Возможности абдомино-медиастинального доступа с применением циркулярного степлера у больных раком желудка с высоким переходом на пищевод Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.33+616.329]-006.6-089

Туркин И.Н., Ибраев М.А., Давыдов М.М., Перфильев И.Б. ВОЗМОЖНОСТИ АБДОМИНО-МЕДИАСТИНАЛЬНОГО ДОСТУПА С ПРИМЕНЕНИЕМ ЦИРКУЛЯРНОГО СТЕПЛЕРА

У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА С ВЫСОКИМ ПЕРЕХОДОМ НА ПИЩЕВОД

Туркин Игорь Николаевич - д.м.н., ведущий научный сотрудник хирургического торакального отделения тора-ко-абдоминального отдела НИИ КО «РОНЦ им. Н.Н. Блохина»

Ибраев Максат Асанович - научный сотрудник хирургического торакального отделения торако-абдоминального отдела НИИ КО «РОНЦ им. Н.Н. Блохина»

Давыдов Михаил Михайлович - к.м.н., заведующий хирургическим торакальным отделением торако-абдоминального отдела НИИ КО «РОНЦ им. Н.Н. Блохина»

Перфильев Илья Борисович - к.м.н., врач-эндоскопист отделения эндоскопического НИИ КО «РОНЦ им. Н.Н. Блохина»

Контактная информация:

РФ, 115478 Москва, Каширское шоссе, д. 24

Резюме

Показаны непосредственные результаты хирургического лечения больных кардио- и гастроэзофагеаль-ным раком, оперированных из абдомино-медиастинального доступа с формированием высоких пищеводных анастомозов с помощью циркулярных степлеров.

Ключевые слова: гастроэзофагеальный; кардиоэзофагеальный рак; хирургическое лечение; аппаратный пищеводный анастомоз; абдомино-медиастинальный доступ.

Turkin I. N., Ibraev M.A., Davydov .M.M., Perfiliev I. B. ABDOMINOMEDIASTINAL ACCESS POSIBILITIES WITH USE OF THE CIRCULAR STAPLER IN PATIENTS WITH STOMACH CANCER WITH HIGH TRANSITION TO THE GULLET

Summary

The article presents results of surgical treatment of patients with cardio- and gastroesophageal cancer who were operated from the abdominomediastinal access with forming of high oesophageal inosculations with the help of circular staplers.

Key words: gastroesophageal, cardioesophageal cancer, surgical treatment, hardware oesophageal inosculation, abdominomediastinal access.

Введение

До настоящего времени распространены два основных подхода, касающиеся хирургического лечения кардио- и гастроэзофагеального рака с высоким распространением на пищевод. Одна группа хирургов выполняет эти операции из трансторакального доступа, вторая - из абдомино-цервикального. В последние годы появилась компромиссная точка зрения в этом вопросе.

Появление надежных циркулярных степлеров позволило объединить преимущества трансторакального и абдомино-медиастинального доступов: наряду с возможностью выполнения полноценной нижней медиастинальной диссекции стало возможным и формирование пищеводного соустья высоко в средостении [1; 3; 4].

При анализе литературы мы не нашли источников, где указан и продемонстрирован уровень формирования аппаратного пищеводного анастомоза из абдомино-медиастинального доступа [3; 4; 6; 9; 12]. Harrison L. et al. (1997) считают, что с помощью циркулярного степлера из абдомино-

медиастинального доступа возможно резецировать до 10 см пищевода [3]. Уровень формирования соустья в статье не указан, иллюстрации отсутствуют.

Использование циркулярных степлеров позволяет избежать торакотомии при высоком1 переходе опухоли на пищевод в тех случаях, когда она противопоказана или операция носит паллиативный характер. Применение аппарата позволяет сократить время и травматичность вмешательства, избежать однолегочной вентиляции [2].

