CC BY
96
«ФУРАЦИЛИНОВАЯ ПРОБА» ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ПРИКРЫТЫХ ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
А.М. ХАДЖИБАЕВ, Д.Т. ПУЛАТОВ, С.О. ТИЛЕМИСОВ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Авторами предложен оригинальный метод диагностики прикрытых перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), используемый при отсутствии свободного газа в брюшной полости на рентгеновских снимках. В 2016 г. на лечении находились 142 больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. У 31 (21,8%) больного на рентгенограммах свободный газ не выявлен, в связи с чем им была проведена «фурацилиновая проба», которая оказалась положительной у всех обследованных. 22 из 31 больного была проведена лапароскопия. Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы ДПК выполнено 18 больным. У 4 больных не удалось ушить язву лапароскопическим способом, в связи с чем был осуществлен переход на лапаротомию: 2 пациентам выполнено ушивание перфоративной язвы ДПК, 2 - произведено ромбовидное иссечение язвы с дуоденопластикой по Джадду. У всех 4 больных операция дополнялась селективной проксимальной ваготомией. 9 больных сразу были подвергнуты лапаротомии. Перфоративная язва желудка была у 5 больных, из них 4 больным выполнена резекция 2/3 желудка по Бильрот 1, 1 пациенту - ушивание язвы. В ДПК язва располагалась у 4 больных. У 1 из этих больных имело место сочетание перфоративной язвы с пенетрацией в гепатодуоденальную связку, ему произведена резекция 2/3 желудка по Бильрот 2. У 1 больного осуществлено ушивание перфоративной язвы по Оппелю-Поликарпову. У остальных 2 больных выполнено ромбовидное иссечение язвы с дуоденопластикой по Джадду, дополненное селективной проксимальной ваготомией. В заключение перечислены преимущества этой доступной пробы по сравнению с другими методами диагностики перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Ключевые слова: язвенная болезнь, перфорация язвы, прикрытая перфорация, свободный газ, УЗИ желудка, «фурацилиновая проба».
«FURACILIN TEST» IN THE DIAGNOSIS OF COVERED PERFORATED ULCERS OF THE STOMACH AND DUODENUM
A.M. KHADJIBAEV, D. T.PULATOV, S.O. TILEMISOV
Republican research centre of emergency medicine
The authors proposed an original method for diagnosing the covered perforated stomach and duodenum ulcers, used in the absence of free gas in the abdominal cavity on X-rays. In 2016, 142 patients with perforated ulcers of the stomach and duodenum were treated. In 31 patients, free gas was not detected on X-ray diffraction patterns, in connection with which they conducted a «furacilin test», which was positive for all examined. In 22 of 31 patients, laparoscopy was performed. Laparoscopic suturing of the perforated ulcer of duodenum was performed by 18 patients. In 4 patients, ulcers failed to laparoscopically, and a transition to laparotomy was performed: two patients underwent suturing of the perforating ulcer of the duodenum, 2-a diamond-shaped excision of ulcer with duodenoplasty according to Judd. In all 4 patients, the operation was supplemented with selective proximal vagotomy. 9 patients were immediately subjected to laparotomy. Perforated stomach ulcer was in 5 patients, 4 of them were resected 2/3 of the stomach according to Billroth-1, 1 patient - suturing ulcers. In the duodenum the ulcer was located in 4 patients. In 1 of these patients, there was a combination of perforative ulcers with penetration into the hepatoduodenal ligament, he was resected 2/3 of the stomach according to Billroth-2. One patient had sutured a perforated ulcer according to Oppel-Polikarpov. The remaining 2 patients underwent diamond-shaped excision of duodenoplasty ulcers according to Judd, supplemented with selective proximal vagotomy. In conclusion, The advantages of this available tests are compared with other methods of diagnosing the perforation of stomach and duodenal ulcers.
Key words: peptic ulcer, perforation, free gas, ultrasound of the stomach, «furacilin test».
УДК: 616.33/34-002.44-089:615.24-07/085
Язвенная болезнь широко распространена во всем мире. Одним из опаснейших ее осложнений является перфорация [1,3,4,7,15]. Инструментальная диагностика прикрытого прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) представляет значительные трудности. В частности, основной рентгенологический признак - свободный газ в брюшной полости - при пер-
форации, по разным данным, выявляется в 40-80% случаев [1,3,7,12,13]. Диагностика перфорации с помощью фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) трудна [2,6,9,16]. Приводятся, в частности, такие отличительные гастроскопические признаки перфоративных язв, как наличие перфоративного отверстия (главный признак), резкое усиление болей при инсуффляции воздуха [8]. В то же
время некоторые авторы [10] полагают, что перфорация язвы желудка вообще не является показанием к проведению экстренной ФГДС.
