CC BY
132
УДК: 616 (895.4+36-002.2) DOI: 10.12737/11856
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ
ГЕПАТИТОМ С (обзор литературы)
Е.С. АФОНИНА, Л.В. СМЕКАЛКИНА
ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М.Сеченова Минздрава России»,
ул. Трубецкая, 8, стр. 2, Москва, Россия, 119992
Аннотация. В литературном обзоре изложены современные взгляды специалистов на проблему комплексного медико- психологического подхода к диагностике и лечению пациентов с хроническим вирусным гепатитом С. Сочетанные психические нарушения часто бывают первым проявлением болезни, сохраняются на всем ее протяжении и обусловливают определенные трудности при стандартном лечении таких больных. Более чем у половины пациентов общепринятое при данной патологии применение интерферонов провоцирует возникновение психопатологической симптоматики, особенно депрессивной. Психосоматические и соматопсихические взаимодействия оказывают дезадаптирующее влияние на пациентов, определяют тяжесть клинической картины, часто приводят к инвалидизации лиц трудоспособного возраста. В практической работе врача инфекционного отделения уделяется мало внимания психологическим аспектам ведения таких больных. В настоящее время исследователи занимаются активным поиском оптимального сочетания стандартной противовирусной терапии и современных психокоррекционных методов с учетом коморбидной психической дезадаптации. Поскольку длительная фармакотерапия традиционными психотропными средствами является дополнительной нежелательной нагрузкой на печень, своевременная диагностика и коррекция сочетанных психических нарушений комплементарными немедикаментозными методами у данных пациентов, находящихся в общесоматических стационарах, является крайне актуальной задачей.
Ключевые слова: гепатит С, психическая дезадаптация, медико-психологические аспекты, психокоррекция, качество жизни
CURRENT STATE OF THE TREATMENT PROBLEM OF PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS C
(literature review)
E.S.AFONINA, L.V. SMEKALKINA The First Moscow State I.M. Sechenov Medical University, st. Trubetskaya, 8, p. 2, Moscow, Russia 119992
Abstract. Contemporary views of experts on integrated healthcare and psychological approach to diagnosis and treatment of patients with chronic hepatitis C are presented in review. Combined mental disorders were found to have a maladaptive effect on patients to determine the severity of clinical status when standard treatment was used in patients. The use of interferons, common in this disease, provokes more than half of the patients the psychiatric symptoms, especially depressive. Psychosomatic and somatopsychic maladaptive interactions have an impact on patients, cause some problems and lead often to disability of people of working age. In practice, the doctor of the infectious department pays little attention to psychological aspects of care management of such patients. The researchers are now actively seeking the optimal combination of standard antiviral therapy and modern methods of psychological correction taking into account comorbid mental maladjustment. Long-term pharmacotherapy with the use of traditional psychotropic drugs is an additional unwanted burden on the liver. Timely diagnosis and correction of concomitant mental disorders in the patients with hepatitis C in somatic hospitals by complementary non-pharmacological methods, is a very urgent task.
Key words: hepatitis C, mental maladjustment, medical and psychological aspects, psychological correction, quality of life.
Актуальность исследования. Ведущим этиологическим фактором в развитии хронических заболеваний печени (ХЗП) является глобальное распространение с неуклонной тенденцией к росту гепатотроп-ных HBV- и HCV-инфекций [5,7,12]. Проблема хронических гепатитов (ХГ) также обусловлена развитием осложнений и неблагоприятных прогностических последствий у лиц трудоспособного возраста. В связи с этим восстановление физического, психического и социального функционирования больных ХЗП и улучшение их качества жизни приобретает не только медико-социальную значимость, но и общегосудар-
ственный уровень [2,3].
Изменение психики при различных соматических болезнях всегда было объектом тщательного изучения. Даже не играя ведущей роли в возникновении внутренней патологии, психические факторы способны отрицательно влиять на соматическое состояние пациентов. Среди хронических заболеваний, сопровождающихся выраженными психосоматическими нарушениями, важное место занимает патология печени [1,10,13, 19,20]. В генез развивающихся психо-эмоциональных расстройств определенную роль помимо печеночно-
клеточной недостаточности играет реакция личности на хронически прогрессирующее заболевание. Часто нарушения психической сферы бывают первым проявлением болезни, сохраняются на всем протяжении ХЗП и обусловливают определенные трудности при лечении таких больных. Именно поражение нервной системы оказывает дезадаптирующее влияние на пациентов, определяет клиническую картину, тяжесть течения заболевания и нередко приводит к инвалидизации [15,21].
