CC BY
216
УДК 616.329-006.6-033.2:616-089-037
Ибраев М.А
КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ И ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РАК: ОСОБЕННОСТИ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ, ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА
Ибраев Максат Асанович, нучный сотрудник в торакальном отделении
Адрес для переписки: РФ, Москва 115448 Москва, Каширское шоссе, д. 24, ФГБНУ "РОНЦ им. Н.Н. Блохина», Ибраев Максат Асанович;E-mail: [email protected]
В работе представлены данные современной литературы, касающиеся особенностей лимфогенного мета-стазирования, принципов хирургического лечения и факторов прогноза у больных кардио- и гастроэзофагеаль-ным раком.
Ключевые слова: гастроэзофагеальный; кардиоэзофагеальный рак; хирургическое лечение.
Введение
Кардиоэзофагеальный рак (или рак пище-водно-желудочного перехода), согласно TNM-классификации UICC (7 редакция, 2009) - группа эпителиальных злокачественных опухолей, эпицентр которых располагается в пределах 5 см от зубчатой линии. Опухоли с эпицентром дистальнее 5 см от Z-линии мы относим к ГЭР, проксимальнее 5 см - к раку пищевода [3; 8].
Определение типа КЭР основано на общепринятой классификации J.R. Siewert (1998). В ее основу заложен топографо-анатомический и гистологический принципы: опухоль локализована в зоне кардиоэзофагеального перехода и представлена аденокарциномой.
■ Тип I - эпицентр опухоли располагается на 1-5 см выше линии пищеводно-желу-дочного перехода (аденокарцинома нижнегрудного отдела пищевода). Этот тип опухоли исключен из исследования, поскольку рассматривается как рак пищевода.
■ Тип II - эпицентр опухоли располагается на 1 см выше и на 2 см ниже линии пи-щеводно-желудочного перехода.
■ Тип III - эпицентр опухоли располагается на 2-5 см ниже линии пищеводно-желудочного перехода.
КЭР относят к отдельной нозологической форме [3; 8], поскольку:
1. Характеризуется, в отличие от рака нижележащих отделов желудка, более высоким распространением на пищевод.
2. Метастазирует не только в абдоминальные, но и в медиастинальные лимфоузлы.
3. Прогностически более неблагоприятен прогноз, чем изолированные опухолевые поражения пищевода или желудка.
4. Некоторые авторы считают, что отдаленные результаты лечения КЭР ближе к таковым при раке пищевода, чем при раке желудка [35; 71].
С 2009 г. используется 7 издание TNM-клас-сификации [72]. По сравнению с предыдущим из-
данием, КЭР стал сталироваться как рак пищевода, при котором медиастинальные лимфоузлы считаются регионарными. Суть этих изменений обусловлена признанием необходимости выполнения ме-диастинальной лимфодиссекции у больных КЭР.
Особенности
лимфогенного метастазирования
В 1989 г. Aikou T. et al. провели радиоизотопное исследование путей лимфооттока при раке карди-ального отдела желудка у 93 больных, где показали, что основной вектор направлен к паракардиальной зоне, лимфоузлам малой кривизны и чревного ствола [12]. Всем пациентам было выполнено хирургическое вмешательство с морфологическим изучением всех групп лимфоузлов. Общая частота метастазирования в лимфоузлы составила 63 %. Авторы показали, что нижние медиастинальные лимфоузлы поражаются в 10 % случаев. Метастазы в левых паракардиальных лимфоузлах были обнаружены в 37 %, в правых - в 46 %, по ходу малой кривизны желудка и левой желудочной артерии в 37 и 21 %, соответственно. Следует также отметить, что метастазы в парааортальных лимфоузлах группы №16a2L были обнаружены чаще, чем в медиастинальных - в 29 % случаев. По данным РОНЦ [8] это обусловлено наличием прямого пути метастазирования рака проксимального отдела желудка в группу лимфоузлов 16а2L (частота поражения составила 31,6 %) через лимфатические пути по ходу левой нижней диафрагмальной артерии, в связи с чем диссекция в зоне ворот левого надпочечника является необходимым элементом радикальной операции. По данным Yamashita H. et al. (2011) и Hosokawa Y. et al. (2012) рецидивы в этой области реализуются в 15 % случаев [32; 83].
Наиболее часто метастазирование КЭР II и III типов направлено в лимфоузлы паракардиаль-ной области, малой кривизны, по ходу левой желудочной артерии и чревного ствола. Из медиасти-нальных чаще поражаются нижние параэзофаге-альные. Лимфоузлы бифуркации трахеи поражаются в 1-3 % случаев [43; 70]. Leers J. et al. (2009) в 8 % наблюдали наличие метастазов только в лимфоузлах нижнего средостения без поражения абдоминальных [43]. Частота метастазирования КЭР представлена в табл. 1.
Таблица 1
Частота метастазирования КЭР II/III типа
Авторы Группы лимфоузлов
Абдоминальные (%) Медиастинальные (%)
1 2 3 4 7 9 110 111 112 107
[70] 63,0/52,0 57,0/49,0 66,0/85,0 14,0/33,0 25,0/39,0 11,0/5,0 1,0/1,0
[26] 13,7/10,6 17,6/16,1 47,1/42,8 9,8/19,5 17,6/15,6 0/3,3 2,0/0 2,0/0,6 -
[32] 42,1/58,1 20,6/24,2 23,4/43,5 3,2/10,9 22,4/14,5 13,3/8,6 21,3/12,5
Таблица 2
Частота метастазирования в медиастинальные узлы в зависимости от уровня поражения пищевода [8]_
Сегмент пищевода Число больных Частота метастазирования в медиастинальные лимфоузлы
n %
Абдоминальный 326 20 6,1
Наддиафрагмальный 188 24 12,8
Ретроперикардиальный 42 18 42,9
Всего 556 62 11,2
По данным РОНЦ [8] частота метастазирования в медиастинальные лимфоузлы КЭР II типа составляет 10,6 %, III - 9,2 % (р>0,05), в абдоминальные лимфоузлы - 62,4 и 81,2 % соответственно (р<0,001).
Частота метастазирования в медиастиналь-ные лимфоузлы зависит от уровня перехода опухоли на пищевод и глубины инвазии его стенки. Представленные Л1кои Т. й а1. (2001 и 2003) данные свидетельствуют о том, что метастазирование в лимфоузлы средостения начинается при поражении 2 и более см пищевода [13; 14]. Так же считают Уопешига У. Й а1. (1995) и Hosokawa У. й а1. (2012) (р<0,001) [32; 87]. По мнению Бо77еШ Б. ег а1. (2000) метастазирование в лимфоузлы средостения начинается при поражении более 3 см пищевода и инвазии всей толщи его стенки [17].
