CC BY
38
СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОЙ
ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
Никонова Е.М.,
кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии, ГУ «Луганский государственный медицинский университет»,
Баранова В.В.,
кандидат медицинских наук, доцент кафедры фтизиатрии, ГУ «Луганский государственный медицинский университет»,
Поляков А.А.
врач отделения анестезиологии и интенсивной терапии городской больницы №1
СУЧАСНА СТРАТЕГ1Я Л1КУВАННЯ 1НФЕКЦ1ЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ ХРОН1ЧНОГО ОБСТРУКТИВНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ
MODERN STRATEGY OF TREATMENT OF INFECTIOUS COMPLICATION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE Шконова Олена Михайлiвна,
кандидат медичних наук, доцент кафедри анестезiологii, ДЗ «Луганський державний медичний утверситет», Баранова Вiкторiя Вячеславiвна,
кандидат медичних наук, доцент кафедри фтизiатрii, ДЗ «Луганський державний медичний утверситет», Поляков Андрш Анатолшович,
лiкар вiддiлення анестезiологii та iнтенсивноi терапп мiськоi лжарт№1 Nikonova Olena Mihailovna,
PhD, assistant professor, department of anesthesiology,
SE "Lugansk State Medical University"
Baranova Victoria Vyacheslavovna,
PhD, assistant professor, department of TB,
SE "Lugansk State Medical University"
Polyakov Andrii Anatoliyovich,
doctor, department of anesthesiology and intensive care, city hospital №1
Аннотация: проведен анализ возможностей современных бронхологических методов в диагностике и лечении осложненных форм хронического обструктивного заболевания легких у 65 больных. Отмечено положительное влияние предложенного комплекса терапии на инволюцию воспалительных изменений в бронхиальном дереве и на показатели неспецифической защиты органов дыхания. Это было подтверждено эндоскопическими и цитологическими исследованиями. Применение цитофлавина в составе комплексной интенсивной терапии обострения ХОБЛ способствовало регрессу воспалительных изменений в дыхательных путях, восстановлению бронхиальной проходимости и функции внешнего дыхания. Последнее позволило сократить длительность пребывания больных в стационаре на 2,1 суток.
Ключевые слова: ХОБЛ, острая дыхательная недостаточность, терапия, бронхоскопия, цитофлавин. Анотацiя: проведено аналiз можливостей сучасних бронхологiчних методiв в дiагностицi та л^вант ускладнених форм хротчного обструктивного захворювання легенiв у 65 хворих. Виявлено позитивний вплив запропонованого комплексу терапп на iнволюцiю запальних змiн у бронхiальному деревi та на показники неспецифiчного захисту органiв дихання. Це було тдтверджено ендоскотчними та цитологiчними до^дженнями. Застосування цитофлавiну у складi комплексно'1' iнтенсивноi терапп загострення ХОЗЛ сприяло регресу запальних змiн в дихальних шляхах, вiдновленню бронхiальноi прохiдностi i функцП зовтшнього дихання. Останне дозволило скоротити тривалiсть перебування хворих у стацiонарi на 2,1 доби. Ключовi слова: ХОБЛ, гостра дихальна недостаттсть, тератя, бронхоскотя, цитофлавт. Summary: The capabilities of modern methods of bronchoscopy in the diagnosis and treatment of complicated forms of chronic obstructive pulmonary disease in 65 patients has been analyzed. A positive impact of the proposed complex therapy on the involution of inflammatory changes in the bronchial tree, and on the performance of nonspecific respiratory protection was observed. It was confirmed by endoscopic and cytological studies. Application cytoflavin in the complex of intensive therapy of COPD exacerbations promoted regression of inflammatory changes in the airways, the restoration of bronchial patency and respiratory function. The latter has reduced the duration of hospital stay of 2.1 days.
Key words: COPD, acute respiratory failure, therapy, bronchoscopy, cytoflavin.
Постановка проблемы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), пожалуй, одна из медицинских проблем, которая на протяжении последних лет имеет четкую тенденцию к росту. В
настоящее время ХОБЛ занимает четвертое место среди причин смертности в мире [1-3]. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения,
заболеваемость ХОБЛ уже в 2020 году будет на 5 месте, среди общей заболеваемости в мире [4,12].
В последнее время изменилась и структура обструктивных заболеваний легких в сторону увеличения тяжелых форм течения заболеваний [2]. Так, воспалительные заболевания с синдромом бронхообструкции и выраженной дыхательной недостаточностью (ДН) часто осложняются абсцессам, легочным кровотечением,
пиопневмотораксом, сепсисом и требуют применения методов интенсивной терапии [8,11].