Важно отличать перфорацию в свободную брюшную полость от прикрытой перфорации, так как первая является абсолютным показанием к операции, а вторая - условно абсолютным [11]. Прикрытая перфорация характеризуется атипичной клинической картиной, затрудняющей диагностику данной патологии [2]. По наблюдениям некоторых авторов [7], рентгенологическое обследование при этом не обладает диагностической значимостью. Не всегда выражены также ФГДС-признаки прикрытого прободения [8]. Большую роль в выявлении прикрытой перфорации отводят лапароскопии. В работах, посвященных ультразвуковому исследованию (УЗИ) при перфорации язв, описываются преимущественно газ и свободная жидкость в брюшной полости [2,5]. Газ в брюшной полости выявляется в 62100% случаев [3,14,17].
Описания отличительных ультразвуковых признаков прикрытой перфорации язвы в доступной литературе мы не встретили. Описан патогномоничный ультразвуковой симптом, свидетельствующий о прободении язвы в виде перерыва наружного контура стенки органа в области язвенного дефекта, заполненного высокоэхо-генным содержимым и расположенного в утолщенном гипоэхогенном участке стенки. Наличие газа и жидкости в брюшной полости - необязательные ультразвуковые признаки перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Ультразвуковая дифференциальная диагностика перфорации в брюшную полость и прикрытого прободения сложна.
В связи с тем, что клинические проявления прикрытых перфораций язв желудка и ДПК в диагностике его язвенного поражения решающее значение приобретают результаты рентгенологического и эндоскопическо-
го методов исследования. Однако, как показал опыт, эти методы далеко не всегда позволяют окончательно решить все проблемы диагностики [11,17], при том что клинические критерии диагностики язв, к сожалению, также не могут быть признаны достаточно надежными и не исчерпывают всех диагностических проблем [8,13,14]. Отсюда вытекает необходимость постоянного поиска новых и совершенствования известных методов диагностики для получения дополнительных и более надежных диагностических исследований язвенной болезни желудка и ДПК осложненных перфорациями. Эта необходимость продиктована в какой-то степени еще и тем обстоятельством, что в 7% случаев прикрытые перфорации могут вообще протекать бессимптомно [3].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В 2016 году на лечении в РНЦЭМП находились 142 больных (132 мужчины и 10 женщин) с прободной язвой желудка и ДПК в возрасте от 19 до 85 лет. Все больные поступили с клиникой перфорации язвы. Больным выполнялись методы исследования: рентгеноскопия (гра-фия) органов брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, при необходимости выполнялась «фурацилиновая проба» для выявления случаев прикрытой перфорации язв.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Нами предложен уникальный метод выявления прикрытой перфорации язв желудка и ДПК при отсутствии рентгенологических признаков, таких как «свободный газ» в брюшной полости. Предложенный нами метод называется «фурацилиновая проба». Больному в положении лёжа выполняется ультразвуковое исследование органов брюшной полости, в частности на наличие свободной жидкости в подпеченочной области и в сальниковой сумке, фиксируется результат (рис. 1).
Рис. 1. Отсутствие жидкости в подпеченочной области.
Затем больному дают выпить 400-600 мл раствора фурацилина (тяжелым больным устанавливают назо-гастральный зонд, через который вводится 400-600 мл раствора фурацилина). В момент питья (или введения через зонд) проводят ультразвуковое исследование
брюшной полости, при этом при появлении свободной жидкости или увеличении количества в брюшной полости, в частности в подпеченочной области или в сальниковой сумке, можно судить о наличии перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (рис. 2).