В исследовании К^аша I. ег а1. (1998) при высоте поражения пищевода от 1 до 2 см частота метастазирования в медиастинальные лимфоузлы составила 9 %, при поражении более 4 см - до 52,9 % случаев [41]. В исследовании ШпоЪе 8. ег а1. (2008) частота метастазирования в медиастиналь-ные лимфоузлы при переходе на пищевод до 0,9 см составила 0 %, 1,0-1,9 см - 2,2 %, 2,0-2,9 см - 17,8 %, 3,0-3,9 см - 21,7 % [56].
По данным РОНЦ [8] из 556 больных раком желудка с переходом на пищевод у 11,2 % (п=62) обнаружены метастазы в лимфоузлах средостения. Чем выше уровень поражения пищевода, тем чаще обнаруживались медиастинальные метастазы (р<0,001). Зависимость этих показателей представлена в табл. 2.
При переходе на абдоминальный сегмент поражались только наддиафрагмальные лимфоузлы, на наддиафрагмальный сегмент в большинстве случаев (97,3 %) - только наддиафрагмальные и нижние параэзофагеальные узлы, а при распространении на ретроперикардиальный сегмент - все группы нижних медиастинальных лимфоузлов, включая бифуркационные в 21,4 % случаев (р<0,001).
При КЭР II типа опухолевая инфильтрация абдоминального сегмента пищевода выявлена у 73 %, наддиафрагмального - у 27 %, при III типе - у 77,3 и у 22,7 % соответственно (p>0,05).
Данные РОНЦ [8] показали, что объем поражения желудка не оказывает влияния на частоту ме-тастазирования в медиастинальные лимфатические узлы: при раке кардии с переходом на пищевод этот показатель составил 12,7 %, раке субкардии с переходом на пищевод - 11,3 %, ГЭР - 12,1 % (p>0,05).
В отличие от медиастинальных, частота поражения интраабдоминальных узлов увеличивается пропорционально увеличению объема поражения желудка (p<0,01) и в значительной степени [8; 28]. При раке верхней трети желудка общая частота метастазирования составила 66,7 %, проксимального отдела и тела желудка - 78,1 %, тотальном поражении желудка - 92,6 % [8].
Принципы хирургического лечения
и факторы прогноза
Выбор оперативного доступа у больных раком желудка с переходом на пищевод до настоящего времени является причиной принципиальных разногласий среди хирургов [3; 7; 8; 9; 34; 65; 76]. Проблема включает следующие ключевые аспекты: целесообразность, возможность и условия выполнения адекватной медиа-стинальной лимфодиссекции [36; 51; 76; 87], онкологически безопасный уровень резекции пищевода [3; 25; 57; 73; 80; 86; 87], метод его пластического замещения и технику формирования высокого внутригрудного соустья [3; 8; 76]. Наиболее адекватно отвечающим этим задачам до недавнего времени считался левосторонний абдомино-торакальный доступ по Ohsawa-Garlock.
Левосторонний комбинированный косой аб-домино-торакальный доступ (по Ohsawa-Garlock), так же, как и сочетанный, включающий последовательную срединную лапаротомию и левостороннюю торакотомию, позволяет выполнить полноценный абдоминальный этап операции, но мобилизовать пищевод «на глаз» возможно только до уровня дуги аорты.
Кроме того, лимфодиссекция при этом доступе ограничена только зоной нижнего средостения. С точки зрения онкологической адекватности такой объем вмешательства в средостении является «идеальным» для большинства больных КЭР и ГЭР. При синхронном раке пищевода, по мнению Давыдова М.И. и соавт. [3], операция из левостороннего торакотомного доступа может быть оправдана при врастании опухоли в аорту на уровне диафрагмы и левое легкое, т.е. когда операция носит почти всегда паллиативный характер. В таких ситуациях этап мобилизации может быть выполнен безопаснее, чем при правосторонней торакотомии, а анастомоз сформирован выше дуги аорты.
Однако трансторакальный доступ травматичен, продолжителен по времени и сопровождается высокой частотой осложнений [65]. У части больных раком желудка с переходом на пищевод этот доступ увеличивает риск интра- и послеоперационных осложнений значительно, а у некоторых вообще нежелателен. Прежде всего, у больных старческого возраста, у пациентов с низкими резервами дыхания, у больных с облитерацией плевральной полости [3; 8; 23; 34; 65].
В 2006 г. в Японии было завершено мульти-центровое проспективное рандомизированное исследование (JCOG 9502), предпринятое с целью сравнительной оценки левостороннего абдомино-торакального и абдомино-медиастинального доступов при раке кардиального и субкардиального отделов желудка [65]. Абдомино-торакальный доступ применен у 85, абдомино-медиастинальный — у 82 больных. Проведен анализ общей и безрецидивной выживаемости, частоты послеоперационных осложнений и летальности, нарушений функции внешнего дыхания. В первой группе от осложнений умерли 3 больных, во второй летальных исходов не было (p=0,25). Частота осложнений также была выше в первой группе и составила 49 против 34 % во второй (р=0,06), а пневмония выявлена в 13 и 4 % соответственно (р=0,05). Общая 5-летняя выживаемость составила 37,9 и 52,3 % соответственно (р=0,15). Авторы пришли к заключению, что левосторонний абдомино-торакальный доступ не улучшает показателей выживаемости больных по сравнению с абдомино-медиастинальным, но увеличивает послеоперационную летальность, поэтому его применение при лечении рака желудка этой локализации должно быть ограничено.
Доступ по I. Lewis. Оппоненты абдомино-цервикальных вмешательств придерживаются точки зрения, что в случае высокой резекции пищевода комбинированный лапаротомный и правосторонний торакотомный доступ, предложенный I. Lewis в 1946 году имеет значительные преимущества [1; 4; 6]. Если его травматичность по сравнению с абдомино-цервикальным еще продолжают обсуждать, выгоды с точки зрения визуального контроля, полноты лимфодиссекции и удобств в случае возникновения «аварийных» ситуаций при работе в грудной полости не ставятся под сомнение. Доступ позволяет мобилизовать «en bloc» и
резецировать грудной отдел пищевода на всем его протяжении, выполнить визуально контролируемую билатеральную медиастинальную лимфодис-секцию и сформировать пищеводное соустье на уровне верхней грудной апертуры.
