CC BY
200
Современная ситуация по заболеваемости краснухой на территории Российской Федерации
Т.С. Селезнева, А.И. Заргарьянц, И.В. Яковлева, А.А. Белевская ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва (crie@crie.ru)
Резюме
Проведен ретроспективный анализ заболеваемости краснухой, охвата прививками детей декретированных возрастов в РФ в целом и на ее административных территориях. Изучена напряженность и длительность сохранения гуморального иммунитета к вирусу краснухи у детей, привитых альтернативными вакцинами зарубежного производства. Показаны условия, выполнение которых необходимо для включения страны в стратегическую программу ВОЗ по элиминации эндемичной краснухи и предупреждения ВКИ.
Ключевые слова: краснуха, вакцинация, гуморальный иммунитет
The Current Situation of Rubella in Russia
T.S. Selezneva, A.I. Zargarjanc, I.V. Jakovleva, A.A. Belevskaja Central Research Institute of Epidemiology of Federal Service for Surveillance, Moscow (crie@crie.ru)
Abstraot
Held a retrospective analysis of the incidence of rubella and immunization coverage of children decreed ages in Russia in general and on its administrative territory. To study of tension and duration of preservation of humoral immunity to rubella virus in children vaccinated with alternative vaccines foreign production. Showing conditions which are necessary to enable the country's to join in WHO strategic program for the elimination of endemic rubella and prevention.
Key words: measles, vaccination, humoral immunity
Благодаря увеличению охвата детей профилактическими прививками, расширению рамок Национального календаря прививок достигнуты значительные успехи в снижении заболеваемости инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики. Этому способствовала также реализация Федеральной и региональных целевых программ «Вакцинопрофилактика» на 2007 - 2011 годы, предусматривающих повышение эффективности эпидемиологического надзора за управляемыми инфекциями и проведение прикладных научных исследований по совершенствованию их диагностики и профилактики [8].
Однако даже в этих условиях борьба с краснухой остается до настоящего времени одной из актуальных проблем здравоохранения.
С учетом социально-экономической значимости данной инфекции основная стратегия борьбы с краснухой - это предупреждение заражения беременных женщин, поскольку вирус краснухи обладает высоким тератогенным действием. Инфекция может приводить к прерыванию беременности, к смерти плода, а также к рождению детей с врожденной краснушной инфекцией (ВКИ) или синдромом врожденной краснухи (СВК). По оценкам специалистов ВОЗ, в развивающихся странах каждый год возникает более 100 тыс. случаев СВК [9].
Заражение плода при трансплацентарном пути передачи возбудителя от инфицированной матери происходит в зависимости от срока беременности в 50 - 90% случаев [6]. Официальный учет врожденной краснухи (ВКИ - в общей заболеваемости краснухой в группе детей до 1 года, СВК - отдельным разделом), введенный в нашей стране в 1991 году,
к сожалению, неполный. По данным ВОЗ, число случаев СВК составляет 0,13% от общего числа заболеваний краснухой. Следовательно, при уровне заболеваемости только клинически диагностируемыми формами инфекции в 2004 - 2006 годах (абсолютное число случаев - 133 670 - 146 220) ежегодно рождалось от 170 до 190 детей с пороками развития краснушной этиологии, в то время как регистрировалось лишь 2 - 10 случаев. А.А. Нисе-вич с соавт. показали, что врожденная краснуха обуславливает 27 - 35% внутриутробной патологии [4].
Еще в 1998 году Европейское региональное бюро ВОЗ, учитывая актуальность профилактики синдрома врожденной краснухи, определило борьбу с краснухой как одну из целей программы «Здоровье для всех в XXI веке». Было подчеркнуто, что «основной задачей по элиминации СВК является защита женщин детородного возраста, а следующей задачей - исключение передачи краснухи у детей младшего возраста» [11]. ВОЗ разработала стратегию борьбы с краснухой в Европейском регионе [7, 10]. Поставлена задача к 2010 году элиминировать эндемичную краснуху и сократить ВКИ до уровня менее 1 случая на 100 тыс. живых новорожденных.
Что касается нашей страны, то краснушная инфекция всегда была эпидемиологически и социально значима из-за высокого уровня заболеваемости и повсеместного распространения. Существовавшая в 90-х годах прошлого и в первые годы нынешнего века тенденция роста числа рождения детей с дефектами развития и уродствами не в последнюю очередь была связана и с общим ростом заболева-
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 5 (48)/2009
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 5 (48)/2009
емости краснухой (рис. 1). Для этой инфекции были характерны эпидемии и вспышки, распространение в виде в манифестной и инаппарантной форм. Согласно опубликованным данным, доля восприимчивых к краснухе женщин детородного возраста в среднем по стране составляла около 11%, а в некоторых районах - 30% [1, 3].
Официальная регистрация заболеваний краснухой в Советском Союзе была введена в 1978 году, а вакцинация включена в Национальный календарь профилактических прививок только в 1997 году. В программе вакцинопрофилактики краснухи была предусмотрена ежегодная первичная иммунизация детей обоего пола 12 - 15 месяцев, ревакцинация - в 6 лет (Приказ МЗ РФ № 375 от 18.12.1997 г.). Однако ввиду отсутствия отечественного препарата против краснухи Минздрав России оказался вынужден закупать зарубежные вакцины за счет средств федерального бюджета. Объем закупок был недостаточным. В 1997 - 2000 годах охват прививками против краснухи детей в возрасте 24 месяцев составлял всего 12,7%. До 2001 года в большинстве субъектов Российской Федерации применялась тактика селективной иммунизации против краснухи (вакцинировались только девочки) за счет средств местных бюджетов, что, однако, существенно не повлияло на общий уровень заболеваемости.
Низкий уровень вакцинопрофилактики краснухи обусловил сложную эпидемиологическую обстановку. Сложность диагностики, и прежде всего врожденной краснухи, приводила к регистрации лишь единичных случаев СВК, тогда как по экспертной оценке должно было наблюдаться не менее 360 случаев в год.