Однако, в практической работе врача психологические аспекты до сих пор считаются малозначимыми. В стационарах психиатр традиционно консультирует лишь пациентов с острыми психозами. Поэтому широкий спектр психологических реакций и пограничных психических расстройств пациентов, как правило, остаются вне поля зрения клиницистов. На современном этапе решение этих вопросов является одной из важнейших составляющих процесса интеграции психиатрии и общесоматического звена медицины [9].
В последнее время проблема диагностики и коррекции сопутствующих признаков психической дезадаптации у пациентов с ХГ приобретает все большую актуальность [8,24]. Однако специалисты не достаточно уделяют внимания практической стороне вопроса - прогнозированию психо-эмоциональных нарушений, изучению личностного реагирования пациентов на своё состояние, превентивной адаптации, лечению и реабилитации с учетом выявленных расстройств психической сферы. Остаются мало изученными патогенетические аспекты психофизиологических нарушений при хроническом вирусном гепатите С (ХВГС) и его последствиях. Все это подчеркивает важность и актуальность своевременной и адекватной диагностики и коррекции психических нарушений у больных, находящихся в общесоматических стационарах. Кроме этого, с отмечаемой в последние годы тенденцией к увеличению продолжительности жизни пациентов с ХВГС, улучшение качества их жизни становится одной из основных задач клиницистов [16]. Для пациента решающее значение могут иметь те ограничения, которые на него накладывает болезнь. Оценка качества жизни, сделанная самим больным, является ценным и надежным показателем его общего состояния [2].
Современные представления об эпидемиологии, клинике, патогенезе хронического гепатита С. Инфицирование вирусами ИВУ и ИСУ является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности, во всем мире вызывая широкий спектр поражений печени - от бессимптомного носительства до терминальной стадии. По данным ВОЗ, в мире зарегистрировано 120-180 млн. лиц инфицированных вирусом гепатита С (ИСУ) который является основной причиной развития ХГ (до 70% случаев) и цирроза пе-
чени (ЦП) (40%) [12]. Количество ИСУ-инфицированных в России составляет более 1 млн. 700 тыс. человек [7].
При ХВГС наблюдается интенсивная скрытая циркуляция возбудителя, которая приводит к формированию бессимптомных, трудно диагностируемых вариантов инфекции, неуклонное прогрес-сирование которых обусловливает, после разного по продолжительности клинически латентного периода, терминальное поражение печени. По результатам ряда исследований, проведенных в различных гепатологических центрах мира, впервые ИСУ-инфекция диагностируется на стадии ЦП у 17-46% больных [17,29].
Наиболее важными особенностями ИСУ-инфекции являются: высокий уровень репликации вируса, широкое генетическое разнообразие и колоссальная мутационная изменчивость. По степени гетерогенности ИСУ напоминает вирус иммунодефицита человека, что обусловливает уклонение от иммунного контроля, высокий процент хронизации и длительную персистенцию вируса в организме [14].
ИСУ-инфекция вызвана РНК-содержащим вирусом из семейства ¥1аутт(ае, обладающим выраженным прямым цитопатическим действием. Согласно разным классификациям определяют более 600 генотипов ХВГС. В России чаще регистрируется й>-генотип, который составляет в различных регионах от 50 до 83% всех изолятов [3].
Несмотря на исследования с помощью иммуно-гистохимических и молекулярно-биологических методов, установивших, что репликация вируса в основном происходит в гепатоцитах, патогенез гепатита С остается во многом неясным. Повреждение ткани печени при ХГС обусловлено, как прямым, цито-патическим эффектом вируса, так и иммуноопосре-дованным, в том числе аутоиммунными механизмами [2,17].
Показано, что у больных ХВГС с активным Т-клеточным иммунным ответом на ИСУ-инфекцию наблюдается более низкий уровень виремии, более высокая лабораторная и гистологическая активность печеночного процесса [18].
В связи с единством путей инфицирования очень высока частота сочетания ИСУ-инфекции с ИВУ, особенно у мужчин и наркоманов. В ряде работ показано, что сочетанная инфекция ИСУ/ИВУ утяжеляет течение заболевания, являясь значимым фактором прогрессирования поражения печени с более ранним развитием ЦП [23].
