CC BY
55
Обзоры
© А.Г.Кавайкин, 2007 УДК 616.329/.33-006.6-089.168
А.Г.Кавайкин
современное состояние проблемы
несостоятельности пищеводных анастомозов после операций по поводу рака пищевода и пищеводно-желудочного перехода
ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Росздрава» (ректор — проф. А.И.Кислов)
Ключевые слова: несостоятельность, анастомоз, пищевод, пищеводно-желудочный переход.
Цель настоящего обзора — оценка актуальности проблемы несостоятельности пищеводных анастомозов с точки зрения частоты и причин развития, и обусловленной ими летальности на современном этапе развития торакоабдоми-нальной хирургии.
Несостоятельность пищеводно-кишечных анастомозов (ПКА) после операций, выполненных по поводу рака пищевода (РП) и пищеводно-желудочного перехода, развивается у 6,3-32,0% [21, 51, 52], пищеводно-желудочных (ПЖА) — у 5,91% [42]. Летальность от несостоятельности наблюдается у 26,0-35,0% больных [13, 39].
Причины, вызывающие несостоятельность швов пищеводных анастомозов, многообразны. Первостепенное значение в этиологии несостоятельности имеет снижение пластических и регенераторных способностей тканей больного, страдающего заболеванием пищевода, у онкологических больных — это в первую очередь недостаточное питание на почве длительного нарушения проходимости пищевода и кар-дии [47]. Немаловажное значение в этиологии несостоятельности при этом отводят анемии и гипопротеинемии, особенно гипоальбуминемии [11].
Дискутабелен вопрос о значении доступа для развития несостоятельности. До сих пор имеет своих приверженцев левосторонняя торакотомия в сочетании с диафрагмотомией [57] и комбинированный левосторонний торакоабдоминаль-ный доступ [41]. Однако, с онкологической точки зрения, наиболее оптимальным является раздельный торакоабдоми-нальный доступ (правосторонняя торакотомия и верхнесрединная лапаротомия), позволяющий под строгим визуальным контролем выполнить адекватную лимфодиссекцию [34]. Послеоперационная летальность при внутриплевральном анастомозе в этом случае у различных авторов не одинаковая: от 1,8% — у S.Agrawal и соавт. [12] до 26,2% — у Н.Н.Симонова и соавт. [8]. При этом несостоятельность достигает 7,5-16,0% [13, 16].
Имеет своих сторонников и трансхиатальный доступ [38]. Преимуществом шейного анастомоза авторы считают меньшие катастрофические последствия при развитии его несостоятельности. По данным N. M. Gupta [25], летальность от несостоятельности составляет 10%. Хотя несостоятельность шейного анастомоза и не является таким тяжелым осложнением [44], как несостоятельность внутриплевраль-ного анастомоза, но частота его несостоятельности — отдельная проблема. Несостоятельность шейных анастомозов регистрируется у 13,0-24,4% больных [43, 55]. На более высокую частоту несостоятельности шейных анастомозов указывают D. Singh и соавт. [49]. По их данным, частота несостоятельности при наложении ручного шва может достигать 58,0%.
При комбинированном абдоминоторакоцервикальном доступе несостоятельность пищеводных анастомозов составляет 10% [6].
На развитие частоты несостоятельности пищеводных анастомозов может влиять пластический материал, выбранный для замещения пищевода. В настоящее время наиболее распространенным способом замещения пищевода считается гастропластика целым желудком [35] или желудочной трубкой из большой кривизны [4].
Несостоятельность анастомоза при ручном внутриплев-ральном анастомозе с желудочной трубкой составляет 7,9% [20], механическом шейном — 3,85% [22].
Несостоятельность ПЖА при гастропластике целым желудком (типа Ivor Lewis) составляет 7-10% [10, 37]. R.J.Cerfolio и соавт. [18] приводят данные о 0% (!) несостоятельности.
В ситуациях с «дискредитированным» желудком, особенно при раке пищеводно-желудочного перехода, гаст-ропластика, естественно, невозможна. В 25% случаев из-за неадекватной архитектоники сосудов непригодной оказывается и тонкая кишка [7]. Методом выбора у таких больных является пластика толстой кишкой, при этом авторы отмечают низкие цифры несостоятельности пищеводно-толстокишечных анастомозов — порядка 6,1% [17]. Однако T.P.Huttl и соавт. [27], суммировавшие опыт 22 хирургиче-
ских центров Германии, наоборот, установили более высокие цифры несостоятельности при толстокишечной пластике по сравнению с гастропластикой, соответственно 15% и 12%. S.Tsutsui и соавт. [53] считают толстокишечную пластику фактором риска развития несостоятельности.
