CC BY
29
© М.В. Бурмистров, С.И. Бебезов, А.В. Бердников, А.И. Иванов, Д.В. Вахламов, П.И. Мороз, А.П. Максимов, 2018
УДК 616.329-089.844
СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ЭЗОФАГОГАСТРОПЛАСТИКИ
М.В. Бурмистров1,4,5, С.И. Бебезов1, А.В. Бердников3, А.И. Иванов2, Д.В. Вахламов2, П.И. Мороз2, А.П. Максимов2
1Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Казань 2ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань 3ФГБОУ ВО «Казанский национальный исследовательский технический университет им. А.Н. Туполева — КАИ», г. Казань
4ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, г. Казань 5ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», г. Казань
EVALUATION OF THE RESULTS OF INSTRUMENTAL METHODS OF RESEARCH ARTIFICIAL ESOPHAGUS
M.V. Burmistrov145, S.I. Bebezov1, A.V. Berdnikov3, A.I. Ivanov2, D.V. Vakhlamov2, P.I. Moroz2, A.P. Maksimov2
1Kazan State Medical Academy — Branch of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan 2Tatarstan Cancer Center, Kazan
3Kazan National Research Technical University named after A.N. Tupolev — KAI, Kazan
4Republican Clinical Hospital, Kazan
5Kazan (Volga region) Federal University, Kazan
Бебезов Сулейман Ильхомович — аспирант кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины Казанской государственной медицинской академии — филиала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, тел. +7-987-291-87-00, e-mail: slk_b@mail.ru
Bebezov S.I. — postgraduate student of the Department of Oncology, radiology and palliative medicine of the Kazan State Medical Academy — Branch of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia
36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. +7-987-291-87-00, e-mail: slk_b@mail.ru
Реферат. Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения 2 групп пациентов: 1 группа — пациенты с пластикой пищевода желудочным стеблем с наложением эзофагогастроанастомоза (ЭГА) на шее (148 пациентов), 2 группа — пациенты с пластикой пищевода цельным желудком с формированием ЭГА в правой плевральной полости с использованием циркулярного сшивающего аппарата (38 пациентов). Для сравнения использовались следующие методы исследования интраоперационная пристеночная фотоплетизмография, рентгеноскопия и рентгенография артифициального пищевода и эндоскопическая pH-метрия. В результате исследования получены следующие выводы: 1) Разработанное устройство и метод измерения интраоперационного кровоснабжения позволяет с высокой степенью точности оценить интрамуральный кровоток артифициального пищевода. 2) Не выявлено статистически значимой разницы в рентгенологической картине оценки моторно-эвакуаторной функции желудочного трансплантата в исследуемых группах. 3) При проведении эндоскопического исследования в сочетании с pH-метрией выявлено что пациенты основной группы исследования чаще страдают от гипо- и анацидного состояния желудочного трансплантата.
Ключевые слова: рак пищевода, искусственный пищевод, пластика пищевода, болезни искусственного пищевода.
Abstract. Comparative analysis of surgical treatment results of 2 groups of patients: group 1 — patients with plasty of the esophagus gastric stem with the imposition of esophagogastrostomy on the neck (138 patients), 2 group — patients with plasty of esophagus with whole stomach with the formation of esophagogastrostomy in the right pleural cavity with the use of circular suturing apparatus (38 patients). For comparison, the following methods of investigation were used: intraoperative wall photop-lethysmography, x-ray and radioscopy of the artificial esophagus and endoscopic pH-metry. Because of the study, the following
conclusions were obtained: 1) The developed device and method for measuring intraoperative blood supply allows to estimate the intramural blood flow of the artificial esophagus with a high degree of accuracy. 2) There was no statistically significant difference in the x-ray picture of the evaluation of motor-evacuation function of gastric graft in the study groups. 3) During the endoscopic examination in combination with pH-metry revealed that patients of the study group are more likely to suffer from hypo- and anacid state of gastric graft.
Key words: esophageal cancer, artificial esophagus, esophagoplasty, diseases of artificial esophagus.