Результаты проспективного рандомизированного исследования (JCOG 9502) из Японии показали, что у больных кардиоэзофагеальным раком II и III типов трансторакальный доступ не улучшает отдаленных результатов лечения, но увеличивает частоту послеоперационных осложнений - 49 %

1Под термином «высокий переход на пищевод» при кардио- и гастроэзофагеальном раке мы подразумеваем поражение всего абдоминального, либо вышерасположенных отделов пищевода.

против 34 % у пациентов, оперированных из абдо-мино-медиастинального доступа (р=0,06) [5; 7]. Частота панкреатических свищей, внутрибрюшных абсцессов, пневмоний, несостоятельности пищеводного анастомоза, эмпиемы плевры и медиасти-нита при этом была значительно выше у пациентов, оперированных трансторакально, чем у оперированных из абдомино-медиастинального доступа -41 (n=35) и 22 % (n=18) соответственно (р=0,008). Общая 5- и 10-летняя выживаемость у больных, оперированных из абдомино-медиастинального доступа, составила 51 и 37 %, из чресплеврального

- 37 и 24 % соответственно (р=0,06), безрецидивная

- 47 и 36 % против 37 и 26 % соответственно (р=0,21). Авторы считают, что чресплевральный доступ не показан у пациентов КЭР с переходом на пищевод 3 см и меньше.

Материалы и методы

В отделении торако-абдоминальной онкологии НИИ КО ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» с 01.01.2011 по 31.12.2013 проведено хирургическое лечение 36 больным кардио- и гастроэзофагеаль-ным раком, которым сформирован высокий2 аппаратный пищеводный анастомоз из абдомино-медиастинального доступа.

Статистический анализ полученных нами данных проведен с использованием программы «Statistica 8.0». Достоверность межгрупповых различий исследуемых показателей, с условием малого объема выборок, определяли с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни (U-критерий), р<0,05. Все значения приведены в виде медианы (мин-макс).

Соотношение мужчин и женщин - 3 : 1 (27 против 9). Медиана возраста составила 60,5 (43-81 год), у мужчин - 60,0 (43-75), у женщин - 67,0 (5281 год).

В табл. 1 показано распределение больных в зависимости от локализации опухоли в желудке и уровня перехода на пищевод.

У 50 % (n=18) больных было поражение двух отделов желудка, у 41,7 % (n=15) - проксимального отдела и у 8,3 % (n=3) - всех трех отделов. У 52,8 % (n=19) опухоль инфильтрировала наддиафрагмаль-ный сегмент пищевода, у 8,4 % (n=3) - диафраг-мальный и у 38,8 %(n=14) - абдоминальный

У 4 больных (11,1 %) был кардиоэзофагеаль-ный рак3 II типа, у 2 (5,6 %) - кардиоэзофагеальный рак III типа, у 30 (83,3 %) - гастроэзофагеальный рак4.

В табл. 2 представлен уровень перехода опу-

2Под термином «высокий пищеводный анастомоз» при кардио- и гастроэзофагеальном раке мы подразумеваем соустье, сформированное не ниже уровня нижней легочной вены.

3Кардиоэзофагеальный рак (или рак пищеводно-желудочного перехода), согласно классификации UICC (Union for International Cancer Control) TNM (7 редакция, 2009) - группа эпителиальных злокачественных опухолей, эпицентр которых располагается в пределах 5 см от зубчатой линии [49].

4Опухоли желудка с переходом на пищевод, эпицентр которых располагается ниже 5 см от зубчатой линии, мы относим к гаст-роэзофагеальному раку (ГЭР).

холи на пищевод, измеренный при эндоскопическом исследовании и эндосонографии.

Уровень перехода опухоли на пищевод по данным эндосонографии был достоверно выше, чем при рутинном эндоскопическом исследовании - 4,0 см (1,0-7,0) против 2,5 см (0,0-6,0) соответственно (р=0,02). Таким образом, эндосонография предоставляет хирургу дополнительные сведения о распространении опухоли выше визуально определяемой границы и позволяет планировать уровень резекции пищевода.

В табл. 3 представлена гистологическая структура опухолей.