Доступ по Kirshner-Nakayama. Формировать пищеводные анастомозы на шее предпочитают не только сторонники абдомино-цервикального доступа, но и хирурги, мобилизующие пищевод из то-ракотомии. Многие онкологи используют именно этот вариант доступа, в основном, из-за опасения несостоятельности швов внутригрудного соустья. Между тем, в некоторых работах показано, что уровень резекции пищевода в куполе правой плевральной полости является адекватным даже при раке пищевода с проксимальной границей на уровне аортального сегмента [2; 5]. По данным С.Н. Нереда [5] предельно высокий уровень внутри-грудного пищеводного соустья составляет 23,6±2,0 см от резцов, а шейного - 20,4±2,0 см. Таким образом, разница составляет 3-4 см. Однако на практике при формировании шейных анастомозов часто остается даже более длинный фрагмент пищевода, чем при создании анастомоза в куполе плевральной полости. Абсолютным показанием к правостороннему трансторакальному доступу является синхронный рак желудка и пищевода [3].
Что касается результатов долгосрочной выживаемости, то Koufuji K. et al. (2005), Xiao W. et al. (2012) считают, что лучшие показатели получены при использовании именно левостороннего аб-домино-торакального доступа [42; 81]. Напротив, Sasako M. et al. (2006), Siewert J. et al. (2006), Car-boni F. et al. (2009), Hasegawa S. et al. (2009), Kakeji Y. et al. (2012), Matsuda T. et al. (2014) рекомендуют при КЭР II и III типов абдомино-медиастинальный доступ, поскольку трансторакальный, по их мнению, не сопровождается улучшением показателей выживаемости [20; 28; 40; 52; 65; 70].
По данным Kajiyama Y. et al. (1997) при наличии метастазов в медиастинальных лимфоузлах 5-летняя выживаемость составила 16 %, Hosokawa Y. et al. (2012) - 17,6 % [32; 39]. Nakamura T. et al. (2002) в группе из 41 пациента КЭР II типа с метастазами в нижних параэзофа-геальных лимфатических узлах получили 6 % 5-летней выживаемости [55].
По мнению Cai J. et al. (2000), Mueller J. et al. (2000), Schurr P. et al. (2000) определять показания к медиастинальной диссекции только на основании макроскопических признаков поражения узлов нельзя, поскольку микрометастазы играют важную роль в прогнозе заболевания [19; 54; 68]. Микрометастазы в лимфоузлах больных КЭР обладают сильным злокачественным потенциалом и могут приводить к рецидиву даже при отсутствии метастазов в лимфатических узлах, оцененных обычным гистологическим исследованием. Их следует рассматривать, как истинные метастазы, играющие роль в прогнозе заболевания. Выполнение лимфо-диссекции по обе стороны диафрагмы, по мнению этих авторов, является необходимым.
По данным РОНЦ [8] частота интраабдоми-нальных рецидивов в структуре прогрессирования рака желудка с переходом на пищевод является подавляющей - 97,7 % (260 из 266). Удельный вес рецидивов в медиастинальных узлах составил 6,0 % (16 из 266). Различия достоверны (p<0,001).
По мнению большинства авторов при КЭР чаще возникает системный рецидив заболевания [32; 37; 43; 52; 64; 79]. В исследовании Matsuda T. et al. (2014) медиастинальный рецидив возник у 4,4 % [52]. Hosokawa Y. et al. (2012) диагностировали рецидив опухоли в 87,5 % (у 14 из 16 пациентов), медиастинального рецидива не было ни у кого [32].
Существует прямая зависимость между уровнем поражения пищевода и выживаемостью. По данным РОНЦ [8] при инфильтрации наддиа-фрагмального сегмента показатели общей и безрецидивной выживаемости оказались достоверно ниже (p<0,05), чем при поражении только абдоминального сегмента, а при поражении ретроперикар-диального сегмента - самыми плохими (р<0,001). При поражении абдоминального сегмента пищевода общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость составили 42,6±9,1 и 40,4±9,3 %, надиафрагмально-го - 36,4±10,1 и 32,8±10,4 %, ретроперикардиаль-ного - 19,4±10,2 и 14,3±10,5 % соответственно.
Различия 5-летней общей и безрецидивной выживаемости при КЭР II и III типов оказались также существенными (p<0,01): 48,3 и 46,9 % против 36,9 и 30,8 % соответственно. Результаты общей и безрецидивной 5-летней выживаемости при ГЭР значительно хуже, чем при КЭР и составили 19,1 и 14,5 % соответственно [8].
В исследовании Fang W. et al. (2009) при КЭР II типа 5-летняя выживаемость составила 59,6 %, III - 63,5 % [26], Hosokawa Y. et al. (2012) - 51,8 и 62,6 % [32], Zhang H. et al. (2013) - 29 и 23 % соответственно [87]. Хорошие отдаленные результаты хирургического лечения КЭР в азиатских странах японские исследователи связывают с систематической лимфодиссекцией D2 [32].
Существует еще одна, весьма распространенная, точка зрения относительно доступа при раке желудка с распространением на пищевод. Она предполагает, что формирование пищеводного анастомоза высоко в средостении технически нецелесообразно и опасно, и, что внеплевральная экстирпация пищевода с анастомозом на шее является более предпочтительной [9; 15; 18; 33]. Действительно, абдомино-цервикальный доступ позволяет выполнить максимально высокую резекцию пищевода и не требует проведения однолегочной вентиляции. Однако, выбранный вариант пластики (как правило, узким стеблем из большой кривизны пораженного опухолью желудка) ставит под сомнение радикальность операции, а попытки использования длинных сегментов толстой или тонкой кишок после гастрэктомии неизбежно приводят к увеличению послеоперационных осложнений. Сторонники использования узкого желудочного стебля считают, что он требует меньшего питания [9]. Однако, другие авторы считают, что возникновение
ишемии и, впоследствии, несостоятельности анастомоза при пластике узким желудочным стеблем (шириной 3-4 см) является слишком высоким - 27,6 % (у 15 из 58), против 6,1 % (у 10 из 164) при использовании стебля шириной 5-6 см. Различия достоверны (р<0,001) [47]. Р1епе I ег а1. (1998) в своем исследовании выполнили ангиографию на трупах в трех группах: 1) после пластики целым желудком;
2) после пластики широким желудочным стеблем;
3) после пластики узким желудочным стеблем [60]. В первых двух группах кровоснабжение было нормальным. В третьей кровоснабжение было нарушено, особенно проксимальной части желудочного стебля. Лучшее кровоснабжение при пластике целым желудком и широким стеблем авторы объясняют сохранением целостности подслизистой кровеносной сети [45; 84].
В исследовании Со11ай I ег а1. (1995) в группе больных с узким желудочным стеблем стеноз анастомоза возник у 22,3 % лиц, с целым желудком - у 6 % (р=0,0008), среднее число эндоскопических дилатаций составило 5 и 2,3 (р=0,01), наружный свищ возник у 7,9 и у 1 % соответственно (р=0,02) [23].
