Научная статья на тему 'Современное состояние проблемы хирургического лечения прободных дуоденальных язв'

Современное состояние проблемы хирургического лечения прободных дуоденальных язв Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
243
26
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ДУОДЕНАЛЬНАЯ ЯЗВА / ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Нишанов Ф. Н., Батиров А. К., Абдирайимов Б. А., Абдуллажанов Б. Р., Нишанов М. Ф.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «Современное состояние проблемы хирургического лечения прободных дуоденальных язв»

«Вестник хирургии»*2011

ОБЗОРЫ

© Коллектив авторов, 2011 УДК 616.342-002.45-089

Ф.Н. Нишанов, А.К. Батиров, Б.А. Абдирайимов, Б.Р. Абдуллажанов, М.Ф. Нишанов

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОБОДНЫХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

Андижанский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан

Ключевые слова: дуоденальная язва, хирургическое лечение.

Несмотря на известные показания и противопоказания к выбору способа операции при прободных дуоденальных язвах (ПДЯ), основным видом операции остается ушивание перфорационного отверстия, которое выполняется у 70-90% больных [16, 28, 42]. Операция малотравматична и доступна широкому кругу хирургов. Особых подходов и хирургического инструментария для её выполнения не требуется, и, как правило, в подавляющем большинстве она спасает больного от смерти [24, 48].

Изученные и многократно описанные предыдущим поколением хирургов неудовлетворительные результаты после ушивания ПДЯ убедительно показали, что эта операция создает новую проблему — проблему ушитой ПДЯ. Часть из них с успехом лечатся консервативно, у другой части (80-85%) — упорные формы заболевания прогрессируют и требуют повторного оперативного вмешательства [6, 13, 32, 39, 45].

А.Е.Аталиев установил, что чаще всего неудовлетворительные исходы хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), осложненной перфорацией, проявляются уже в первые 2-3 года после её ушивания. При этом, основными осложнениями, приводящими к повторным операциям, являются рецидивные и незажившие язвы, их пенетрация, развитие стеноза, а также повторная перфорация и кровотечение из язв. Поэтому, несмотря на определенные показания, чрезмерное увлечение ушиванием прободного отверстия язвы уходит в прошлое [1, 25].

Достаточно высокая частота неудовлетворительных исходов ушивания побудила хирургов к дальнейшим поискам эффективных методов оперативного вмешательства. Сторонники гастроэнтеростомии при ушивании перфоративного отверстия, опасаясь стеноза и стремясь уменьшить нагрузку на швы, дополняли ушивание гастроэнтероанастомозом (ГЭА). В последующем выяснились отрицательные стороны этой операции. Среди последних — пептическая язва анастомоза, «порочный круг», внутреннее ущемление кишечника, сужение и деформация соустья и др. [17, 36].

С.С.Юдин в своих «Этюдах...» указывал на необходимость дифференцированного подхода к выбору метода оперативного лечения пациентов с прободными гастродуо-денальными язвами (ПГДЯ). При этом Сергей Сергеевич особенно подчеркивал, что первичные резекции составляют «целых 75% от всех оперированных». Соответственно на

ушивание приходилось только 25% операций при ПГДЯ. Летальность при дистальных резекциях желудка (РЖ), выполнявшихся по поводу ПГДЯ в клинике С.С.Юдина в 1930-1940-е годы, находилась в пределах 2,9-8,7% [34].

Вопрос о хирургической тактике при ПГДЯ в России впервые был поднят в 1909 г. на IX съезде хирургов. Представления о хирургических возможностях того времени в отношении перфоративных язв можно найти и в «Руководстве по частной хирургии» О.ТШташ 1914 г. издания, являвшегося настольной книгой для отечественных хирургов того времени. Примечательно, что к тому времени был сформулирован один из критериев прогноза исходов при ПГДЯ: распространенность и характер перитонита. Данный критерий является актуальным и сегодня.

Надежды, возлагаемые в последние два десятилетия на снижение частоты прободения язв в связи с применением современных терапевтических средств и фармакологических препаратов, пока не оправдались [43, 47].

Обилие сообщений, развернувшихся вокруг тактики лечения прободных язв, показывает, что интерес к этому вопросу не стихает и имеет актуальное значение. Последнее обстоятельство объясняется тем, что, спасая жизнь больных при данном осложнении, хирург одновременно может избавить значительную часть из них от язвенной болезни [11, 20].