Опухоль была представлена аденокарцино-мой у 77,7 % (п=28) пациентов, из них у 11,1 % (п=4) с преобладанием высокой степени дифферен-цировки, у 30,5 % (п=11) - умеренной, у 36,1 % (п=13) - низкой. Перстневидноклеточный рак был у 16,7 % (п=6) пациентов, недифференцированный и железисто-плоскоклеточный - у 2,8 % (п=1).

Гастрэктомия выполнена 26 больным, субтотальная проксимальная резекция - 10. Объем резекции желудка в зависимости от локализации опухоли представлен в табл. 4.

52,8 % (п=19) больных выполнены стандартные операции, 17 (47,2 %) - комбинированные вмешательства. Следует оговорить, что спленэкто-мию, резекцию пищевода и луковицы 12-перстной кишки, а также резекцию пищеводного кольца диафрагмы при распространении опухоли на пищевод мы не относим к признакам комбинированной операции. Частота резекции смежных органов и структур представлена в табл. 5. Поджелудочная железа резецирована в 36,2% (п=13), диафрагма - в 38,9 % (п=14), печень - в 2,8 % (п=1), брыжейка мезоколон и левый надпочечник - в 8,3 % (п=3), поперечно-ободочная кишка - в 5,6 %(п=2).

Всем больным стандартно выполняли абдоминальную D2 (рис. 1) и нижнюю медиастинальную лимфодиссекцию, включая заднюю медиастинальную клетчатку с резекцией грудного лимфатического протока на протяжении (рис. 2). Количество иссеченных абдоминальных лимфоузлов составило 26 (11-58), медиастинальных - 9 (7-14). Во всех случаях после формирования соустья контролировали целостность колец пищевода и кишки/желудка, а также выполняли эндоскопическое исследование для контроля герметичности анастомоза.

Всем больным пищеводный анастомоз был сформирован циркулярным степлером: методом трансхиатального введения блока опоры аппарата - в 26 случаях (72,2 %), с использованием системы трансорального введения блока опоры - в 10 (27,8 %).

Продолжительность формирования механического пищеводного анастомоза при трансхиа-тальном введении блока опоры степлера составила 22,0 (18,0-30,0) минуты, при использовании системы трансорального введения - 13,5 (10,0-16,0) минут (р=0,000004).

Пластика петлей тонкой кишкой выполнена у 72,2 % (п=26) больных, оставшейся частью желудка - у 27,8 % (п=10).

Пищеводное соустье было сформировано не ниже уровня нижних легочных вен во всех случаях, из них в 8,3 % (п=3) - под левым главным бронхом (табл. 6). У 97,2 % (п=35) больных операция носила Ro характер. В 1 наблюдении (2,8 %) по линии резекции пищевода выявлены единичные опухолевые клетки. Измерение отступа от проксимального края опухоли проводилось на нативном (не фиксированном) препарате сразу после его резекции. Кроме того, у всех больных после операции выполнялось эндоскопическое исследование для измерения уровня пищеводного анастомоза.

Разница расстояний уровня кардии (до операции) и анастомоза (после операции) принималась за длину резецированного пищевода.

Длина резецированного пищевода и уровень отступа от проксимального края опухоли на натив-ном препарате представлены в табл. 7 и 8.

Длина резецированного пищевода у больных с анастомозом на уровне нижних легочных вен (п=33), составила 9,0 (8,0-12,0) см, под левым главным бронхом - 13,0 (10,0-15,0) см (п=3).

Чем выше поражение пищевода, тем меньше был отступ от проксимального края опухоли.