По данным N.P.Rizk и соавт. [46], до 27,0% осложнений непосредственно относятся к «хирургической технике» выполнения операции. Для развития несостоятельности к таким погрешностям, помимо прорезывания швов вследствие разрыва тканей, относят натяжение тканей, их сдавление частыми и туго затянутыми швами, чрезмерную мобилизацию пищевода, влияющие на кровоснабжение в области анастомоза [47].
Отмечена прямая зависимость частоты несостоятельности швов ПКА и ПЖА от квалификации хирургов и уровня лечебного учреждения, где выполняются операции [31].
На развитие несостоятельности может влиять особенность кровоснабжения самого пищевода. На уровне от бифуркации трахеи до диафрагмы пищевод кровоснабжа-ется неравномерно: вверху хуже, внизу — лучше, особенно в области передней и правой стенок. Резекция пищевода с формированием анастомоза в этой зоне опасна развитием несостоятельности [1]. Б.А.Мирошников и соавт. [5] также выявили два критических участка для формирования пищеводного анастомоза: ретроперикардиальный сегмент в случае перевязки собственной нижней пищеводной артерии и верхнюю треть грудного отдела пищевода при чрезмерной мобилизации его в проксимальном направлении с перевязкой нисходящих ветвей нижних щитовидных артерий. Анализ клинического материала, охватывающего 175 различных операций с формированием пищеводного анастомоза, показал развитие несостоятельности в зоне ослабленного кровотока у 16% больных. В остальных случаях несостоятельность составила 3,2%.
Для возникновения несостоятельности швов ПКА и ПЖА имеет значение выраженное в той или иной степени нарушение кровообращения в трансплантате с последующей его ишемией и некрозом [50]. Причиной ишемизации могут быть анатомические особенности кровоснабжения трансплантата [32], высокое внутрипросветное давление в трансплантате [30], снижение кровотока в области анастомоза после мобилизации трансплантата [51]. По данным Y.Ikeda и соавт. [29], установленным с помощью допплеровской флоуметрии, несостоятельность пищеводного анастомоза развивается при снижении кровотока менее (9,1±2,0) мл/мин. M.Murakami и соавт. [40] при формировании дополнительного венозного или артериального и венозного анастомоза между сосудами желудочной трубки и сосудами шеи доказали увеличение кровотока при венозном шунте на 19%, артериальном и венозном — на 43%, что, по мнению авторов, позволяет исключить несостоятельность.
Снижение ишемии желудочного трансплантата некоторые авторы видят в выполнении двухэтапных операций, дооперационной эмболизации желудочной артерии или частичной лапароскопической деваскуляризации желудка за несколько дней до эзофагопластики [54]. Другие предлагают выполнение микрососудистых пищеводно-толстокишечных анастомозов [40, 48].
Не до конца изученным является вопрос о влиянии сплен-эктомии на развитие несостоятельности. Е.В1аск и соавт. [15] отмечают увеличение числа несостоятельностей при эзофа-гоэктомии со спленэктомией с 6,1 до 14,6%.
Несомненно, важным в развитии несостоятельности является сама методика формирования анастомоза [36].
Ненадежность шейных анастомозов обусловлена, прежде всего, их формированием в основном однорядным швом, возможной ишемией и венозным стазом в трансплантате из-за сжатия его в шейном окне, а также натяжением швов в зоне анастомоза [28]. В связи с этим V.A.Anikin и соавт. [14] рекомендуют укрывать линию швов дном желудка. H.Watanabe [56] разработал двухрядный шов и способы сохранения кровоснабжения в желудке. P. Kolh [33] для профилактики несостоятельности и обеспечения запасного пути кормления больного предлагает накладывать еюносто-му. Однако, по данным К.В.Каменева и соавт. [3], наложение еюностомы не спасает больного от развития осложнения. В его наблюдениях несостоятельность шейного анастомоза составила 18,2%.
Во многих странах Европы, Америки и Азии огромное количество сторонников имеет механический способ анас-томозирования [19, 24]. Авторы приводят данные о низком уровне развития несостоятельности механических анастомозов — 3,0-8,8% [21, 23]. Вместе с тем, некоторые из них отмечают развитие несостоятельности у 26% больных [26], при этом они не видят разницы в сокращении сроков операции по сравнению с ручными методами наложения швов [45].
Судя по публикациям последних лет, среди внутриплев-ральных анастомозов отечественные хирурги отдают предпочтение ручным анастомозам. Определенную роль в этом, вероятно, играет отсутствие доступных качественных сшивающих аппаратов. Наибольшее распространение при этом получили инвагинационные анастомозы, к достоинствам которых относят достаточно высокую надежность — несостоятельность в пределах 2,8% [9].