Анализ последних исследований и публикаций. ХОБЛ — это заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся существенными внелегочными проявлениями, способными дополнительно отягощать течение болезни у отдельных пациентов [1-3, 12].
Одним из самых тяжёлых осложнений хронической обструктивной болезни легких является дыхательная недостаточность. Частые и особенно тяжелые обострения способствуют более быстрому прогрессированию заболевания и существенному повышению уровня смертности [5, 6].
Для коррекции дыхательной недостаточности традиционно используется оксигенотерапия. При быстропрогрессирующих дыхательных расстройствах интубация трахеи и искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) остаются традиционными в ведении таких пациентов. Это часто приводит к таким серьёзным проблемам, как нозокомиальные пневмонии, синуситы, сепсис, травмы гортани и трахеи, стенозы и кровотечения из верхних дыхательных путей [7-10].
В последние десятилетия большую популярность приобрели методы неинвазивной вентиляции лёгких, то есть респираторной поддержки, осуществляемой без использования интубации трахеи, что позволяет значительно улучшить прогноз у пациентов с ХОБЛ [5,6].
Применение фибробронхоскопии (ФБС) всегда влечёт нагрузку на дыхательную систему в момент её проведения и может служить причиной респираторного угнетения.
Выделение нерешенных ранее частей общей проблемы. Научные работы, посвященные сочетанному применению ФБС и респираторной поддержки, касались, в основном, использованию бронхиальных санаций у больных, длительно находящихся на ИВЛ, с целью осуществления эффективного дренажа трахеобронхиального дерева [8].
Использовалась и высокочастотная вентиляция лёгких различными комбинациями объёмов кислорода и гелия во время ФБС у больных с дыхательной недостаточностью [5].
Более широкому использованию лечебно-диагностических фибробронхоскопий в лечении пациентов хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени препятствует низкий уровень безопасности бронхологического вмешательства.
Требуют усовершенствования
премедикационные схемы, учитывающие не только "техническую комфортность" проведения ФБС, но и тяжёлую сопутствующую соматическую патологию,
часто встречающуюся у пациентов с ХОБЛ тяжёлой степени.
Актуальным остаётся и поиск оптимальной лаважной среды, сочетающей в себе широкий спектр антибактериального действия с низкой аллергогенностью, высокой муколитической эффективностью и финансовой доступностью.
Наряду с эндотоксикозом, гипоксические поражения как общего, так и регионарного характера, формируют патофизиологические основания критического состояния, поэтому интенсивная терапия критических состояний должна быть, прежде всего, быстрой и, во-вторых, направлена на коррекцию универсальных механизмов патогенеза основных расстройств, ведущим из которых является гипоксия и ее последствия.
Попытки решения этих задач делают настоящую работу актуальной.
Формулирование целей статьи. Целью исследования было определение возможностей современных бронхологических методов в диагностике и лечении инфекционных осложнений хронической обструктивной болезни легких.
Изложение основного материала. Под наблюдением находилось 65 пациентов в возрасте от 34 до 72 лет (средний возраст составил 54,5 ± 1,2 года). Общим для всех больных было наличие дыхательной недостаточности (ДН) различной степени тяжести, которая требовала проведения интенсивной респираторной терапии.
Исследования проводились в день поступления больных в стационар, на 3-5сутки лечения и перед выпиской из стационара.
Результаты лечения оценивались по динамике клинических симптомов (уменьшению кашля, изменению количественного и качественного состава мокроты), функции внешнего дыхания, лабораторных показателей (лейкоциты, эозинофилы в периферической крови, СОЭ), данных бронхоскопии (снижение степени воспаления, изменения характера секрета, признаков бронхообструкции), данных рентгенологического обследования.
Изучение состояния бронхолегочной системы показало, что проведение комплекса респираторной терапии у больных ХОБЛ существенно влияло на функцию внешнего дыхания. Так, частота дыхания ко 2 этапу исследования сократилась на 5 дыхательных движений в минуту, к 3 этапу - на 9. Дыхательный объем у больных ХОБЛ на 2 и 3 этапах вырос на 1,41±1,20 и 1,57±0,04 мл/кг массы тела соответственно. На этом фоне значительно возрастала альвеолярная вентиляция легких, которая на 2 этапе исследований увеличилась на 12,0±0,4 мл/кг, а к 3 этапу - на 15,5±0,42 мл/кг массы тела.
