CC BY
88
МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ
УДК 616.329-089.87-06
С.И. БЕБЕЗОВ2, М.в. БУРМИСТРОВ12, Е.И. СИГАЛ12, Т.Л. ШАРАПОВ1, Р.Ф. ЕНИКЕЕВ1, Р.Е. СИГАЛ1, В.И. ФЕДОРОВ2, Р.А. ХАЗИЕВ1
1Республиканский клинический онкологический диспансер, 420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29 2Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Ретроспективный анализ частоты несостоятельности эзофагогастроанастомоза после экстирпации пищевода
Бебезов Сулейман Ильхомович — аспирант кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины, тел. +7-987-291-87-00, e-mail: suleiman.bebezov@gmail.com
Бурмистров Михаил Владимирович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины, врач-онколог торакального отделения №2, тел. (843) 519-27-38, е-mail: burma71@mail.ru
Сигал Евгений Иосифович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины, заведующий торакальным отделением №2, тел. (843) 519-27-38, е-mail: sigal_e@mail.ru
Шарапов Том Леонидович — кандидат медицинских наук, врач-онколог торакального отделения №2, тел. +7-960-055-33-32, е-mail: toman86@mail.ru
Еникеев Рафаэль Фаридович — кандидат медицинских наук, врач-онколог отделения амбулаторной химиотерапии, тел. +7-927-402-73-90, е-mail: pf_ronc@mail.ru
Федоров Владимир Игоревич — врач-онколог, тел. +7-965-588-51-88, е-mail: valdamedmed@gmail.com Сигал Родион Евгеньевич — врач-онколог, тел. +7-927-248-33-35, e-mail: Rodion_sigal@mail.ru Хазиев Рушан Азатович — врач-онколог, тел. +7-937-523-29-79, е-mail: pf_ronc@mail.ru
Проведен ретроспективный анализ частоты несостоятельности эзофагогастроанастомоза (ЭГА) на шее и в плевральной полости после экстирпации пищевода (ЭП) по поводу рака. В период с 1988 по 2015 гг. на базе онкологического отделения №2 (хирургии пищевода и желудка) РКОД МЗ РТ было проведено оперативное вмешательство 1321 пациенту с диагнозом рак пищевода (РП). С 1988 по 2007 гг. несостоятельность ЭГА достигала высоких цифр от 11 до 45%, в среднем составляя 27%. Благодаря проведенным анатомическим исследованиям, получены доказательства, что между правой и левой пищеводными ветвями нижних щитовидных артерий анастомозов нет. Это дало нам основание для сохранения нижних щитовидных артерий во время мобилизации пищевода для полноценного кровоснабжения остающейся культи. Измерение кровоснабжения шейного отдела пищевода во время операции проводилось с помощью пульсомоторографии. Сохранение нижних щитовидных артерий, использование атравма-тичного шовного материала, наложение узловых швов для формирования ЭГА, оптимизация анестезиологического и послеоперационного ведения больных, использование интраоперационной оценки кровоснабжения позволило снизить частоту несостоятельности ЭГА в период с 2008 по 2015 гг. до 9,3%. Ключевые слова: рак пищевода, экстирпация пищевода, несостоятельность ЭГА, пульсомоторография.
