Научная статья на тему 'Эволюция хирургического лечения перфоративных пилородуоде-нальных язв'

Эволюция хирургического лечения перфоративных пилородуоде-нальных язв Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
462
149
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Анналы хирургии
ВАК
RSCI
Область наук
Ключевые слова
ПЕРФОРАТИВНЫЕ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ / УШИВАНИЕ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ / ПИЛОРОИ ДУОДЕНОПЛАСТИКА / РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА / PERFORATIVE PYLORODUODENAL ULCERS / DUODENOPLASTY / GASTRECTOMY / CLOSURE OF PERFORATIVE ULCERS / PYLOROPLASTY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Антонов Олег Николаевич, Рыбальченко А. В.

В статье представлен сравнительный анализ различных методов оперативного лечения перфоративных пилородуоденальных язв. Проанализированы преимущества и недостатки ушивания перфоративных язв, резекционных методов лечения, пилорои дуоденопластик.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Антонов Олег Николаевич, Рыбальченко А. В.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

THE EVOLUTION OF THE SURGICAL TREATMENT OF PERFORATED PYLORODUODENAL ULCERS

The article presents a comparative analysis of different methods of surgical treatment of perforated pyloroduodenal ulcers. Advantages and disadvantages of repair of perforated ulcer, resection the rapies, pyloroplasty, duodenoplasty are analyzed.

Текст научной работы на тему «Эволюция хирургического лечения перфоративных пилородуоде-нальных язв»

АННАЛЫ ХИРУРГИИ, №2, 2013

ОБЗОРЫ

© О.Н. АНТОНОВ, А.В. РЫБАЛЬЧЕНКО, 2013 УДК 616.33-002.44-089

ЭВОЛЮЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

О.Н. Антонов*, А.В. Рыбальченко

Кафедра госпитальной хирургии № 1 (зав. — профессор С.Л. Дземешкевич) лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения РФ, 119991, Москва, Российская Федерация

В статье представлен сравнительный анализ различных методов оперативного лечения перфоративных пилородуо-денальных язв. Проанализированы преимущества и недостатки ушивания перфоративных язв, резекционных методов лечения, пилоро- и дуоденопластик.

Ключевые слова: перфоративные пилородуоденальные язвы; ушивание перфоративной язвы; пилоро- и дуоденопла-стика; резекция желудка.

THE EVOLUTION OF THE SURGICAL TREATMENT OF PERFORATED PYLORODUODENAL ULCERS

0. N. Antonov, A.V. Rybal'chenko

1. M. Sechenov First Moscow State Medical University, 119991, Moscow, Russian Federation

The article presents a comparative analysis of different methods of surgical treatment of perforated pyloroduodenal ulcers. Advantages and disadvantages of repair of perforated ulcer, resection the rapies, pyloroplasty, duodenoplasty are analyzed.

Key words: perforative pyloroduodenal ulcers; closure of perforative ulcers; pyloroplasty; duodenoplasty; gastrectomy.

Вопрос выбора хирургического вмешательства при осложнениях пилородуоденальных язв, в том числе перфорации, по сей день остается открытым. Одни авторы рекомендуют использовать резекцию желудка, другие отдают предпочтение простому ушиванию перфорации в сочетании с противоязвенной терапией, третьи дополняют ушивание ваготомией и пилоропластикой [1—3].

В 1931 г. S. Lanet впервые сообщил о применении консервативного метода лечения перфоративных язв двенадцатиперстной кишки (ДПК). В 1945 г. C. Turner успешно применил у 6 пациентов метод консервативного лечения перфоративной язвы ДПК путем постоянной аспирации содержимого желудка и введения в его просвет антибиотиков на протяжении нескольких суток, до прикрытия перфорации каким-либо близлежащим органом (большой сальник, печень, кишка).

Подробно указанный метод лечения был описан в 1946—1956 гг. H.W Taylor и R.P. Warren [4]. Авторы опубликовали данные о 28 консервативно леченных пациентах, из которых 24 выздоровели.

Лечебный эффект консервативного метода авторы объясняли выраженными иммунными свой-

ствами брюшины, ее хорошим кровоснабжением и обширной сетью лимфатических сосудов. По данным H.W Taylor и R.P. Warren [4], летальность при лечении перфоративных язв консервативным методом варьировала от 11 до 67 %. Наиболее низкие цифры летальности (1,3 %) при использовании консервативного метода приводят J.L. Elliot и J.D. Lane [5] и рекомендуют применять его у лиц пожилого и старческого возраста при малом сроке от момента перфорации до поступления в стационар.

Ю.М. Панцырев и А.А. Гринберг [6] указывают, что консервативный метод не должен иметь самостоятельного значения в лечении перфоративной язвы. Из-за его ненадежности и опасности развития тяжелых осложнений А.Ф. Черноусов и соавт. [7] не рекомендуют использовать этот метод, кроме случаев, когда сам больной категорически отказывается от операции. А.А. Шалимов и В.Ф. Саенко [8] считают, что единственным показанием к аспирационному методу H.W. Taylor может являться перфорация острой язвы у больных после различных оперативных вмешательств или при наличии тяжелой основной патологии (обширные ожоги,

*Антонов Олег Николаевич, кандидат мед. наук, ассистент кафедры. 119991, Москва, ул. М. Трубецкая, д. 8, стр. 2. E-mail: oantonov78@mail.ru

22

ОБЗОРЫ

острая стадия инфаркта миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации и т. п.), когда тяжесть состояния не позволяет выполнить лапаротомию.

