CC BY
66
T2Q15
© А.Г. Кавайкин, Д.А. Чичеватов, 2015
УДК 616-006-329-089.844
НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ ШВОВ ПИЩЕВОДНОГО АНАСТОМОЗА ПОСЛЕ ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНОЙ ЭЗОФАГОПЛАСТИКИ: ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА
А.Г. Кавайкин1,2, Д.А. Чичеватов1
1 ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» МЗ РФ, г. Пенза
2 ГБУЗ РМ «Ковылкинская межрайонная больница», г. Ковылкино
LEAKAGE ESOPHAGEAL FANASTOMOSES AFTER INTRAPLEURAL ESOPHAGOPLASTY: PREDICTION AND PREVENTION
A.G. Kavaykin1,2, D.A. Chichevatov1
1 Penza Institute of Advanced Medical
2 Kovylkino Interdistrict Hospital
Кавайкин Андрей Геннадьевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии, онкологии и эндоскопии, хирург ГБУЗ РМ Ковылкинская МБ
440060, г. Пенза, ул. Стасова, д. 8А, тел. +7-927-362-47-15, e-mail: kavaikin@mail
Kavaykin A.G. — Cand. Med. Sc., Assistant Professor of Surgery, Oncology and Endoscopy Department, surgeon of the Kovylkino Interdistrict Hospital
8A Stasov St., Penza, Russian Federation, 440060, tel. +7-927-362-47-15, e-mail: kavaikin@mail
Реферат. Проведен анализ результатов 159 внутриплевральных эзофагопластик при раке пищевода и гастроэзофагеаль-ном раке. Послеоперационные осложнения наблюдались у 45,28% больных, общая послеоперационная летальность составила 18,87%. Несостоятельность швов анастомоза диагностирована у 8,18% больных. Оценены результаты применения оригинального анастомоза (95 больных). Частота несостоятельности швов анастомоза зависела от методики его наложения. Применение оригинального анастомоза позволило исключить число случаев несостоятельности швов (0%) по сравнению с ранее применявшимися анастомозами (18,5%).
Ключевые слова: эзофагопластика, несостоятельность, анастомоз, профилактика.
Abstract. Results of 159 intrapleural esophagoplasties on account of esophageal and gastroesophageal junction carcinomas were analyzed. Postoperative complications were observed in 45,28% of patients, mortality rate was 18,87%. Anastomosis leakage was registered in 8,18% of cases. Outcomes of the original anastomosis using were assess. The rate of anastomosis insufficiency depended on the technique of its forming (95 patients). There was no anastomosis leakage after employing of the original variant of the anastomosis in contrary to those used earlier (18,5%). Key words: esophagoplasty, insufficiency, anastomosis, prevention.
Несостоятельность пищеводно-кишечных анастомозов (ПКА) после операций, выполненных по поводу рака пищевода (РП) и рака желудка (РЖ) с переходом на пищевод, развивается у 6,3-32,0% [8, 13], пищеводно-желудочных (ПЖА) — у 1,2-5,91% [1, 2, 11]. Летальность от несостоятельности наблюдается у 26,0-35,0% больных [5, 12]. Столь высокую частоту осложнения одни исследователи склонны объяснять анатомическими особенностями строения пищевода [10], другие хирурги акцентируют внимание на технических погрешностях выпол-
нения операции [7]. Третья точка зрения отводит ведущую роль общим факторам риска — таким как возраст, сахарный диабет, гипопротеинемия и снижение репаративных процессов [3]. Некоторые авторы считают первопричиной развития несостоятельности швов (НШ) ПКА и ПЖА саму конструкцию анастомоза [6, 8].
Целью настоящего исследования является уточнение факторов развития несостоятельности швов пищеводных анастомозов и разработка методов ее профилактики.
Материал и методы исследования
С 1994 по 2010 гг. в торакальном отделении ООД г. Пензы оперировано 159 больных РП и РЖ с переходом на пищевод: 133 (83,65%) мужчины и 26 (16,35%) женщин в возрасте от 33 до 77 лет. Первичный РП диагностирован у 117 (73,6%) больных, рак желудка — у 27 (16,9%), кардиоэзофагеальный рак — у 13 (8,2%), рак культи желудка — у 2 (1,3%). Стадия I заболевания выявлена у 12 больных (7,5%), стадия II — у 57 (35,9%), стадия III — у 62 (40,0%), стадия IV — у 28 больных (17,6%).
