CC BY
2710. 19. Pashley EL, Tao L, Pashley DH. The seal- 11. http://surl.li/eqjcm дата посещения
ing properties of temporary filling materials. J Prosthet 17.11.2022 12. Mammadov F.Y., Safarov A.M.,
Dent. 1988;60:292-7. [PubMed] [Google Scholar] Yusubova Sh.R Therapeutic Dentistry part 1,Baku
дата посещения 17.11.2022 2012,p.40-41
СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КАК ОСЛОЖНЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
Никонова Е.М.
к.м.н., доцент кафедры анестезиологии, интенсивной терапии и экстренной медицинской помощи, государственное учреждение «Луганский государственный медицинский университет
имени Святителя Луки», г. Луганск Шатохина Я.П.
ассистент кафедры анестезиологии, интенсивной терапии и экстренной медицинской помощи, государственное учреждение «Луганский государственный медицинский университет
имени Святителя Луки», г. Луганск Макарук В.В.
ассистент кафедры анестезиологии, интенсивной терапии и экстренной медицинской помощи, государственное учреждение «Луганский государственный медицинский университет
имени Святителя Луки», г. Луганск Данилейко Р.И.
студент 6 курса медицинского факультета, государственное учреждение «Луганский государственный медицинский университет имени Святителя Луки», г. Луганск
MODERN STRATEGY FOR THE TREATMENT OF ACUTE RESPIRATORY INSUFFICIENCY AS A COMPLICATION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE
Nikonova E.,
Assistant ofprofessor, Ph. D, department of anesthesiology, intensive care and emergency medicine, State Establishment «Luhansk State Medical Universitynamed after St. Luke», Luhansk
Shatokhina Ya.,
Assistant, department of anesthesiology, intensive care and emergency medicine, State Establishment
«Luhansk State Medical University named after St. Luke», Luhansk
Makaruk V.,
Assistant, department of anesthesiology, intensive care and emergency medicine, State Establishment
«Luhansk State Medical University named after St. Luke», Luhansk
Danileiko R.
6th year student of the Faculty of Medicine, State Establishment «Luhansk State Medical University named
after St. Luke», Luhansk DOI: 10.5281/zenodo.7607405
Аннотация
Проведен анализ возможностей современных бронхологических методов в диагностике и лечении осложненных форм хронической обструктивной болезни легких (ХОЗЛ) у 73 больных. Отмечено положительное влияние предложенного комплекса терапии на инволюцию воспалительных изменений в бронхиальном дереве и на показатели неспецифической защиты органов дыхания. Применение цитофлавина в составе комплексной интенсивной терапии обострения ХОБЛ способствовало регрессу воспалительных изменений в дыхательных путях, восстановлению бронхиальной проходимости и функции внешнего дыхания. Последнее позволило сократить длительность пребывания больных в стационаре на 2,1 суток.
Abstract
The capabilities of modern methods of bronchoscopy have been analyzed in the diagnosis and treatment of complicated forms of chronic obstructive pulmonary disease in 73 patients. A positive impact of the proposed complex therapy on the involution of inflammatory changes in the bronchial tree, and on the performance of nonspecific respiratory protection was observed. Cytoflavin аpplication in the complex of intensive therapy of COPD exacerbations promoted regression of inflammatory changes in the airways, the restoration of bronchial patency and respiratory function. The latter has reduced the duration of hospital stay of 2.1 days.
Ключевые слова: ХОБЛ, острая дыхательная недостаточность, интенсивная терапия, бронхоскопия, цитофлавин.
Keywords: COPD, acute respiratory failure, intensive therapy, bronchoscopy, cytoflavin.
Актуальность. В последнее время изменилась структура обструктивных заболеваний легких в сторону увеличения тяжелых форм течения заболеваний [1-4, 8]. Одним из самых тяжёлых осложнений хронической обструктивной болезни легких является дыхательная недостаточность (ДН). Частые и особенно тяжелые обострения способствуют более быстрому прогрессированию заболевания и существенному повышению уровня смертности [7,
9].
Для коррекции дыхательной недостаточности традиционно используется оксигенотерапия. При быстропрогрессирующих дыхательных расстройствах интубация трахеи и искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) остаются традиционными в ведении таких пациентов. Это часто приводит к таким серьёзным проблемам, как нозокомиальные пневмонии, синуситы, сепсис, травмы гортани и трахеи, стенозы и кровотечения из верхних дыхательных путей [5,6].