Предполагается, что ХГ, развившийся в результате гемотрансфузии, имеет более тяжелое течение, чем гепатит у наркоманов и лиц с невыясненным источником инфицирования [2,24].
В последнее время значительное внимание при анализе течения ХВГС отводят характеристикам
макроорганизма. Установлено, что больные старших возрастных групп имеют более тяжелое поражение печени, чем молодые, при одинаковой длительности. Вероятность развития ЦП резко возрастает при инфицировании после 40 лет. Скорость развития фиброза не имеет линейной зависимости от времени, однако, нарастает с фазой очень быстрого про-грессирования в возрасте после 40-50 лет [18].
Наиболее активно изучается влияние на течение ХВГ алкоголя, учитывая актуальность данной проблемы во всем мире. У 45,7% злоупотребляющих алкоголем лиц выявлена высокая степень инфицированно-сти ИСУ. Закономерно встает вопрос о патогенетическом взаимовлиянии повреждающих факторов на печень [4,11]. Авторы отмечают сходство гистологических изменений печени при ИСУ-инфекции и алкогольной болезни печени: наличие жировой дистрофии, апоптоз, формирование фиброза, выявление железа в ткани печени, поражение желчных протоков, что создает определенные трудности в дифференциальном диагнозе вирусного и алкогольного поражения печени, и в то же время, подчеркивает возможную общность механизмов ее повреждения [4,17,29].
Отсутствие у большей части больных в анамнезе острого вирусного гепатита и известных факторов риска, позволяет обсуждать роль алкоголя, обладающего иммуносупрессивным действием, как самостоятельного фактора риска инфицирования вирусами гепатита. Хроническое злоупотребление алкоголем делает гепатоциты более уязвимыми к воздействию гепатотропных вирусов, особенно вируса гепатита С. Считается, что при алкогольном поражении печени вирус гепатита С находит в жировых каплях гепатоцитов «место своего существования» [11].
Показано, что алкоголь усиливает репликацию вируса гепатита С, абстиненция же у части больных значительно уменьшает уровень виремии и приводит к положительной динамике клинико-лабораторных показателей. Результаты глубоких научных исследований [2] показывают, что алкоголь только в высоких дозах - 40-80 г/сутки ухудшает течение и прогноз ХВГС. Таким образом, основными этиопатогенетическими факторами развития, течения, тяжести и исхода ХГ являются вирусы ИСУ и алкоголь, что послужило теоретической предпосылкой к проведению собственных исследований.
Особенности психического статуса больных хроническим гепатитом С. Гепатогенные влияния на ЦНС и психическую сферу хорошо известны с середины прошлого века. В связи с отсутствием адекватной дезинтоксикационной, иммуностимулирующей и антивирусной терапии, патология печени в те годы осложнялась психическими нарушениями, часто психотического уровня, с выключением и пом-рачнением сознания, галлюцинациями и бредом [2].
Психические расстройства при ЦП обусловлены интоксикацией мозга токсическими продуктами
метаболизма вследствие нарушения детоксикацион-ной функции печени. У таких больных обнаруживаются признаки психоорганического синдрома: ин-теллектуально-мнестические нарушения, замедленный темп мышления и речи, наклонность к застреванию и излишней детализации, неустойчивость настроения [9,26].
Изменения в психической сфере, сопряженные с заболеваниями печени, разнообразны и имеют довольно широкий диапазон: от легких эмоционально-волевых расстройств до психозов. Термины «ипохондрия» и «меланхолия» традиционно связывают с заболеваниями печени [6].
При патологии печени, по мнению некоторых авторов, среди разнообразных психических расстройств наиболее частыми являлись неврозоподоб-ные состояния, причиной которых были своевременно нераспознанные, латентно протекающие заболевания печени [2].
Нередко жалобы на прогрессирующую слабость, раздражительность встречаются в дожелтуш-ном периоде острого ВГ, зачастую являются основным проявлением болезни. Астенический синдром в виде выраженной физической слабости, снижения работоспособности, частых головных болей, нарушения сна, угнетения настроения также характерен для ХВГ. В большей степени эти нарушения выражены (вплоть до глубокой депрессии) при доброкачественной гипербилирубинемии [12].
Игнорирование факторов, играющих, по Р.А. Лурия, важную роль в формировании «внутренней картины болезни» (осознанное, целостное представление пациента о своем заболевании и его психологическая оценка субъективных проявлений болезни), может привести к недостаточной эффективности лечения [2].