Клиническая диагностика приобретенной краснухи как у детей, так и у взрослых не всегда проста и достоверна вследствие того, что такие же симптомы наблюдаются и при ряде других экзан-
адено-, энтеро-, парвовирусные инфекции и т.д.). Трудности диагностирования объясняются еще и тем, что краснуха может протекать не только в манифестной, но и в инаппарантной форме. Соотношение этих форм в очагах инфекции среди детей - 1:1,4, а среди взрослых - 2,4:1 [2]. Более чем в половине случаев заболевание протекает в бессимптомной или стертой форме. Беременные переносят краснуху в бессимптомной форме в 75 - 80% случаев [5]. Только серологические методы обследования позволяют выявить стертые и бессимптомные формы заболевания, однако в прошлые годы из-за отсутствия соответствующего оборудования и специалистов они проводились в незначительных объемах.
Как уже отмечалось, до 2001 года в стране прививалось 12,7% детей до 24 месяцев, а начиная с
2001 года общий охват прививками против краснухи декретированных контингентов (детей на втором году жизни, а также непривитых старше 12 лет и женщин фертильного возраста) был увеличен до 43% (см. рис. 1). Однако это не оказало существенного влияния на эпидемиологическую обстановку в стране и не смогло предотвратить очередной подъем заболеваемости краснухой (показатель
393,7 на 100 тыс. населения).
В результате эпидемического подъема заболеваемость в шести округах, а также в мегаполисах (Москва и Санкт-Петербург) была зарегистрирована в пределах от 270,3 (Южный федеральный округ) до 878,8 (Дальневосточный федеральный округ) на 100 тыс. населения (табл. 1). На отдельных территориях административных округов заболеваемость была чрезвычайно высока, о чем свидетельствовали ее показатели на 100 тыс. населения: в Ненецком автономном округе - 3110,5, Сахалинской области - 1927,0, Республике Саха (Якутия) - 1431,7, Амурской области - 1419,1,
темных заболеваний (корь, скарлатина, некоторые Саратовской области - 1275,7, Бурятском авто
Рисунок 1.
Заболеваемость краснухой в Российской Федерации и охват вакцинацией в 1997 - 2008 годах
%
100
80
60
40
20
0
□ Охват прививками
Заболеваемость
_и_
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Годы
400
350
300
250
200
- 150
- 100
50 - 0
Таблица 1.
Заболеваемость и охват прививками против краснухи на территории РФ в 2000 - 2008 годах
Федеральные округа 2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г.
заболеваемость (на 100 тыс. нас.) заболеваемость (на 100 тыс. нас.) заболеваемость (на 100 тыс. нас.) охват прививками (%) заболеваемость (на 100 тыс. нас.) охват прививками (%) заболеваемость (на 100 тыс. нас.) охват прививками (%) заболеваемость (на 100 тыс. нас.) охват прививками (%) заболеваемость (на 100 тыс. нас.) охват прививками (%) заболеваемость (на 100 тыс. нас.) охват прививками (%) заболеваемость (на 100 тыс. нас.) охват прививками (%)
РФ 313,4 393,7 236,4 88,9 87,22 92,7 101,1 91,9 100,8 95,14 93,13 98,01 21,65 98,2 6,77 98,24
Центральный федеральный округ 228,2 278,0 407,0 87,7 116,9 91,5 102,1 93,2 66,27 95,7 75,34 97,4 25,20 97,5 10,04 97,36
Москва 192,1 360,8 660,2 87,9 75,02 88,5 91,08 92,1 75,9 94,06 62,84 96,1 35,23 96,23 16,72 96,52
Северо- Западный федеральный округ 305,9 360,4 463,0 68,6 98,44 92,3 108,0 91,9 112,9 96,5 56,67 97,9 34,42 98,33 5,32 98,22
Санкт-Петербург 155,1 293,2 731,0 94,7 134,0 93,8 144,4 95,5 149,9 95,5 91,4 96,9 38,83 97,60 8,29 97,86
Южный федеральный округ 124,9 270,3 73,51 85,3 41,96 88,7 63,62 90,6 70,06 93,6 37,21 98,15 5,64 98,66 1,23 98,44
Приволжский федеральный округ 383,2 421,3 134,6 93,5 115,1 95,2 122,4 92,4 120,8 96,4 51,40 98,15 21,47 98,5 3,13 98,57
Уральский федеральный округ 620,8 284,0 142,7 92,7 41,68 96,3 25,94 96,2 51,25 97,2 94,31 98,87 20,73 98,4 19,26 98,75
Сибирский федеральный округ 339,2 631,1 141,5 93,2 65,49 94,5 123,7 89,14 210,0 92,16 281,6 97,9 27,79 98,3 6,16 98,57
Дальневосточный федеральный округ 407,8 878,8 289,3 87,4 68,34 90,7 183,4 90,4 49,78 95,9 90,79 98,4 14,68 98,66 5,74 98,4
6003/(8^) 9 оЫ вниінеі/ифосІиониГшед и ви.юі/оиїлюЬ'ииє
Эпидемиология
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 5 (48)/2009
номном округе - 1102,0, Кемеровской области -1093,3. С другой стороны, низкая заболеваемость в Ингушской Республике, Республике Тыва и Чеченской Республике - 2,7, 2,9 и 13,16 на 100 тыс. населения соответственно - была обусловлена, с нашей точки зрения, низким уровнем лабораторной диагностики на этих территориях.
В целях более активной борьбы с краснухой в
2001 году в Национальный календарь прививок за счет средств Федерального бюджета были введены ревакцинация детей в возрасте 6 лет и иммунизация ранее не привитых девочек в возрасте 13 лет. По данным Федерального центра Госсанэпиднадзора, общий охват прививками против краснухи в 2002 году в целом по стране был увеличен до 88,9%, что снизило заболеваемость до 236,4 на 100 тыс. населения (см. рис. 1). Однако анализ показателей заболеваемости по отдельным округам свидетельствовал, что при охвате прививками против краснухи детского населения от 85,3% (Южный федеральный округ) до 87,7% (Москва) ее эпидемический процесс оставался практически неуправляемым. Об этом говорил рост заболеваемости краснухой в 2002 году по сравнению с 2001 годом в Санкт-Петербурге (731,0), Москве (660,2), Северо-Западном (463,7) и Центральном (407) федеральных округах. Самые высокие показатели заболеваемости были зарегистрированы в Рязанской области и Ненецком автономном округе (1754,3 и 898,1 на 100 тыс. населения соответственно) (см. табл. 1).