Научные работы, посвященные сочетанному применению фибробронхоскопий (ФБС) и респираторной поддержки, касались, в основном, использования бронхиальных санаций у больных, длительно находящихся на ИВЛ, с целью осуществления эффективного дренажа трахеобронхиального дерева [2, 4].
Более широкому использованию лечебно-диагностических фибробронхоскопий в лечении пациентов хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени препятствует низкий уровень безопасности бронхологического вмешательства.
Актуальным остаётся и поиск оптимальной ла-важной среды, сочетающей в себе широкий спектр антибактериального действия с низкой аллергоген-ностью, высокой муколитической эффективностью и финансовой доступностью.
Цель исследования: оптимизация бронхоло-гических методов диагностики и лечения острой дыхательной недостаточности при хронической об-структивной болезни легких и оценка эффективности использования цитофлавина в комплексе интенсивной терапии.
Материал и методы исследования. Дизайн исследования: открытое проспективное рандомизированное сравнительное исследование. Предметом исследования на различных этапах интенсивной терапии являлись параметры газообмена, лабораторные показатели, рентгенография органов грудной клетки, бронхоальвеолярная лаважная жидкость (БАЛЖ) 73 пациентов в возрасте от 34 до 72 лет (средний возраст составил 54,5 ± 1,2 года). Общим для всех больных было наличие дыхательной недостаточности, которая требовала проведения интенсивной респираторной терапии.
Исследования проводились в день поступ-лення больных в стационар, на 3-5сутки лечения и перед выпиской из стационара.
Нереспираторные методы состояли из инфузи-онно-детоксикационной терапии, а также бронхо-литических, противовоспалительных, антибактериальных, метаболических препаратов.
Бронхологические методы лечения у больных ХОБЛ с ДН применяли при наличии стойкой секреторной обструкции дыхательных путей с целью восстановления их проходимости и улучшения аэрации альвеол.
Больные были разделены на две клинические группы, сопоставимые по возрасту и полу. В первую группу вошло 38 пациентов, которым в комплекс интенсивной терапии для устранения гипок-сических поражений как общего, так и регионарного характера, был добавлен цитофлавин. Вторую группу составили 35 больных, которым проводилась интенсивная терапия согласно клиническому протоколу лечения данной категории пациентов.
Применение цитофлавина в комплексе интенсивной терапии дыхательной недостаточности обусловлено следующими свойствами этого препарата, подтвержденными нами в ходе лечения определенных критических состояний:
- Стимулирует дыхание и энергообразования в клетках, придавая тем самым энергопротективный эффект;
- Препятствует образованию свободных радикалов, восстанавливает активность ферментов ан-тиоксидантной защиты;
- Активизирует внутриклеточный синтез белка, способствует ресинтезу аминомасляной кислоты, оказывая репаративный эффект;
- Сохраняет выработку энергетических субстратов (АТФ) в условиях дефицита кислорода;
- Компоненты препарата являются естественными метаболитами организма, которые утилизируются клеточными структурами, участвуют в окислительно-восстановительных реакциях, что, в конечном счете, приводит к нормализации обменных процессов в организме.
Цитофлавин пациенты 1 группы получали по 10-20 мл внутривенно капельно в растворе 5% глюкозы из расчета 0,15 мл/кг массы тела 2 раза в сутки в течение 5-7 дней.
Тактика и схема терапии, кроме используемого цитофлавина, в обеих группах была идентичной.
Результаты лечения оценивались по динамике клинических симптомов (уменьшению кашля, изменению количественного и качественного состава мокроты), функции внешнего дыхания, лабораторных показателей (лейкоциты, эозинофилы в периферической крови, СОЭ), данных бронхоскопии (снижение степени воспаления, изменения характера секрета, признаков бронхообструкции).
В обеих группах больных при поступлении были выявлены примерно одинаковые нарушения в местном иммунитете органов дыхания. Снижалось количество жизнеспособных альвеолярных макрофагов (соответственно до 46,3% и 40,9%) и их фагоцитарная активность. Депрессия клеточного звена иммунитета выражалась в снижении количества Т- и В- лимфоцитов до 14,8% и 7,6% в 1-й группе больных, а также до 15,4% и 7,2% у боль-ных2 группы. Изменялся иммунорегуляторный индекс за счет увеличения супрессорной фракции Т-лимфоцитов. Соотношение Тх /Тс не превышало в группах соответственно 0,99 и 0,92.