Кроме того, экстирпация пищевода сама по себе очень травматичная операция [21], а пищеводные соустья на шее, что общеизвестно, проигрывают внутригрудным по всем параметрам и имеют лишь одно достоинство - их несостоятельность редко сопровождается медиастинитом и эмпиемой плевры и, как правило, не требует повторных хирургических вмешательств [9; 10; 24; 44; 75]. Некоторыми авторами указывается, что формирование анастомоза на шее приводит к дополнительному риску возникновения ишемии желудочного стебля [30; 62].
Наконец, выделение трахеального сегмента пищевода из абдомино-цервикального доступа выполняется вслепую, что идет вразрез с онкологическими стандартами и сопровождается в ряде случаев ранением сосудов и трахеи, что требует в большинстве случаев торакотомии [31; 58; 59; 63; 77]. Кроме того, многочисленные исследования, проведенные на большом клиническом материале, показали, что при КЭР выполнение эзофагэктомии не дает преимуществ в плане выживаемости по сравнению с резекцией пищевода в его нижней или средней трети [67; 69].
Однако, даже среди сторонников трансторакального доступа есть мнение, что у больных запущенным раком желудка с распространением на пищевод торакотомия действительно не добавляет радикализма, ибо прогноз часто «заложен в животе» [3; 8]. Абдомино-медиастинальный доступ у таких пациентов, как и при выполнении заведомо паллиативных вмешательств (Я2) является оптимальным [8]. Доступ позволяет также сформировать анастомоз достаточно высоко, однако, тракция сердца при этом нередко сопровождается аритмией и значительным снижением сердечного выброса.
Закончить операцию из абдомино-медиасти-нального доступа могут препятствовать конституцио-
нальные и анатомические особенности пациентов, недооценка уровня поражения пищевода до операции. Наконец, абдомино-медиастинальный доступ предоставляет более сложные условия формирования ручного анастомоза, чем стандартные чрезбрюшинные или чресплевральные операции. Нередко это приводит к необходимости выполнения второго этапа операции -торакотомии, чтобы в более комфортных условиях и на онкологически безопасном уровне сформировать пищеводное соустье.
Преодолевая этот недостаток, некоторые хирурги предлагают при абдомино-медиастинальном доступе использовать современные сшивающие аппараты, позволяющие формировать высоко в средостении пищеводные анастомозы [8; 27; 29; 53]. Достоинством механического шва является относительная простота формирования соустья. Luechakiettisak P. et al. (2008), Xu Q. et al. (2011), Price T. et al. (2013), Wang W. et al. (2013) считают, что он не уступает ручному в надежности [46; 61; 78; 82].
В некоторых исследованиях [61; 78; 82]показано, что аппаратный анастомоз чаще, чем ручной приводит к формированию стриктур - 19,133,3 % (p<0,001).
Markar S. et al. (2011) провели мета-анализ 9 рандомизированных исследований, сравнивающих ручные и механические анастомозы [50]. Достоверных различий в частоте возникновения несостоятельности выявлено не было. Однако, при аппаратном соединении чаще возникали стриктуры (p=0,02). Это подтверждают и другие авторы. Ma R. et al. (2010) в рандомизированном исследовании получили 1 несостоятельность при ручном внутри-грудном шве (n=52) и 1 - при использовании циркулярного степлера (n=47). Частота стриктур составила 9,6 (у 5 из 52) и 19,1 % (у 9 из 47) соответственно (p=0,005) [48].
Другие исследователи, напротив, отмечают уменьшение частоты несостоятельности пищеводного анастомоза при применении циркулярных степлеров. Так, в исследовании Cayi R. et al. (2012) частота несостоятельности и стриктур анастомозов на шее при ручном шве составила 14,4 % (у 18 из 125) и 8,8 % (у 11 из 125), при использовании циркулярного степлера - 2,9 % (у 3 из 102) и 3,9 % (у 4 из 102), различия достоверны (p<0,01) [21]. Blackmon S. et al. (2007) не получили достоверных различий в частоте несостоятельности между ручным и механическим внутри-грудными пищеводными анастомозами - по 4,3 % (p=0,78), а стриктуры чаще возникли при ручном шве и составили 34,3 % против 8,7 % (p=0,04) [16].
Sauvanet A. et al. (2005) в исследовании, основанном на анализе операций у 1192 больных КЭР, при многофакторном анализе показали, что на частоту несостоятельности пищеводного соустья влияют высокая степень риска по шкале ASA III-IV (р=0,037) и формирование ручного шва (р=0,012) [67].
Urschel J. et al. [74] на основании мета-анализа 5 рандомизированных исследований, сравнивающих аппаратные и ручные пищеводные анастомозы, как и группа Luechakiettisak P. [46] не вы-
явили достоверных различий в частоте возникновения несостоятельности и рубцовых стриктур.
Существует два способа введения блока опоры циркулярного степлера в пищевод для формировании соустья: трансхиатально через анасто-мозируемый отдел (рис. 1А) и трансорально на зонде (рис. 1Б). При первом способе блок опоры аппарата фиксируют при помощи кисетного шва, при втором такой необходимости нет - анастомо-зируемую часть пищевода предварительно прошивают линейным степлером.
Рис. А-Б. (комментарии в тексте).
При работе высоко в средостении в глубоком и узком операционном поле неизбежно возникают технические сложности, в связи с чем некоторые хирурги используют систему трансорального введения блока опоры циркулярного степлера.
МааБ К. й а1. (2012) провели сравнительный анализ 8 исследований, в которых изучались непосредственные результаты использования системы ОгУП™ и трансхиатального введения блока опоры в пищевод при внутригрудном соединении [49]. Частота несостоятельности составила от 0 до 10 %, стриктур от 0 до 27,5 %. Достоверных различий между используемыми техниками обнаружено не было.
Некоторые исследователи систему трансорального введения блока опоры аппарата используют для получения более высокого отступа от проксимального края опухоли. Уао 2. й а1. (2013) при КЭР II типа использовали систему ОгУП™, при этом получили достоверно больший отступ от проксимального края опухоли, чем при методике введения блока опоры в пищевод трансхиатально -2,5±1,5 и 1,6±1,1 см соответственно (р<0,01) [85]. При использовании системы ОгУП™ частота выявления опухолевых клеток в проксимальном крае резекции пищевода при исследовании на замороженном срезе составила 2,2 % (у 1 из 46), частота конверсий - 0 %, а при трансхиатальном введении - 23,1 (у 6 из 26) и 15,4 % (у 4 из 26) соответственно (р<0,01).