В то же время охват прививками детей декретированных возрастов на уровне 92,7 - 93,5% позволил снизить заболеваемость краснухой в Сибирском, Приволжском и Уральском федеральных округах в 6,8, 3,1 и 1,9 раза соответственно. В Дальневосточном федеральном округе при охвате прививками всего 87,4% детского населения заболеваемость резко снизилась - с показателя 878,8 (2001 г.) до 289,3 (2002 г.), что, вероятно, было связано с дефектами лабораторной диагностики. В 2003 году при охвате прививками против краснухи 92,7% детей декретированных возрастов общее количество случаев заболеваний сократилось в
2,7 раза по сравнению с 2002 годом, показатель заболеваемости составил 87,2 на 100 тыс. населения (см. рис. 1).
Тем не менее в Центральном, Приволжском федеральных округах и Санкт-Петербурге заболеваемость сохранялась на высоком уровне (116,9, 115,1 и 134,0 на 100 тыс. населения соответственно) при охвате прививками против краснухи от 91,3 до 95,2% детского населения (см. табл. 1). Однако по сравнению с 2002 годом значения показателей на ряде территорий было достоверно ниже. Наибольшее снижение заболеваемости краснухой было отмечено в Москве (с 660,2 до 75,02 на 100 тыс. населения), Санкт-Петербурге (с 731,0 до 134,0 на 100 тыс. населения), Северо-Западном федеральном округе (с 463,0 до 98,44 на 100 тыс.
населения), Дальневосточном федеральном округе (с 289,3 до 68,34 на 100 тыс. населения), Уральском и Центральном федеральных округах (с 142,7 до 41,68 и с 407,0 до 116,9 на 100 тыс. населения соответственно, то есть в 3,4 - 3,5 раза). Менее чем в два раза сократилась заболеваемость на территории остальных округов. Таким образом, увеличение более 95% уровня охвата прививками детей декретированных возрастов в ряде регионов страны способствовало достоверному снижению заболеваемости краснухой.
В 2004 году охват прививками детского населения против этой инфекции снизился до 91,9%, что сразу привело к росту заболеваемости на 15,9% с показателем 101,1 на 100 тыс. населения (см. рис. 1).
Кроме того, в указанном году рекомендуемый 95%-ный уровень охвата прививками детей второго года жизни был достигнут только в 39 регионах России по сравнению с 44 - в 2003 году. На отдельных территориях административных округов заболеваемость краснухой (показатель на 100 тыс. населения) оставалась крайне высокой, в частности в Ульяновской области (712,2), Республике Хакасия (676,4), Республике Мордовия (508,1) при охвате прививками от 84,49 до 90,07% детского населения.
Между тем вакцинопрофилактика краснухи при незначительном росте охвата прививками декретированных контингентов - с 88,1 до 91,9% в целом по стране с 2002 по 2004 год - предупредила периодический подъем заболеваемости в 2005 году и способствовала сохранению ее показателя на уровне 100,8 на 100 тыс. населения. По ряду причин планируемый органами здравоохранения охват прививками против краснухи 95% детей и более в возрасте 24 месяцев был достигнут только в 68 регионах страны (в 2004 г. -39 регионов). На ряде территорий заболеваемость на 100 тыс. населения оставалась еще очень высокой: в Пензенской (680,2) и Томской (665,2) областях, Республиках Алтай (610,7), Коми (348,8), Башкортостан (249,6), Адыгея (207,3) и Красноярском крае (292,0) - при уровне охвата прививками декретированных контингентов соответственно 97,4, 97,13, 97,7, 98,4, 97,5, 96,7 и 96,2%. В то же время в Чувашской Республике при охвате прививками 94,05% заболеваемость составила 443,7 на 100 тыс. населения, в Кемеровской области -
557,7 при охвате - 65,91%.
Для более успешного решения задач, поставленных Президентом РФ 5 сентября 2005 года перед отечественным здравоохранением, по снижению распространенности в стране инфекционных заболеваний началась реализация Национального приоритетного проекта по дополнительной иммунизации декретированных групп населения против краснухи. Цель проекта - снизить к 2008 году заболеваемость краснухой в 10 раз, а также предупредить синдром врожденной краснухи. В ходе его
реализации было привито 15 млн детей, девушек и женщин до 25 лет.
В 2006 году уровень охвата профилактическими прививками в целом по стране вырос с 95,14 до 98,01%, при этом было ревакцинировано 87,2% детских контингентов. В целях скорейшего достижения эпидемиологического благополучия населения относительно краснухи было принято Постановление Главного государственного санитарного врача от 3.11.2005 года № 25 «О дополнительной иммунизации населения Российской Федерации», следствием которого стала туровая вакцинация против краснухи детей в возрасте 5 - 7 лет и девочек в возрасте 14 - 17 лет, не болевших и не привитых ранее. В текущем году все территории Российской Федерации достигли рекомендуемого 95%-ного и более уровня охвата вакцинацией детей декретируемых возрастов. Заболеваемость снизилась со
100,8 до 93,01 на 100 тыс. населения, то есть на 7,7% по сравнению с 2005 годом (см. рис. 1). Наиболее резкое снижение заболеваемости было зарегистрировано в Северо-Западном, Южном и Приволжском федеральных округах, Москве и Санкт-Петербурге (см. табл. 1). В то же время в Центральном, Уральском, Сибирском, Дальневосточном федеральных округах при высоком уровне охвата прививками против краснухи детского населения (97,4 - 98,87%) отмечен рост заболеваемости в 1,1 - 1,8 раза. Это могло быть связано как с гипердиагностикой краснухи на указанных территориях, так и с более низким уровнем охвата прививками детского населения, чем было декларировано. Что касается отдельных административных территорий, то самая высокая заболеваемость зарегистрирована в Тульской, Астраханской, Новосибирской областях, Республике Алтай (соответственно 416, 447,3, 621,0 и 1670,6 на 100 тыс. населения) при уровне охвата детей прививками -97,7, 98,4, 97,5 и 98,3% соответственно.