Таблица 1

Локализация опухоли и уровень перехода на пищевод

Отдел желудка Всего

Сегмент пищевода U UM UML

n % n % n % n %

Абдоминальный 3 8,3 9 25,0 2 5,5 14 38,8

Диафрагмальный 1 2,8 1 2,8 1 2,8 3 8,4

Наддиафрагмальный 11 30,6 8 22,2 - - 19 52,8

Итого 15 41,7 18 50,0 3 8,3 36 100

и - поражение верхней трети желудка; им - поражение верхней и средней трети; UML - поражение трех отделов желудка

Уровень перехода опухоли на пищевод Таблица 2

Сегмент пищевода n % ЭГДС (см) медиана (мин-макс) эндоУЗИ (см) медиана (мин-макс) Р

Абдоминальный 14 38,8 2,0 (0,0-4,0) 2,0 (1,0-6,0) 0,03

Диафрагмальный 3 8,4 2,0 (2,0-4,0) 4,0 (4,0-5,0) 0,2

Наддиафрагмальный 19 52,8 3,0 (1,0-6,0) 5,0 (3,0-7,0) 0,02

Итого 36 100 2,5 (0,0-6,0) 4,0 (1,0-7,0) 0,02

Таблица 3

Гистологическая структура опухоли

Гистологическая структура n %

Аденокарцинома с преобладанием высокой степени дифференцировки 4 11,1

Аденокарцинома с преобладанием умеренной степени дифференцировки 11 30,5

Аденокарцинома с преобладанием низкой степени дифференцировки 13 36,1

Перстневидноклеточный рак 6 16,7

Недифференцированный рак 1 2,8

Железисто-плоскоклеточный рак 1 2,8

Всего 36 100

Таблица 4

Объем резекции желудка в зависимости от локализации опухоли

Объем резекции желудка Локализация опухоли N %

Гастрэктомия U 5 13,9

UM, MU 18 50,0

UML 3 8,3

Итого 26 72,2

Проксимальная резекция U 10 27,8

Итого 10 27,8

И - поражение верхней трети желудка; ИМ - поражение верхней и средней трети; ИML - поражение трех отделов желудка

Таблица 5

Частота резекции смежных органов и структур__

Прилежащие органы и структуры Число наблюдений

n %

Поджелудочная железа

Резекция хвоста железы 1 2,8

Корпоро-каудальная резекция 6 16,7

Субтотальная дистальная резекция 6 16,7

Все резекции поджелудочной железы 13 36,2

Диафрагма

Пищеводное кольцо диафрагмы 10 27,8

Левый купол диафрагмы 4 11,1

Все резекции диафрагмы 14 38,9

Печень

Атипичная резекция левой доли 1 2,8

Другие структуры и органы

Брыжейка мезоколон 3 8,3

Левый надпочечник 3 8,3

Поперечно-ободочная кишка 2 5,6

Таблица 6

Уровень формирования пищеводного анастомоза ___

Анатомический ориентир n=36 % Расстояние от резцов (см) Медиана (мин-макс)

Нижний край нижней легочной вены 10 27,8 32,0 (30,0-35,0)

Верхний край нижней легочной вены 23 63,9 31,0 (29,0-34,0)

Под левым главным бронхом 3 8,3 29,0 (27,0-29,0)

Таблица 7

Длина резецированного пищевода____

Анатомический ориентир n % Длина резецированного пищевода (см) медиана (мин-макс)

Нижний край нижней легочной вены 10 27,8 9,0 (8,0-11,0)

Верхний край нижней легочной вены 23 63,9 9,0 (8,0-12,0)

Под левым главным бронхом 3 8,3 13,0 (10,0-15,0)

Таблица 8

Отступ от проксимального края опухоли_

Сегмент пищевода n % Отступ от проксимального края опухоли (см) медиана (мин-макс)

Абдоминальный 14 38,8 4,0 (2,0-8,0)

Диафрагмальный 3 8,4 3,5 (2,0-5,0)

Наддиафрагмальный 19 52,8 3,0 (1,0-5,0)

Всего 36 100 3,5 (1,0-8,0)

Рис. 1. Вид операционной раны после выполненной D2 и лимфодиссекции в нижнем средостении.

1. Аорта. 2. Общая печеночная артерия. 3. Культя левой желудочной артерии. 4. Селезеночная артерия. 5. Собственная печеночная артерия. 6. Желудочно-двенадцати-перстная артерия. 7. Поджелудочная железа. 8. Нижняя доля левого легкого. 9. Грудной проток. 10. Лигатура на нижней левой диа-фрагмальной вене.