А.М. Хаджибаев, Д.Т. Пулатов, С.О. Тилемисов
Появление свободной жидкости после введения фурацилина per os
Все наблюдаемые нами больные поступили с клиникой перфорации язвы. При поступлении им проводилась рентгеноскопия органов брюшной полости для выявления свободного газа в брюшной полости. Во время диагностики у 111 обследованных на рентгеноскопии органов брюшной полости выявлен свободный газ. У 31 (21,8%) больного свободного газа не обнаружено. Этим больным для исключения прикрытой перфорации была проведена нами предложенная «фурацилиновая проба». У всех 31 больного фурацилиновая проба была положительной, т.е. во время принятия фурацилина внутрь в брюшной полости появлялась свободная жидкость. Эти больные с диагнозом: «Язвенная болезнь желудка или ДПК, осложненная перфорацией» подавались на операцию без дальнейших диагностических исследований. У 22 из 31 больного была проведена лапароскопия. При лапароскопии выявлено, что язва прикрыта пищевыми массами или сальником. У 14 больных язва локализовалась на передней стенке луковицы ДПК, у 4 больных передневерхней стенке ДПК. Этим больным произведено лапароскопическое ушивание перфора-тивной язвы ДПК. У 4 больных, учитывая большие размеры язвы, лапароскопически ушить ее не удалось, в связи с чем был осуществлен переход на лапаротомию. 2 из этих 4 больных выполнено ушивание перфоратив-ной язвы ДПК, 2 - произведено ромбовидное иссечение язвы с дуоденопластикой по Джадду. У всех 4 больных операция дополнялась селективной проксимальной ваготомией. Остальные 9 больных сразу были подвергнуты лапаротомии. Язва локализовалась в желудке у 5 больных, из них в области угла у 1, в привратнике - у 4. 4 этим больным выполнена резекция 2/3 желудка по Бильрот 1. У 1 пациента осуществлено ушивание язвы желудка.
В двенадцатиперстной кишке язва располагалась у 4 больных, из них в луковице - у 2, в верхней горизонтальной части ДПК за луковицей - у 1, в нисходящей части -у 1. У 1 из этих больных имело место сочетание перфора-тивной язвы с пенетрацией в гепатодуоденальную связку, ему произведена резекция 2/3 желудка по Бильрот 2. У 1 больного осуществлено ушивание перфоративной язвы по Оппелю - Поликарпову. У остальных 2 больных выполнено ромбовидное иссечение язвы с дуодено-
пластикой по Джадду. В обоих случаях операции были дополнены селективной проксимальной ваготомией.
Осложнения после операции неспецифического характера в виде нагноения наблюдались у 2 больных. У 1 больного послеоперационный период осложнился пневмонией. Специфических осложнений в виде несостоятельности, атонии желудка не наблюдалось.
Таким образом, точность фурацилиновой пробы в определении перфоративной язвы в целом составила 100%, чувствительность 100%, которые были подтверждены во время операции.
ВЫВОДЫ
Фурацилиновая проба является достаточно надежным и доступным методом диагностики перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Патогномо-ничный симптом перфорации язвы - появление или увеличение количества жидкости в брюшной полости. Этот метод по сравнению с ФГДС с инсуффляцией является более щадящим, так как не вызывает усиление болей во время инсуффляции.
Этот метод может быть применен в реанимационных отделениях у особо тяжелых больных в состоянии комы, когда выполнение рентгенологических исследований по тем или иным причинам невозможно.
Фурацилин, обладая антисептическим действием, не раздражает брюшину, а напротив, способствует снижению концентрации содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Асадов С.А., Смирнов Н.В. Хирургическое лечение перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Вестн РУДН 2002; 4: 123-128.
2. Асташов В.Л., Калинин А.В. Кровотечение из хронических гастродуоденальных язв: диагностика, тактика, хирургическое лечение. Клин перспективы гастроэнтерол гепатол 2002; 1: 16-23.
3. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., Смирнов А.Д. Стратегия хирургического лечения язвенной болезни. Хирургия 2006; 5: 26-30.
4. Калиш Ю.И. Сочетанные и вторичные поражения желудка и кардии при язвенной болезни двенад-
цатиперстной кишки. Клин хир (Киев) 1979; 8: 55.
5. Ибадильдин А.С., Шарунов Г.И. Лечение перфора-тивной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Вестн хир Казахстана 2012; 1: 42-43.
6. Минкович П.В. Современные тенденции и направления в лечении прободных пилородуоденальных язв. Новости хир 2008; 16 (4): 130-133.
7. Рустамов ЭА. Сравнительная оценка результатов паллиативных и радикальных оперативных вмешательств у больных с перфоративными пилородуоденаль-ными язвами. Хирургия Казахстана 2010; 2: 40-43.
8. Хаджибаев А.М., Маликов Ю.Р., Мельник И.В. и др. Хирургическая тактика и лечение рецидивных язвенных кровотечений. Бюлл ассоц врачей Узбекистана 2005; 3: 42-45.