В 2007 году был осуществлен новый национальный проект массовой дополнительной иммунизации населения против краснухи (для снижения заболеваемости до уровня не более 10 на 100 тыс. населения), а также гепатита В, кори, гриппа, полиомиелита, профилактики и лечения ВИЧ/СПИДа. Для этой цели было закуплено 9 млн доз индийской моновакцины, что позволило повысить охват вакцинацией до 98,26% и ревакцинировать 93,96% детского населения. Было привито краснушной вакциной около 11,5 млн детей, девушек и женщин до 25 лет. В целом по стране заболеваемость снизилась в 4,3 раза по сравнению с 2006 годом и составила 21,65 на 100 тыс. населения (см. рис. 1).
Наиболее наглядно эффективность проводимого мероприятия сказалась на уровне заболеваемости краснухой в федеральных округах страны. Так, наибольшее ее снижение - в 10,1 раза - имело место в Сибирском федеральном округе (27,79 против 281,6 на 100 тыс. населения в 2006 г.) при охвате прививками 98,3% детей декретированных
возрастов; в Южном и Дальневосточном федеральных округах при охвате прививками 98,66% детей декретированных возрастов заболеваемость сократилась в 6,4 (5,64 на 100 тыс. населения) и в 6,6 раза (14,68 на 100 тыс. населения) соответственно. В 2007 году в Уральском федеральном округе заболеваемость была 20,79 на 100 тыс. населения, что в 4,5 раза ниже, чем в предыдущем году, - 94,31. Об эффективности вакцинопрофи-лактики краснухи свидетельствуют данные о заболеваемости по Центральному и Приволжскому федеральным округам (25,2 и 21,47 на 100 тыс. населения), хотя ее снижение было менее значимым - в 3,0 и 2,4 раза - по сравнению с другими территориями (см. табл. 1). Вместе с тем в 28 регионах страны заболеваемость краснухой значительно превышала среднероссийский показатель (Республика Бурятия - 207,5 на 100 тыс. населения; области: Оренбургская - 141,1, Архангельская - 79,86, Ленинградская - 49,8, Ярославская - 48,0, Магаданская - 46,2 на 100 тыс. населения; Республика Марий Эл - 69,45).
Согласно данным официальной статистики, в 2008 году в целом по стране было впервые достигнуто эпидемиологическое благополучие по краснухе. Показатель заболеваемости составлял 6,77 на 100 тыс. населения, что было в 3,2 раза меньше значения 2007 года и в 1,5 раза ниже установленного показателя - 10 на 100 тыс. населения, при общем охвате прививками 98,29% декретированных контингентов. Однако на территориях показатели заболеваемости имели большой разброс: в Южном федеральном округе - 1,23 (охват прививками - 98,4%), Приволжском - 3,13 (охват прививками - 98,6%), Северо-Западном -5,32 (охват прививками - 98,2%), Дальневосточном - 5,74 (охват прививками - 98,4%), Сибирском - 6,16 (охват прививками - 98,6%), в Санкт-Петербурге - 8,29 (охват прививками - 97,8%), Центральном федеральном округе - 10,04 (охват прививками - 97,4%), в Москве - 16,72 (охват прививками - 96,5%), в Уральском федеральном округе - 19,26 (в 2,8 раза выше среднероссийского, охват прививками - 98,7%). Тем не менее, основываясь на официальных данных, можно констатировать, что эпидемиологическая обстановка в стране на современном этапе борьбы с краснухой достигла этапа относительного благополучия.
Об этом свидетельствовали и показатели заболеваемости среди детей разных возрастных групп, которые неуклонно снижались начиная с
2002 года. К 2008 году уровень заболеваемости краснухой среди детей до года составлял 76,73 на 100 тыс. (2002 г. - 819,1). У детей от года до 2-х лет в 2008 году заболеваемость снизилась в
16,8 раза по сравнению с 2002 (с 701,3 до 39,6 на 100 тыс населения), а среди детей 3 - 6 лет -с 680,1 до 35,83 соответственно (табл. 2).
Динамичное снижение заболеваемости имело место и у детей до 14 лет и 15 - 17 лет, сре-
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 5 (48)/2009
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 5 (48)/2009
Таблица 2.
Заболеваемость краснухой в различных возрастных группах населения Российской Федерации в 2001 - 2008 годах
Возрастные группы Показатели заболеваемости на 100 тыс. населения
2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г.
Дети до года 1054,9 819,1 541,7 497,9 394,3 337,4 189,0 76,73
Дети 1 - 2-х лет 1199,6 701,3 317,7 281,5 246,0 196,5 101,3 39,64
Дети 3 - 6 лет 1551,1 680,1 490,2 349,4 267,9 210,4 112,9 35,83
Дети до 14 лет 1884,2 1160,8 423,6 434,0 432,5 399,3 99,87 26,04
Дети 15 - 17 лет - - - - - 383,9 62,89 17,32
Взрослые 79,4 49,8 22,6 37,9 40,1 17,9 5,0 2,4
ди которых учет заболевших был введен только с 2006 года.
Самый низкий показатель заболеваемости краснухой с 2001 по 2008 год среди взрослых -2,4 на 100 тыс. населения (2008 г.). Однако при широком распространении стертых и инаппарант-ных форм инфекции у взрослых (от 30 до 70%) проблематичным остается предупреждение заражения краснухой беременных женщин.