По мнению Уопешига У. Й а1. (1995) отступ от проксимального края опухоли при Воггшапп 1-11 должен составлять не менее 2 см, при инфильтра-тивной форме роста - 4 см [87]. По мнению
Okajima K. et al. (1993) для высокодифференциро-ванных опухолей (I-II типа по Borrmann) отступ должен составлять 2,5 см, для низкодифференциро-ванных или более 5 см для III-IV типа по Borrmann [57]. Другие исследователи рекомендуют отступ более 2 см [80]; 2,5 см [86]; 5-6 см [25] и 6 см [73]. По нашему мнению, при экзофитных опухолях достаточно отступить 4 см, а при инфильтративных формах роста - 8 см [3; 8].
Заключение
Стратегию хирургического лечения при раке желудка с переходом на пищевод определяют закономерности лимфогенного метастазирования, прогноз, возможности и травматичность оперативных доступов. КЭР III типа ведут себя значительно агрессивнее опухолей типа II (истинного рака кар-дии) за счет достоверно большей частоты метаста-зирования в абдоминальные лимфатические узлы и отличаются более высокой частотой рецидивов, особенно в первый год после хирургического лечения. Самая неблагоприятная в прогностическом плане группа - ГЭР. Частота рецидивов крайне высокая и, по образному выражению академика М.И. Давыдова, у этих пациентов прогноз почти на 100 % заложен в животе [8].
При КЭР, независимо от уровня поражения пищевода, трансторакальный доступ с точки зрения онкологической адекватности и удобства оперирования является идеальным и обеспечивает достоверно лучшие результаты безрецидивной выживаемости [8]. Однако, авторы рандомизированного исследования из Японии пришли к выводу, что левосторонний абдомино-торакальный доступ не улучшает показателей выживаемости больных КЭР II и III типов по J. Siewert, но увеличивает частоту послеоперационных осложнений и летальность, поэтому его применение при опухолях этой локализации и переходе опухоли на пищевод менее 3 см должно быть ограничено [65].
При выборе доступа надо рассматривать не только его топографо-анатомические возможности в плане реализации запланированного объема вмешательства, но и особенности хирургической травмы с точки зрения функциональных резервов пациента. У больных старческого возраста и у лиц с низкими вентиляциоными резервами предпочтение следует отдавать абдомино-медиастинальному дос-
тупу. При выполнении паллиативных операций у лиц, страдающих раком желудка с распространением на абдоминальный и наддиафрагмальный сегменты пищевода, целесообразность использования абдомино-медиастинального доступа на сегодняшний день сомнений не вызывает. Наличие в анамнезе открытых хирургических вмешательств на левом легком и заболеваний, сопровождающихся облитерацией плевральной полости, также обязывают хирурга оценить все риски в плане непосредственных и отдаленных результатов каждого из доступов [8].
Формирование пищеводного соустья - один из наиболее ответственных моментов, определяющих успех всего лечения. Неуверенность в надежности анастомоза, порой определяет и хирургическую тактику, например, вынесение соустья на шею. Другим важным качеством анастомоза является его функциональность. В хирургии опухолей пищеварительного тракта она подразумевает, прежде всего, антирефлюксные и антистрик-турные свойства. Основной причиной, по которой хирурги стремятся вывести пищеводное соустье на шею, является опасение перед несостоятельностью швов внутриплеврального анастомоза - фатального, в большинстве случаев, осложнения. Между тем, частота этого осложнения, как и рубцовых стриктур, значительно выше, а функциональность ниже, чем при внутриплевральном соединении.
Как альтернативный вариант некоторые хирурги используют абдомино-медиастинальный доступ в хирургии рака желудка с переходом на пищевод с применением сшивающих аппаратов, позволяющих формировать пищеводные анастомозы высоко в средостении [8; 27; 29; 53].
По мнению некоторых исследователей, степ-леры позволяют формировать анастомозы после резекции 10 см пищевода и более из абдомино-медиастинального доступа [8;27; 29; 53]. Механический внутригрудной анастомоз является надежным, частота несостоятельности, сопоставима с таковой при ручном шве. Однако, он чаще вызывает образование рубцовых стриктур [46; 61; 78; 82].
Использование системы ОгУП™ позволяет получить достоверно больший отступ от проксимального края опухоли, чем при трансхиатальной методике, снизить частоту выявления опухолевых клеток в проксимальном крае резекции пищевода и частоту конверсий (р<0,01) [85].
Литература
1. Бохян В.Ю. Внутриплевральная толстокишечная пластика в лечении больных раком пищевода и желудка. - Дисс... на соискание степени канд. мед. наук - М., 2002 -194 С.
2. Германов А.Б. Расширенные и расширенно-комбинированные операции при раке проксимального отдела желудка. - Дисс... на соискание степени доктора медицинских наук. - А.Б. Германов - М., 1998 - 312 С.
3. Давыдов М.И., Туркин И.Н., Давыдов М.М. Энциклопедия хирургии рака желудка - М., Эксмо, 2011 - 536 С.
4. Давыдов М.М., Туркин И.Н. Синхронный рак пищевода и желудка. Эпидемиология, клинико-анатомическая характеристика, выбор метода лечения - Вестник РАМН - 2011 - №3 - С. 55-63.
5. Неред С.Н. Внутригрудные и шейные пищеводные анастомозы при хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода - Автореферат дисс... на соискание степени кандидата медицинских наук
- М., 1988 - С. 35.
6. Стилиди И.С., Неред С.Н. Современные представления об основных принципах хирургического лечения местно-распространенного рака желудка - Практическая онкология -2009 -Т. 10. - №1 - С. 20-7.
7. Тикаев Э.Р. Современные подходы хирургического лечения рака кардии с переходом на пищевод / Э.Р. Тикаев, М.В. Бурмистров, Р.Ф. Еникеев и др. // Сибирский онкологический журнал. - 2011. - № 1 (43). - С. 61-64.
8. Туркин И.Н. Стратегия хирургии рака желудка: дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.12 / Туркин Игорь Николаевич. - М., 2013. - 391 с.
9. Черноусов, А.Ф. и др. Хирургия пищевода: Руководство для врачей / А.Ф. Черноусов, П.М. Бого-польский, Ф.С. Курбанов. - М.: Медицина, 2000. - 352 с.
10. Чернявский, А.А. Современные подходы к хирургическому лечению рака пищеводно-желудочного перехода / А.А. Чернявский, Н.А. Лавров // Вестн. хирургич. гастроэнтерол. - 2008. - № 2. - С. 13-23.
11. Adams, R.D. Transhiatal stapled esophagojejunostomy without a pursestring suture in patients with previous gastric resection / R.D. Adams, K.B. Allen, K. Millikan // Ann. Thorac.Surg. - 1994. - Vol. 58, N 1. - P. 254-256.
12. Aikou, T.Difference in main lymphatic pathways from the lower esophagus and gastric cardia / T. Aikou, H. Shimazu // Jpn. J. Surg. - 1989. - Vol. 19. - P. 290-295.