Первым хирургическим вмешательством по поводу перфоративной язвы было ее ушивание, по праву считающееся первой органосохраняющей операцией. После того, как в 1880 г. J. Mikulicz осуществил ушивание травматической перфорации желудка, подобные операции выполняли V Czerny (1885 г.), H. Taylor (1887 г.), M. Dean (1888 г.), Wahl (1890 г.). В России первое успешное ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки проведено Ф.Ф. Либихом в 1899 г. Ушивание перфоративной язвы вплоть до сегодняшнего дня остается самой распространенной операцией при данном осложнении и применяется в 70—80 % случаев [9—12]. Техника выполнения этой операции приводится практически во всех классических руководствах по хирургии. Многие авторы [6, 9] считают ее технически простой операцией, непродолжительной, доступной хирургам средней квалификации, не требующей каких-либо особых условий для проведения, сопровождающейся небольшой частотой послеоперационных осложнений и хорошими непосредственными результатами. Некоторые авторы [5, 13, 14] отмечают, что ими получены отличные и хорошие результаты ушивания перфоративных язв двенадцатиперстной кишки на фоне современной противоязвенной терапии у 75,7—93 % больных.

Однако ушивание перфоративной язвы в условиях воспалительно-некротического язвенного процесса с выраженной периульцерогенной воспалительной инфильтрацией краев стенки ДПК не всегда бывает простой хирургической манипуляцией, а в ряде случаев является и вовсе технически не выполнимой. Это послужило поводом к разработке разнообразных способов осуществления пластики перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Так, В.А. Оппель [15] и П.Н. Поликарпов [16] предложили в ситуациях, когда перфоративную язву не удается ушить без грубой деформации и стенозирования ДПК, использовать метод тампонады перфоративной язвы прядью большого сальника на сосудистой ножке.

В последние годы широкое внедрение малоинвазивных и видеолапароскопических оперативных вмешательств привлекло дополнительное внимание к ушиванию перфоративных язв. Впервые лапароскопическое закрытие перфоративного отверстия луковицы двенадцатиперстной кишки прядью большого сальника и фибриновой пломбой выполнил в 1989 г. P. Mouret [17]. В 1990 г. L.K. Nathanson [18] произвел лапароскопическое ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с дополнительной герметизацией швов прядью большого сальника. Уже через 2 года лапа-

роскопическое ушивание перфоративных язв получило широкое распространение и в других клиниках [13, 17, 19—25]. В России лапароскопическое ушивание перфоративной язвы впервые выполнено в 1992 г. О.Э. Луцевичем [26]. Наряду с лапароскопическими операциями в современную хирургическую практику внедряются малоинвазивные методы ушивания перфоративной язвы ДПК из мини-лапаротомного доступа [20, 27].

Другим направлением совершенствования техники операции ушивания перфоративной язвы стало применение фибриновых пленок и биологических клеев. В 1994 г. D. Mutter et al. впервые использовали ушивание перфоративной язвы в сочетании с заклеиванием линии швов фибриновой пленкой. W.Y. Lau et al. [22] описали метод заклеивания перфоративной язвы двухкомпонентным фибриновым клеем, а A.J. Sim et al. [28] — фибриновой пленкой «ТахоКомб». В.А. Горский и соавт. сообщили о положительных результатах заклеивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки фибрин-коллагеновой субстанцией [29].

Применение новых технических приемов значительно упростило закрытие перфоративной язвы, а использование фибриновых пленок позволило одновременно с этим сократить продолжительность операции и ускорить репаративные процессы в зоне ушитой перфорации. Малая трав-матичность операции способствует более ранней активизации больных, сокращению сроков пребывания больных в стационаре, снижению частоты послеоперационных осложнений, повышению качества жизни пациентов [10].

Однако при всех преимуществах ушивание перфоративной язвы является паллиативной операцией, не влияющей на звенья патогенеза язвенной болезни и, по данным разных авторов, сопровождающейся развитием рецидива заболевания у 80 % больных. Еще С.С. Юдин [30] отмечал, что ушивание перфоративной язвы ДПК неминуемо приводит к значительному сужению выхода из желудка, поэтому во всех случаях ушивания перфоративных язв он выполнял гастроэнтеростомию. Надо отметить, что раньше гастроэнтеростомия была широко распространена при хирургическом лечении язвенной болезни. В последние годы она имеет скорее историческое значение, и лишь некоторые авторы (И.С. Белый, Р.Ш. Вахтангишвили, В.Г. Вальтер) настоятельно рекомендуют для улучшения пассажа пищи дополнять ушивание перфоративной язвы при больших язвенных инфильтратах, с пенетраци-ей в соседние органы, при низко расположенных язвах со стенозированием просвета позадиободоч-ным гастроэнтероанастомозом.

Совершенствуя технику оперативного лечения перфоративных язв, некоторые хирурги предложили не ушивать, а иссекать перфоративную язву. В случаях локализации язвы вблизи привратника

23

АННАЛЫ ХИРУРГИИ, №2, 2013

для того, чтобы избежать в последующем стеноза выходного отдела желудка и гастростаза, они выполняли расширение пилорического канала путем поперечного рассечения привратника. Эти операции получили название «пилоропластика». В 1915 г. S. Judd и J.Sh. Horsley выполнили ромбовидное иссечение небольших перфоративных язв двенадцатиперстной кишки с рассечением привратника. В 1963 г. H. Tanaka предложил модификацию этой операции — переднюю гемипилорэктомию.