В последние годы все большее распространение получает кулисный анастомоз двухрядным швом по типу «конец в конец». Принципы формирования ПКА и ПЖА в данной модификации аналогичны. По данным авторов, несостоятельность шейного анастомоза в данном варианте составляет менее 1%, внутриплеврального — 2,5% [2]. Возможность применения данного анастомоза вне зависимости от уровня резекции пищевода, состояния стенки последнего и наличия супрастенотического расширения характеризуют предложенный способ формирования соустья как универсальный.
Таким образом, проблема надежности ПКА и ПЖА в пищеводно-желудочно-кишечной хирургии продолжает оставаться в центре внимания хирургов, а разработка новых методов, лишенных, по возможности, недостатков, уже существующих, является актуальной задачей.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Ганул В.Л., Кирклиевский С.И. Рак пищевода.—Киев: Книга плюс, 2003.—199 с.
2. Давыдов М.И. Принципы хирургического лечения злокачественных опухолей в торакоабдоминальной клинике // Вестн. хир.—2002.—№ 4-5.—С. 468-479.
3. Каменев К.В., Бакиров А.А., Каменев В.В. и др. Профилактика недостаточности шейного пищеводного анастомоза приангио-перистальтической толстокишечной пластике // Сборник трудов международного хирургического конгресса.—Ростов н/Д, 2005.—С. 161.
4. Кролевец И.П., Демин Д.И. Заднемедиастинальная эзофаго-гастропластика в хирургии пищевода // Хирургия.—1996.— № 6.—С. 9-12.
5. Мирошников Б.И., Лабазанов М.М., Каливо Э.А., Павелец К.В. Определение уровня резекции пищевода с учетом его кровоснабжения // Хирургия.—1996.—№ 6.—С. 4-8.
6. Роман Л.Д. Абдомино-торако-цервикальный доступ в хирургическом лечении резектабельного рака грудного отдела
Том 166 • № 5
Проблема несостоятельности пищеводных анастомозов
пищевода с метастатическим поражением лимфатических узлов шеи // Материалы VI Всероссийского съезда онколо-гов.—Ростов н/Д, 2005.—С. 294.
7. Роман Л.Д., Синеченко Г.И., Вербицкий В.Г. и др. Варианты пластики пищевода при хирургическом лечении больных кар-диоэзофагеальным раком // Сборник трудов международного хирургического конгресса—Ростов н/Д, 2005.—С. 174.
8. Симонов Н.Н., Рыбин Е.П., Учваткин В.Г. и др. Одномоментная чрезплевральная или трансмедиастинальная эзофагоплас-тики при резекции пищевода по поводу рака // Вестн. хир.— 1996.—№ 6.—С. 14-16.
9. Фокеев С.Д., Шойхет Я.Н., Лазарев А.Ф., Фокеева Е.С. Оптимизация хирургического лечения рака нижней трети пищевода // Вестн. РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.—2006.— № 1.—С. 42-44.
10. Хоробрых Т.В., Антонов О.Н., Пастухов Д.В., Черноусов А.Ф. Фибриновый клей в профилактике несостоятельности анастомозов при экстирпации пищевода с одномоментной желудочной пластикой // Сборник трудов международного хирургического конгресса.—Ростов н/Д, 2005.—С. 178-179.
11. Черноусов А.Ф., Киладзе М.А. Современные подходы к хирургическому лечению рака кардиоэзофагеальной области // Хирургия.—1994.—№ 2.—С.13-16.
12. Agrawal S., Deshmukh S.P., Patil P.K. et al. Intrathoracic anastomosis after oesophageal resection for cancer // J. Surg. Oncol.— 1996.—Vol. 63, № 1.—P. 52-56.
13. Alanesi K., Urschel J.D. Mortality secondary to esophageal anastomotic leak // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg.—2004.—Vol. 10, № 2.—P. 71-75.
14. Anikin V.A., McManus K.G., Graham A.N., McGuigan J.A. Total thoracic esophagectomy for esophageal cancer // Am. Coll. Surg.—1997.—Vol. 185, № 6.—P. 525-529.
15. Black E., Niamat J., Boddu S. et al. Unplanned splenectomy during oesophagectomy does not affect survival // Eur. J. Cardiothorac. Surg.—2006.—Vol. 29.—P. 244-247.
16. Blewett C.J., Miller J.D., Young J.E. et al. Anastomotic leaks after esophagectomy for esophageal cancer: a comparison of thoracic and cervical anastomoses // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg.—2001.—Vol. 7, № 2.—P. 75-78.