В последние годы возрастает число публикаций, указывающих на целесообразность возвращения к методике РЖ (при наличии показаний к радикальной операции) и при перфоративной дуоденальной язве. Радикальность вмешательства подтверждает тот факт, что частота образования пептических язв после РЖ не превышает 3%. Как будто бы компромиссом между РЖ и ваготомией при язве двенадцатиперстной кишки (ДПК) является антрумэктомия, дополненная стволовой ваготомией (СтВ), позволяющая действовать на I и II фазы желудочной секреции [19].

По данным В.С.Савельева [26], РЖ показана больным, у которых наступило прободение старой, особенно кал-лезной язвы. Однако операция возможна при следующих условиях: 1) отсутствие разлитого фиброзно-гнойного перитонита, который развивается спустя 12 ч после прободения; 2) возраст больного менее 60 лет и отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний; 3) достаточная квалификация хирурга и наличие условий для проведения этой технически сложной операции.

По мнению В.И.Оноприева, а также В.Т.Зайцева и соавт. [10, 22], патологический очаг целесообразно удалять независимо от его локализации. В сложных ситуациях В. И. Оноприев

Ф.Н. Нишанов и др.

«Вестник хирургии»^2011

рекомендует выполнять оперативное лечение в два этапа: на 1-м — сегментарная или мостовидная дуоденопластика, на 2-м (через 1-12 мес) — селективная проксимальная ваготомия (СПВ). По мнению автора, после вытолнения дуоденопластики СПВ носит уже не лечебный, а профилактический, противорецидивный характер. Автором также высказывается мнение, что предельно экономная резекция луковицы и её пластика в сочетании с СПВ при осложненных дуоденальных язвах (ДЯ) является радикальной операцией, позволяющей полностью ликвидировать патологический очаг и его осложнения, сохранить интегральную функцию привратника, восстановить форму и функцию ДПК.

В экстренной хирургии ограничение возможностей вытолнения селективных вариантов ваготомии и технически трудно осуществимая дуоденопластика, обусловленные объективными факторами неотложной ситуации, делают операцией выбора для приверженцев ваготомии ее стволовой вариант с пилоропластикой. Это и определяет крайне негативные функциональные последствия подобных «органо-сохраняющих» вмешательств [14, 35].

Широко известны так назышаемые экстрагастральные эффекты ваготомии, проявляющиеся выраженными расстройствами моторики билиарной системы и толстой кишки. Многочисленными экспериментальными работами показано, что СтВ вызывает атонию и дилатацию желчного пузыря, гипокинетическую дискинезию желчных протоков со склонностью к вторичному холелитиазу. Кроме того, известны постваготомические расстройства со стороны других органов и систем, например эректильная дисфункция. Радикальное суждение о ваготомии В.И.Стручкова, высказанное еще в 1974 г.: «...регулирующая функция нервной системы для здорового желудка определяет его работу. Почему же, если он заболел, предлагают лишить его этой регулирующей функции? Ведь больному органу она во сто крат необходимее, а вместо этого предлагают пересечь нервы и живи, как хочешь, без управления» [18]. И совершенно бескомпромиссным было утверждение Я. Д. Витебского, высказанное еще в конце 1970-х годов об антифизиологичном методе ваготомии во всех его клинических вариантах и необратимых изменениях в работе органов пищеварения.

«Переоценка ценностей» ваготомии даже у убежденных приверженцев метода в последние десятилетия ушедшего века была связана с прорывом в фармакотерапии язвенной болезни и появившейся возможностью так называемой медикаментозной ваготомии Н2-блокаторами. И если в плановой хирургии до сих пор признан возможным выбор того или иного метода селективной ваготомии, то при ПДЯ среди приверженцев ваготомии стало правилом вытолнять стволовой вариант вмешательства в сочетании с иссечением язвы. Кроме того, А.Ф.Черноусов [30] подчеркивает, что показания для выполнения СПВ должны ставиться только на основании тщательного изучения, в том числе и интраопера-ционного, желудочной секреции, что, по понятным причинам, в экстренной хирургии весьма затруднительно.

Над выбором способа дренирующей желудок операции (ДЖО) многие хирурги не задумышаются, производя принятые в клинике вмешательства, между тем известно, что одна только пилоропластика снижает желудочную секрецию до 20% [40, 41]. Неадекватная ДЖО является более частой в сравнении с неполной ваготомией причиной рецидива язв [21, 31].