По мнению ряда авторов, одна только пилоро-пластика снижает желудочную секрецию не менее чем на 17—18 % [12, 31]. Во-первых, дренирующая операция способствует ускоренной эвакуации желудочного содержимого, снижает желудочный стаз и укорачивает время воздействия пищевых масс на слизистую оболочку гастринпродуцирую-щей части желудка, что приводит к снижению активности желудочной секреции в гормональную фазу. Во-вторых, разрушая запирательный механизм выходного отдела желудка, дренирующая операция способствует орошению слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки кислым желудочным содержимым, активизируя систему энтерогастрона, через которую происходит торможение выработки гастрина и продукции соляной кислоты [8].

Одним из преимуществ пилоропластики является возможность проведения интрадуоденаль-ной ревизии для определения «зеркальной» язвы, что невозможно при выполнении ушивания перфоративной язвы [32]. Некоторые авторы [33, 34] отмечают, что в 5—7 % случаев перфоративная язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки сочетается с кровотечением и иссечение краев язвенного дефекта полностью исключает возможность оставления кровоточащего сосуда в нем.

Вместе с тем накопленный клинический опыт выполнения дренирующих желудок операций показывает, что они могут вызывать целый ряд патологических синдромов. В 1970 г. D.A. Johnston, A.R.W Wilkinson [35] и S. Hedenstedt [36], оценивая причины неудовлетворительных результатов органосохраняющих операций при язвенной болезни, увидели их в разрушении привратника. G. Grassi [37], М.И. Кузин и соавт. [38] отмечали, что развитие демпинг-синдрома после стволовой ваготомии связано не с пересечением блуждающих нервов, а с дренирующей желудок операцией, то есть с нарушением запирательной функции пилорического жома. С этим же было связано развитие рефлюкса дуоденального содержимого, поддерживающего явления хронического гастрита. По данным разных авторов, дренирующие желудок операции приводят к развитию демпинг-синдрома у 5—12 %, а рефлюкс-гастрита — у 35 % оперированных больных [39].

К недостаткам дренирующих операций относят деформацию пилородуоденальной зоны с формированием дивертикулоподобных карманов. В позднем послеоперационном периоде это приводит к пролонгированию гормональной фазы желудочной секреции и рецидиву язвы [40].

Пытаясь устранить указанные недостатки пи-лоропластики, в 1971 г. N.C. Tanner [41] впервые выполнил подпилорическое дуоденальное дренирование по типу операции Finney. Этот вид хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и стал называться дуоденоплас-тикой. При этом патологический очаг не иссекался, и данный вид операции получил название паллиативной дуоденопластики.

В 1978 г. E. Helwing, H. Heymann, G. Grassi [37, 42] выполнили циркулярную постпилорическую резекцию двенадцатиперстной кишки в пределах верхнего и нижнего краев язвы, без мобилизации обоих отрезков кишки. При этом заднюю стенку проксимального отдела ДПК они подшивали к язвенному краю ее дистального отдела. Швы накладывали через патологические ткани и края язвы, тем самым снижая качество операции.

О.В. Волков и соавт. [43] предложили метод клапанной пилородуоденопластики, при котором выполняется переднебоковая гемипилорэк-томия с формированием клапана из стенок пило-родуоденального канала по типу «паруса». В.Ф. Саенко и соавт. [8] осуществляли восстановление сфинктера путем сшивания циркулярного мышечного слоя.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

К новым направлениям функциональной хирургической гастроэнтерологии можно отнести разработанный В.И. Оноприевым [11] в 1976 г. метод радикальной дуоденопластики. При этой операции резекция измененной язвенным процессом зоны двенадцатиперстной кишки сочетается с ее пластическим восстановлением однорядным прецизионным швом. Непременными условиями выполнения данного вида операции являются анатомо-функциональная сохранность пилорического жома, постпилорическая локализация патологического очага. Противопоказанием к применению радикальной дуоденопластики служит дуоденостаз, не поддающийся хирургической коррекции. В.И. Оноприев различает радикальную мостовидную дуоденопластику и радикальную сегментарную дуоденопластику, которые выполняются как в изолированном варианте, так и в сочетании с селективной проксимальной ваготомией (СПВ). В.И. Оноприев впервые показал возможность сохранения функционально полноценного привратника, граничащего с язвой, и доказал, что в 90 % случаев, определенных как пило-родуоденальный стеноз, замкнутость миострукту-ры привратника не нарушается. Для случаев с вовлечением в рубцово-язвенный процесс пило-

24

ОБЗОРЫ

рического жома [11] были разработаны различные варианты пилоропластики, в основе которой лежат полное удаление патологического очага в зоне гастродуоденального перехода и предельно экономное иссечение необратимо измененных участков сфинктера привратника, сохранение формы и трофического обеспечения оставляемых структур с использованием атравматичного внесфинктерного шва.

Одновременно с органосохраняющими операциями на желудке развивалось и радикальное направление в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В отечественной хирургии наиболее активным пропагандистом резекции желудка при лечении язвенной болезни был С.С. Юдин. В это время была разработана и научно обоснована техника выполнения операции. По данным С.С. Юдина [30], после резекции желудка у 94 % пациентов удалось добиться окончательного излечения от язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, у них отсутствовали какие-либо жалобы, которые могли бы иметь отношение к операции. Определены следующие задачи резекции желудка: полное удаление гормональной зоны, возбуждающей химическую фазу секреции, уменьшение кислотопродуцирующей поверхности, по возможности полное пересечение блуждающих нервов близ кардии [30]. Классическая резекция 2/3 желудка наряду с удалением язвы резко снижает выработку соляной кислоты и протеолитических ферментов в первую фазу пищеварения и практически ликвидирует вторую фазу, создает удовлетворительные условия для эвакуации желудочного содержимого [7]. Резекция желудка является не только радикальной, но и значительно более сложной, травматичной операцией, выполняемой с удалением значительной части желудка, привратника, нарушением нервной регуляции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в условиях перитонита, все это увеличивает риск интраоперационной травмы поджелудочной железы, внепеченочных желчных ходов, что отражается на количестве интра- и послеоперационных осложнений, качестве жизни пациентов в связи с развитием постгастрорезекционных синдромов [44].