13. Aikou, T. Left thoraco-abdominal approach for advanced cardiac cancer / T. Aikou // Dis. Esophag. - San Paolo, 2001. - P. 60-66.
14. Aikou, T. Thoracic or diaphragmatic approach? Selection of mediastinal procedures for cancer at the esophagogastric junction. / T. Aikou, S. Natsugoe // 5th International Gastric Cancer Congress. Rome. — 2003. — P. 223-227.
15. Avella, D. Esophageal extension encountered during transhiatal resection of gastric or gastroesophageal tumors: attaining a negative margin / D. Avella, L. Garcia, B. Hartman et al. // J. Gastrointest. Surg. - 2009. -Vol. 13, N 2. - P. 368-373.
16. Blackmon, S.H. Propensitymatched analysis of three techniques for intrathoracic esophagogastric anastomosis / S.H. Blackmon, A.M. Correa, B. Wynn et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2007. - Vol. 83, N 5. - P. 18051813.
17. Bozzetti, F. Surgical treatment of gastric cancer invading the oesophagus / F. Bozzetti, P. Bignami, L. Ber-tario et al. // Europ. J. Surg. Oncol. - 2000. - Vol. 26. - P. 810-814.
18. Butte, J.M. Combined total gastrectomy, total esophagectomy, and D2 lymph node dissection with transverse colonic interposition for adenocarcinoma of the gastroesophageal junction / J.M. Butte, E. Waugh, H. Parada et al. // Surg Today. - 2011. - Vol. 41, N 9. - P. 1319-1323.
19. Cai, J. Micrometastasis in lymph nodes of mucosal gastric cancer. / J. Cai, M. Ikeguchi, S. Tsujitani et al. // Gastric. Cancer. - 2000. - Vol. 3. - P. 91-96.
20. Carboni, F. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction: the role of abdominal-transhiatal resection / F. Carboni, R. Lorusso, R. Santoro et al. // Ann. Surg. Oncol. - 2009. - Vol. 16. - P. 304-310.
21. Cayi, R. Comparative analysis of mechanical and manual cervical esophagogastric anastomosis following esophagectomy for esophageal cancer / R. Cayi, M. Li, G. Xiong et al. // Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao.
- 2012. - Vol. 32, N 6. - P. 908-909.
22. Cecconello, I. Complications after resection of adenocarcinoma of the gastroesophageal junction / I. Cec-conello, R.A. Sallum, V.N. Felix et al. // 5th International Gastric Cancer Congress. - Rome, 2003. - Abstr.
- P. 61.
23. Collard, J. Skeletonizing en bloc esophagectomy for cancer / J.Collard, J. Otte, R. Flasse et al. // Ann. Surg.
- 2001. - Vol. 234, N 1. - P. 25-32.
24. Crestanello, J.A. Selective management of intrathoracic anastomotic leak after esophagectomy / J.A. Cre-stanello, C. Deschamps, S.D. Cassivi et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2005. - Vol. 129. - P. 254-260.
25. De Manzoni, G. Nodal abdominal spread in adenocarcinoma of the cardia: results of amulticenter prospective study / G. de Manzoni, P. Morgagni, F. Roviello et al. // Gastric Cancer. - 1998. - Vol. 1. - P. 146-151.
26. Fang, W.L. Esophagogastric junction adenocarcinoma according to Siewert classification in Taiwan / W.L. Fang, C.W. Wu, J.H. Chen et al. // Ann. Surg. Oncol. - 2009. - Vol. 16, N 12. - P. 3237-3244.
27. Harrison, L.E. Proximal gastric cancer resected via a transabdominal-only approach. Results and comparison to distal adenocarcinoma of the stomach / L.E. Harrison, M.S. Karpeh, M.F. Brennan et al. // Ann. Surg. - 1997. - Vol. 225. - P. 678-683.
28. Hasegawa, S. Is adenocarcinoma of the esophagogastric junction different between Japan and western countries? The incidence and clinicopathological features at a Japanese high-volume cancer center / S. Hasegawa, T. Yoshikawa, H. Cho et al. // World J. Surg. - 2009. - Vol. 33. - P. 95-103.
29. Hirai, T. Clinicopatological results of gastric cancer involving the esophagus and indication of transhiatal esophagectomy / T. Hirai, K. Yoshida, J. Hihara et al. // 3-nd Inernational Gastric Cancer Cogress. - Seoul, 1999. - P. 513- 518.
30. Holscher, A.H. The prevention and management of perioperative complications. Best practice and research / A.H. Holscher, D. Vallbohmer, J. Brabender // Clin. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 20. - P. 907-923.
31. Horvath, O.P. Complications following esophageal surgery / O.P. Horvath, L. Lukacs, L.Cseke // Recent Results Cancer Res. - 2000. - Vol. 155. - P. 161-173.
32. Hosokawa, Y. Clinicopathological features and prognostic factors of adenocarcinoma of the esophagogastric junction according to Siewert classification: experiences at a single institution in Japan / Y. Hosokawa, T. Kinoshita, M. Konishi et al. // Ann. Surg. Oncol. - 2012. - Vol. 19. - P. 677-683.
33. Huang, H.T. Clinical Outcome of Middle Thoracic Esophageal Cancer with Intrathoracic or Cervical Anastomosis / H.T. Huang, F. Wang, L. Shen et al. // J. Thorac Cardiovasc. Surg. - 2014. - Vol. 148. - P. 25322538.
34. Hulscher, J.B. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus / J.B. Hulscher, J.W. van Sandick, A.G. de Boer et al. // N. Engl. J. Med. - 2002. -Vol. 347, N 21 - P. 1662-1669.
35. Ilias, E.J. Difference in stage, morbidity, mortality and survival between proximal and distal gastric cancer / E.J. Ilias, P. Kassab, O.A. Prado Castro et al. // J. Brazilian Medical Association. - 2007. - P. 67.
36. Ito, H. Comparison of Clinicopathological Characteristics in the Patients with Cardiac Cancer with or without Esophagogastric Junctional Invasion: A Single-Center Retrospective Cohort Study. Hindawi Publishing Corporation / H. Ito, H. Inoue, N. Odaka et al. // Int. J. Surg. Oncol. - 2013. - Vol. 32. - P. 2.
37. Ito, H. Clinicopathological characteristics and optimal management for esophagogastric junctional cancer; a single center retrospective cohort study / H. Ito, H. Inoue, N. Odaka et al. // J. Exp. Clin. Cancer Res. -2013. - Vol. 32. - P. 2.
38. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition. -Gastric. Cancer, 2011. - Vol. 14. - P. 101-112.