9. Хаджибаев А.М., Эшбеков М., Байбеков И.М. К вопросу хронизации гастродуоденальных язв. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 1995; 5 (3): 268.
10.Хасанов А.Г., Бадретдинова Ф.Ф., Нуритдинова М.А. и др. Перфоративная гастродуоденальная язва у женщин: вопросы диагностики и хирургической тактики. Хирургия 2015; 6 (91): 23-26.
11.Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Руководство для врачей. М Медицина 1996: 256.
12.Шишов Д.Ю., Кочкин А.Д., Мухин А.С., Жилова И.С. Ближайшие результаты традиционного и лапароскопического ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Медиаль Хирургия 2012; 1 (4): 13-15.
13.Blum A.L. et al. Aktuelle gastroenterologische Diagnostik. B.; Heidelberg; N. Y.: Springer, 1985.
14.Fuentes R. et al. New ultrasonic finding in perforated ulcer [letter]. Lancet 1991; 23 (8743): 733.
15.Holtermller K.H., Malagelada J.R., Herzog P. Phatogenese und Therapie der Ulkuserkrankung. Amsterdam; Oxford; Princeton: Excepta Medica, 1981.
16.Meiser G., Meissner K. Ultraschalldiagnostik bei entzьndichen, penetrierenden und perforativen Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes. Acta Med Austriaca 1986; 18: 165-6.
17.Seitz K., Reising K.D. Sonographischer Nachweis freier Luft in der Bauchhцhle. Ultraschall 1982; 3: 4-6.
ОШКРЗОН ВА УН ИККИ БАРМОКЛИ ИЧАКНИНГ ТЕШИЛИБ ЁПИЛГАН ЯРАСИ ДИАГНОСТИКАСИДА
«ФУРАЦИЛИН СИНАМАСИ» А.М. Хаджибаев, Д.Т. Пулатов, С.О. Тилемисов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Муаллифлар томонидан ош°озон ва ун икки бармо°ли ичакнинг (УБИ) тешилиб ёпилган яраси диагностикасида рентгенограммада «эркин *аво» йу°лигида °улланиладиган оригинал текшириш усули таклиф этилган. 2016 йилда ош°озон ва УБИнинг тешилган яралари билан 142 бемор даволанган. Улардан 31 (21,8%) нафарининг рентгенограм-маларида эркин газ ани°ланмаганлиги сабабли уларга «фурацилин синамиси» утказилган ва барчасида мусбат на-тижа олинган. 31 кишидан 22 тасида лапароскопия бажарилган. Шулардан 18 тасида УБИнинг перфоратив ярасини лапароскопик тикиш амалга оширилган. 4 беморда эса ярани лапароскопик тикиш иложи булмаганлиги сабабли ла-паротомия бажарилган: 2 нафарда УБИнинг перфоратив яраси тикилган, 2 тасига эса ярани ромбсимон кесиб олиш ва Жадд усулида дуоденопластика °илинган. Лапаротомия бажарилган 4 беморнинг ^аммасига °ушимча равишда селектив проксимал ваготомия °улланган. Бирламчи лапаротомия 9 беморда бажарилган. Улардан 5 тасида ош°озон яраси тешилганлиги ани°ланилиб, шулардан 4 тасига Бильрот-1 усулида ош°озоннинг 2/3 °исми резекцияси ва 1 тасига ярани тикиш амалиёти утказилган. 4 беморда яра УБИда жойлашганлиги ани°ланган, шулардан 1 тасида яра теши-лиши яранинг гепатодуоденал борламга пенетрация °илганлиги билан бирга келганлиги сабабли Бильрот-2 усулида ош°озоннинг 2/3 °исми резекцияси бажарилган. 1 беморда перфоратив яра Оппел-Поликарпов усулида тикилган. °олган 2 нафарда яра ромбсимон кесиб олиниб, Жадд усулида дуоденопластика ва селектив проксимал ваготомия бажарилган. Ма°оланинг хулосасида ушбу энгил амалга оширилувчи синаманинг ош°озон ва УБИнинг тешилган яралари диагностикасининг бош°а усулларига нисбатан афзалликлари санаб утилган.
Калит сузлар: яра касаллиги, яра касаллигининг тешилиши, ёпилган тешик, эркин газ, ош°озон ультрато-вуш текшируви.
Контакт: Пулатов Дилмурод Тухтамурадович. 100115, Ташкент, ул. Кичик халка йули, 2. РНЦЭМП. Тел.: +99890-3569807. E-mail: [email protected]