Общая тенденция в гуморальном звене иммунитета была направлена в сторону компенсаторного увеличения уровня секреторного иммуноглобулина А (Б^ А) до 0,42±0,01 г/л и 0,34±0,02 г/л соответственно, хотя в случаях эндоскопической картины гнойного эндобронхита концентрация А снижалась до 0,32±0,01г/л. Содержание ^ в в ла-важной жидкости колебалось в пределах от 1,42 до 3,43 г/л, причем минимальные концентрации соответствовали гнойному эндобронхиту. Подтверждением усиления воспалительного процесса и наличия гнойной деструкции было появление следовых концентраций Ig М в бронхиальном секрете.
ФБС проводилась традиционным способом (без сопутствующей респираторной поддержки) и с использованием в целях премедикации короткодействующих р2-агонистов в виде дозированных аэрозолей, которыми пациенты пользовались постоянно. Анестезиологическое пособие у больных включало комбинацию местного обезболивания и внутривенную седацию пациента диазепамом в дозе 0,2 мг/кг. Необходимость сохранения сознания и кашлевых рефлексов при ФБС особенно актуально при проведении бронхоальвеолярного ла-важа (БАЛ). Средняя продолжительность ФБС составила 7,3±3,4 мин.
Комплекс лечебных бронхоскопий у больных включал: аспирацию содержимого бронхов, посег-ментарный эндобронхиальный лаваж стерильным, подогретым до 37°С физиологическим раствором натрия хлорида или раствором декасан, который завершался введением 4-6 мл раствора флуимуцила. У больных с ХОБЛ удаления содержимого бронхов достигалось промывкой 5-10 мл жидкости на сегментарный бронх после предварительной аспирации секрета. При наличии бронхоэктазов промывание бронхов и аспирации повторяли до 2-3 раз.
В результате проведенного курса бронхоскопий у всех больных ХОБЛ удалось достичь положительного результата - уже после первого БАЛ наблюдалось снижение вязкости секрета, уменьшение его количества. К 3 -й бронхоскопии наступало полное очищение сегментарных и субсегментарных бронхов от патологического секрета. Дыхательный объем у больных 1 и 2 группы вырос на 1,57±0,04 и 1,41±1,2 мл/кг массы тела соответственно. На этом фоне значительно возрастала альвеолярная вентиляция легких, у больных 1 группы увеличилась на 15,5±0,4 мл/кг, у больных 2 группы - на 16,0±2,3 мл/кг массы тела.
По данным цитологического исследования, наблюдалось повышение количества альвеолярных макрофагов (АМ), снижение количества лимфоцитов и нейтрофилов в обеих группах больных. Благодаря иммуномодуляции концентрация Т-лимфо-цитов в лаважной жидкости у больных 1 и 2 групп соответственно возрастала на 22,3 + 2,07 % или в 2,4 раза (р<0,001) и на 18,8+1,0% или в 2,2 раза. Содержание В-лимфоцитов выросло на 3,43+0,93% (р<0,001) у пациентов 1 группы и на 3,9+0,79% у пациентов 2 группы.
Концентрация SIgA у пациентов 1 группы уве-
личивалась на 0,06+0,03 г/л или в 1,4 раза, а бактерицидного фермента мурамидазы - на 1,97+0,28 г/л или в 1,8 раза. Во 2 группе больных количество SIgA и мурамидазы выросло соответственно на 0,1+0,01г/л и 3,13+0,85г/л или в 2,1 и 3,5 раза. Концентрация IgG в бронхиальном секрете 1 группы выросла на 0,11+0,01 г/л или в 1,8 раза.
Таким образом, применение курса санацион-ных фибробронхоскопий уменьшает воспалительную инфильтрацию, улучшает состояние слизистой бронхов, активизирует местные защитные факторы и повышает эффективность лечения больных ХОБЛ.