Сопутствующие сердечно-сосудистые и легочные заболевания наблюдались у 119 (74,8%) больных, из них у 97 (81,5%) пациентов имела место патология сердечно-сосудистой системы, у 51 (42,9%) — дыхательной системы. Сочетание патологий указанных систем диагностировано у 29 (24,4%) больных. Язвенная болезнь желудка, влиявшая на выбор трансплантата при эзофагопластике, отмечена у 7 больных. У 4 из них ранее выполнена резекция желудка по Бильрот-I.
Всем 159 больным выполнена первичная эзофаго-пластика с доступом к внутригрудному отделу пищевода: через правостороннюю торакотомию — у 144 больных (90,6%), по Ohsawa-Garlock — у 15 больных (9,4%).
Комбинированные операции выполнены 39 пациентам (24,5%). Наиболее частым комбинированным вмешательством в грудной полости была клиновидная резекция легкого — 17 (10,7%) больных, в брюшной полости — дистальная резекция поджелудочной железы у 12 (7,5%) больных. Спленэктомия выполнена 54 пациентам (34,0%), из них по принципиальным онкологическим соображениям — 39 (72,2% от всех спленэктомий).
В качестве пластического материала, используемого для замещения пищевода после его удаления, наиболее часто применялся желудок — 132 (83,0%) пациента, из них у 12 — дистальный отдел желудка после его проксимальной резекции. Тонкокишечная пластика выполнена у 17 больных (10,7%), толстокишечная — у 10 (6,3%).
Для формирования анастомоза с пищеводом наиболее часто использовали методику ОНЦ РАМН (46 больных — 28,9%) и собственную методику (95 больных — 59,7%) (патент на изобретение № 2290103 от 27.12.2006 г.). Анастомозы наложенные 2-х рядным узловым швом («бок-в-бок», «конец в бок», «конец в конец») преимущественно применялись на шее (10 пациентов).
При локализации опухоли в желудке с переходом на пищевод выполняли стандартную лимфо-диссекцию в объеме D2, согласно классификации JRSGC, дополненную удалением параэзофагеаль-ных, парааортальных и бифуркационных лимфоузлов (40 больных — 25,1%). При РП стандартом считали выполнение лимфодиссекции в объеме 2F (29 больных — 18,2%), однако при локализации опухоли в нижнегрудном отделе (87 больных — 54,7%), предполагая агрессивное влияние лимфодиссекции на послеоперационные дыхательные осложнения, не удаляли левосторонние паратрахеальные и трахе-обронхиальные лимфоузлы (2S). При локализации опухоли в верхнегрудном отделе пищевода и формировании анастомоза на шее выполнялась лимфодис-секция в объеме 3F (3 больных — 2,0%).
Общая послеоперационная летальность составила 18,87% (30 больных), послеоперационные осложнения наблюдались у 72 (45,28%) больных, причем несостоятельность анастомоза — у 13 (8,18%).
Для проведения статистического анализа полученных результатов использовалась компьютерная программа «SPSS 13.0.» SPSS 1пс.
Результаты и их обсуждение
Для оценки эффективности применяемых нами пищеводных анастомозов на первом этапе исследования были определены факторы, которые, по нашему мнению, способны были повлиять на несостоятельность применяемых нами анастомозов. В качестве потенциальных факторов риска развития несостоятельности швов рассматривались следующие предикторы: 1) пол (мужской, женский), 2) возраст, 3) стадия заболевания согласно классификации TNM (I, II, III, IV), 4) локализации опухоли (пищевод, пище-водно-желудочный переход), 5) локализация анастомоза (средостение, шея), 6) комбинированность резекции соседних органов в плевральной полости (да, нет), 7) спленэктомия (да, нет), 8) метод пластики (желудок, тонкая кишка, толстая кишка), 9) объем меди-астинальной лимфодиссекции (>2S, <2S), 10) уровень протеинемии, 11) уровень анемии, 12) вид анастомоза (муфтообразный, погружной).