S.I. BEBEZOV2, M.V. BURMISTROV12, E.I. SIGAL12, T.L. SHARAPOV1, R.F. ENIKEEV1, R.E. SIGAL\V.I. FEDOROV2, R.A. KHAZIEV1
1Tatarstan Cancer Center, 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029 2Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Retrospective analysis of incidence of esophagogastric anastomosis leakage after esophagectomy
Bebezov S.I. — postgraduate student of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, tel. +7-987-291-87-00, e-mail: suleiman.bebezov@gmail.com
Burmistrov M.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, oncologist of the Thoracal Department №2, tel. (843) 519-27-38, е-mail: burma71@mail.ru
Sigal E.I. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, Head of the Thoracal Department №2, tel. (843) 519-27-38, е-mail: sigal_e@mail.ru
РЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ В МЕДИЦИН
Е
sharapov T.L. — Cand. Med. Sc., oncologist of the Thoracal Department №2, tel. +7-960-055-33-32, е-mail: toman86@mail.ru
Enikeev R.F. — Cand. Med. Sc., oncologist of the Department of Ambulatory Chemotherapy, tel. +7-927-402-73-90, е-mail: pf_ronc@mail.ru
Fedorov V.I. — oncologist, tel. +7-965-588-51-88, е-mail: valdamedmed@gmail.com
sigal R.E. — oncologist, tel. +7-927-248-33-35, e-mail: Rodion_sigal@mail.ru
Khaziev R.A. — oncologist, tel. +7-937-523-29-79, е-mail: pf_ronc@mail.ru
Retrospective analysis of incidence of anastomotic leakage of esophagogastric anastomosis (EGA), the most frequent complication of surgical treatment of esophageal cancer, was done on 1321 patients during period from 1988 to 2015 based on the Esophageal and Gastric Surgery Department of Tatarstan Cancer Center. From 1988 to 2007 the percentage of anastomotic leakage of EGA increased from 11 to 45%, the average is 27%. Thanks to anatomical studies, we have proved that there are no anastomoses between right and left esophageal branches of inferior thyroid arteries. Therefore, it is necessary to preserve inferior thyroid arteries during mobilization of esophagus during extirpation for full blood supply of the remaining stump. We measured the blood supply of cervical part of esophagus during operation with pulsmotography. Preservation of the inferior thyroid artery; the use of atraumatic suture material; imposition of nodal sutures to form an anastomosis; optimization of anesthetic and postoperative management of patients; the use of intraoperative assessment of blood supply reduced the incidence of anastomotic leakage of EGA at the period from 2007 to 2015 up to 9.3%.
Key words: esophageal cancer, esophagogastric anastomosis, anastomotic leakage, esophagectomy, pulsmotography.
В современной онкологии лечение рака пищевода (РП) является одной из наиболее сложных проблем. Это связано с трехзональной локализацией органа, тесной взаимосвязью с расположенными рядом жизненно важными органами, высокой частотой регионарного и отдаленного метастазирования. Скрытое течение заболевания приводит к поздней диагностике. Главными задачами лечения являются улучшение качества жизни пациентов и повышение показателей выживаемости. Многообразие подходов к лечению РП, а также высокий риск развития хирургических осложнений определяют повышенный интерес к данному разделу онкохирургии. РП занимает 9-е место в мире среди онкологических заболеваний [1]. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется более 7000 случаев РП [2]. На первом году наблюдения в среднем по России погибает около 60% впервые в жизни зарегистрированных больных [3]. На сегодняшний день, несмотря на определенные успехи химиолучевой терапии в лечении РП, наиболее эффективным все же остается хирургический метод. Несмотря на все достижения в хирургии РП, остается ряд проблем связанных с хирургическим лечением данной патологии. Сложность, а также трав-матичность проводимых операций влечет за собой ряд осложнений. Самым частым послеоперационным осложнением является несостоятельность швов эзо-фагогастроанастомоза (ЭГА) на шее и в плевральной полости. Несостоятельность швов ЭГА может стать причиной таких осложнений как медиастинит, эмпиема плевры, пищеводно-трахеальные свищи, которые в свою очередь могут привести к летальному исходу. По различным литературным источникам, частота несостоятельности ЭГА варьирует в пределах от 0 до 41% [4-12]. Средняя частота несостоятельности ЭГА колеблется в пределах 15-20% [4, 5]. Данное осложнение приводит к длительно незаживающему свищу, удлинению сроков госпитализации, а в послеоперационном периоде — к формированию рубцовых стриктур анастомоза.
Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения больных раком пищевода.
Материал и методы
С 1988 по 2015 гг. в онкологическом отделении №2 (отделении хирургии пищевода и желудка) РКОД МЗ Рт находились на лечении 1321 пациент с диагнозом РП.
Критериями исключения из исследования являлись:
• Пациенты с диагнозом РП IV стадии 4 клинической группы;
• Нежелудочные варианты пластики пищевода (тонко- и толстокишечные);
• Пациенты с диагнозом кардиоэзофагеальный рак.
Мужчин было 1007 (76,2%), женщин — 314 (23,8%). Возраст пациентов варьировал от 24 до 82 лет (средний возраст 59,7±9,1 года). Локализация опухоли: шейный отдел — 27 (2,0%), верхняя треть грудного отдела — 57 (4,3%), средняя треть грудного отдела — 645 (48,8%), нижняя треть грудного отдела
— 310 (23,5%), грудной отдел — 29 (2,2%), опухоли, выходящие за пределы одной анатомической зоны — 253 (19,2%). Предоперационную лучевую терапию получили 523 (39,6%) пациента. В зависимости от локализации опухоли пищевода операции выполнялись из различных доступов: абдоминоцервикальный
— 625 (47,3%), трансторакальный — 679 (51,4%), видеоассистированный — 17 (1,3%).