39. Kajiyama, Y. Prognostic factors in adenocarcinoma of the gastric cardia: pathologic stage analysis and multivariate regression analysis / Y. Kajiyama, M. Tsurumaru, H. Udagawa et al. // J. Clin. Oncol. - 1997. -Vol. 15. - P. 2015-2021.
40. Kakeji, Y. Lymph node metastasis from cancer of the esophagogastric junction, and determination of the appropriate nodal dissection / Y. Kakeji, M. Yamamoto, S. Ito et al. // Surg. Today. - 2012. - Vol. 42. - P. 351-358.
41. Kodama, I. Lymph node metastasis and lymphade-nectomy for carcinoma in the gastric cardia: clinical experience / I. Kodama, K. Kofuji, S. Yano et al. // Int. Surg. - 1998. - Vol. 83, N 3. - P. 205-209.
42. Koufuji, K. Surgery and clinicopathological features of gastric adenocarcinoma involving the esophagogastric junction / K. Koufuji, K. Shirouzu, K. Aoyagi et al. // Kurume Med. J. - 2005. - Vol. 52, N 3. - P. 73-79.
43. Leers, J.M. Clinical characteristics, biologic behavior, and survival after esophagectomy are similar for adenocarcinoma of the gastroesophageal junction and the distal esophagus / J.M. Leers, S.R. DeMeester, N. Chan et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2009. - Vol. 138. - P. 594-602.
44. Lerut, T. Anastomotic complications after esophagectomy / T. Lerut, W. Coosemans, G. Decker et al. // Dig. Surg. - 2002. - Vol. 19. - P. 92-98.
45. Liebermann-Meffert, D. Vascular anatomy of the gastric tube used for esophageal reconstruction / D. Lie-bermann-Meffert, R. Meier, J.R. Siewert // Ann. Thorac. Surg. - 1992. - Vol. 54. - P. 1110-1115.
46. Luechakiettisak, P. Comparison of hand-sewn and stapled in esophagogastric anastomosis after esophageal cancer resection: a prospective randomized study / P. Luechakiettisak, S. Kasetsunthorn // J. Med. Assoc. Thai. - 2008. - Vol. 91, N 5. - P. 681-685.
47. Luketich, J.D. Minimally invasive esophagectomy: outcomes in 222 patients / J.D. Luketich, M. Alvelo-Rivera, P.O. Buenaventura et al. // Ann. Surg. - 2003. - Vol. 238, N 4. - P. 486-494.
48. Ma, R.D. Esophagogastrostomy by side-to-side anastomosis in prevention of anastomotic stricture: a randomized clinical trial / R.D. Ma, W.T. Zhang, Q.R. Xu et al. // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. - 2010. - Vol. 48, N 8. - P. 577-581.
49. Maas, K.W. Minimally invasive intrathoracic anastomosis after Ivor Lewis esophagectomy for cancer: a review of transoral or transthoracic use of staplers / K.W. Maas, S.S. Biere, J.J. Scheepers et al. // Surg. En-dosc. - 2012. - Vol. 26, N 7. - P. 1795-1802.
50. Markar, S.R. Hand-sewn versus stapled oesophago-gastric anastomosis: systematic review and metaanalysis / S.R. Markar, A. Karthikesalingam, S. Vyas et al. // J. Gastrointest. Surg. - 2011. - Vol.15, N 5. -P. 876-884.
51. Maruyama, K. Surgical treatment for gastric cancer: the Japanese approach / K. Maruyama, M. Sasako, T. Kinoshita et al. // Semin Oncol. - 1996. - Vol. 23, N 3. - P. 360-368.
52. Matsuda, T. Optimal surgical management for esophagogastric junction carcinoma / T. Matsuda, H. Takeu-chi, S. Tsuwano et al. // Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2014. - Vol. 62, N 9. - P. 560-566.
53. Misumi, A. Transabdominal operation for carcinoma of the gastric cardia: application of pulling-up retractor and EEA stapler / A. Misumi, K. Misumi, K. Harada et al. // Int Surg. - 1989. - Vol. 74, N 4. - P. 223-228.
54. Mueller, J.D. Frequency and clinical impact of lymph node micrometastasis and tumor cell microinvolve-ment in patients with adenocarcinoma of the esophagogastric junction / J.D. Mueller, H.J. Stein, T. Oyang et al. // Cancer. - 2000. - Vol. 89. - P. 1874-1882.
55. Nakamura, T. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction: a summary of responses to a questionnaire on adenocarcinoma of the esophagus and the esophagogastric junction in Japan. / T. Nakamura, H. Ide, R. Eguchi et al. // Dis. Esophag. - 2002. - Vol. 15, N 3. - P. 219-225.
56. Nunobe, S. Benefit of mediastinal and para-aortic lymph-node dissection for advanced gastric cancer with esophageal invasion / S. Nunobe, S. Ohyama, H. Sonoo et al. // J. Surg. Oncol. - 2008. - Vol. 97. - P. 392395.
57. Okajima, K. Principles of surgical treatment. / K. Okajima, H. Isozaki; eds. M. Nishi, H. Ichikawa, T. Naka-jima et al. // Gastric. Cancer. - Tokyo: Springer Verlag, 1993. - P. 280-292.
58. Okuyama, M. Hand-sewn cervical anastomosis versus stapled intrathoracic anastomosis after esophagec-tomy for middle or lower thoracic esophageal cancer: a prospective randomized controlled study / M. Oku-yama, S. Motoyama, H. Suzuki et al. // Surg. Today. - 2007. - Vol. 37. - P. 947-952.
59. Orringer, M.B. Transhiatal esophagectomy: clinical experience and refinements / M.B. Orringer, B. Marshall, M.D. Iannettoni // Ann. Surg. - 1999. - Vol. 230. - P. 392-403.
60. Pierie, J.P. The vascularization of a gastric tube as a substitute for the esophagus is affected by its diameter / J.P. Pierie, P.W. de Graaf, T.J. von Vroonhoven et al. // Dis. Esophag. - 1998. - Vol. 11. - P. 231-235.
61. Price, T.N. A comprehensive review of anastomotic technique in 432 esophagectomies / T.N. Price, F.C. Nichols, W.S. Harmsen et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2013. - Vol. 95, N 4. - P. 1154-1160.
62. Reavis, K.M. The esophageal anastomosis: how improving blood supply affects leak rate / K.M. Reavis // J. Gastrointest. Surg. - 2009. - Vol. 13. - P. 1558-1560.
63. Ribet, M. Resection for advanced cancer of the thoracic esophagus: cervical or thoracic anastomosis? Late results of a prospective randomized study / M. Ribet, B. Debrueres, H.M. Lecomte // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1992. - Vol. 103. - P. 784-789.