Наилучшие результаты получены после пилоропластики по Финнею, тем не менее при СтВ с пилоропластикой по Фин-нею рецидив язвы достигает более 8%. При неосложнённой пилородуоденальной язве, прободной и при кровотечении,

когда язва располагается на передней стенке, многие авторы рекомендуют проводить пилоропластику по Гейнеке—Мику-личу с иссечением язвы, а пилоропластика по Финнею наиболее целесообразна при пилородуоденальном стенозе [14, 15].

Не лишена недостатков ваготомия и в ближайшем послеоперационном периоде. Такие осложнения, как дисфагия, моторно-эвакуаторные нарушения желудка и кишечника, механическая непроходимость гастродуоденального канала в зоне пилоропластики, кровотечения и ряд других, не связанных с особенностями хирургического вмешательства, встречаются в 1-10% наблюдений [2, 14].

Поздние осложнения ваготомии, по данным литературы, встречаются в 9-15% наблюдений [13, 50].

При расположении перфоративной язвы на передней стенке луковицы ДПК и угрозе развития стеноза после простого ушивания с успехом можно использовать также иссечение язвы овальным разрезом с последующей пилоро-пластикой по Джадду. Подобным же образом выполняют пилоропластику по Хорсли также с иссечением язвы передней стенки ДПК.

При тяжелом состоянии больного, наличии гнойного перитонита, отсутствии подготовленной операционной бригады ряд хирургов ограничиваются простым ушиванием. Пилородуоденотомическую рану ушивают в поперечном направлении двумя рядами узловых швов, тем самым формируется пилоропластика по Гейнеке— Микуличу. Следует иметь в виду, что при инфильтрированной воспаленной стенке дуоденальной луковицы такой разрез иногда трудно ушить без натяжения. При необходимости следует мобилизовать ДПК по Кохеру.

Иногда при внелуковичных язвах с большим инфильтратом такая пилоромиотомия оказывается недостаточной для того, чтобы через нее выполнить ушивание. В этих случаях разрез следует продлить на ДПК. После ушивания язвы большой разрез следует закрыть по типу пилоропластики по Финнею. При двенадцатиперстных язвах (ДЯ) в отличие от язв желудка ушивание их и в случае перфорации желательно сочетать с ваготомией, создающей оптимальные условия для их эффективного заживления.

Конец XX в. ознаменовался появлением видеолапароскопических технологий в хирургической гастроэнтерологии. С начала 90-х годов в литературе стали появляться сообщения о лапароскопических операциях при язвенной болезни [27, 50]. Так, в 1990 г. РИ.Моиге! впервые сообщил об операциях лапароскопического ушивания перфоративной язвы пилородуоденальной зоны. По образному выражению автора, лапароскопическое ушивание «заполнило необитаемое пространство между методом Тейлора и традиционным хирургическим лечением перфоративной язвы». О возможностях лапароскопического ушивания язвенного дефекта и эффективной санации брюшной полости сообщается во многих отечественных и зарубежных работах [2, 8, 27, 49].

Первую лапароскопическую стволовую ваготомию (заднюю стволовую, переднюю СПВ) вытолнили Моиге! и К^кЪоиёа в ноябре 1990 г. Первую успешную, полностью лапароскопическую резекцию желудка выполнили 10.02.1992 г. ОоИ и соавт. К настоящему времени в мире вышолнены более 600 лапароскопических РЖ. Возможность лапароскопической РЖ сообщается многими авторами, но подчёркивается её высокая стоимость и в связи с этим экономическая нецелесообразность вытолнения [2, 7, 46].

Внедрение в хирургическую практику радикальной дуо-денопластики (ДП) В.И.Оноприевым и соавт. [4, 5] позволило не только снизить летальность и число послеоперационных

Том 170 • № 5

Современное состояние проблемы хирургического лечения прободных дуоденальных язв

осложнений, но и улучшить отдаленные результаты хирургического лечения. Несмотря на преимущества метода, использование радикальной ДП ограничивается специализированным хирургическим центром.

В большинстве случаев окончательно вопрос о выборе вида пилоропластики решается во время операции, при этом важное значение имеют локализация язвы и характер анатомо-морфологических изменений в этой зоне. Если имеются выраженные рубцовые и воспалительные изменения, в качестве ДЖО применяют гастродуоденоанастомоз (ГДА) по Джабулею. Однако данная операция имеет ряд недостатков: невозможность удаления патологического очага и рубцовых тканей, нередко возникновение демпинг-синдрома, высокий процент рецидива язвы [32, 33].