У пациентов с ХВГС в 77% случаев отмечены патологические типы отношения к болезни: неврастенический, тревожный, ипохондрический. Выявлена значительная степень расстройств в сфере семейных отношений. По мере утяжеления заболевания, уменьшается показатель фрустрационной толерантности, снижается познавательная и социальная активность, нарастает уровень ипохондричности [8,21].
Развитие психического симптомокомплекса у большинства больных ХВГС при минимальной соматической симптоматике, возможно, обусловлено реакцией пациента на заболевание. Изучение восприятия тяжести ВГ по сравнению с восприятием тяжести четырех других хронических заболеваний, несущих риск опасных для жизни осложнений, показал, что в результате опроса пациенты считали ВГ менее опасным, чем СПИД и рак, но более опасным, чем сахарный диабет и гипертония [22].
Важную роль в формировании психических нарушений, особенно на ранних этапах хронических заболеваний печени, имеют личностные особенности
пациентов. Различные проявления реакций нервной системы при ХГ зависят от ее функционального состояния в преморбидном периоде. У лиц с повышенной возбудимостью наблюдается усиление психических явлений в разгаре болезни, тогда как у лиц с преобладанием тормозных процессов чаще наблюдается депрессия, вялость или сонливость [8].
Возраст и пол также существенно влияют на восприятие болезни и число субъективных симптомов. Психические нарушения у пациентов, зараженных через внутривенное использование наркотиков и инфицированных через переливание крови, были подобными. В некоторых исследованиях была подчеркнута роль психосоциальных факторов на течение ХВГ. Недостаточная информированность о способах инфицирования, неумеренное беспокойство о заразности ВГ оказывали негативное влияние на семейные, сексуальные, профессиональные аспекты жизни и могли стать причинами изоляции в социальной и профессиональной жизни, что, по мнению авторов, являлось одной из причин более высокого уровня психических расстройств [27]. Чувство «заклейменности» было связано с более высоким уровнем тревоги, депрессией, ухудшением качества жизни и трудности в психологической адаптации. Исследователи обращают внимание на то, что важно различать психологические реакции на знание об инфицированности вирусами HCV, HBV и непосредственно прямые эффекты вируса [22,27]. Накапливаются данные, что HCV-инфекция может быть связана с мозговой дисфункцией. Ряд авторов сообщают об ухудшении познавательного процесса и функциональных нарушениях ЦНС у пациентов с ВГ, имеются данные об умеренных, но существенных нейро-когнитивных изменениях у пациентов с HCV-инфекцией. Преобладающие изменения касаются областей, затрагивающих внимание, концентрацию, скорость обработки информации и память [28].
У пациентов, страдающих ХВГС, при использовании методики комплексного медико-психофизиологического контроля, а также электро-и реоэнцефалографии выявлялись субклинические изменения нервной деятельности и мозговой гемодинамики [10]. В остром периоде ВГ у больных, находившихся в удовлетворительном состоянии, определялась функциональная перестройка нейродинами-ки ЦНС, связанная с типами пластичности нервных процессов, коррелирующими с характером иммунного ответа [2]. Изучение мозга с помощью МРТ у пациентов с ХГ и нормальной функцией печени позволило сделать вывод о повышении в мозговой ткани холин-содержащих структур и снижении уровня аспартата N-ацетила. Данные исследования подтверждают, что в основе нарушения познавательных процессов может лежать прямой биологический эффект HCV-инфекции на мозговые функции [25].
Рядом авторов было выявлено, что противовирусное лечение гепатита вызывает нежелательные реакции со стороны нервно-психической сферы, потребовавшие медицинской помощи или отмены лечения у 68% больных. Депрессия - самый частый психоневрологический побочный эффект интерферона. Наличие депрессии перед началом лечения интерфероном служит так же надежным индикатором риска психических осложнений. Однако, надежных клинических или психометрических показателей, предикторов развития нежелательных эффектов противовирусной терапии, перевешивающих пользу от лечения, в настоящее время не найдено. В связи с этим, авторы склоняются к тому, что депрессия непсихотического регистра должна рассматриваться только как показатель необходимости консультации психиатра, а не как противопоказание к противовирусной терапии [6,23,26]
Таким образом, закономерно возникает вопрос о необходимости ранней диагностики психических расстройств у больных с ХВГС с применением современных психодиагностических ЭВМ-программ, опросников и тестов для своевременного прогнозирования этих нарушений.