И.И. Неймарк [45] сформулировал наиболее общие показания и условия для резекции желудка при перфоративных язвах: наличие язвенного анамнеза до прободения (особенно при наличии в анамнезе кровотечения или перфорации), сроки от перфорации до операции не более 6—8 ч, удовлетворительное общее состояние больного при отсутствии сопутствующих заболеваний; отсутствие в брюшной полости гнойного экссудата и большого количества желудочно-дуоденального содержимого, возраст больного от 25 до 50 лет, наличие хирургов высокой квалификации с опытом выполнения подобных вмешательств.

По мнению большинства хирургов, возможности выполнения первичной резекции желудка при перфоративной язве все-таки ограничиваются наличием у больных перитонита. По их мнению, эта технически сложная и травматичная операция в условиях экстренной хирургии имеет повышенный операционный риск у больных без предоперационного обследования и подготовки. Как и большинство других хирургов [6], И.И. Бачев [46] указывает, что показания к первичной резекции желудка должны быть строго ограничены длительностью перитонита (до 6 ч от момента заболевания). Автор сообщает о 90 % хороших результатов после резекции желудка. По данным Ф.Н. Ниша-нова [47], результаты резекции желудка оценены как хорошие у 62—80 %, как удовлетворительные — у 10—29 %, как плохие — у 10—12 % пациентов.

Р.А. Григорян [44], приводя сводную статистику релапаротомий после резекции желудка по поводу осложненных язв, указывает, что их частота составляет в среднем 6,3 %.

Такая высокая положительная оценка непосредственных и отдаленных результатов резекции желудка при перфоративных язвах, по мнению некоторых авторов [32], связана с односторонней характеристикой последствий этой операции, когда учитывается только ее излечивающий эффект, без тщательной оценки компенсаторно-приспособительных процессов в организме больного. Более длительные наблюдения за больными, перенесшими резекцию желудка, показали нарушение физиологической связи между оставшейся частью желудка, двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой, печенью, что способствует развитию патологических состояний у 10,3—40 % больных [8, 40, 48].

В ряде случаев резекция желудка становится самостоятельной «болезнью» вследствие развития пострезекционных синдромов, по поводу ее этиологии существуют разнообразные теории: механическая, химическая, электролитическая, нейрогуморальная, нервно-рефлекторная и др. Некоторые авторы [48] причину этих синдромов видят в выключении из пищеварения двенадцатиперстной кишки. По их мнению, это нарушает корреляцию функций гепатопанкреатической системы, угнетает экскреторную и инкреторную деятельность поджелудочной железы. В то же время В.С. Маят и соавт. [49], H. Wendenburg [50] полагали, что выключение двенадцатиперстной кишки из пищеварения не может быть ведущим фактором в происхождении демпинг-синдрома и неоднократно наблюдали это осложнение после резекции желудка с включением в пищеварение двенадцатиперстной кишки.

После резекции желудка стойкая утрата трудоспособности у оперированных больных была отмечена в 3 % случаев, а полное ее восстановление

25

АННАЛЫ ХИРУРГИИ, №2, 2013

произошло не ранее чем через год [48]. Н.М. Кузин и Н.Н. Крылов [38], изучая качество жизни пациентов после резекции желудка, пришли к выводу, что резекцию 2/3 желудка следует исключить из арсенала способов лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ввиду малой эффективности с позиций качества жизни больных.

Согласно сообщениям последних лет, первичная резекция желудка при перфоративных язвах не является превалирующей операцией, уступает по частоте применения органосохраняющим вмешательствам и используется в 3,2—24 % случаев [29].

Помимо резекции 2/3 желудка используют так называемую экономную резекцию, именуемую в литературе антрумэктомией, которую часто сочетают с ваготомией. На заре внедрения ваготомии с антрумэктомией в хирургическую практику рекомендовалось удалять 10 % желудка, затем объем резекции желудка был расширен до 20—30 %, а впоследствии большинство хирургов под антрум-эктомией стали понимать удаление 40—60 % желудка. Столь противоречивые данные обусловлены тем, что антральный отдел как гастринпроду-цирующая часть желудка у разных людей занимает различную по протяженности часть этого органа — от 10 до 80% [14, 23].

Твердо установлено, что после ваготомии с ант-румэктомией у 60 % больных развивается ахлоргидрия, вплоть до гистаминорезистентной, и еще у 30—35 % продукция свободной соляной кислоты находится на таком уровне, при котором развитие пептической язвы маловероятно. Рецидив язвы после этой операции наблюдается в 0,6—4,5 % случаев [36, 51].

А.А. Курыгин и соавт. [34] считают, что антрум-эктомия в комбинации с ваготомией — наиболее оптимальный из всех существующих методов хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки у больных с крайне активной секреторной функцией желудка (при отсутствии гастриномы), а также у некоторых больных при рецидиве заболевания после ваготомии с дренирующей желудок операцией.

В последние годы все чаще встречаются сообщения об эндоскопических резекциях желудка с последующей реконструкцией желудочно-кишечного тракта [23, 27].

По мере разработки и внедрения в клиническую практику ваготомии при язвенной болезни появились попытки использовать ее и при осложнениях. В 1953 г. H. Jelinek первым применил стволовую ваготомию при ушивании перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Ее ценность видели в возможности влиять на патогенетические механизмы язвенной болезни, секрецию, моторику желудка и добиваться не только спасения жизни больного, но и его полного излечения. В 1969 г. в России впервые Ю.М. Панцырев сообщил о хо-

роших непосредственных результатах у 23 пациентов, которым по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки была выполнена стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропласти-кой [52].