Наиболее наглядно эффективность высокого уровня охвата прививками против краснухи (детей в 6 лет и девочек в 13 - 14 лет), достигнутого благодаря приоритетному национальному проекту «О дополнительной иммунизации населения (2006 - 2008 гг.)», можно проследить на примере показателей заболеваемости среди детей до 14 лет. С 2006 по 2008 год заболеваемость на территории Российской Федерации среди этой возрастной группы достигла 26,04 на 100 тыс. населения, что служит обнадеживающим фактом. Ретроспективный анализ заболеваемости краснухой с
2002 по 2008 год свидетельствовал, что охват профилактическими прививками 88% детей в 2 года позволил снизить общую заболеваемость детей до 14 лет в 4,4 раза - с 1160,8 (2002 г.) до 423,6 (2003 г.) на 100 тыс. населения. Несмотря на увеличение в 2004 году охвата ревакцинацией детей 6 лет до 19,59%, девочек 13 - 14 лет - до 8,97%, эпидемиологическая ситуация в 2004 - 2005 годах среди детей до 14 лет существенно не изменилась и оставалась серьезной проблемой для органов здравоохранения. Показатель заболеваемости -432,5 на 100 тыс. населения - практически оставался на уровне предыдущих лет, что послужило основанием для принятия решения о проведении туровой иммунизации населения против краснухи. В результате было привито 15 млн детей, девушек и женщин до 25 лет. Благодаря этому мероприятию был также увеличен охват прививками детей 2-х лет до 95,14%, 6 лет - до 47,9% и девочек 13 - 14 лет - до 11,4%. В результате наметилась незначительная тенденция к снижению заболеваемости краснухой среди детей до 14 лет в 2006 году (399,3 на 100 тыс. населения). Стало очевидно, что для более эффективной борьбы с этой инфекцией
требуется значительное увеличение охвата прививками декретированных контингентов всех возрастных групп. В связи с этим уровень охвата прививками против краснухи детей 2-х лет вырос до 98,01%, 6 лет - до 87,24, девочек 13 - 14 лет - до 15,92%. Благодаря осуществлению нового проекта по туровой иммунизации населения были дополнительно привиты дети в возрасте 5 - 7 лет и девочки 14 - 17 лет, не болевшие и не привитые ранее (табл. 3).
В 2007 году заболеваемость краснухой среди детей до 14 лет в целом по России впервые снизилась до уровня 99,87 на 100 тыс. населения. Принимая во внимание достигнутые успехи, был утвержден и реализован новый национальный проект по иммунизации против краснухи 11,5 млн детского населения. В 2007 году охват прививками детей 2-х лет достиг 98,26%, 6 лет - 93,96%, девочек 13 лет - 28,77%.
Резкое снижение заболеваемости краснухой было зарегистрировано в 2008 году. Показатель заболеваемости составил 28,04 на 100 тыс. населения, это в 3,6 раза ниже показателя 2006 и в 41,4 раза - 2002 года.
По данным официальной статистики, в эпидемический процесс краснушной инфекции, в отличие от кори, были вовлечены в последние годы в основном дети до 17 лет, доля которых составляла от 66,4% (2005 г.) до 84,5% (2006 г.) от общего числа заболевших краснухой. Заболеваемость среди взрослого населения регистрировалась значительно реже, и ее удельный вес составлял от 16,5% в 2001 до 33,6 % в 2005 году (табл. 4).
Вовлечение в эпидемический процесс краснухи преимущественно детских контингентов связано, с нашей точки зрения, с низким уровнем популяционного иммунитета среди этой возрастной группы ввиду незначительного срока, прошедшего со дня введения в стране массовой вак-цинопрофилактики этой инфекции. Что касается взрослых, то неполная диагностика стертых и инаппарантных форм инфекции и обуславливает невысокий процент их участия в эпидемическом процессе.
При определении иммунного статуса к вирусу краснухи у 407 детей в возрасте 1-14 лет,
Таблица 3.
Показатели заболеваемости краснухой на 100 тыс. детей до 14 лет в округах РФ и охват декретированных контингентов профилактическими прививками
Ч * 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г.
5 І 1-І заболеваемость заболеваемость охват (%) заболеваемость охват (%) заболеваемость охват (%) заболеваемость охват (%) заболеваемость охват (%) заболеваемость охват (%) заболеваемость охват (%)
О <0 пока- затель воз- раст пока- затель воз- раст пока- затель воз- раст пока- затель воз- раст пока- затель воз- раст пока- затель воз- раст пока- затель воз- раст пока- затель воз- раст
2 г. 2 г. 87,7 2 г. 91,35 2 г 93,24 2 г. 95,69 2 г. 97,39 2 г. 97,50 2 г. 97,36
I -0 с; СО О- X 1443,7 6 л. 2222,7 6 л. 0,10 623,5 6 л. 0,12 518,1 6 л. 19,59 362,3 6 л. 49,61 394,3 6 л. 88,96 157,2 6 л. 95,05 10,4 6л. 95,44
=Г 13 л. 13л. 0,12 13 л. 0,12 13л. 8,97 13л. 14,13 13 л. 18,14 13л. 26,21 13 л. 48,19
2 г. 2 г. 87,32 2 г. 88,53 2 г 92,1 2 г. 94,06 2 г. 96,07 2 г. 96,23 2 г. 96,52
Москва 1965,2 6 л. 3777,4 6 л. 0,12 448,7 6 л. 0,16 566,8 6 л. 40,03 495,7 6 л. 76,66 410,4 6 л. 92,32 258,7 6 л. 96,04 16,72 6л. 94,13
13 л. 13л. 0,18 13 л. 0,18 13л. 18,09 13л. 18,12 13 л. 19,93 13л. 36,20 13 л. 67,99
л X 2 г. 2 г. 68,6 2 г. 92,27 2 г 91,92 2 г. 96,49 2 г. 97,97 2 г. 98,33 2 г. 98,2
СО с СО СО о 1950,9 6 л. 2558,7 6 л. 0,12 561,4 6 л. 0,11 589,8 6 л. 10,70 577,8 6 л. 33,45 314,4 6 л. 65,82 192,4 6 л. 84,10 5,32 6л. 95,53
ш ш ш О 13 л. 13л. 0,14 13 л. 0,12 13л. 11,94 13л. 11,66 13 л. 15,35 13л. 20,37 13 л. 36,68
о. >. чэ 2 г. 2 г. 68,14 2 г. 93,80 2 г 94,48 2 г. 95,54 2 г. 96,94 2 г. 97,60 2 г. 97,86
о. ш 0) 1= 1708,2 6 л. 4471,5 6 л. 0,13 860,8 6 л. 0,11 880,4 6 л. 9,57 920,5 6 л. 9,21 603,2 6 л. 20,23 279,6 6 л. 62,46 8,29 6л. 93,86
X СО О 13 л. 13л. 0,18 13 л. 0,14 13л. 13,72 13л. 13,71 13 л. 20,88 13л. 25,61 13 л. 25,70
2 г. 2 г. 85,13 2 г. 88,78 2 г 90,56 2 г. 96,66 2 г. 98,15 2 г. 98,66 2 г. 98,4
Южный 1121,0 6 л. 314,3 6 л. 0,17 171,1 6 л. 0,21 229,1 6 л. 32,46 242,8 6 л. 95,42 123,5 6 л. 88,55 20,02 6 л. 93,40 1,23 6л. 95,8
13 л. 13л. 0,05 13 л. 0,05 13л. 5,56 13л. 1,34 13 л. 13,35 13л. 33,17 13 л. 57,8
<л
6003/(8^) 9 оЫ вниінеі/ифосІиониГшед и ви.юі/оиїлюЬ'ииє
Эпидемиология
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 5 (48)/2009
Таблица 3.