Следует отметить, что все из перечисленных выше потенциальных предикторов риска несостоятельности швов анастомоза являлись дооперационными или интраоперационными показателями. Ни один из послеоперационных предикторов риска несостоятельности не был включен в статистическую модель,
поскольку они не могли влиять на принятие решения о хирургической тактике (выборе метода наложения анастомоза) во время операции.
Сравнение групп больных, имевших и не имевших несостоятельность швов анастомоза, по каждому из исследуемых номинальных предикторов проводилось по анализу таблиц сопряженности, для порядковых и интервальных предикторов — непараметрическому анализу (тест Mann — Whitney). Результаты анализа выявили наличие достоверной статистической связи только с видом формирования анастомоза (Х2, р=0,002).
Такое предварительное сравнение групп больных, имевших и не имевших несостоятельность швов анастомоза по каждому из потенциальных факторов риска, позволило сразу исключить из дальнейшего анализа большое количество незначимых потенциальных предикторов, что было необходимо для повышения качества регрессионной модели, имеющей целью определить независимость и степень влияния каждого из предикторов.
Поскольку зависимая переменная (несостоятельность швов) имела два значения (да, нет), была выбрана бинарная логистическая регрессия, уровень значимости (р) для данного метода принимался равным 0,05.
Результат регрессионного анализа подтвердил значимое влияние вида наложенного анастомоза на развитие осложнения (коэффициент регрессии В -2,606, стандартная ошибка 1,061, статистика Wald 6,030, р=0,014, коэффициент детерминации R2=0,177 по Nagelkerke, правильно предсказанных значений 90,6%).
С 1994 по 1999 гг. пациентам преимущественно формировался внутриплевральный анастомоз, разработанный в ОНЦ РАМН (45 больных). К сожалению, за этот период было выявлено 5 НШ анастомозов в этой модификации (11,11%). Еще одна НШ диагностирована у больного при формировании инвагинацион-ного анастомоза. При наложении ПКА в модификации М.З. Сигала указанного осложнения не отмечено (4 больных).
Естественно, столь высокий процент несостоя-тельностей требовал поиска путей снижения данного осложнения. С этой целью с 2000 г. применена эзофа-гопластика с перемещением пищеводного анастомоза на шею. С 2000 по 2002 гг. выполнено 10 операций с НШ шейного анастомоза у 3 пациентов (30,00%).
Кроме того, в этот же период была начата разработка собственного муфтообразного внутриплеврально-
го анастомоза (патент на изобретение № 2290103 от 27.12.2006 г.). Анастомоз был сформирован у 23 больных без регистрации случаев несостоятельности.
Предлагаемый способ, отличается от известных анастомозов тем, что формирование муфты производится серозно-мышечными швами снизу вверх, при этом провизорные швы, захватывающие стенку пищевода, находятся внутри муфты. Прорезывание адаптирующих пищеводных швов в этом случае не приводит к образованию свища, поскольку образующийся в результате этого дефект находится внутри муфты [4].
С 2000 по 2010 гг. оригинальный способ формирования анастомоза применен у 95 больных. Несостоятельности швов анастомоза не наблюдали.
На следующем этапе мы оценили эффективность применяемых нами анастомозов. Все больные были разделены на 2 группы:
• группа 1 (основная) — 95 больных со сформированными анастомозами в собственной модификации (без фиксирующих серозно-мышечных швов, проведенных за стенку пищевода);
• группа 2 (контрольная) — 54 пациента с анастомозами, предполагающими наложение фиксирующих швов между мышечным слоем пищевода и серозно-мышечным слоем желудка или тонкой (толстой) кишки. То есть, в эту группу вошли пациенты с прочими вариантами анастомозов (46 больным был наложен анастомоз в модификации РОНЦ, 7 — по Льюису, 1 — инвагинационный по К.Н. Цацаниди).
Из сравнения были исключены 10 пациентов с шейными анастомозами, поскольку при формировании соустий на шее муфтообразные анастомозы не применялись.
Такое разделение на группы правомерно, поскольку было доказано, что единственным фактором, влияющим на развитие несостоятельности анастомоза, является вид (методика) его формирования.
Анализ случаев развития несостоятельности швов ПКА и ПЖА показал, что в группе 2 несостоятельность анастомоза наблюдалась у 10 (18,5%) больных (7 — при анастомозе в модификации РОНЦ, 3 — при модификации Льюиса), в то время как в группе осложнения не отмечено.