Рис 2. Вид операционной раны после лимфодиссекции в нижнем средостении до бифуркации трахеи.

1. Нижняя левая легочная вена. 2. Нижняя доля левого легкого. 3. Нижняя доля правого легкого. 4. Пищевод. Бифуркации трахеи показана стрелкой.

Однако, достоверных различий в отступе от проксимального края опухоли при поражении абдоминального, диафрагмального и наддиафрагмального сегментов пищевода обнаружено не было (р>0,12).

Непосредственные результаты

хирургического лечения

интраоперационные осложнения

Из-за вынужденной тракции сердца во время выполнения медиастинальной лимфодиссекции и формирования пищеводного анастомоза у 16 больных (44,4 %) возникли гемодинамические нарушения. Чаще эти изменения купировались самостоятельно после устранения механического давления на сердце, однако в 27,8 % (п=10) случаев дополнительно требовалась медикаментозная кардиальная поддержка. В 10 случаях (27,8 %) нами был использован аппарат с трансоральным введением блока опоры. Этот способ позволил уменьшить продолжительность формирования соустья в среднем на 9 мин. Ни у одного из пациентов этой группы не было зарегистрировано нарушений сердечной деятельности, потребовавших остановки работы хирурга. Общая частота осложнений в послеоперационном периоде составила 39,0 % (п=14). У 30,5 % (п=11) пациентов это были хирургические осложнения, у 16,7 % (п=6) - терапевтические. Несостоятельность пищеводного анастомоза выявлена у двух пациентов (2,8 %). В обоих случаях недостаточность швов анастомоза была представлена точечным дефектом 0 около 1,0 мм с формированием

параанастомотической полости (рис. 3 и 4). У 1 больного дефект закрылся через 23 дня;; на 28-е сутки после операции он был выписан из стационара. У второго пациента послеоперационный период, наряду с несостоятельностью швов пищеводного анастомоза, осложнился панкреонекрозом, который и явился причиной смерти на 24 сутки после операции.

Таким образом, летальность составила 2,8 % (1 из 36). Для иллюстрации возможности уровня формирования механического пищеводного анастомоза с помощью циркулярного степлера из аб-домино-медиастинального доступа представляем два клинических наблюдения.

Наблюдение 1

Больной К., 62 лет. Рост 178 см, вес 99 кг. Гиперстенического телосложения.

Диагноз: Кардиоэзофагеальный рак рТ3Ы2М0, стадия ШВ. Дисфагия I степени. Сопутствующие заболевания: ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. НК 1ст. (КУНА). ХОБЛ.

При поступлении жалобы на затрудненное глотание твердой пищи, похудание. Наблюдение №2011/22738.

ЭГДС: пищевод визуально не изменен до уровня 39 см от резцов, где по правой полуокружности визуализируется проксимальная граница плотной изъязвленной опухоли, а по левой полуокружности - подслизистая опухолевая инфильтрация. На уровне 40 см опухоль растет циркулярно, формируя неправильной формы канал 0 до 1 см.

Рис. 3. Рентгенконтрастное исследование пищеводно- Рис. 4. Фото пищеводно-тонкокишечного анастомоза. тонкокишечного анастомоза. Видны «ус» и параана- Стрелкой показан точечный дефект аппаратного ана-стомотическая полость. стомоза.

Рис. 5. Контрастное исследование пищевода (А) и желудка (Б). Рак кардии с переходом на наддиафрагмальный сегмент пищевода с циркулярным стенозом последнего.

Розетка кардии на 43,5 см от резцов, циркулярно инфильтрирована. Инфильтрация циркулярно занимает кар-дию. Дистальнее желудок не изменен. Складки большой кривизны мягкие, подвижные, при инсуфляции воздуха расправляются полностью.

Гистологическое заключение: низкодифференцированная аденокарцинома.

Рентгеноконтрастное исследование (рис. 5): пищевод до уровня абдоминального сегмента с эластичными стенками. Абдоминальный сегмент деформирован, просвет его сужен до 0,9 см. Кардия деформирована. Дистальнее стенки эластичные, рельеф слизистой без патологической перестройки.