Показатели заболеваемости краснухой на 100 тыс. детей до 14 лет в округах РФ и охват декретированных контингентов профилактическими прививками (окончание)
Федеральные округа/регионы 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г.
заболеваемость заболеваемость охват (%) заболеваемость охват (%) заболеваемость охват (%) заболеваемость охват (%) заболеваемость охват (%) заболеваемость охват (%) заболеваемость охват (%)
пока- затель воз- раст пока- затель воз- раст пока- затель воз- раст пока- затель воз- раст пока- затель воз- раст пока- затель воз- раст пока- затель воз- раст пока- затель воз- раст
Приволжский 1921,9 2 г. 643,9 2 г. 93,49 542,5 2 г. 95,24 486,1 2 г. 92,35 471,7 2 г. 97,56 191,6 2 г. 98,15 71,84 2 г. 98,50 3,13 2 г. 98,6
6 л. 6 л. 0,09 6 л. 0,15 6 л. 18,96 6 л. 83,29 6 л. 90,98 6 л. 95,29 6л. 97,04
13 л. 13 л. 0,08 13л. 0,08 13л. 7,59 13 л. 4,90 13л. 17,10 13л. 29,07 13 л. 42,64
Уральский 1383,4 2 г. 718,3 2 г. 92,65 208,7 2 г. 96,31 119,5 2 г. 96,22 196,0 2 г. 97,23 367,8 2 г. 98,87 95,55 2 г. 98,43 19,26 2 г. 98,75
6 л. 6 л. 0,12 6 л. 0,15 6 л. 17,73 6 л. 45,48 6 л. 85,78 6 л. 93,67 6л. 95,64
13 л. 13 л. 0,09 13л. 0,09 13л. 8,57 13 л. 14,01 13л. 21,01 13л. 36,38 13 л. 50,26
Сибирский 2835,8 2 г. 677,5 2 г. 93,19 315,4 2 г. 94,55 489,9 2 г. 89,14 848,5 2 г. 92,16 1139,7 2 г. 97,93 117,9 2 г. 98,27 6,16 2 г. 98,57
6 л. 6 л. 0,07 6 л. 0,07 6 л. 9,85 6 л. 40,34 6 л. 91,06 6 л. 96,97 6л. 96,82
13 л. 13 л. 0,08 13л. 0,08 13л. 7,50 13 л. 7,43 13л. 9,69 13л. 25,78 13 л. 38,63
Дальневосточный 4031,6 2 г. 1415,0 2 г. 87,43 343,0 2 г. 90,86 724,9 2 г. 90,44 226,1 2 г. 95,93 358,7 2 г. 98,37 63,18 2 г. 98,66 5,74 2 г. 98,04
6 л. 6 л. 0,14 6 л. 0,13 6 л. 19,10 6 л. 55,63 6 л. 86,68 6 л. 94,28 6л. 96,32
13 л. 13 л. 0,13 13л. 0,11 13л. 11,80 13 л. 10,92 13л. 20,32 13л. 32,19 13 л. 50,30
Всего по РФ 1884,2 2 г. 1160,8 2 г. 88,09 423,6 2 г. 92,72 434,0 2 г. 91,97 432,5 2 г. 95,14 399,3 2 г. 98,01 99,87 2 г. 98,26 6,77 2 г. 98,24
6 л. 6 л. 0,11 6 л. 0,14 6 л. 19,59 6 л. 47,90 6 л. 87,24 6 л. 93,96 6л. 96,13
13 л. 13 л. 0,09 13л. 0,09 13л. 8,97 13 л. 11,41 13л. 15,92 13л. 28,77 13 л. 46,24
Эпидемиология
Таблица 4.
Количество заболевших краснухой взрослых и детей в 2001 - 2008 годах
Годы Заболело всего Взрослые Дети
абс. ч. % абс. ч. %
2001 574 901 95 059 16,5 479 842 83,5
2002 341 354 59 823 17,5 281 531 82,5
2003 125187 27 196 21,7 97 991 78,3
2004 146220 46 030 31,5 100 190 68,5
2005 144 985 48 785 33,6 96 200 66,4
2006 133 289 20 573 15,5 112716 84,5
2007 30 846 5777 18,7 25 069 81,3
2008 9816 2953 30,1 6863 69,9
Всего 1 506 598 306 196 20,3 1 200 402 79,7
по данным медицинском документации не привитых и не болевших этой инфекцией ранее, нами установлено, что восприимчивыми к краснухе были лишь 49,2% обследованных, а 50,8% - имели специфические антитела. Полученные результаты с определенной долей вероятности позволяют предположить, что половина обследованных детей перенесли краснуху в прошлом, возможно в инаппа-рантной форме, которая не была диагностирована. Количество серопозитивных в каждой возрастной группе было различным и зависело от возраста обследованных контингентов. Дети 1 - 2-х лет не имели антител к вирусу краснухи, число серопозитивных с возрастом увеличивалось и составляло среди детей 5 - 6, 7 - 10 и 11 - 14 лет 43,4, 52,9 и 68,7% соответственно. В то же время из 84 детей
1 - 14 лет, имевших в анамнезе краснуху, серологически диагноз подтвержден у 64,3% обследованных, а 35,7% детей оказались серонегативными, то есть перенесли экзантемное заболевание другой этиологии. Эти данные свидетельствуют как о неполной регистрации заболеваемости краснухой, так и о гипердиагностике данной инфекции.