Бронхологические методы лечения у больных ХОБЛ с различной степенью выраженности ДН применяли при наличии стойкой секреторной обструкции дыхательных путей с целью восстановления их проходимости и улучшения аэрации альвеол.
ФБС проводилась традиционным способом (без сопутствующей респираторной поддержки) и с использованием в целях премедикации
короткодействующих р2-агонистов в виде дозированных аэрозолей, которыми пациенты пользовались постоянно. Использование
парентерального введения атропина сульфата, рекомендуемого для использования в премедикационной подготовке, было затруднено в большинстве случаев из наличия у больных соматических противопоказаний. Премедикация проводилась за 30 минут до начала проведения ФБС.
Анестезиологическое пособие у больных включало комбинацию местного обезболивания и внутривенную седацию пациента. Необходимость сохранения сознания и кашлевых рефлексов при ФБС особенно актуально при проведении
бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ).
Перед премедикацией осуществлялась местная анестезия ротоглотки, голосовых складок вдыханием 2 мл 10% аэрозоля лидокаина. Местную анестезию начинали со смазывания нижнего носового хода и распыления в полости ротоглотки 0,5 мл 0,1% раствора галазолина. Премедикация проводилась за 23 минут до основной анестезии и заключалась во внутривенном введении атропина 0,01 мг/кг и супрастина 2% 1 мл. Внутривенная аналгоседация осуществлялась диазепамом, гипнотическая доза которого составила 0,2 мг/кг. Средняя продолжительность ФБС составила 7,3±3,4 мин.
Комплекс лечебных бронхоскопий у больных включал: аспирацию содержимого бронхов, посегментарный эндобронхиальный лаваж стерильным, подогретым до 37°С физиологическим раствором натрия хлорида или раствором декасан, который завершался введением 4-6 мл раствора флуимуцила. У больных с ХОБЛ удаления содержимого бронхов достигалось промывкой 5-10 мл жидкости на сегментарный бронх после предварительной аспирации секрета. При наличии бронхоэктазов промывание бронхов и аспирации повторяли до 2-3 раз.
Нереспираторные методы соответствовали клиническому протоколу лечения данной категории пациентов и состояли из инфузионно-детоксикационной терапии, а также
бронхолитических, противовоспалительных,
антибактериальных, метаболических препаратов [7].
Для устранения гипоксических поражений как общего, так и регионарного характера, мы использовали комплексный субстратный
антигипоксант цитофлавин.
Применение цитофлавина в комплексе интенсивной терапии дыхательной недостаточности обусловлено следующими свойствами этого препарата, подтвержденными нами в ходе лечения определенных критических состояний:
- Стимулирует дыхание и энергообразования в клетках, придавая тем самым енергопротективний эффект;
- Препятствует образованию свободных радикалов, восстанавливает активность ферментов антиоксидантной защиты;
- Активизирует внутриклеточный синтез белка, способствует ресинтезу аминомасляной кислоты, оказывая репаративный эффект;
- Сохраняет выработку энергетических субстратов (АТФ) в условиях дефицита кислорода;
- Компоненты препарата являются естественными метаболитами организма, которые утилизируются клеточными структурами, участвуют в окислительно-восстановительных реакциях, что, в конечном счете, приводит к нормализации обменных процессов в организме.
Рекомендуем вводить цитофлавинШ-20 мл внутривенно капельно в растворе 5% глюкозы из расчета 0,15 мл/кг массы тела 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. Предложенный способ коррекции гипоксии является доступным по цене, что дает возможность его широкого применения.
В результате проведенного лечения у всех больных удалось добиться положительного результата - уже после первого БАЛ отмечалось снижение вязкости секрета, уменьшение его количества.
Данные эндоскопических исследований, выполненных на разных этапах исследования, указывали на то, что уже на 5-7 сутки отмечался процесс обратного развития воспалительных изменений со стороны слизистой оболочки дыхательных путей. Так, катаральный эндобронхит приобретал характер ограниченного воспаления с явлениями нерезко выраженной гиперемии и локального отека слизистой оболочки. Хрящевой рисунок становился более четким. Просветы долевых и сегментарных бронхов были свободно проходимы, признаки бронхообтурации не отмечались. Гнойный вид эндобронхита приобретал или ограниченный односторонний характер, или трансформировался в катаральный эндобронхит. К 3-й бронхоскопии отмечалось полное очищение сегментарных и субсегментарных бронхов от патологического секрета у 24 больных (37%). На контрольных эндоскопических исследованиях, проведенных на 10 сутки терапии, у 48 больных ХОБЛ (74%) признаков активного воспалительного процесса в бронхиальном дереве обнаружено не было.