17. Briel J.W., Tamhanker A.P., Hagen J.A. et al. Prevalence and risk factors for ischemia, leak, and stricture of esophageal anastomosis: gastric pull-up versus colon interposition // J. Am. Coll. Surg.—2004.—Vol. 199, № 4.—P. 667-668.
18. Cerfolio R.J., Bryant A.S., Bass C.S. et al. Fast trecking after Ivor Lewis esophagogastrectomy // Chest.—2004.—Vol. 126.— P. 1187-1197.
19. Chunwei F., Qingzeng N., Jianliang L., Weiji W. Cervical esopha-gogastric anastomosis with a new stapler in the surgery of esophageal carcinoma // Eur. J. Cardiothorac. Surg.—2005.— Vol. 28.—P. 291-295.
20. Collard J.M., Tinton N., Malaise J. et al. Esophageal replacement: gastric tube or whole stomach? // Ann. Thorac. Surg.—1995.— Vol. 60.—P. 261-266.
21. Craig S.R., Walker W.S., Cameron E.W., Wightman A.J. A prospective randomized study comparing stapled with handsewn oesophagogastric anastomoses // J. Coll. Surg. Edinb.—1996.— Vol. 41.—P. 17-19.
22. Crestanello J.A., Deshamps C., Cassive S.D. Selective management of intrathoracic anastomotic leak after esophagectomy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.—2005.—Vol. 129.—P. 254-260.
23. De Giacomo T., Francioni F., Venuta F. et al. Complete mechanical cervical anastomosis using a narrow gastric tube after esophagectomy for cancer // Eur. J. Cardiothorac. Surg.—2004.—Vol. 26, № 5.—P. 881-884.
24. Ercan S., Rice T.E., Mutthy S.C. et al. Does esophagogastric anastomotic technique influence the outcome of patients with
esophageal cancer? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.—2005.— Vol. 129.—P. 623-631.
25. Gupta N.M. Transhiatal versus transthoracic esophagectomy for distal esophageal cancer // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann.— 2000.—Vol. 8.—P. 347-352.
26. Hsu H., Chen J., Huang P. et al. Comparison of manual and mechanical cervical esophagogastric anastomosis after esophageal resection for squamous cell carcinoma: a prospective randomized controlled trial // Eur. J. Cardiothorac. Surg.—2004.— Vol. 25.—P. 1097-1101.
27. Huttl T.P., Wichmann M.W., Geiger T.K. et al. Techniques and results of esophageal cancer surgery in Germany // Langenbecks Arch. Surg.—2002.—Bd. 387, № 3-4.—S. 125-129.
28. lannettoni M.D., Whyte R.I., Orringer M.B. Catastrophic complications of the cervical esophagogastric anastomosis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.—1995.—Vol. 110.—P. 1493-1501.
29. Ikeda Y, Niimi M., Kan S. et al. Clinical significance of tissue blood flow during esophagectomy by laser Doppler flowmetry // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.—2001.—Vol. 122, № 6.—P. 11011006.
30. Kant S. Gastric tip necrosis // Eur. J. Cardiovasc. Surg.—2005.— Vol. 28.—P. 359.
31. Kim S.H., Lee K.S., Shim YM. et al. Esophageal resection: indications, techniques, and radiological assessment // Radiographics.—2001.—Vol. 21.—P. 1119-1137.
32. Knoury-Helou A., Nonent M., Vanderbrouke F. et al. Vascular deficult is the major cause of fistula in esophageal surgery // Ann. Chir.—2001.—Vol. 126, № 9.—P. 857-862.
33. Kolh P., Honore P., Gielen J.L. Surgery of esophageal cancer in Liege. I. A study of mortality and perioperative morbidity // Rev. Med. Liege.—1998.—Vol. 53, № 4.—P. 187-192.
34. Koshya M., Esiashvillia N., Landrya J.C. et al. Multiple management modalities in esophageal cancer: epidemiology, presentation and progression, work-up, and surgical approaches // The 0ncologist.—2004.—Vol. 9, № 2.—P. 137-146.
35. Le Mee J., Jauny S., Belghiti J. et al. Is early extubation after surgery for esophageal cancer possible? // J. Cah. Anaesthesiol.— 1996.—Vol. 44, № 5.—P. 409-413.
36. Lerut T., Coosemans W., Decker G. et al. Anastomotic complications after esophagectomy // Dig. Surg.—2002.—Vol. 19, № 2.—P. 92-98.