Показатели заболеваемости краснухой на 100 тыс. детей до 14 лет в округах РФ и охват декретированных контингентов профилактическими прививками
Как показано, наиболее эффективное средство борьбы с краснухой - специфическая профилактика. Отечественной вакцины против краснухи пока нет, иммунизация проводится разрешенными к применению зарубежными монопрепаратами -краснушные вакцины производства Хорватии, Индии и Франции (Рудивакс) и комбинированными тривакцинами - корь-паротит-краснуха (Индия), MMR II (США), Приорикс (Бельгия).
Для сравнительной оценки напряженности гуморального иммунитета к вирусу краснухи в раз-
личные сроки после иммунизации проведено серологическое обследование 355 детей в возрасте от 1 года до 7 лет, привитых альтернативными вакцинами против краснухи. Сведения о наличии прививок или перенесенного заболевания подтверждались документально на основании записей в истории развития ребенка.
Серологическое исследование сывороток крови обследованных контингентов проводилось в имму-ноферментных (ИФА) тест-системах для выявления антител класса G к вирусу краснухи («Краснуха-скрин») производства биотехнологической компании «Биосервис». Длительность сохранения поствак-цинального иммунитета изучалась по прошествии
2 - 9 месяцев, 1 - 2 и 3 - 5 лет после прививки. Напряженность гуморального иммунитета оценивалась по уровню оптической плотности (ДОП), при этом положительные показатели ДОП условно подразделялись на низкие (0,55 > ДОП > 0,26), средние (0,95 > ДОП > 0,56) и высокие (ДОП > 0,96). Количество серонегативных детей (ДОП < 0,25), а также детей с тем или иным положительным значением показателя оптической плотности выражалось в процентах по отношению ко всей численности обследованных.
Среди всех обследованных детей без учета длительности времени, прошедшего после вакцинации, удельный вес привитых моно- и ассоциированными вакцинами, не выработавших или утративших специфические антитела к вирусу краснухи, в течение всего периода наблюдения был идентичным и составлял соответственно 3,8 ± 1,3% и 4,2 ± 1,7% ^ = 0,2). Аналогичные результаты получены в данных двух группах вакцинированных с низким (9,4 ± 2,0% и 10,5 ± 2,6%), средним (14,6 ± 2,4% и 16,1 ± 3,1%) и высоким (72,2 ± 3,1% и 69,2 ± 3,9%) уровнем гуморального иммунитета ^ < 0,6) (рис. 2).
Кроме того, при сравнении напряженности гуморального иммунитета в разные сроки наблюдения
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 5 (48)/2009
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 5 (48)/2009
Рисунок 2.
Иммуногенность моно- и тривакцин против краснухи ( %)
среди получивших моновакцины против краснухи и тривакцины с краснушным компонентом показано, что количество серонегативных лиц и привитых с низкими, средними и высокими показателями оптической плотности через 2-9 месяцев после иммунизации составляло соответственно 2,4 и 3,2%, 7,3 и 6,4%, 4,9 и 12,9%, 85,4 и 77,5% 0: < 1,1); через 1 - 2 года - 2,9 и 3,6%, 9,4 и 10,9%, 16,7 и 14,6%, 71,0 и 70,9% а < 0,4); через 3 - 5 лет - 9,1 и 5,3%, 12,1 и 12,3%, 18,2 и 19,3%, 60,6 и 63,1% 0 < 0,6) (рис. 3). Следовательно, альтернативные препараты против краснухи различного производства обладали равноценной иммунологической эффективностью.
Установлено, что в группе вакцинированных ассоциированными препаратами количество серонегативных и серопозитивных привитых с различными показателями гуморального иммунитета,
у которых после вакцинации прошло 2 - 9 месяцев, 1 - 2 года и 3 - 5 лет, оставалось стабильным. В частности, в разные сроки наблюдения число серонегативных детей составляло соответственно 3,2 - 5,3% 0 < 0,5), привитых с низким уровнем иммунитета - 6,4 - 12,3% 0 < 1,0), средним -
12,9 - 19,3% 0 < 0,8) и высоким - 77,5 - 63,1% 0 < 1,5). Тот же факт отмечается в группе привитых моновакцинами - количество серонегативных детей в эти же сроки наблюдения также было неизменным и колебалось от 2,4 ± 2,4% до 9,1 ± 5,0% 0 < 1,2). Стабильным оставалось и число привитых с низким уровнем гуморального иммунитета, составляя 7,3 - 12,1% 0 < 0,7). Однако количество вакцинированных со средними показателями оптической плотности существенно увеличилось уже через 1 - 2 года после иммунизации - с 4,9 ± 3,4% до 16,7 ± 3,2% 0 = 2,5). Число привитых с высоки-
Рисунок 3.
Напряженность гуморального иммунитета к вирусу краснухи у привитых альтернативными препаратами в разные сроки после вакцинации
ми показателями гуморального иммунитета через
3 - 5 лет составляло 60,6 ± 8,5%, то есть достоверно сократилось не только по сравнению с исходным уровнем (85,4 ± 5,5%; t = 2,4), но и с аналогичным показателем через 1 - 2 года после вакцинации (71,0 ± 3,9%; t = 2,1).
Следует констатировать, что при равноценной иммунологической эффективности гуморальный иммунитет к вирусу краснухи у привитых ассоциированными препаратами характеризовался высокой напряженностью и стабильностью в течение не менее чем пяти лет (срок наблюдения).
Таким образом, дальнейшая борьба с краснухой требует серьезного подхода к иммунизации, а именно: исключения необоснованных противопоказаний к прививкам, поддержания своевременно-
го и полного охвата прививками декретированных групп - более 95%, снижения уровня упущенных возможностей вакцинации при оказании других медицинских услуг. Необходимо больше внимания уделять не только дифференцированной диагностике, анализу заболеваемости краснухой и уровню привитости декретированных контингентов, но и достоверности данных о вакцинации, выявлению непривитых контингентов.