Пилоропластика по Гейнеке—Микуличу чаше применяется как завершаюший этап иссечения. Однако в большинстве случаев она не позволяет достичь необходимого увеличения диаметра зоны стеноза, вызывает значительную деформацию гастродуоденального перехода за счет сшивания ригидной продольной мускулатуры стенки желудка в поперечном направлении, что служит причиной развития гастростаза и дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) [9, 32, 44].

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Пилоропластика по Джадду широко используется при локализации язвенного процесса на передней полуокружности ДПК и в зоне привратника и заключается в ромбовидном иссечении измененного участка. Но и эта операция имеет существенные недостатки. После иссечения патологического очага разрушается целостность сфинктера привратника, что увеличивает риск недостаточности швов пилоропластики и рубцового сужения просвета сформированного соустья в последуюшем. Неадекватность дренирования, в свою очередь, обусловливает возможность развития гастростаза, ДГР и рецидива язвы [29, 37].

Ряд авторов отдают предпочтение подковообразной пилоропластике по Финнею. Однако и этот вид пилоропласти-ки имеет недостатки: создается широкое гастродуоденальное соустье, а формирующаяся при этом шпора не только не препятствует рефлюксу желчи, но вследствие травматизации пищевыми массами сама является местом формирования язв [14, 29, 33].

Некоторые хирурги с целью сохранения замыкательной функции привратника и предупреждения демпинг-синдрома и ДГР стали прибегать к ДП. По технике дуоденопластические операции тождественны различным вариантам пилоропластики. Непременным условием для ДП является локализация язвенного прцесса вне зоны привратника [23, 29, 38].

Широко применяемые органосохраняющие операции (ОСО) предполагают сохранение пассажа по ДНК, но при этом они нарушают целостность привратника. Причиной демпинг-синдрома и ДГР с развитием антрального гастрита является порочная пилоропластика, когда гастродуоденальный канал сформирован грубо или из неполноценных тканей. Такой канал ригиден и постоянно зияет, продолжительный ДГР приводит к возникновению клиники рефлюкс-гастрита [3, 12, 38].

Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует, что методы ушивания прободного отверстия язвы и резекции желудка по сей день занимают определенное место. Они выполняются по известным показаниям. Также известны определенные преимущества и недостатки ДЖО с различными вариантами ваготомий, сопровождающиеся иссечением прободных ДЯ. Однако на сегодняшний день нет сравнительной оценки результатов иссечения прободной дуоденальной

язвы с ДП и сохранением целостности сфинктера привратника с дренирующими желудок операциями, разрушающими его целостность. Это обстоятельство диктует настоятельную необходимость проведения дальнейших исследований в этом направлении.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Аталиев А.Е. Хирургическое лечение перфоративных гастро-дуоденальных язв.—М., Ташкент, 1972.-114 с.

2. Афендулов С.А., Краснолуцкий Н.А., Назола В.А. Эндоскопическое лечение и санация брюшной полости при перфоративных гастродуоденальных язвах // Эндоскоп. хир. — 1999.— № 2.—С. 6.

3. Гоер В., Тутченко Н.И., Селемке А. В., Рошин Г. Г. Дуодено-гастральный рефлюкс после органосохраняющих операций по поводу осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Клин. мед. — 1990.—№ 8.—С. 34-36.

4. Генрих С. Р. Возможности сохранения и хирургической коррекции привратника при язвенном повреждении гастродуо-денального перехода: Дис. ... канд. мед. наук.—Краснодар, 1995.—123 с.

5. Гучетль А.Я. Эндоскопические критерии рубцово-язвенных деформаций ДПК в определении показаний к радикальной дуоденопластике // Труды Республ.центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (Краснодар).— 1995.—Т. 1.—С. 23-29.

6. Евсеев М.А., Головин Р.А., Ивахов Г.Б. Дистальная резекция желудка в неотложной хирургии гастродуоденальных язв.—М., 2008.—С. 73-74.

7. Егиев В.Н. Резекция желудка через минилапаротомию с применением endo GIA // Эндоскоп. хир.—1995. — № 2/3.—С. 18-20.

8. Ефименко Н.А., Перегудов С.И., Сухоруков А.Л. Современные подходы к эндоскопической видеооперационной хирургии перфоративной гастродуоденальной язвы // Хирур-гия.—2000. —№ 10.—С. 60-62.