Оперирован из срединного лапаротомного доступа. При ревизии: кардию занимает циркулярная опухоль, прорастающая серозную оболочку и распространяющаяся на пищевод выше диафрагмы. Увеличенных лимфоузлов не выявлено. Выполнена субтотальная проксимальная резекция желудка, спленэктомия. Абдоминальная лимфодиссекция в объеме D2, полная нижняя медиастинальная диссекция от диафрагмы до бифуркации трахеи включительно. Пищевод пересечен выше уровня нижней легочной вены. Анастомоз сформирован с помощью циркулярного степлера с трансхиатальным способом введения блока опоры в пищевод.

Рис. 6. Макропрепарат после субтотальной проксимальной резекции желудка с трансхиатальной высокой резекцией пищевода

Рис. 7-8. Контрастное исследование после операции. Аппаратное пищеводное соустье сформировано под левым главным бронхом. Белой стрелкой показан уровень анастомоза, черными - скрепочный шов оставшейся части желудка.

Рис. 9-10. 3D-реконструкция после субтотальной проксимальной резекции желудка и нижнегрудного отдела пищевода из абдомино-медиастинального доступа с формированием аппаратного пищеводного анастомоза под левым главным бронхом (показан стрелкой).

Рис. 11. Пищеводно-желудочный анастомоз при эндоскопическом исследовании через 1 месяц. Линия аппаратного шва тонкая, аккуратная, без воспалительных изменений. Анастомоз свободно проходим, стриктур нет. Видны скрепки, отторгающиеся в просвет оставшейся части желудка.

Длина резецированного пищевода на препарате составила около 7,5 см (рис. 6). Послеоперационный период без осложнений. Морфологическое исследование операционного материала: опухоль имеет строение низкодифференцированной аденокарциномы, прорастающей все слои стенки желудка и пищевода и врастающей в клетчатку. В 4 паракардиальных лимфоузлах метастазы рака. В краях резекции пищевода и желудка элементов опухоли не найдено.

Рентгеноконтрастное исследование (рис. 7 и 8): пищевод, пищеводно-желудочный анастомоз свободно проходимы. Затеков контрастного препарата не выявлено. Эвакуация из оставшейся части желудка своевременная. На рисунках 9 и 10 показана 3D-реконструкция.

Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога по месту жительства. На рис. 11 - эндоскопический контроль анастомоза через 1 месяц.

Срок наблюдения 3 года. Признаков рецидива нет. Пациент в удовлетворительном состоянии, продолжает наблюдаться.

Наблюдение 2. №2012/21493.

Больной У., 55 лет. Рост 174 см, вес 73 кг. Нормостенического телосложения.

Диагноз: Язвенно-инфильтративный рак тела и проксимального отдела желудка с переходом на абдоминальный сегмент пищевода, врастанием

в тело поджелудочной железы. Дисфагия II ст., pT4ъN2M0, стадия ШС.

Сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклероз аорты и коронарных артерий, атероскле-ротический кардиосклероз, артериальная гипер-тензия III степени II стадии, риск 2, ХОБЛ.

При поступлении жалобы на затруднение прохождения жидкой пищи по пищеводу, похудание на 15 кг за 3 месяца.

ЭГДС: От кардиального отдела желудка до его нижней трети тела определяется циркулярная опухолевая инфильтрация с множественными изъязвлениями.

Эндосонография: Опухолевая инфильтрация распространяется по подслизистому и частично мышечному слоям пищевода на протяжении 3,0 см от розетки кардии с нарушением дифференциров-ки этих слоев. Биопсия. Гистологическое заключение: перстневидноклеточный рак.

Рентгеноконтрастное исследование (рис. 12): область кардии, проксимальный отдел и тело желудка деформированы с ригидными стенками и патологически измененным рельефом слизистой. Дистальнее стенки эластичные, рельеф слизистой без патологической перестройки.

Оперирован в плановом порядке из лапаро-томного доступа.