Однако стволовая ваготомия, хотя и занимает меньше времени и является более простой в техническом исполнении, сопровождается большим числом постваготомических осложнений. Устранение первой фазы секреции приводит к усилению второй фазы вследствие длительной задержки пищевых масс в желудке, а в дальнейшем — к возникновению стазовых язв. Также иннервации лишаются печень, желчные пути, поджелудочная железа, тонкая и большая часть толстой кишки, происходит денервация привратника и антрального отдела желудка. По данным разных авторов, после стволовой ваготомии демпинг-синдром наблюдался в 5—20 % случаев, диарея — в 10—30 % и развитие холестаза и холелитиаза — в 0,8—1,7 % случаев [6].

В 1960-е годы F. Holle [53] сформулировал три основных принципа осуществления органосохраняющих операций, которые заключались в максимально полной денервации тела и антрального отдела желудка, оставлении антрального отдела для пассажа соляной кислоты и в отсутствии застоя в желудке. Этим принципам наиболее полно соответствовала селективная проксимальная ваготомия (СПВ), предложенная C. Griffith [51] и H. Harkins [54] в эксперименте, а затем F. Holle и W Hart [53] в клинике. В 1970 г. D.A. Johnston и A.R. Wilkinson [35] сообщили об успешном применении СПВ без дренирования желудка.

Согласно результатам различных исследований, при СПВ сохраняется иннервация антрального отдела желудка, привратника и всех органов ЖКТ, в связи с чем уменьшается частота развития мотор-но-эвакуаторных нарушений со стороны желудка. Изучение исходов операций с применением СПВ показало, что она сопровождалась минимальной послеоперационной летальностью — 0,1—0,3 % [7, 38]. Подводя итоги научных исследований РНЦХ РАМН, посвященных применению СПВ в хирургии язвенной болезни, академик А.Ф. Черноусов [55] назвал СПВ «золотым стандартом» современной хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

В настоящее время вопросы эффективности ваготомии и выбора ее способа, особенно в ургент-ной хирургии, остаются предметом оживленной дискуссии хирургов всего мира. В современной литературе эти вопросы освещены недостаточно и носят противоречивый характер. Разработан целый ряд модификаций ваготомий [56], но на сегодняшний день окончательно остановить свой выбор на какой-либо одной из них не представляется возможным, что и определяет актуальность дальнейших исследований в этом направлении.

26

ОБЗОРЫ

Литература

1. Bertrand M.D, Fingerhut A., Borie F. et al. Surgical treatment of complicated duodenal ulcers: controlled trials. World J. Surg. 2000; 24: 299-306.

2. Andrew J., Richards M.J., Stephen J. et al. The effect of surgical subspecialization on outcomes in peptic ulcer disease complicated by perforation and bleeding. World J. Surg. 2008; 32: 1456-61.

3. Mutter D., Evrard S., Keller P. et al. Traitement de l'ulcere duodenal perfore: la voie d'abort coelioscopique. Ann. Chir. 1994; 48 (4): 339-44.

4. Taylor H.W., Warren R.P. Perforated acute and chronic peptic ulcer conservative treatment. Lancet. 1956; 15: 397-9.

5. Elliot J. L., Lane J. D. Perforated peptic ulcer treated by non operative method. Am. J. Dig. Dis. 1959; 4 (1): 950-8.

6. Панцырев Ю.М., Гринберг А.А. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах. М.: Медицина; 1979.

7. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Руководство для врачей. М.: Медицина; 1996.

8. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. Киев: Здоровье; 1972.

9. Бачев И.И. Опыт лечения больных с прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Вестник хирургии. 1988; 11: 106-8.

10. Кошелев П.И., Лейбельс В.Н., Карпухин Г.Н. идр. Видеолапароскопическое ушивание перфоративных гастродуоденальных язв. В кн.: Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Материалы Всероссийской конференции хирургов (25-26 сентября 2003 г., Саратов). Саратов; 2003: 53.

11. Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. Краснодар; 1995.

12. Панцырев Ю.М. идр. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв. Хирургия. 2003; 3: 43-9.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

13. Утешев Н.С. и др. Лечение больных с перфоративными пило-родуоденальными язвами. Хирургия. 2003; 12: 48-51.

14. Rodry'guez-Sanjua'n J.C., Ferna'ndez-Santiago R., Garci'a R.A. et al. Perforated peptic ulcer treated by simple closure and helicobacter pylori eradication. World J. Surg. 2005; 29: 849-52.

15. Оппель В.А. К лечению прободных развивающихся перитонитов. Летопись русской хирургии. Т. V, кн. 3; 1900: 572-85.

16. Поликарпов П.Н. Способ тампонады перфорационного отверстия язвы желудка и двенадцатиперстной кишки сальником. Хирургия. 1946; 2: 65-9.

17. Mouret P. Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer. Br. J. Surg. 1990; 77 (9): 1006.

18. Nathanson L.K., Easter D.W., Cushieri A. Laparoscopic repair/peritoneal toilet of perforated peptic ulcer. Surg. Endosc. 1990; 4 (4): 232-3.

19. Ng E.K., Lam Y.R., Sung J.J. et al. Eradication of Helicobacter pylori prevents recurrence of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation: randomized controlled trial. Ann. Surg. 2000; 231: 153-8.

20. Johna, S. Mortality among perforated peptic ulcer patients after selective management of the stratified high risk cases. World J. Surg. 2007; 31: 2345-6.