Введение
Рак пищевода (РП) является 8-м наиболее распространенным раком во всем мире и занимает 6-е место по смертности от рака [1]. Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом РП в России за 2016 год составило: 6289 мужчин и 1771 женщин [2]. На сегодняшний: день если техническая сторона пластики пищевода желудочной трубкой достаточно хорошо освещена в литературе, то вопросам профилактики и лечению интра- и послеоперационных осложнений уделяется недостаточно внимания, а именно это влияет на послеоперационный период и летальность. Большинство исследований, касающихся оценки морфофункционального состояния желудочной трубки после эзофагопластики, проводятся с применением методов эндоскопической визуализации [3-5]. Наиболее актуальными в послеоперационном периоде являются оценка функционирования трансплантата и проблема так называемых «болезней искусственного пищевода» [6]. Среди этих состояний наиболее часто встречаются стенозы пищеводных анастомозов, язвы трансплантата, нарушения прохождения пищи. Сведения о различных нарушениях после эзофагогастропластики немногочисленны [6-8].
Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения больных, перенесших экстирпацию пищевода с одномоментной желудочной пластикой.
Материал и методы исследования
В период с 2015 по 2018 гг. в онкологическом отделении №2 (отделении хирургии пищевода и желудка) Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ было прооперировано 186 пациентов с диагнозом рак пищевода (171) и кардиоэзофаге-альный рак (15). Из них: мужчин — 144, женщин — 42. Возраст пациентов варьировал от 31 до 82 лет (средний возраст 61,69±9,35). В зависимости от варианта пластического материала для формирования искусственного пищевода пациенты разделены на 2 группы: 1 группа — пациенты с пластикой пищевода желудочным стеблем с наложением эзофагогастроана-стомоза (ЭГА) на шее (148 пациентов), 2 группа — пациенты с пластикой пищевода цельным желудком с формированием ЭГА в правой плевральной полости с использованием циркулярного сшивающего аппарата (38 пациентов).
В качестве инструментальных методов исследования в нашей работе были использованы следующие методы:
• Интраоперационная фотоплетизмография арти-фициального пищевода;
• Рентгеноскопия + рентгенография артифициаль-ного пищевода;
• Эндоскопическая пристеночная ph метрией желудочного трансплантата.
Рис. 2. Патент на полезную модель Fig. 2. Utility model patent
Рис. 1. Устройство для фотоплетизмографии Fig. 1. Device for photoplethysmography
Рис. 3. Аппарат ИМГЭ-8 Fig. 3. Device IMGE-8
Результаты исследования и обсуждение полученных результатов
1. Интраоперационная фотоплетизмография ар-тифициального пищевода
Измерение кровоснабжения тканей пищевода и желудка производилось во время операции в период после формирования желудочного трансплантата и перед формированием эзофагогастроанастомоза для определения наилучшего уровня наложения анастомоза. Для измерения использовалось устройство, содержащее медицинский зажим, оснащенный источником и приемником излучения инфракрасного диапазона, закрепленными на дистальных концах бранш зажима (Патент на полезную модель №171820) (рис. 1, 2).
Для оценки кровоснабжения пищевода в клиническом исследовании в качестве регистрирующего
устройства мы использовали оригинальной конструкции аппарат ИМГЭ-8, разработанный в медико-технической лаборатории КГТУ имени А.Н. Туполева (рис. 3).
Он представляет собой комплекс измерительных преобразователей, связанных посредством системы «¿е1:1аЬ» с персональным компьютером (рис. 4) в нашем исследовании данный аппарат использовался для проведения фотоплетизмографии и эндоскопической рН-метрии.
Методом пристеночной фотоплетизмографии с использованием оригинального устройства нами обследовано 29 больных, из них 11 больных основной группы, и 18 больных контрольной группы (рис. 5, 6).
Всем больным фотоплетизмографию проводили интраоперационно, до наложения анастомоза. Гемодинамические показатели в стенке дистального отдела культи пищевода и проксимального отдела
ihvJHObarl^luMULI * О ОО с " -13 2 mV Иктереап, с Отн. орен
1 10.00000 I 1:30:21.2 А&. врем
Й Л . 1 ПртеялтЪ
1 \ А Частота I 12:3*56,
А 1 1 \ 1 \ 60.00 Ги 25.10.201)
12 14 /1 \ j ; у Кол-во КИЛ ].!/
1 д V
/ -
.w V'W СТ^Т
Vv 1
Рис. 4. Фотоплетизмограмма на экране персонального компьютера Fig. 4. Photoplethysmogram on the screen of a personal computer
Рис. 5 Измерение кровоснабжения проксимального отдела желудочного трансплантат
Fig. 5. Measurement of blood supply to the proximal gastric
graft
желудочного трансплантата основной и контрольной групп представлены в таблице 1.