Основной целью психокоррекционных мероприятий должно быть максимальное содействие лечению основного (инфекционного) заболевания, первоочерёдное выявление и коррекция именно тех расстройств, которые ставят под угрозу адекватность позиции больного в отношении лечения и соблюдения диетически-режимных ограничений.
Потребность в разработке новых оптимальных схем лечения больных ХВГС с коморбидной психической дезадаптацией диктует необходимость сочетан-ного применения нелекарственных психокоррекци-онных методик на фоне снижения доз традиционно применяемых психотропных средств.
Литература
1. Александров О.В. Влияние социального статуса на качество жизни больных хроническим гепатитом С: автореф. дис.... канд. мед. наук. Волгоград, 2007. 26 с.
2. Алексеева А.С. Клинико-морфологические проявления хронических гепатитов и цирроза печени различной этиологии во взаимосвязи с психологическим профилем и качеством жизни пациентов: дис. ... канд. мед. наук. Томск, 2010. 358 с.
3. Алексеева А.С., Белобородова Э.И., Корнетов Н.А., Ламброва Е. Г.. Психические нарушения при хронических гепатитах . Томск: ООО «Графика», 2009. 106 с.
4. Бабин К.А. Особенности обмена биогенных аминов и свободнорадикального окисления при алкогольном делирии с сопутствующим вирусным гепатитом С: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Челябинск, 2014. 24 с.
5. Бурневич Э.З. 60 конференция Американского общества по изучению заболеваний печени (Ч. 1) // Гепатол. форум. 2010. №1. С. 28-32.
6. Депрессия у больных хроническим гепатитом С, получающих противовирусную терапию / Иванец Н.Н., Мухин H.A. [и др.]. // Клиническая ге-патология. 2007. №3. С. 12-19.
7. Ивашкин В.Т. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 181 с.
8. Каминская С.Н. Клинико-психологическая характеристика и качество жизни больных хроническим вирусным гепатитом С: автореф. дис.... канд. мед. наук. СПБ., 2005. 25 с.
9. Ламброва Е.Г. Соматопсихические проявления и качество жизни пациентов с хроническими
вирусными гепатитами: дис.... канд. мед. наук.:
14.00.05. Томск, 2009. 178 с
10. Лобзин Ю.В. Инфекционные болезни: проблемы адаптации. СПБ.: Элби-СПб., 2006. 392 с.
11. Лопаткина Т.Н., Танащук ЕЛ. Алкоголь и., хроническая ИСУ-инфекция // Информационный бюллетень «Вирусные гепатиты: достижения и перспективы». 2000. № 1. С. 11-14.
12. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита: практич. рук.: пер. с нем. 2-е изд., переаб. и доп. / К.П. Майер. М.: ГОЭТАР- МЕД, 2004. 720 с.
13. Олейникова М. М., Хадарцев А.А. Теория и практика восстановительной медицины. Том IV. Психосоматические расстройства при кардиоваскулярной патологии: Монография. Тула -Москва, 2005. 284 с.
14. Правдолюбова И.А. Клинико-морфологические особенности хронического HBeAg-негативного гепатита В и хронического гепатита С: дис.... канд. мед. наук. СПБ., 2013. 162 с.
15. Преображенский В.Н, Лядов К.В., Задорож-ко М.Г., Балабан М.Д. Современные подходы к оценке психосоматического статуса у больных с заболеваниями органов пищеварения // Клиничекая медицина. 2007. № 1. С. 63-65.
16. Серенко К.А., Абдурахманов Д.Т., Алексеева В.М. Анализ качества жизни больных хроническим гепатитом С // Здравоохр. сегодня. 2010. Т.1. С. 1-5.
17. Серов В.В. Хронический вирусный гепатит / под ред. В.В. Серова, З.Г. Апросиной. М.: Медицина, 2004. 384 с.
18. Сухорук А.А. Определение тактики ведения больных хроническим гепатитом С с исходом в цирроз печени на основании их клинико-лабораторной характеристики: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПБ., 2014. 25 с.
19. Хадарцев А.А., Зилов В.Г., Олейникова М.М. Психосоматические отношения у больных с коронарной па-тологией: Пособие для врачей. Тула, 2003. 23 с.