В 2007-2009 гг. нами было выполнено экспериментальное исследование: контрастирование нижних щитовидных артерий метилвиолетом и распределение его по сосудам стенки пищевода у 23 трупов (рис. 1). Начиная с 2007 года проводилось измерение кровоснабжения шейного отдела пищевода во время операции с помощью пульсомоторографии по методу З.М. Сигала. Пульсомоторография (ПМГ) основана на регистрации изменений пульсового и непульсового уровней оптической плотности, пульсирующим кровотоком и моторной активностью полых органов. Изменение уровней оптической плотности органов регистрировали с помощью фотодатчика. При ПМГ определяли амплитуду пульсовой волны (АПВ) в миллиметрах. Для контроля гемодинамики использовали гастроинтестинальный аппарат МДФ 20-01 (рис. 2). Он представляет собой комплекс измерительных и регистрирующих устройств, связанных в единую следящую систему. Результаты данных выводились на эКг ленту. Для определения гемодинамики в стенке шейного отдела пищевода интрао-перационно использовали устройство (оптопара), смонтированное на базе стандартного зажима, на браншах которого размещался датчик с воспринимающими пульс элементами (рис. 3). Бранши зажима с датчиком накладывали на стенку культи пищевода (рис. 4), после чего производили измерение АПВ
ременные проблемы диагностики в I
J
е
Рисунок 1. Рисунок 2.
Контраст введен в левую нижнюю пищевод- Гастроинтестинальный прибор МДФ 20-01 ную артерию
Рисунок 3. Оптопара
Рисунок 4. Измерение кровоснабжения культи пищевода
Рисунок 5.
Пульсомоторограмма пациента М. с сохраненной левой нижней щитовидной артерией
(рис. 5). Стандартизацию потока света осуществляли фотометрически, установив микроамперметр на отметке 10 мкА, усиление электрических сигналов составляло 5 и 10 мм/мВ, скорость движения ленты 5 мм/сек.
С 2007 года в РКОД МЗ РТ эпидуральная анестезия/ анальгезия как компонент наркоза и послеоперационного обезболивания при ЭП получила свое распространение. За это время был внедрен в практику способ двухуровневого эпидурального обезболивания, который хорошо зарекомендовал себя при трансторакальных ЭП с пластикой. Расположение эпидураль-ных катетеров на двух уровнях (Т2-Т4 и Т7-Т9) позволяет осуществлять более точное введение местного
гг
анестетика и лучший контроль болевого синдрома, как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
Результаты и обсуждение
Частота несостоятельности ЭГА в нашем исследовании в разные годы была от 2 до 45%, суммарно 254 случая (19,2%). Из них при вну-триплевральном наложении анастомоза — 2, на шее — 252. Структура несостоятельности в процентном соотношении представлена на рисунке 6. Госпитальная летальность после операции составила 134 (10,1%) пациента, из них от последствий несостоятельности ЭГА умерло 45 пациентов (медиастинит, эмпиема плевры, некроз трансплантата, пневмония).
РЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ В МЕДИЦИН
Е
Рисунок 6.
Структура несостоятельности в %
19,5%
6,67%
Внутрвплевральные анастомозы анастомозы на шее
Частота несостоятельности ЭГА в период с 1988 по 2007 гг. составила от 11 до 45%. Данный период был разделен на 2 этапа: с 1988 по 1995 гг. и с 1996 по 2007 гг. Это связано с тем что, с 1988 по 1995 гг. в клинике в основном производились двухэтапные операции и, соответственно, единичные одномоментные ЭП с пластикой желудочным трансплантатом. Частота несостоятельности ЭГА в период освоения и перехода к одномоментным операциям составила 64 случая (21,1%). Начиная с 1996 по 2007 гг. были прооперированы 514 пациентов, при этом было отмечено 143 (27,8%) случая несостоятельности ЭГА. Необходимо отметить, что в эти годы не было полноценного комплексного подхода прогнозирования и профилактики несостоятельности ЭГА.
Столь высокий процент несостоятельности требовал поиска путей решения проблемы. Учитывая это, в процесс работы постепенно вводились ряд исследований и манипуляций, направленных на профилактику данного осложнения. В анатомических исследованиях, проведенных нами в период с 2007 по 2009 гг., получены доказательства, что между правой и левой пищеводными ветвями нижних щитовидных артерий анастомозов нет. Полученные результаты дают основание для сохранения нижних щитовидных артерий во время мобилизации пищевода в ходе его экстирпации для полноценного кровоснабжения шейного отдела пищевода.