64. Sasako, M. Gastric Cancer Surgical Study Group of JCOG: Final results of a surgical, randomized, controlled trial (JCOG9502): left thoracoabdominal approach (LT) compared with abdominal and transhiatal approach (AT) for cardia or subcardia cancer / M. Sasako, T. Sano, A. Tsuburaya et al. - Gastrointestinal Cancers Symposium, Orlando, January 2010, Abstr. 3.
65. Sasako, M. Left thoracoabdominal approach versus abdominaltranshiatal approach for gastric cancer of the cardia or subcardia: a randomised controlled trial / M. Sasako, T. Sano, S. Yamamoto et al. // Lancet Oncol. - 2006. - Vol. 7, N 8. - P. 644-651.
66. Sasako, M. Surgical management of gastric cancer: the Japanese experience / M. Sasako // III Workshop of who-collaborating center for gastric cancer in cooperation with N.N. Blokhin Russian Cancer Rasearch Center, Moscow, 2003. - P. 107-122.
67. Sauvanet, A. Mortality and morbidity after resection for adenocarcinoma of the gastroesophageal junction: predicitve factors / A. Sauvanet, C. Mariette, P. Thomas et al. // J. Am. Coll. Surg. - 2005. - Vol. 201. -P. 253-262.
68. Schurr, P.G. Lymphatic spread and microinvolvement in adenocarcinoma of the esophago-gastric junction / P.G. Schurr, E.F. Yekebas, J.T. Kaifi et al. // J. Surg. Oncol. - 2006. - Vol. 94, N 4. - P. 307-315.
69. Siewert, J.R. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction. Result of surgical therapy based on anatomical/topographic classification in 1002 consecutive patients / J.R. Siewert, M. Feith, M. Werner // Ann. Surg. - 2000. - Vol. 232. - P. 353-361.
70. Siewert, J.R. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction / J.R. Siewert, H.J. Stein, M. Feith // Scand. J. Surg. - 2006. - Vol. 95. - P. 260-269.
71. Siewert, J.R. Lymphadenectomy in tumors of the upper gastrointestinal tract. / J.R. Siewert // Chirurg. -1996. - Vol. 67, N 9. - P. 877-888.
72. Sobin, L.H. TNM classification of malignant tumours / L.H. Sobin, M.K. Gospodarowicz, C. Wittekind // 7 th. Wiley-Liss, New York, 2010. - 336 p.
73. Suzuki, H. Study on radical operation of the upper part of the advanced gastric cancer with esophageal invasion / H. Suzuki, H. Ide, Y. Kitamura // Jpn. J. Surg. - 1990. - Vol. 91. - P. 1211-1214.
74. Urschel, J.D. Handsewn or stapled esophagogastric anastomoses after esophagectomy for cancer: metaanalysis of randomized controlled trials / J.D. Urschel, C.J. Blewett, W.F. Bennett et al. // Dis. Esophag. -2001. - Vol. 14. - P. 212-217.
75. Urschel, J.D. Esophagogastrostomy anastomotic leaks complicating esophagectomy: a review / J.D. Urschel // Am. J. Surg. - 1995. - Vol. 169. - P. 634-640.
76. Wakatsuki, K. Characteristics of Gastric Cancer with Esophageal Invasion and Aspects of Surgical Treatment / K. Wakatsuki, T. Takayama, M. Ueno et al. // World J. Surg. - 2009. - Vol. 33. - P. 1446-1453.
77. Walther, B.J. Cervical or thoracic anastomosis after esophageal resection and gastric tube reconstruction: a prospective randomized trial comparing sutured neck anastomosis with stapled intrathoracic anastomosis / B.J. Walther, J. Johansson, F. Johnsson et al. // Ann. Surg. - 2003. - Vol. 238. - P. 803-812.
78. Wang, W.P. A prospective randomized controlled trial of semi-mechanical versus hand-sewn or circular stapled esophagogastrostomy for prevention of anastomotic stricture / W.P. Wang, Q. Gao, K.N. Wang et al. // World J. Surg. - 2013. - Vol. 37, N 5. - P. 1043-1050.
79. Wayman, J. The pattern of recurrence of adenocarcinoma of the oesophago-gastric junction / J. Wayman, M.K. Bennett, S.A. Raimes et al. // Br. J. Cancer. - 2002. - Vol. 86. - P. 1223-1229.
80. Wayman, J. Transhiatal approach to total gastrectomy for adenocarcinoma of the gastric cardia / J. Wayman, S.M. Dresner, S.A. Raimes et al. // Br. J. Surg. - 1999. - Vol. 86. - P. 536-540.
81. Xiao, W.G. Characteristics of lymphatic metastasis and surgical approach of adenocarcinoma of the esophagogastric junction / W.G. Xiao, K. Ma, L. Peng et al. // Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. -2012. - Vol. 15, N 9. - P. 897-900.
82. Xu, Q.R. Linear stapled esophagogastrostomy is more effective than hand-sewn or circular stapler in prevention of anastomotic stricture: a comparative clinical study / Q.R. Xu, K.N. Wang, W.P. Wang et al. // J. Gastrointest. Surg. - 2011. - Vol. 15, N 6. - P. 915-921.
83. Yamashita, H. Optimal extent of lymph node dissection for Siewert type II esophagogastric junction carcinoma / H. Yamashita, H. Katai, S. Morita et al. // Ann. Surg. - 2011. - Vol. 254. - P. 274-280.
84. Yamato, T. Esophagoplasty with an autogenous tubed gastric flap / T. Yamato, Y. Hamanaka, S. Hirata et al. // Am. J. Surg. - 1979. - Vol. 137. - P. 597- 602.
85. Yao, Z.D. Application of transorally inserted anvil (OrVil(TM)) in laparoscopic-assisted radical resection for Siewert type II adenocarcinoma of the esophagogastric junction / Z.D. Yao, H. Yang, M. Cui et al. // Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. - 2013. - Vol. 16, N 4. - P. 345-349.
86. Yokota, T. Resection margin in patients with gastric cancer associated with esophageal invasion: clinicopa-thological study / T. Yokota, K. Sawai, T. Yamaguchi et al. // J. Surg. Oncol. - 1993. - Vol. 53. - P. 60-63.
87. Yonemura, Y. Lymph node metastasis and surgical management of gastric cancer invading the esophagus / Y. Yonemura, K. Tsugawa, L. Fonseca et al. // Hepatogastroenterol. - 1995. - Vol. 42. - P. 37-42.
88. Zhang, H. Adenocarcinomas of the esophagogastric junction: experiences at a single institution in China / H. Zhang, W. Wang, Y. Cheng et al. // World J. Surg. Oncol. - 2013. - Vol. 13. - P. 11-155.