Для включения страны в стратегическую программу ВОЗ по элиминации эндемичной краснухи и предупреждения ВКИ необходимо совершенствование системы эпидемиологического надзора за этой инфекцией, и прежде всего наличие отечественной тривакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи. ш
Литература
1. Десятскова РІГ., Мальцева Н.Н., Ведунова С.Л., Рахимова М.С. Лабораторная диагностика краснухи. Инф. сборник. - М. - СПб., 1997. С. 17 - 24.
2. Десятскова РГ., Мальцева Н.Н., Ведунова С.Л., Рахимова М.С. Проблемы краснухи и перспективы вакцинопрофилактики в Российской Федерации / Современная вакцинология. - Пермь, 1998. С. 18.
3. Зверев В.В. Средства профилактики краснухи и их экономический эффект // Вакцинация. Инф. бюллетень. 1999. № 1. С. 9.
4. Нисевич Л.Л., Бахмут Е.В., Талалаев А.Г. и др. Врожденная краснуха и ее роль в развитии внутриутробной патологии. Краснуха. Синдром врожденной краснухи. Инф. сборник. - М. - СПб., 1997. С. 31 - 39.
5. Нисевич Л.Л. Современные проблемы диагностики и профилактики врожденной краснухи // Детский доктор. 2000. № 5. С. 26 - 30.
6. Нужны ли людям вакцины? / Под ред. В.Н. Медуницына. - М.: Боргес, 2006. С. 103 - 112.
7. Техническое консультативное совещание ВОЗ по эпиднадзору за корью, краснухой и синдромом врожденной краснухи. - Копенгаген, Дания, 12 - 13 апреля 2005 г. Т. 1 (34). С. 1.
8. Ясинский А.А. и др. Вакцинопрофилактика управляемых инфекционных заболеваний в Российской Федерации (1995 - 2004 гг.) // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2005. № 5 (24). С. 8 - 14.
9. Robertson S. et al. // Pan-American J. Public Health. 2003. 14 (5). P 306 - 315.
10. Strategic plan for measles and congenital rubella infection in European Region of WHO. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2003 (http:www.euro.who.int/document/e81567.pdf, accessed 3 October 2005). (Стратегическая программа предупреждения кори и врожденной краснушной инфекции в Европейском регионе ВОЗ.)
11. WHO Regional Committee for Europe, 48 session, Copenhagen, 14 - 18 September 1998 // Document EUR/RC 48/10, 5 November 1998.
КОРОТКОЙ СТРОКОЙ
Внедрение гептавалентной пневмококковой конъюгированной вакцины привело к смене носительства штаммов Streptococcus pneumoniae у детей
Использование гептавалентной конъюгированной пневмококковой вакцины (Heptavalent Pneumococcal Conjugate Vaccine [PCV7]) существенно снизило заболеваемость детей инвазивными пневмококковыми инфекциями (ИПИ). Кроме того, благодаря вакцинации PCV7 уменьшилась частота неинвазивных пневмококковых инфекций, таких как средний отит, а также ИПИ у лиц с иммунодефицитными состояниями, в том числе у ВИЧ-инфицированных. Однако в последнее время отмечается новый подъем заболеваемости ИПИ в связи с распространением невакцинальных, а также пенициллинорезистентных штаммов S. pneumoniae. Американские ученые объясняют это тем, что дыхательные пути (ДП) детей, колонизированные S. pneumoniae, являются своеобразным резервуаром, где продолжается эволюция возбудителя, приводящая к изменению его резистентных и инвазивных свойств. Целью данного исследования стала оценка изменчивости и антибиотикорези-стентности штаммов S. pneumoniae, а также факторов риска носительства пневмококковой инфекции у детей в связи с иммунизацией PCV7.
Методы и ход исследования
Проанализировали носительство различных серотипов S. pneumoniae у детей в возрасте от трех месяцев до семи лет (штат Массачусетс) в течение трех периодов сезонного подъема респираторной заболеваемости (2000 - 2001, 2003 - 2004 и 2006 - 2007 гг.). Причем результаты последнего этапа сравнили с данными двух предыдущих. По результатам тестов штаммы пневмококка классифицировались как чувствительные, промежуточные и резистентные в отношении следующих антибиотиков: пенициллин, амоксициллин, цефтриаксон, эритромицин, клиндамицин, триметоприм/сульфаметоксазол, левофлоксацин и ванкомицин. Кроме
того, проанализированы анкеты, заполненные родителями, включающие сведения о характере ухода за ребенком (индивидуальный либо групповой), наличии сиблингов (братьев или сестер) в семье, приеме антибиотиков, сопутствующих заболеваниях, вакцинации.
Выводы
Уже с момента введения в практику вакцины PCV7 сообщалось об изменении характера пневмококкового носительства среди детей - замещении вакцинальных штаммов S. pneumoniae на невакцинальные серотипы возбудителя. Данное исследование показало, что в течение семи лет после внедрения PCV7 произошла практически полная замена штаммов, колонизирующих дыхательные пути детей, на пенициллинорезистентные серотипы, среди которых преобладают 19А и 35В. Распространению антибиотикорезистентных штаммов способствует и частое применение антибактериальных препаратов без соответствующих показаний. На основании полученных результатов можно полагать, что в отсутствие иммунизации против соответствующих серотипов риск пневмококковых заболеваний у детей остается, хотя он и более низкий, чем в довакцинальную эру.
Предикторы носительства S. pneumoniae в 2007 году остались практически такими же, как и в 2001. Посещение ребенком детского дошкольного учреждения, а также наличие сиблинга представляют собой наиболее важные предикторы носительства даже в поствакци-нальный период. Ранний возраст как фактор риска носительства стал неожиданностью для ученых, что требует проведения дальнейших исследований.
Источник:
Huang S.S. et al. Continued Impact of Pneumococcal Conjugate Vaccine on Carriage in Young Children. Pediatrics 2009; 124: el - e11.
Цитируется по Medline-абстракт.
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика № 5 (48)/2009