Введение в клиническую практику короткодействующих внутривенных анестетиков, синтетических опиоидов и миорелаксантов, применение регионарной эпидуральной и спинальной (спинномозговой) анестезии, в том числе способа двухуровневой анальгезии внедренного в практику с 2007 года, сопровождается улучшением функций легких, снижением нагрузки на сердечно-сосудистую систему, меньшим парезом кишечника и лучшей аналгезией, а также использование мультимодальной анальгезии в послеоперационном периоде, улучшающей микроциркуляцию организма в целом, и зоны эГа в частности позволило расширить показания к операциям, сократить продолжительность восстановительного периода, уменьшить потребность в длительном мониторинге.
В дополнение к вышеперечисленному были внедрены следующие меры профилактики несостоятельности ЭГА: использование атравматичного шовного материала и наложение узловых швов для формирования анастомоза. Благодаря вышеперечисленным мерам профилактики и прогнозирования несостоятельности ЭГА в период с 2008 по 2015 гг. было отмечено лишь 47 таких случаев на 503 операции (9,3%).
Выводы
1. Частота несостоятельности ЭГА в различные периоды была следующей: c 1988 по 1995 гг. — 21,1%, c 1996 по 2007 гг. — 27,8%, c 2008 по 2015 гг. — 9,3%.
2. Интраоперационная оценка кровоснабжения шейного отдела пищевода является высокоинформативным способом прогнозирования возникновения несостоятельности ЭГА.
3. Уменьшение частоты осложнения с 27% до 9,3%, дает нам основание в необходимости дальнейшего продолжения изучения возможности прогнозирования несостоятельности ЭГА основываясь на интрао-перационную оценку кровоснабжения и желудочного трансплантата.
ЛИТЕРАТУРА
1. Онкология. Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. акад. РАМН В.И. Чиссова, акад. РАН и РАМН М.И. Давыдова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 576 с.
2. Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старин-ского, Г.В. Петровой. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2016. — 250 с.
3. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2015. — 236 с.
4. Черноусов А.Ф. Хирургия пищевода / А.Ф. Черноусов, П.М. Бо-гопольский, Ф.С. Курбанов. — М.: Медицина, 2000. — 353 с.: ил.
5. Orringer M.B. Transhiatal esophagectomy for benign and malignant disease / M.B. Orringer, B. Marshall, M.C. Stirling // J. Thorac CardioVasc. Surg. — 1993. — Vol. 105, №2. — P. 265-277.
6. The width of gastric tube has no impact on outcome after esophagectomy / Y. Tabira, T. Sakaguchi, H. Kuhara et al. // Ann. J. Surg. — 2005. — Vol. 189, №3. — P. 376.
7. Paula Marcela Vilela CASTRO, Felipe Piccarone Gongalves RIBEIRO, Amanda de Freitas ROCHA, Monica MAZZURANA, Guines Antunes ALVAREZ Hand-sewn versus stapler esophagogastric anastomosis after esophageal ressection: sistematic review and meta-analysis // ABCD Arq Bras. Cir. Dig. — 2014. — 27 (3). — P. 216-221.
8. Ercan S., Rice T.W., Murthy S.C., et al. Does esophagogastric anastomotic technique influence the outcome of patients with esophageal cancer? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2005. — 129. — P. 623-631.
9. Wang W.P., Gao Q., Wang K.N., et al. A prospective randomized controlled trial of semi-mechanical versus handsewn or circular stapled esophagogastrostomy for prevention of anastomotic stricture // World J. Surg. — 2013. — 37. — P. 1043-1050.
10. Xu Q.R., Wang K.N., Wang W.P., et al. Linear stapled esophagogastrostomy is more effective than hand-sewn or circular stapler in prevention of anastomotic stricture: a comparative clinical study // J. Gastrointest Surg. — 2011. — 15. — P. 915-921.
11. Deng B., Wang R.W., Jiang Y.G., et al. Functional and menometric study of side-to-side stapled anastomosis and traditional hand-sewn anastomosis in cervical esophagogastrostomy // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2009. — 35. — P. 8-12.
12. Juntang Guo, Xiangyang Chu, Yang Liu, Naikang Zhou, Yongfu Ma and Chaoyang Liang Choice of therapeutic strategies in intrathoracic anastomotic leak following esophagectomy // World Journal of Surgical Oncology. — 2014. — 12. — P. 402.
ременные проблемы диагностики в I
J
е