При ревизии: в проксимальном отделе желудка с переходом на тело циркулярная опухоль, прорастающая серозный покров желудка, инфильтрирующая пищевод, врастающая в тело поджелудочной железы. Отдаленных метастазов не выявлено. Выполнена комбинированная гаст-рэктомия со спленэктомией, трансхиатальная резекция нижнегрудного отдела пищевода, корпо-ро-каудальная резекция поджелудочной железы. Абдоминальная диссекция в объеме D2, полная нижняя медиастинальная диссекция с резекцией грудного лимфатического протока на протяжении. Пищевод пересечен выше уровня нижней легочной вены. Анастомоз сформирован с помощью циркулярного степлера с трансхиатальным способом введения блока опоры в пищевод.

На рис. 13 представлен интраоперационный эндоскопический контроль пищеводно-

тонкокишечного анастомоза выше уровня нижних легочных вен. Длина резецированного пищевода на удаленном препарате составила 9 см (рис. 14).

Послеоперационный период без осложнений.

На рис. 15 представлено рентгенконтраст-ное исследование после операции.

Морфологическое исследование операционного материала: в стенке кардиоэзофагеального перехода определяется инфильтративно-язвенная опухоль, представленная разрастаниями перстне-видноклеточного рака, прорастающего все слои стенки желудка и врастающей в жировую клетчатку малого сальника, и поджелудочную железу. В краях резекции пищевода и желудка элементов опухолевого роста не определяется. Метастазы в 6 регионарных лимфатических узлах (4 в группе №3 и 2 в группе №10).

Рис. 12. Контрастное исследование пищевода и желудка. Рак тела и проксимального отдела желудка с переходом на абдоминальный сегмент пищевода с циркулярным стенозом последнего.

Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога по месту жительства. Проведено 6 курсов химиотерапии по схеме XELOX. На рис. 16 представлен эндоскопический контроль анастомоза через 1 месяц.

Срок наблюдения 2,5 года. Признаков рецидива нет. Пациент в удовлетворительном состоянии, продолжает наблюдаться.

Рис. 13. Интраоперационный эндоскопический контроль. Конец эндоскопа (показан белой стрелкой) непосредственно над анастомозом выше уровня нижней легочной вены (показана черной стрелкой).

Рис. 14. Макропрепарат после комбинированной гастрэктомии с трансхиатальной высокой резекцией пищевода.

-.11 ".> ц

Рис. 15. Рентгенконтрастное исследование аппаратного пищеводно-тонкокишечного анастомоза, сформированного из абдомино-медиастинального доступа.

Рис. 16. Анастомоз при эндоскопическом исследовании через 1 месяц. Линия аппаратного шва тонкая, аккуратная, без воспалительных изменений. Анастомоз свободно проходим, стриктур нет. Видны скрепки, отторгающиеся в просвет кишки.

Выводы

1. Абдомино-медиастинальный доступ с применением циркулярного степлера при кардио- и гастроэзофагеальном раке является компромиссным между чрес-плевральным и абдомино-цервикальным доступами. Он позволяет выполнить полноценную моноблочную лимфоссек-цию нижнего средостения и сформировать высокий пищеводный анастомоз. Отсутствие торакотомии и однолегочной вентиляции позволяет снизить травма-тичность операции.

2. Нарушения гемодинамики вследствие тракции сердца на медиастинальном этапе операции являются основным недостатком этого доступа.

3. Применение системы трансорального введения блока опоры аппарата позволяет достоверно сократить время формирования пищеводного анастомоза в среднем на 9 мин (р<0,001), частоту и выраженность интраоперационных ге-модинамических нарушений по сравнению с методом трансхиатального введения, что позволяет рекомендовать ее как оптимальный вариант формирования механического пищеводного шва высоко в средостении.

4. Абдомино-медиастинальный доступ с использованием степлера позволяет выполнить R0 резекцию пищевода, если опухоль распространяется не выше его наддиафрагмального сегмента. Максимально возможный уровень аппаратного пищеводного соустья из абдомино-медиастинального доступа - подбронхи-

альный сегмент пищевода. Переход опухоли на ретроперикардиальный отдел требует резекции пищевода как минимум под дугой аорты, что невозможно выполнить из абдомино-медиасти-нального доступа.