Данные эндоскопических исследований, выполненных на разных этапах исследования, указывали на то, что уже на 5-7 сутки отмечался процесс обратного развития воспалительных изменений со стороны слизистой оболочки дыхательных путей. Так, катаральный эндобронхит приобретал характер ограниченного воспаления с явлениями нерезко выраженной гиперемии и локального отека слизистой оболочки. Хрящевой рисунок становился более четким. Просветы долевых и сегментарных бронхов были свободно проходимы, признаки бронхообтурации не отмечались. Гнойный вид эндобронхита приобретал или ограниченный односторонний характер, или трансформировался в катаральный эндобронхит. К 3-й бронхоскопии отмечалось полное очищение сегментарных и субсегментарных бронхов от патологического секрета у 29 больных 1 группы (76%) и 22 больных 2 группы (63%). На контрольных эндоскопических исследованиях, проведенных на 10 сутки терапии, у 33(87%) и 26(74%) больных соответственно по группам признаков активного воспалительного процесса в бронхиальном дереве обнаружено не было.
Одновременно с улучшением эндоскопической картины нормализовались и биохимические показатели бронхиального секрета. Количество белка в среднем снижалось с 9,83+1,21г/л до 6,53+0,68 г/л после 3 санации.
Анализ цитологической картины бронхиального содержимого показал, что проводимая терапия влияла на изменение его клеточного состава. Так, содержание альвеолярных макрофагов у пациентов 1 группы увеличивалось с 20,4% до 41,2%; количество нейтрофилов снижалось с 52,3% до 30%; лимфоцитов - с 8,8% до 6,4%.
Таким образом, использование бронхологиче-ских технологий способствовало обратному развитию воспалительного процесса в дыхательных путях, улучшению биохимических и цитологических показателей бронхиального секрета.
Выводы.
1. Комплексное лечение ДН у больных ХОБЛ с применением бронхологических методов уменьшает количество мокроты в бронхиальном дереве, улучшает ее характер, способствует уменьшению отека и гиперемии в слизистой бронхов.
2. Использование лечебных бронхологических технологий в лечении пациентов с ХОБЛ позволяет
оптимизировать процесс восстановления механизмов неспецифического иммунитета, в частности, макрофагальной защиты, что находит своё отражение в динамике цитологической картины лаважной жидкости.
3. Применение цитофлавина в составе комплексной интенсивной терапии обострения ХОБЛ имело клинически значимый эффект уже на третьи сутки от начала лечения и приводило к достоверному снижению процента палочкоядерных нейтро-филов, по сравнению с исходным показателем. Последнее оказалось системным отражением благоприятного влияния исследуемого лекарственного средства на местное течение воспалительного процесса.
5. При использовании цитофлавина выявлены более высокие показатели сатурации кислорода во время лечения, скорейший регресс воспалительных изменений в дыхательных путях, восстановление бронхиальной проходимости и функции внешнего дыхания, что позволило сократить длительность пребывания больных в стационаре на 2,1 суток.
Список литературы
1. Аверьянов А. В, Чучалин А. Г., Поливанова А. Э. и др. Фенотипы больных хронической обстру-ктивной болезнью легких // Терапевтический архив. - 2009. - № 3. - С. 9-15.
2. Гайгольник Т.В Фармакоэкономическая оценка терапии обострения хронической обструк-
тивной болезни легких в крупном стационаре Красноярска / Т.В Гайгольник // Пульмонология. -
2015. - №3. - С. 320-326.
3. Княжеская Н.П. Некоторые особенности назначения комбинированной терапии у пациентов с ХОБЛ с учетом оценки и коррекции утренних симптомов заболевания / Н.П. Княжеская // Российский медицинский журнал. - 2012. - №12. - С.600-605.
4. Хроническая обструктивная болезнь легких: Монография /Под ред. Чучалина А.Г. - 2-е изд., стереотип. - М.: Атмосфера, 2011. - 568 с.
5. Фещенко Ю.И. ХОЗЛ в Украине: проблемы и пути решения [Электронный ресурс] / Ю. И. Фещенко // Здоров'я Украши. - 27.03.2015. - Режим доступа: http://health-ua. com/article/3 876. html.
6. Agusti A. Biomarkers, the control panel and personalized COPD medicine / A. Agusti // Respirol-ogy. - 2016. - №21. - P. 24-33.
7. Braido F. COPD classification methods and in-formativeness on mortality: contrasting evidences / F. Braido, F. Di Marco, P. Santus // Minevra medicine. -2013. - №104 (Suppl. 1 to №6) - P. 1-5.
8. The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease [Electronic Resource] / Updated
2016. - Available at: http://goldcopd.org/global-strat-egy-diagnosismanagement-prevention-copd-2016/
9. The Global Initiative for Asthma guidelines (2019) [Downloaded free from http://www.lungindia.com on Thursday, February 27, 2020, IP: 5.18.241.192].