По данным показателей отмечается лучшее кровоснабжение в проксимальном отделе желудочного трансплантата и дистальном отделе культи пищевода в группе с наложением внутриплеврального анастомоза (основная группа), что можно объяснить сохранением пищеводных ветвей щитовидной артерии питающих культю пищевода и сохранением большего числа вну-
Рис. 6 Измерение кровоснабжения дистального отдела культи пищевода
Fig. 6. Measurement of blood supply to the distal esophageal stump
триорганных артериальных анастомозов желудочном трансплантате за счет его ширины (p>0,05).
2. Рентгеноскопия + рентгенография артифициаль-ного пищевода
Рентгенологическое исследование моторно-эвакуа-торной функции трансплантата выполнялось в сроках от 3 до 26 месяцев послеоперационного периода, на аппарате РДС/4 - «АБРИС» Philips Easy Diagnost с помощью перорального приема раствора бариевой
Таблица 1. Результаты интраоперационной пристеночной фотоплетизмографии желудочного трансплантата Table 1. Results intraoperative photoplethysmography gastric parietal graft
Дистальный отдел культи пищевода Проксимальный отдел желудочного трансплантата
Основная группа 4,75±2,36 (mV) 7,25±5,19 (mV)
Контрольная группа 4,33±1,95 (mV) 4,53±2,06 (mV)
Таблица 2. Результаты рентгенологического исследования моторно-эвакуаторной функции артифициального пищевода Table 2. Results of X-ray examination of motor-evacuation function of the artificial esophagus
Ширина трансплантата на уровне левого главного бронха (в см) Ширина трансплантата на уровне 10-го грудного позвонка (в см) Ширина транс плантата на уровне диафрагмы (в см) Ширина трансплантата на уровне антрального отдела (в см) Дуоденога-стральный рефлюкс Время эвакуации (в мин.)
Основная группа 2,01±0,59 2,47±0,95 2,88±0,83 2,07±0,64 4 10,71±11,7
Контрольная группа 1,91±0,41 2,34±0,56 2,72±0,54 1,72±0,38 2 13,95±14,49
Таблица 3. Результаты эндоскопической pH-метрии артифициального пищевода Table 3. Results of endoscopic pH-metry of the articial esophagus
Характеристика активности кислотообразования Щелочное состоение (pH>7) Анацидное состояние (рН>5) Гипоацидное состояние (2,0<pH<5,0) Нормацидное состояние (1,20<pH<2,0) Гипер-ацидное состояние (pH<1,2)
Основная группа уровень ЭГА 5 (50%) 1 (10%) 4 (40%) - -
30 см от уровня резцов 3 (30%) 2 (20%) 5(50%) - -
препилорический отдел 7 (70%) 2 (20%) 1 (10%)
луковица 12 перстной кишки 9 (90%) 1 (10%)
Контрольная группа уровень ЭГА 5 (25%) 4 (20%) 11 (55%)
30 см от уровня резцов 1 (5%) 5 (25%) 11 (55%) 3 (15%) 1 (5%)
препилорический отдел 9 (45%) 4 (20%) 7 (35%)
луковица 12 перстной кишки 18 (90%) 2 (10%)
взвеси, разведенного в соотношении 100 мл воды на 100 г. бариевой взвеси. Выполняли рентгеноскопию контрастированного желудочного стебля, при этом оценивали состоятельность анастомоза, наличие перистальтической волны желудочной стенки антрального отдела и измеряли размеры желудочного трансплантата на следующих уровнях: 1) левый главный бронх, 2) 10-й грудной позвонок, 3) диафрагма, 4) антральный отдел желудка в прямой проекции. Рентгенологическое исследование повторяли повторно до полной эвакуации бариевой взвеси из желудочного трансплантата.
Рентгенологическое исследование моторно-эвакуа-торной функции артифициального пищевода выполнено 17 пациентам основной группы и 29 пациентам контрольной группы. Исследование выполнялось в сро-
Рис. 7. Измерение ph тотчас за анастомозом
Fig. 7. Measurement of ph immediately beyond the
anastomosis
ках от 3 до 26 месяцев послеоперационного периода. Полученные результаты представлены в таблице 2.
В контрольной группе исследования дуоденога-стральный рефлюкс встречался реже чем у пациентов основной группы. Полная эвакуация бариевой взвеси в основной группе исследования происходила быстрее чем в контрольной группе ^>0,05).