9. Ефимов Н.П., Баттингер В.Ф.. Аксеенко А.В. Ширина пилориче-ского канала в зависимости от пилоропластики // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. докл.—Иркутск, 1986.—45 с.

10. Зайцев В.Т. Неотложная хирургия брюшной полости.—Киев: Здоровье, 1989.

11. Кокуева О.В. Отдалённые результаты изолированной радикальной дуоденопластики у больных с осложнёнными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Труды Республиканского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (Краснодар). — 1995.—Т. 1.—С. 55-57.

12. Кузнецов В.А., Федоров И.В. Демпинг-синдром как терапевтическая и хирургическая проблема // Хирургия. — 1993.—№ 3.—С. 79-82.

13. Курыгин А.А., Перегудов С.И. Спорные вопросы хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв // Хирургия.—1999. —№ 6.—С. 15-19.

14. Курыгин А. А., Стойко Ю. М., Перегудов С. И. и др. Перфоративные гастродуоденалъные язвы.—М., СПб., 2001.—202 с.

15. Лебедев Л.В., Курыгин А.Н., Тарбаев С.Д. Влияние дренирующей операции на желудочную секрецию больных язвой двенадцатиперстной кишки после ваготомии // Вестн. хир.— 1987. —№ 11.—С. 31-35.

16. Лобанков В.М., Скуратов А.Г. Социальный статус больных с пер-форативными гастродуоденальными язвами // Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: материалы Всерос. конф.—Саратов, 2003.—С. 61.

17. Лохвицкий С.В., Прошин А.В., Тургунов Е.М. и др. Резекция желудка с терминолатеральным гастродуоденоанастомо-

Ф.Н. Нишанов и др.

«Вестник хирургии»*2011

зом как способ профилактики пострезекционного рефлюкс-гастрита // Актуальные вопросы реконструктивной хирургии пищевода и желудка: Материалы Респ. науч.-практ. конф. хирургов «Вахидовские чтения-98».—Ташкент, 1998.—С. 152— 153.

18. Лубенский Ю.М., Нихинсен Р. А., Грушкин В. А. и др. Вопросы тактики и выбора операции при гастродуоденальных кровотечениях // Хирургия.—1989. — № 10.—С. 44-47.

19. Майстренко Н.А., Мовчан К.Н. Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки.—СПб.: Гиппократ, 2000.— С. 25-36.

20. Маневич В.Л., Харитонов Л.Г., Зейналов С.Г. Выбор метода повторной операции после ушивания перфоративного отверстия дуоденальной язвы // Хирургия. — 1990.—№ 3.—С. 31-35.

21. Нечай А.И., Ситенко В.М., Курыгин А.А. и др. Результаты стволовой ваготомии при язве двенадцатиперстной кишки через 10 лет и более после операции // Вестн. хир.—1985.— № 3.—С. 17-24.

22. Оноприев В.И. Этюды функциональной желудочной хирургии.—Краснодар, 1995.—215 с.

23. Панцырев Ю.М., Сидиренко В.И. Методические подходы к оценке отдаленных результаты оперативных вмешательств с ваготомией при дуоденальной язве // Диагностика и лечение постваготомических осложнений.—М., 1987.—С. 5-16.

24. Постолов П.М., Гук Е.В. Дуоденогастральный рефлюкс до и после хирургического лечения язвенной болезни // Вестн. хир. — 1988.—Т. 147, № 1.—С. 37-41.

25. Пучков К.В., Сергеев И.В., Полит Г.Г. и др. Сравнительная оценка результатов различных видов резекций желудка по Бильрот-11 // Материалы науч.-практ. конф. «Хирургия-2000».—М., 2000.—С. 286-287.

26. Савельев В.С., Буянов В.М. Балалыкин А.С. Эндоскопия органов брюшной полости. —М.: Медицина, 1977.—288 с.

27. Сажин В.П., Жаболенко В.П., Карлов Д.И. Лапароскопические операции в лечении прободных язв двенадцатиперстной кишки // Эндоскоп. хир.—2001.—№ 2.—С. 54-55.

28. Сидоренко В.И., Тегердиев Ю.Б., Столярова Л.Ф. Стволовая ваготомия с пилоропластикой при прободных язвах // Клин. хир. — 1984.—№ 8.—С. 18-20.