Данное различие является статистически значимым (двусторонний точный метод Фишера, р=0,000). Таким образом, было доказано, что предложенная модификация позволяет добиться существенного снижения несостоятельности ПЖА и ПКА.
Предполагалось, что преимущества оригинальной методики обусловлены принципиальными от-
личиями разработанной конструкции анастомоза, то есть отказом от наложения швов между пищеводным трансплантатом и собственно пищеводом. Для оценки степени влияния данной технологии на частоту НШ была проведена оценка показателя относительного риска (relative risk, RR). RR составил 17,59 (95%-ный доверительный интервал от 2,31 до 133,73). Совершенно очевидно, что применение традиционных методов наложения анастомоза существенно и достоверно повышает риск развития НШ по сравнению с оригинальной методикой.
Не менее иллюстративным был показатель отношения шансов (odds ratio, OR). Для групп 1 и 2 он составил OR=21,36 с 95%-ным доверительным интервалом от 2,56 до 172,13. Следовательно, применение оригинальной методики наложения анастомоза как минимум в 2,6 раза снижало шанс развития фатального осложнения — НШ.
Таким образом, статистически достоверно доказано преимущество наложения анастомозами в собственной модификации без фиксирующих серозно-мышечных швов, проведенных за стенку пищевода, позволяющего минимизировать частоту НШ анастомоза при эзофагопластике.
Литература
1. Давыдов М.И. Рак пищевода / М.И. Давыдов, И.С. Стилиди // М., 2007. - 392 с.
2. Мирошников Б.И. Внутригрудной эзофа-гогастроанастомоз - проблема и пути ее решения / Б.И. Мирошников, Н.В. Ананьев, Е.А. Удо-ва, Н.А, Трушников // Вестник хирургии. - 2004. -№5. - С. 39-44.
3. Русаков В.И. Несостоятельность пищеводных анастомозов / В.И. Русаков // Ростов-на-Дону, 1991. -124 с.
4. Чичеватов Д.А. Пластика пищевода с применением модифицированного внутригрудного муфто-
образного анастомоза / Д.А. Чичеватов, А.Г. Ка-вайкин, А.Н. Горшенев, И.В. Сергеев // Вопросы онкологии. - 2006. - Т. 52. - С. 667-671.
5. Alanesi K., Urschel J.D. Mortality secondary to esophageal anastomotic leak / K. Alanesi, J.D. Urshel // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2004. -Vol. 10 (2). - P. 71-75.
6. Anastomotic complications after esophagectomy / T. Lerut, W. Coosemans, G. Decker et al. // Dig. Surg. -2002. - Vol. 19 (2). - P. 92-98.
7. Bardini R. Single-layered cervical esophageal anastomoses: a prospective study of two suturing techniques / R. Bardini, L. Bonavina, M. Asolati // Ann. Thorac. Surg. - 1994. - Vol. 58. - P. 1087-1090.
8. Craig S.R. A prospective randomized study comparing stapled with handsewn oesophagogastric anastomoses / S.R. Craig, W.S. Walker, E.W. Cameron, A.J. Wightman // J. Coll. Surg. Edinb. - 1996. Vol. 41. -P. 17-19.
9. Horvath O.P. Complications following esophageal surgery / O.P. Horvath, L. Lukacs, L. Cseke // Recent Results Cancer Res. - 2000. - Vol. 155. - P. 161-173.
10. Law S. The roles of multimodality treatment and lumphadenectomy in the аnagement of esophageal cancer / S. Law, J. Wong // Clin. Med. J. - 1997. -Vol. 110 (11). - P. 819-825.
11. Page R., Shackcloth M., Russell G., Pennefather S. Surgical treatment of anastomotic leaks after oesophagectomy / R. Page, M. Shackcloth, G. Russell, S. Pennefather // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2005. -Vol. 27. - P. 337-343.
12. Perioperative risk factors for anastomotic leakage after esophagectomy / P, Michelet, X.-B. t D'Journo, A. Roch et al. // Chest. - 2005. - Vol. 128. -P. 3461-3466.
13. The width of a gastric tube has no impact on outcome after esophagectomy / Y. Tabira, T. Sakaguchi, H. Kuhara et al. // Am. J. Surg. - 2005. - Vol. 189 (3). -P. 376.