37. Lozach P., Topart P., Etienne J., Charles J.F. Ivor Lewis operation for epidermoid carcinoma of the esophagus // Ann. Thorac. Surg.—1991.—Vol. 52.—P. 1154-1157.
38. Mauvais F., Sauvanet A., Maylin V. et al. Treatment of adeno-carcinoma of the lower esophagus and cardia: resection with or without thoracotomy? // J. Ann. Chir.—2000.—Vol. 125, № 3.— P. 222-230.
39. Michelet P., D Journo X.-B., Roch A. et al. Perioperative risk factors for anastomotic leakage after esophagectomy // Chest.— 2005.—Vol. 128.—P. 3461-3466.
40. Murakami M., Sugiyama A., Ikegami T. et al. Additional microvascular anastomosis in reconstruction after total esophagectomy for cervical esophageal carcinoma // Am. J. Surg.—1999.—Vol. 178, № 3.—P. 263-366.
41. Nakamura K., Ando H., Kamuro K. et al. Diagonal abdominothoracic incision as an approach to carcinoma of the cardia and upper gastric region // Jpn. J. Surg.—1979.—Vol. 9, № 4.—P. 304-312.
42. Page R., Shackcloth M., Russell G., Pennefather S. Surgical treatment of anastomotic leaks after oesophagectomy // Eur. J. Cardiothorac. Surg.—2005.—Vol. 27.—P. 337-343.
43. Pommier R.F., Vetto J.T., Ferris B.L., Wilmarth T.J. Relationships between operative approaches and outcomes in esophageal cancer // Am. J. Surg.—1998.—Vol. 175, № 5.—P. 422-425.
44. Pramesh C.S., Mistry R.C. Management of esophagogastric anastomotic leaks // Eur. J. Cardiothorac. Surg.-2005.-Vol. 28.-P. 659.
45. Ral H., Rosen H. Chirurgische Therapie des Magenkarcinonoms in Osterreiche-Ergebnisse einer retrospektiven, multizentrischen Umfrage // Acta chir. Austr.-997.-Bd. 29, № 4.-S. 232-236.
46. Rizk N.P., Bach P.B., Schrag D. et al. The impact of complications on outcomes after resection for esophageal and gastroesopha-geal junction carcinoma // J. Am. Coll. Surg.-2004.-Vol. 198, № 1.-P. 42-50.
47. Roder J.D., Bottcher K. et al. For the German Gastric Cancer Study Group: Classification of regional lymph node metastasis from gastric carcinoma // Cancer.-1998.-Vol. 82, № 4.-P. 621-631.
48. Sakuraba M., Kimata Y, Hishinuma S. et al. Importance of additional microvascular anastomosis in esophageal reconstruction after salvage esophagectomy // Plast. Reconstr. Surg.-2004.-Vol. 113, № 7.-P. 1934-1939.
49. Singh D., Maley R.H., Santucci T. et al. Experience and technique of stapled mechanical cervical esophagogastric anastomosis // Ann. Thorac. Surg.-2001.-Vol. 71.-P. 419-424.
50. Skinner D.B., Altorki N.K., Minski B.D., Kelsen D.P. Neoplasms of the esophagus // Cl. Oncol.-1998.-USA.-P. 1886-1990.
51. Tabira Y, Sakaguchi T., Kuhara H. et al. The width of a gastric tube has no impact on outcome after esophagectomy // Am. J. Surg.-2005.-Vol. 189, № 3.-P. 376.
52. Tanomkiat W., Galassi W. Barium sulphate as contrast medium for evaluation of postoperative anastomotic leaks // Acta Radiol.— 2000.—Vol. 41.—P. 482-485.
53. Tsutsui S., Moriguchi S., Morita M. et al. Multivariate analysis of postoperative complications after esophageal resection // Ann. Thorac. Surg.-1992.-Vol. 53.—P. 1052-1056.
54. Urshel J.D. Gastric conditioning // Recent Results Cancer Res.— 2000.—Vol. 155.—P. 135-144.
55. Vigneswaren W.T., Frastek V.F., Pairolero P.C. Transhiatal esophagectomy for carcinoma of the esophagus // Ann. Thorac. Surg.— 1993.—Vol. 56.—P. 838-844.
56. Watanabe H. The techniques to protect the anastomotic leakage of esophagogastrostomy at the neck // Nippon Geka Gakkai Zasshi.-1996.-Vol. 97, № 6.—P. 432-436.
57. Zhang D.W., Cheng G.Y, Huang G.J. et al. Operable squamous esophageal cancer: current results from the east // World J. Surg.-1994.-Vol. 18, № 3.—P. 347-354.
Поступила в редакцию 14.06.2006 г.