21. Lam P.W.F., Lam M.C.S., Hui E.K.L. et al. Laparoscopic repair for perforated duodenal ulcers: The "three-stitch" Graham patch technique. Surg. Endosc. 2005; 19: 1627-30.

22. Lau H. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer. A meta-analysis. Surg. Endosc. 2004; 18 (7): 1013-21.

23. Nonaka T., Hidaka S., Takafumi A., Fukuoka H., Takeshita H., Atsushi N. et al. Single-incision laparoscopy-assisted subtotal gastrectomy for intractable gastric ulcer: A case report. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2012; 22 (4): e210-3.

24. Rizoli S.B., Neto А.С Risk of complication in perforated duodenal ulcer operations according to the surgical technique employed. Am. Surg. 1993; 59 (5). 312-4.

25. Urbano D., Rossi M. Alternative laparoscopic management of perforated peptic ulcer. Surg. Endosc. 1994; 8 (10): 1208-11.

26. Луцевич О.Э. Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы желудка. В кн. Лапароскопическая хирургия: Тезисы международного конгресса. М.; 1993: 99-101.

27. Thorsen K., Glomsaker T.B., von Meer A., Sоreide K., Sоreide J.A. Trends in diagnosis and surgical management of patients with perforated peptic ulcer. Gastrointest. Surg. 2011; 15 (8): 1329-35.

28. Sim A.J.W., Ashaal Y.E.L., Ramadan K. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer using collagen fleece coated with fibrin glue. Minimally Invasive Therapy. 1995; 4: 215-7.

29. Горский В.А., Шуркалин Б.К., Герцог А.А. Возможности бесшовного закрытия перфоративной язвы пилородуоденальной зоны. В кн.: Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Материалы Всероссийской конференции хирургов (25-26 сентября 2003 г. Саратов). Саратов; 2003: 42.

30. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. 3-е изд. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний; 2003.

31. Майстренко Н. А., Мовчан К. Н. Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки. СПб: Гиппократ; 2000.

32. Тищенко А.М. Хирургическое лечение язвенной болезни ДПК, осложненной перфорацией. В кн.: Материалы VIII Всероссийского съезда хирургов. Краснодар; 1995: 276.

33. Демко А.Е. Сочетанные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки и их хирургическое лечение: Дис. ... д-ра мед. наук. СПб; 2005.

34. Курыгин А.А., Румянцев В.В. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. СПб: Гиппократ; 1992.

35. Johnston D.A., Wilkinson A. R. Highly selective vagotomy without a drainage procedure in the treatment of duodenal ulcer. Br. J. Surg. 1970; 57: 288-96.

36. Hedenstedt S. Selective proximal vagotomy without drainage in the treatment of duodenal ulcer.The resuts after standartization of the surgical technique. A 5-year follow up. Acta. Chir. Scand. 1980; 146 (1). 31-4.

37. Grassi G., Orecchia C., Grassi G. B. The importance of determining the distal limit of vagol resection in proximal selective vagotomy. Intern. Surg. 1980; 65 (4): 291-3.

38. Кузин Н.М., Крылов Н.Н. Эффективность хирургического лечения дуоденальной язвы. Хирургия. 1999; 1: 17-20.

39. Козлов А.А. Тактика хирурга в лечении больных с перфорациями хронических пилородуоденальных язв: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Самара; 2011.

40. Численко И.В. Выполнение органосохраняющих операций в сочетании с ваготомией по поводу перфоративной язвы пи-лородуоденальной зоны. Клиническая хирургия. 1998; 5: 40-2.

41. Tanner N.C. Peptic ulcer surgery modification averts complication. Surg. Clin. N.Am. 1976; 56 (6): 606-7.

42. Helwing E., Heymann H. Postpylorischke Resection des Komplizierten Ulcus der Duodenalhiter wand in Rahmen form-und funktionsgerechter Magenchirurgie. Chirurg. 1978; 49 (l): 29-32.

43. Волков О.В., Власов В.С., Козлов И.З., Алекперов С.Ф. Новый метод клапанной пилородуоденопластики при лечении перфоративных пилородуоденальных язв. Вестник хирургии. 1996; 2: 90-2.

44. Григорян Р.А. Релапаротомия в хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: Медицинское информационное агентство; 2005.

45. Неймарк И. И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: Медицина; 1972.

46. Бачев И.И. Прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки: влияние локализации на течение заболевания и прогноз. Вестник хирургии. 1992; 148 (2): 127-30.

47. Нишанов Ф.Н., Батиров А.К., Абдирайимов Б.А., Абдуллажа-нов Б.Р., Нишанов М.Ф. Современное состояние проблемы хирургического лечения прободных дуоденальных язв. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2011; 5: 97-100.

48. Еременко Н.В. Курортное лечение как этап ранней реабилитации больных, перенесших органосохраняющие операции по поводу осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Пятигорск; 2002.

49. Маят В. С. Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ваготомией. Клиническая медицина. 1990; 8 (1): 89-92.

50. Wendenburg H. The dumping after gastric resection. Gastro-enterologia. 1967; 107: 283.

51. Griffith C.A. Long-term results of selective vagotomy plus pyloroplasty. 12 to 17 year follow-up. Am. J. Surg. 1980; 139 (5): 608-15.

52. Савельев В.С., ред. Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни. 80 лекций по хирургии. Панцырев Ю.М. и др. М.: Триада-Х; 2008: 456-68.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

53. Holle F., Hart W. Neue Wege der Chirurgie des Gastro-duodenalulcus. Med. Klin. 1967; 62 (12): 441-50.

54. Harkins H.W., Schmitz E.J. Combined physiologic operation for peptic ulcer (partial distal gastrectomy, vagotomy and gastroduo-denostomy); prelimmary report. West. J. Surg. 1953; 61: 316-9.

55. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л. Селективная проксимальная ваготомия. М.: ИздАТ; 2001.

56. Taylor T.V., Gunn A.A., Mac Leod D.A.D., Mac Lennan J. Anterior lesser curve seromyotomy and posterior truncal vagotomy in the treatment of chronic duodenal ulcer. Lancet. 1982; II: 846-8.

References

1. Bertrand M.D, Fingerhut A., Borie F. et al. Surgical treatment of complicated duodenal ulcers: controlled trials. World J. Surg. 2000; 24: 299-306.

2. Andrew J., Richards M.J., Stephen J. et al. The effect of surgical subspecialization on outcomes in peptic ulcer disease complicated by perforation and bleeding. World J. Surg. 2008; 32: 1456-61.

3. Mutter D., Evrard S., Keller P. et al. Traitement de l'ulcere duodenal perfore: la voie d'abort coelioscopique. Ann. Chir. 1994; 48 (4): 339-44.

27

АННАЛЫ ХИРУРГИИ, №2, 2013

4. Taylor H.W., Warren R.P. Perforated acute and chronic peptic ulcer conservative treatment. Lancet. 1956; 15: 397—9.

5. Elliot J. L., Lane J. D. Perforated peptic ulcer treated by non operative method. Am. J. Dig. Dis. 1959; 4 (1): 950—8.

6. Pantsyrev Yu.M., Grinberg A.A. Vagotomy in patients with complicated duodenal ulcers. Moscow: Meditsina; 1979 (in Russian).

7. Chernousov A.F., Bogopol'skiy P.M., Kurbanov F.S. Surgery of peptic ulcer disease: Handbook for doctors. Moscow: Meditsina; 1996 (in Russian).

8. Shalimov A.A., Saenko V.F. Gastric and duodenal surgery. Kiev: Zdorov'e; 1972 (in Russian).

9. Bachev I.I. Experience of treatment of patients with perforated peptic ulcers. Vestnik khirurgii. 1988; 11: 106—8 (in Russian).

10. Koshelev P.I., Leybel's V.N., Karpukhin G.N. et al. Video-laparoscopic stitching of perforated peptic ulcers. In: “Recent problems of emergency and elective surgical treatment of patients with peptic ulcer”. Proc. All-Russian Symposium of Surgeons. Saratov, September 25—26, 2003. Saratov; 2003: 53 (in Russian).

11. Onopriev V.I. The study of functional surgery of ulcer disease. Krasnodar; 1995 (in Russian).

12. Pantsyrev Yu.M. et al. Surgical treatment of perforated and bleeding peptic ulcers. Khirurgiya. 2003; 3: 43—9 (in Russian).

13. Uteshev N.S. et al. Treatment of patients with perforated pyloric-duodenal ulcers. Khirurgiya. 2003; 12: 48—51 (in Russian).

14. Rodry'guez-Sanjua'n J.C., Ferna'ndez-Santiago R., Garci'a R.A. et al. Perforated peptic ulcer treated by simple closure and helicobacter pylori eradication. World J. Surg. 2005; 29: 849-52.

15. Oppel' V.A. Treatment of perforated developing peritonitis. Annals of Russian Surgery. Vol. 5, book 3; 1900: 572-85 (in Russian).

16. Polikarpov PN. Technique of tamponade of perforating hole of peptic ulcer by the omentum. Khirurgiya. 1946; 2: 65-9 (in Russian).

17. Mouret P. Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer. Br. J. Surg. 1990; 77 (9): 1006.

18. Nathanson L.K., Easter D.W., Cushieri A. Laparoscopic repair/peritoneal toilet of perforated peptic ulcer. Surg. Endosc. 1990; 4 (4): 232-3.

19. Ng E.K., Lam Y.R., Sung J.J. et al. Eradication of Helicobacter pylori prevents recurrence of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation: randomized controlled trial. Ann. Surg. 2000; 231: 153-8.

20. Johna, S. Mortality among perforated peptic ulcer patients after selective management of the stratified high risk cases. World J. Surg. 2007; 31: 2345-6.

21. Lam P.W.F., Lam M.C.S., Hui E.K.L. et al. Laparoscopic repair for perforated duodenal ulcers: The "three-stitch" Graham patch technique. Surg. Endosc. 2005; 19: 1627-30.

22. Lau H. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer. A meta-analysis. Surg. Endosc. 2004; 18 (7): 1013-21.

23. Nonaka T., Hidaka S., Takafumi A., Fukuoka H., Takeshita H., Atsushi N. et al. Single-incision laparoscopy-assisted subtotal gastrectomy for intractable gastric ulcer: A case report. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2012; 22 (4): e210-3.

24. Rizoli S.B., Neto А.С Risk of complication in perforated duodenal ulcer operations according to the surgical technique employed. Am. Surg. 1993; 59 (5). 312-4.

25. Urbano D., Rossi M. Alternative laparoscopic management of perforated peptic ulcer. Surg. Endosc. 1994; 8 (10): 1208-11.

26. Lutsevich O.E. Laparoscopic stitching of perforated gastric ulcer. In: “Laparoscopic surgery”: Theses of International Congress. Moscow; 1993: 99-101 (in Russian).

27. Thorsen K., Glomsaker T.B., von Meer A., Soreide K., Soreide J.A. Trends in diagnosis and surgical management of patients with perforated peptic ulcer. Gastrointest. Surg. 2011; 15 (8): 1329-35.