3. Эндоскопическая пристеночная рН-метрия желудочного трансплантата
Для измерения кислотности ЖКТ использовался рН-датчик 2 мм в диаметре, состоящий из двух электродов (вольфрам и серебро). Электроды смонтированы на конце тонкого кабеля РК-50-0, 6-23. Измерение кисло-топродуцирующей функции желудка производили под
Рис. 8. Измерение ph на уровне 30 см трансплантата Fig. 8. Ph measurement at 30 cm graft level
Рис. 9. Измерение ph тотчас за анастомозом
Fig. 9. Measurement of ph immediately beyond the anastomosis
Рис. 10. Измерение ph на уровне луковицы 12 перстной кишки
Fig. 10. Measuring the ph level of the bulb 12 duodenal ulcer
Рис. 11. Уровень ЭГА Fig. 11. The level of EGO
визуальным контролем. Датчик заводился через инструментальный канал эндоскопа диаметром 2,8 мм и прикладывали к складкам желудка с наличием в них жидкости на время 10-30 секунд, в качестве регистрирующего устройства мы использовали оригинальной конструкции аппарат ИМГЭ-8, разработанный в медико-технической лаборатории КГТУ имени А.Н. Туполева.
Эндоскопическая pH-метрия была выполнена 19 больным основной группы и 31 больным контрольной группы в сроке 3 месяцев после операции. Измерения кислотности производилось в 4-х точках: 1) уровень ЭГА (тотчас за анастомозом); 2) на уровне 30 см от линии резцов («тело» желудочного трансплантата); 3) препи-лорический отдел желудочного трансплантата; 4) луковица 12 перстной кишки.
Методика измерения желудочного трансплантата основной группы представлена на рисунках 7-10.
Методика измерения желудочного трансплантата контрольной группы представлена на рисунках 11-15.
Результаты измерений представлены в таблице 3.
Рис. 12. Измерение ph тотчас за анастомозом
Fig. 12. Measurement of ph immediately beyond
anastomosis
the
При сравнении средних показателей статистически значимой разницы в сравнимаемых группах не выявлено. Однако при наличии клинической картины ду-оденогастрального и/или гастроэзофагеального реф-люкса подтвержденного с помощью эндоскопического исследования дополненного pH-метрией пациента назначалась консервативная терапия прокинетиками в сочетании с ингибиторами протонной помпы и обволакивающими лекарственными препаратами.
Заключение
1. Разработанное устройство и метод измерения ин-траоперационного кровоснабжения позволяет с высокой степенью точности оценить интрамуральный кровоток артифициального пищевода.
2. Не выявлено статистически значимой разницы в рентгенологической картине оценки моторно-эвакуа-торной функции желудочного трансплантата в исследуемых группах.
Рис. 13 Измерение ph на уровне 30 см трансплантата Fig. 13. Ph measurement at 30 cm graft level
Рис. 15. Измерение ph тотчас за анастомозом
Fig. 15. Measurement of ph immediately beyond the
anastomosis
3. При проведении эндоскопического исследования в сочетании с pH-метрией выявлено что пациенты основной группы исследования чаще страдают от гипо- и анацидного состояния желудочного трансплантата.
Литература
1. Ferlay J. et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012 // Int. J. Cancer. — 2015. — 136. — P. E359-E386.
Рис. 14 Измерение ph на уровне луковицы 12 перстной кишки
Fig. 14. Measuring the ph level of the bulb 12 duodenal ulcer
2. Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018. — 250 с. — илл.
3. Чикинев Ю.В., Дробязгин Е.А., Коробейников А.В., Кутепов А.В. Клинико-эндоскопические результаты эзофагогастропластики при доброкачественных заболеваниях пищевода и кардии // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2008. — №3. — С. 22-26.
4. Kim H. K., Choi Y. H., Shim J. H. et al. Endoscopic evaluation of the quality of the anastomosis after esophagectomy with gastric tube reconstruction // World. J. Surg. — 2008. — Vol. 32 (9). — P. 2010-2014.
5. Williams V.A., Watson T.J., Zhovtis S. et al. Endoscopic and symptomatic assessment of anastomotic strictures following esophagectomy and cervical esophagogastrostomy // Surg. Endosc. — 2008. — Vol. 22 (6). — P. 1470-1476.
6. Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Черноусов Ф.А., Бала-лыкин А.А. Болезни искусственного пищевода. — М.: Видар, 2008.
7. Мумладзе Р.Б., Коренков М.И. Некоторые патологические состояния искусственного пищевода // Вестник хирургии. — 1993. — 5-6. — С. 104-107.
8. Donington J.S. Functional conduit disorders after esophagectomy // Thorac. Surg. Clin. — 2006. — 16 (1). — P. 53-62.