20. Хритинин Д.В. Олейникова М.М.,
Михайлова А.А., Зилов В.Г., Разумов А.Н., Хадарцев А.А., Малыгин В.Л., Котов В.С. Психосоматические и соматоформные расстройства в реабилитологии (диагностика и коррекция): Монография. Тула, 2003. 120 с.
21. Шевченко В. В. Психосоматический статус больных вирусными гепатитами В и С на стационарном этапе лечения: дис. ... канд. мед. наук. СПБ., 2008. 192 с.
22. Constant A. Psychosocial Factors Associated With Perceived Disease Severity in Patients With Chronic Hepatitis C: Relationship With Information Sources and Attentional Coping Styles Psychosomatics / A. Constant, L. Gastera, B. Quintard // Hepatol. 2005. Vol. 46. P. 25- 33.
23. Depression, anemia and health-related quality of life in chronic hepatitis C / Dan A.A. [et al] // J. Hepatol. 2006. N 44. P. 491-498.
24. Figen C., Atesci M.D., Banu C. Psychiatric Disorders and Functioning in Hepatitis В // Virus Carriers Psychosomatics. 2005. Vol. 46. P. 142-147.
25. Forton D.M., Taylor-Robinson S.D., Thomas C. Central nervous system changes in hepatitis C virus infection // Eur J of Gastroenterol., Hepatol. 2006. Vol. 18 (4). P. 333-338.
26. Subclinical impairment of brain function in chronic hepatitis C infection / Kramer L., Bauer E., Funk G. [et al.] // Hepatol. 2002. Vol. 37. P. 349-354.
27. Kraus M.R., Schafer A., Csef H. Emotional state, coping styles, and somatic variables in patients with chronic hepatitis С // Psychosomatics. 2000. Vol. 41. P. 377-384.
28. McAndrews M.P., Carlen P. Prevalence and significance of neurocognitive dysfunction in hepatitis C in the absence of correlated risk factors // Hepatol. 2005. Vol. 41. P. 801-808.
29. Rates and risk factors of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis С / Poynard T., Ratziu V., Charlotte F. [et al.] // Hepatol. 2001. Vol. 34. P. 730-739.
References
1. Aleksandrov OB. Vliyanie sotsial'nogo statusa na kachestvo zhizni bol'nykh khronicheskim gepatitom S [dissertation]. Volgograd (Volgograd region); 2007. Russian.
2. Alekseeva AS. Kliniko-morfologicheskie proyav-leniya khronicheskikh gepatitov i tsirroza pecheni raz-lichnoy etiologii vo vzaimosvyazi s psikhologicheskim profilem i kachestvom zhizni patsientov [dissertation]. Tomsk (Tomsk region); 2010. Russian.
3. Alekseeva AS, Beloborodova EI, Kornetov NA, Lambrova EG. Psikhicheskie narusheniya pri khroni-cheskikh gepatitakh . Tomsk: OOO «Grafika»; 2009. Russian.
4. Babin KA. Osobennosti obmena biogennykh aminov i svobodnoradikal'nogo okisleniya pri alko-
gol'nom delirii s soputstvuyushchim virusnym gepati-tom S [dissertation]. Chelyabinsk (Chelyabinsk region); 2014. Russian.
5. Burnevich EZ. 60 konferentsiya Amerikanskogo obshchestva po izucheniyu zabolevaniy pecheni (Ch. 1). Gepatol. forum. 2010;1:28-32. Russian.
6. Ivanets NN, Mukhin HA, et al. Depressiya u bol'nykh khronicheskim gepatitom S, poluchayushchikh protivovirusnuyu terapiyu. Klinicheskaya gepatologiya. 2007;3:12-9. Russian.
7. Ivashkin VT. Klinicheskie rekomendatsii. Ga-stroenterologiya. Moscow: GEOTAR-Media; 2008. Russian.
8. Kaminskaya SN. Kliniko-psikhologicheskaya kharakteristika i kachestvo zhizni bol'nykh khroni-cheskim virusnym gepatitom S [dissertation]. Sankt-Peterburg (Leningrad region); 2005. Russian.
9. Lambrova EG. Somatopsikhicheskie proyavle-niya i kachestvo zhizni patsientov s khronicheskimi vi-rusnymi gepatitami [dissertation]. Tomsk (Tomsk region); 2009. Russian.