28. Sim A.J.W., Ashaal Y.E.L., Ramadan K. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer using collagen fleece coated with fibrin glue. Minimally Invasive Therapy. 1995; 4: 215-7.

29. Gorskiy V.A., Shurkalin B.K., Gertsog A.A. Resources of suture free closure of perforated ulcer of the pyloric-duodenal zone. In: “Recent problems of emergency and elective surgical treatment of patients with peptic ulcer”: Proc. All-Russian Symposium of Surgeons. Saratov, September 25-26, 2003. Saratov; 2003: 42 (in Russian).

30. Yudin S.S. The study of gastric surgery. 3rd edition. Moscow: BINOM. Laboratoriya znaniy; 2003 (in Russian).

31. Maistrenko N.A., Movchan K.N. Surgical treatment of peptic ulcer. Saint Petersburg: Gippokrat; 2000 (in Russian).

32. Tishchenko A.M. Surgical treatment of duodenal ulcer complicated by perforation. In: ’’Proceedings of 8th All-Russian Symposium of Surgeons”. Krasnodar; 1995: 276 (in Russian).

33. Demko A.E. Concomitant complications of duodenal ulcers and their surgical treatment. Dr. Med. sci. Diss. Saint Petersburg; 2005 (in Russian).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

34. Kurygin A.A., Rumyantsev VV Vagotomy in surgical gastroenterology. Saint Petersburg: Gippokrat; 1992 (in Russian).

35. Johnston D.A., Wilkinson A. R. Highly selective vagotomy without a drainage procedure in the treatment of duodenal ulcer. Br. J. Surg. 1970; 57: 288-96.

36. Hedenstedt S. Selective proximal vagotomy without drainage in the treatment of duodenal ulcer.The resuts after standartization of the surgical technique. A 5-year follow up. Acta. Chir. Scand. 1980; 146 (1). 31-4.

37. Grassi G., Orecchia C., Grassi G. B. The importance of determining the distal limit of vagol resection in proximal selective vagotomy. Intern. Surg. 1980; 65 (4): 291-3.

38. Kuzin N.M., Krylov N.N. Efficacy of surgical treatment of duodenal ulcer. Khirurgiya. 1999; 1: 17-20 (in Russian).

39. Kozlov A.A. Surgeon tactics in treatment of patients with perforations of chronic pyloric-duodenal ulcers. Dr. med. sci. Diss. Samara; 2011 (in Russian).

40. Chislenko I.V Performance of organ-preserving operations in combination with vagotomy in the presence of perforated ulcer of pyloric-duodenal zone. Klinicheskaya khirurgiya. 1998; 5: 40-2 (in Russian).

41. Tanner N.C. Peptic ulcer surgery modification averts complication. Surg. Clin. N.Am. 1976; 56 (6): 606-7.

42. Helwing E., Heymann H. Postpylorischke Resection des Komplizierten Ulcus der Duodenalhiter wand in Rahmen form-und Funktionsgerechter Magenchirurgie. Chirurg. 1978; 49 (l): 29-32.

43. Volkov O.V., Vlasov V.S., Kozlov I.Z., Alekperov S.F. The new technique of valvular pyloroduodenal plasty when treating perforated pyloric-duodenal ulcers. Vestnik khirurgii. 1996; 2: 90-2 (in Russian).

44. Grigoryan R.A. Relaparotomy in gastric and duodenal surgery. Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agenstvo. 2005 (in Russian).

45. Neymark I.I. Perforated peptic ulcer. Moscow: Meditsina; 1972 (in Russian).

46. Bachev I.I. Perforated peptic ulcers: influence of localization on disease development and prognosis. Vestnik khirurgii. 1992; 148 (2): 127-30 (in Russian).

47. Nishanov F.N., Batirov A.K., Abdirayimov B.A., Abdullazha-nov B.R., Nishanov M.F. Recent status of a problem of surgical treatment of perforated duodenal ulcers. Vestnik khirurgii imeni I.I. Grekova. 2011; 5: 97-100 (in Russian).

48. Eremenko N.V. Spa treatment as a stage of early rehabilitation for patients with complicated duodenal ulcer after organ-preserving operations. Dr. med. sci. Diss. Pyatigorsk; 2002 (in Russian).

49. Mayat V.S. Treatment of peptic ulcer by the use of vagotomy. Klinicheskaya meditsina. 1990; 8 (1): 89-92 (in Russian).

50. Wendenburg H. The dumping after gastric resection. Gastro-enterologia. 1967; 107: 283.

51. Griffith C.A. Long-term results of selective vagotomy plus pyloroplasty. 12 to 17 year follow-up. Am. J. Surg. 1980; 139 (5): 608-15.

52. Savel'ev V.S., ed. Surgical treatment of complicated ulcer disease. 80 lectures on surgery. Pantsyrev Yu.M. et al. Moscow: Triada-X; 2008: 456-68 (in Russian).

53. Holle F., Hart W. Neue Wege der Chirurgie des Gastroduodena-lulcus. Med. Klin. 1967; 62 (12): 441-50.

54. Harkins H.W., Schmitz E.J. Combined physiologic operation for peptic ulcer (partial distal gastrectomy, vagotomy and gastroduo-denostomy); prelimmary report. West. J. Surg. 1953; 61: 316-9.

55. Chernousov A.F., Shestakov A.L. Selective proximal vagotomy. Moscow: IzdAT; 2001 (in Russian).

56. Taylor T.V., Gunn A.A., Mac Leod D.A.D., Mac Lennan J. Anterior lesser curve seromyotomy and posterior truncal vagotomy in the treatment of chronic duodenal ulcer. Lancet. 1982; II: 846-8.

Поступила 19.04.2013

28

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.