Одновременно с улучшением эндоскопической картины нормализовались и биохимические показатели бронхиального секрета. Количество белка снижалось с 9,83+1,21г/л до 6,53+0,68 г/л после 3 санации.
Анализ цитологической картины
бронхиального содержимого показал, что проводимая терапия влияла на изменение его клеточного состава. Так, содержание альвеолярных макрофагов увеличивалось с 20,4% до 41,2%; количество нейтрофилов снижалось с 52,3% до 30%; лимфоцитов - с 8,8% до 6,4%.
Таким образом, использование
бронхологических технологий способствовало обратному развитию воспалительного процесса в дыхательных путях, улучшению биохимических и цитологических показателей бронхиального секрета. В этой группе больных летальность отсутствовала, средний койко-день сократился на 2,1 суток.
Выводы и предложения.
1. Комплексное лечение инфекционных осложнений ХОБЛ с применением бронхологических методов уменьшает количество мокроты в бронхиальном дереве, улучшает ее характер, способствует уменьшению отека и гиперемии в слизистой бронхов.
2. Использование лечебных бронхологических технологий в лечении пациентов с ХОБЛ при наличии инфекционных осложнений позволяет оптимизировать процесс восстановления механизмов неспецифического иммунитета, в частности, макрофагальной защиты, что находит своё отражение в динамике цитологической картины лаважной жидкости.
3. Включение цитофлавина в схему комплексной терапии имело клинически значимый анксиолитический эффект уже на третьи сутки от начала лечения.
4. Применение цитофлавина в составе комплексной интенсивной терапии обострения ХОБЛ способствовало достоверному снижению процента палочкоядерных нейтрофилов, по сравнению с исходным показателем. Последнее оказалось системным отражением благоприятного влияния исследуемого лекарственного средства на местное течение воспалительного процесса.
5. При использовании цитофлавина выявлены более высокие показатели сатурации кислорода во время лечения, скорейший регресс воспалительных изменений в дыхательных путях, восстановление бронхиальной проходимости и функции внешнего дыхания, что позволило сократить длительность пребывания больных в стационаре на 2,1 суток.
Список литературы
1. Контроль бронхиальной астмы и модификация течения ХОЗЛ - главные цели терапии /
Ю.И. Фещенко, Л.А. Яшина, Т.А. Перцева, Ю.М. Мостовой // Здоровье Украины. - 2012. - № 8/285. -
C. 28-31.
2. Фещенко Ю.И. ХОЗЛ в Украине: проблемы и пути решения /Ю.И. Фещенко // Здоровье Украины. - 2009. - № 9/1. - С. 3-4.
3. Lopez A.D., Shibuya K., Rao C. et al. Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and future projections // Eur Respir J. 2006. Vol. 27. Р. 397-412.
4. Mathers C.D., Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030 // PLoS Med. 2006. Vol. 3. Р. 442.
5. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: Workshop, 2013. Электронный ресурс: http://www.goldcopd.org/guidelines-global-strategy-for-diagnosis-anagement.html
6. Актуальные проблемы лечения больных с хронической обструктивной болезнью легких / Л. Яшина, С. Симонов, Т. Перцева [и др.] //Украшський медичний часопис. - 2012. - № 2 (88). - С. 22-25.
7. Про затвердження клшчних протоколiв надання медично! допомоги за спещальшстю «Пульмонолопя»: Наказ МОЗ № 128 ввд 19.03.2007. Электронный ресурс: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn20070319128.html
8. Global Initiative for Asthma (GINA) Global strategy for asthma management and prevention. Update Dec 2009.
9. Чучалин А.Г. Достижения в лечении астмы в России в первой декаде нового тысячелетия. //Consilium Medicum. Экстравыпуск. 2010. С. 11-12.
10. Barnes P.J. Mechanisms in COPD: differences from asthma // Chest. 2000 Feb. Vol. 117 (2 Suppl). Р. 10-14.
11. Gan W.Q., Man S.F., Senthilselvan A., Sin
D.D. Association between chronic obstructive pulmonary disease and systemic inflammation: a systematic review and a meta-analysis // Thorax. 2004. Vol. 59 (7). Р. 574580.
12. World Health Organization 2011 Reprinted 2011 WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Global status report on noncommunicable diseases 2010.