10. Lobzin YuV. Infektsionnye bolezni: problemy adaptatsii. SPB.: Elbi-SPb.; 2006. Russian.
11. Lopatkina TN., Tanashchuk EL. Alkogol' i., khronicheskaya HCV-infektsiya. Informatsionnyy byul-leten' «Virusnye gepatity: dostizheniya i perspektivy». 2000;1:11-4. Russian.
12. Mayer KP. Gepatit i posledstviya gepatita: praktich. ruk.: per. s nem. 2-e izd., pereab. i dop. K.P. Mayer. Moscow: GOETAR- MED; 2004. Russian.
13. Oleynikova MM, Khadartsev AA. Teoriya i praktika vosstanovitel'noy meditsiny. Tom IV. Psikho-somaticheskie rasstroystva pri kardiovaskulyarnoy pato-logii: Monografiya. Tula Moscow; 2005. Russian.
14. Pravdolyubova IA. Kliniko-morfologicheskie osobennosti khronicheskogo HBeAg-negativnogo gepa-tita V i khronicheskogo gepatita S [dissertation]. SPB.; 2013. Russian.
15. Preobrazhenskiy VN, Lyadov KV, Zadorozhko MG, Balaban MD. Sovremennye podkhody k otsenke psikhosomaticheskogo statusa u bol'nykh s zaboleva-niyami organov pishchevareniya. Klinichekaya meditsi-na. 2007;1:63-5. Russian.
16. Serenko KA, Abdurakhmanov DT, Alekseeva VM. Analiz kachestva zhizni bol'nykh khronicheskim gepatitom S. Zdravookhr. segodnya. 2010;1:1-5. Russian.
17. Serov VV. Khronicheskiy virusnyy gepatit. pod red. V.V. Serova, Z.G. Aprosinoy. Moscow: Meditsina; 2004. Russian.
18. Sukhoruk AA. Opredelenie taktiki vedeniya bol'nykh khronicheskim gepatitom S s iskhodom v tsir-roz pecheni na osnovanii ikh kliniko-laboratornoy kha-rakteristiki [dissertation]. Sankt-Peterburg; 2014. Russian.
19. Khadartsev AA, Zilov VG, Oleynikova MM. Psikhosomaticheskie otnosheniya u bol'nykh s koronar-noy pa-tologiey: Posobie dlya vrachey. Tula; 2003. Rus-
sian.
20. Khritinin DV, Oleynikova MM, Mikhaylova AA, Zilov VG, Razumov AN, Khadartsev AA, Malygin VL, Kotov VS. Psikhosomaticheskie i somatoformnye rasstroystva v reabilitologii (diagnostika i korrektsiya): Monografiya. Tula; 2003. Russian.
21. Shevchenko VV. Psikhosomaticheskiy status bol'nykh virusnymi gepatitami V i S na statsionarnom etape lecheniya [dissertation]. Sankt-Peterburg; 2008. Russian.
22. Constant A., Gastera L., Quintard B.Psychosocial Factors Associated With Perceived Disease Sever-ity in Patients With Chronic Hepatitis C: Relationship With Information Sources and Attentional Coping Styles Psychosomatics. Hepatol. 2005;46:25-33.
23. Dan AA, et al. Depression, anemia and health-related quality of life in chronic hepatitis C. J. Hepatol. 2006;44:491-8.
24. Figen C, Atesci MD, Banu C. Psychiatric Disorders and Functioning in Hepatitis V. Virus Carriers Psychosomatics. 2005;46:142-7.
25. Forton DM, Taylor-Robinson SD, Thomas C. Central nervous system changes in hepatitis C virus infection. Eur J of Gastroen-terol., Hepatol. 2006;18(4):333-8.
26. Kramer L, Bauer E, Funk G, et al. Subclinical impairment of brain function in chronic hepatitis C infection. Hepatol. 2002;37:349-54.
27. Kraus MR, Schafer A, Csef H. Emotional state, coping styles, and somatic variables in pa-tients with chronic hepatitis S. Psychosomatics. 2000;41:377-84.
28. McAndrews MP, Carlen P. Prevalence and significance of neurocognitive dysfunction in hepatitis C in the absence of correlated risk factors. Hepatol. 2005;41:801-8.
29. Poynard T, Ratziu V, Charlotte F, et al. Rates and risk factors of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis S. Hepatol. 2001;34:730-9.
