к развитию осложнений - формированию фиксированной обструкции дыхательных путей, снижению толерантности к физической нагрузке. Достоверно доказано повышение уровня контроля бронхиальной астмы и предупреждение развития неблагоприятных событий, практически в два раза снижая частоту и длительность обострений заболевания.
Выводы
Таким образом, наблюдение за пациентами с БА на протяжении нескольких лет позволило сделать вывод о целесообразности проведения повторных курсов комплексного СКЛ в условиях климатического курорта для достижения основных целей в ведении пациентов - повышении контроля течения заболевания, предупреждении развития фиксированной обструкции дыхательных путей и минимизации риска развития обострений астмы.
Литература
1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention [Internet] [Updated 2017] Available from: http:llwww.ginas-thma.org.
2. Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Архипов В.В. и др. от лица экспертной группы. Принципы выбора терапии для больных бронхиальной астмой. Согласованные рекомендации РААКИ и Российскимреспираторным обществом // Практическая пульмонология. —
3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмой, 2016. www.pulmonology.ru.
4. Бронхиальная астма. Современный взгляд на проблему / Н.М. Ненашева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 304 с.: ил.- (Серия ««Библиотека врача-специалиста»)
5. Феодосеев Г.Б., Трофимов В.И., Шапорова Н.Л и др. В поисках истины: что такое бронхиальная астма? // Пульмонология. — 2015. — Том 25, №1. - С. 5-18.
6. Архипов В.В., Григорьева Е.В., Гавришина Е.В. Контроль над бронхиальной астмой в России: результаты многоцентрового наблюдательного исследования НИКА // Пульмонология. — 2011. — № 6. — С. 80-93.
7. Price D., Musgrave S, Shepstone L. et al. Leukontriene Antogonits as First-Line or Addone Asthma-Controller Therapy // NEJM. — 2011. — Vol. 364. — P. 1965 — 1707.
8. Малявин А.Г., Епифанов ВА, Глазкова И.И. Реабилитация при заболеваниях органов дыхания. М.: ГЭОТАР Медиа, 2010. — 352 с.
9. Мухарлямов Ф.Ю., Сычева М.Г., Рассулова МА., Разумов А.Н. Пульмонологическая реабилитация: современные программы и перспективы // Пульмонология. — 2013. — № 6. — С. 99-105.
10. Дудченко Л.Ш. Бронхиальная астма и задачи реабилитации в условиях курорта // Таврический медико-биологический вестник. — 2016.
— №1. — С.22-27.
11. Дудченко Л.Ш., Беляева С.Н., Шубина Л.П. и др. Реабилитация на Южном берегу Крыма. Актуально ли сегодня? // Consilium Medium. — 2016. — №117. — С. 92-95.