5. При планировании операций по поводу кардио- и гастроэзофагеального рака с

Литература

поражением пищевода не выше его над-диафрагмального сегмента у больных с низкими резервами дыхания, у пациентов с облитерацией плевральной полости и при выполнении заведомо паллиативных вмешательств абдомино-медиасти-нальный доступ является предпочтительным.

1. Туркин И.Н. Стратегия хирургии рака желудка: дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.12 / Туркин Игорь Николаевич. - М., 2013. - 391 с.

2. Campos G.M. A safe and reproducible anastomotic technique for minimally invasive Ivor Lewis oe-sophagectomy: the circular-stapled anastomosis with the trans-oral anvil / G.M. Campos, D. Jablons, L.M. Brown et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2010. - Vol. 37, N 6. - P. 1421-6.

3. Harrison L.E. Proximal gastric cancer resected via a transabdominal-only approach. Results and comparison to distal adenocarcinoma of the stomach / L.E. Harrison, M.S. Karpeh, M.F. Brennan et al. // Ann. Surg. -1997. - Vol. 225. - P. 678-83.

4. Hirai T. Clinicopatological results of gastric cancer involving the esophagus and indication of transhiatal esophagectomy - T. Hirai, K. Yoshida, J. Hihara et al. - 3-nd Inernational Gastric Cancer Cogress. - Seoul, 1999. - P. 513- 8.

5. Kurokawa, Y. Ten-year follow-up results of a randomized clinical trial comparing left thoracoabdominal and abdominal transhiatal approaches to total gastrectomy for adenocarcinoma of the oesophagogastric junction or gastric cardia / Y. Kurokawa, M. Sasako, T. Sanoet et al. //. Br. J. Surg. - 2015. - Vol. 102, N 4. - P. 341348.

6. Misumi, A. Transabdominal operation for carcinoma of the gastric cardia: application of pulling-up retractor and EEA stapler / A. Misumi, K. Misumi, K. Harada et al. // Int Surg. - 1989. - Vol. 74, N 4. - P. 223-228.

7. Okuyama, M. Hand-sewn cervical anastomosis versus stapled intrathoracic anastomosis after esophagec-tomy for middle or lower thoracic esophageal cancer: a prospective randomized controlled study / M. Oku-yama, S. Motoyama, H. Suzuki et al. // Surg. Today. - 2007. - Vol. 37. - P. 947-952.

8. Sasako, M. Left thoracoabdominal approach versus abdominaltranshiatal approach for gastric cancer of the cardia or subcardia: a randomised controlled trial / M. Sasako, T. Sano, S. Yamamoto et al. // Lancet Oncol.

- 2006. - Vol. 7, N 8. - P. 644-651.

9. Siewert, J.R. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction. Result of surgical therapy based on anatomical/topographic classification in 1002 consecutive patients / J.R. Siewert, M. Feith, M. Werner // Ann. Surg.

- 2000. - Vol. 232. - P. 353-361.

10. Sobin, L.H. TNM classification of malignant tumours / L.H. Sobin, M.K. Gospodarowicz, C. Wittekind // 7 th. Wiley-Liss, New York, 2010. - 336 p.

11. Walther, B.J. Cervical or thoracic anastomosis after esophageal resection and gastric tube reconstruction: a prospective randomized trial comparing sutured neck anastomosis with stapled intrathoracic anastomosis / B.J. Walther, J. Johansson, F. Johnsson et al. // Ann. Surg. - 2003. - Vol. 238. - P. 803-812.

12. Wang, Z.Q. Transabdominal and transhiatal esophagogastrostomy or esophagojejunostomy using novel double stapling technique / Z.Q. Wang, W.J. Meng, X.B. Deng, Y.C. Zhang, M.T. Wei, T.H. Yang // Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. - 2012. - Vol. 15, N 6. - P. 585-588.