29. Телешов Б.В. Выбор вида пилоро- и дуоденопластики при селективной проксимальной ваготомии у больных с язвенным пилородуоденальным стенозом: Дис. ... канд. мед. наук.—М., 1989.—220 с.

30. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л. Селективная проксимальная ваготомия. —М.: ИздАТ, 2001. — 158 с.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

31. Чернякевич С. А., Доронская С.Д., Саврасов В.М. Моторная и эвакуаторная функция желудка и двенадцатиперстной кишки при рецидива язвы после ваготомии с дренирующими операциями // Клин. хир. — 1980.—№ 8.—С. 11-14.

32. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта.—Киев: Медицина, 1997.—486 с.

33. Шапошников А.В., Неделько А.И., Пантилеева Л. А. Ваготомия в лечении пилородуоденальных язв.—Ростов н/Д, 1989. — 189 с.

34. Юдин С.С. Этюды желудочной хиругии. —М.: Медицина, 1955.—С. 189-190.

35. Яицкий Н.А., Седов В.М., Морозов В.П. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.—М.: Мед-прессинформ, 2002.—376 с.

36. Alizadeh N. et al. Conservative treatment of gastroduodenal peptic ulcer perforations: indications and results // Schweiz. Med. Wochenschr. Suppl. — 1997. — Vol. 89. —Р. 17-19.

37. Baxter J.H., Grime J.S., Critchley M. et al. Relationship between gastric emptying of a solid meal and emptying of the gall bladder before and after vagotomy // Gut. [FVT].—1987.—Vol. 28, № 7. — P. 855-863.

38. Burden W.R., Hodges R.P., O'Leary J. P. Alkaline reflux gastritis // Surg., ciln. North, Am. — 1991.—Vol. 71, № 1. — P. 33-44.

39. Deslandres C. et al. Perforated duodenal ulcer in a pediatric patient with eosinophilic gastroenteritis // Can. J. Gastroenterol.—1997.— Vol. 11 (3).—Р. 208-212.

40. Henrion C., Laemont P. Duodenal ulcers. Vagotomy-antrectomy or vagotomy-pyloroplasty. Comparison after ten years (author's transl) // J. Chir. (Paris). — 1981.—Vol. 118 (3). — P. 155-60.

41. Kondo T., Oka S., Wada M. et al. Gastric ulceration after selective proximal vagotomy with or without pyloroplasty // Arch. J. PN. Chir. —1980.—Vol. 49, № 3.—Р. 353-358.

42. Kurygin A.A. et al. The late results of the surgical treatment of perforated gastroduodenal ulcers in young people // Vestn Khir Im II Grek. — 1996.—Vol. 155 (6). —Р. 32-33.

43. Kurygin A.A. et al. The surgical treatment of gastroduodenal ulcers complicated by perforation and hemorrhage // Vestn. Khir Im II Grek. — 1997.—Vol. 156 (1). —Р. 20-23.

44. Lukasiewicz S.. Jonderko K. A comparative study on gastric emptying secretory status in the ear ly postoperative period after truncal vagotomy with two pyloroplasty variants performed for peptic ulcer disease, Heinike-Mikullcz pyloroplasty and comparison with the classical routine // Tokay. J. Surg. Clin-Med.—1990.— Vol. 15, № 6. — P. 467-475.

45. Moon D. et al. Perforated duodenal ulcer presenting with shock in a child // Am. J. Emerg. Med. — 1997. — Vol. 15 (2).—Р. 167-169.

46. Mouret P., Meinero M. et al. Laparoscopic emergencies // Laparoscopic surgery.—Milano, 1994. — P. 373-397.

47. Potashov L.V. et al. The pathophysiological basis of vagotomy in perforated duodenal ulcers // Vestn Khir Im II Grek.—1997.— Vol. 156 (1). —Р. 17-19.

48. Satsukevich V.N. et al. The choice of the surgical assistance in perforated duodenal ulcers in servicemen on active duty // Voen Med Zh. — 1995.—№ 10.—Р. 22-23.

49. Siu W.T., Leong H.T., Li M.K. W. Single stitch laparoscopic omental patch repair of perforated peptic ulcer // Coll. Surg. Edinb.—1997.— Vol. 42.—P. 92-94.

50. Taylor T.V., Bhandarkar D.S. Laparoscopic vagotomy // Ann. Royal. Surg.—1993. — Vol. 75. — P. 385-386.

Поступила в редакцию 02.02.2011 г.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.