CC BY
28
УДК 616.915-053.5:614.72(571.53)
Ё.А. Степаненко, C.B. Ильина, Е.Д. Савилов, Р.Г. Скворцова, Э.В. Рубашкнна
СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КРАСНУХИ У НЕПРИВИТЫХ ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ВЫСОКОГО УРОВНЯ ТЕХНОГЕННОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА
Институт эпидемиологии и микробиологии ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск) Иркутский государственный медицинский университет (Иркутск) Областной клинический консультативно-диагностический центр (Иркутск)
Работа посвящена исследованиям эпидемической ситуации по краснухе среди непривитых детей 11—16 лет, проживающих в городах с различным, уровнем загрязнения атмосферного воздуха. Полученные материалы, свидетельствуют, что в городе с более неблагоприятной экологической обстановкой (Шелехов), несмотря, на более высокую заболеваемость, среди, непривитых определяется большее число серонегативных к вирусу краснухи, детей, особенно 11—12 лет..
Ключевые слова: краснуха, вакцинопрофилактика, дети, экология
SEROLOGICAL AND EPIDEMIOLOGICAL FEATURES OF RUBELLA IN CHILDREN WITHOUT VACCINATION LIVING IN CONDITIONS OF HIGH TECHNOGENIC ENVIRONMENTAL AIR POLLUTION
L.A. Stepanenko, S.V. Ilyina, E.D. Savilov, R.G. Skvortsova, E.V. Rubashkina
Institute of Epidemiology and Microbiology SC ME ESSC SB RAMS (Irkutsk)
Irkutsk State Medical University (Irkutsk) Regional Clinical Consultative-Diagnostic Centre (Irkutsk)
The work is devoted to researches of epidemic situation on rubella among children, of 11—16 years without vaccination. The received, materials testify that the greater quantity of seronegative to rubella virus children in the age of 11—12 years is defined, in the city with more adverse ecological conditions (Shelekhov) and high level of incidence of this infection.
Key words: rubella, vaccinal prevention, children, ecology
Краснуха, наряду со многими другими инфекциями, реально управляемыми средствами активной иммунизации, представляет большой интерес. При отсутствии вакцинации против краснухи практически все население переболевает этой инфекцией преимущественно в детском возрасте. Однако лишь для детей характерно более легкое течение заболевания, у взрослых же оно нередко протекает более тяжело с длительной лихорадкой, суставным синдромом, а также развитием органной патологии.
Особая проблема краснушной инфекции связана не только с высоким уровнем заболеваемости и повсеместным ее распространением, но и с тератогенным действием вируса. При инфицировании беременных краснуха может вызвать серьезные осложнения и привести к рождению ребенка с различными тяжелыми пороками развития. Неблагоприятное влияние вируса краснухи на плод проявляется также спонтанными абортами (10 — 40 %), мертворождением (20 %), смертью в неонатальном периоде (10 — 25 %). По данным разных авторов, риск развития врожденных пороков органов зрения, слуха, сердечно-сосудистой системы и другой патологии составляет от 12 до 70 %. Всего краснуш-ные эмбриопатии составляют 10 % от общего числа врожденных аномалий [2]. Кроме того, установлено, что при врожденной краснухе могут возник-
нуть такие поздние осложнения, как панэнцефалит, сахарный диабет, тиреоидит. Опасность усугубляется тем, что большая часть случаев врожденных форм не диагностируется, и такие дети являются скрытым резервуаром инфекции.
По данным ВОЗ, из всех случаев краснухи, регистрируемых в Европе, 83 % приходится на страны СНГ, 57 % из них на Россию. Более того, заболеваемость краснухой в нашей стране в последние годы продолжает расти. Средний показатель заболеваемости за период 1997 — 2001 гг. возрос в 1,9 раза и достиг в ряде субъектов РФ 1000 — 1900 на 100 тыс. населения [2].
Всемирная организация здравоохранения относит краснуху к инфекциям, которые могут быть ликвидированы с помощью специфической профилактики. В соответствии с приказом Минздрава РФ № 375 от 18.12.97 в национальный календарь обязательных прививок была включена вакцинация детей в возрасте 6 лет и дополнительная иммунизация девочек в возрасте 13 лет. Однако в связи с отсутствием отечественного вакцинного препарата и нехваткой финансовых средств на обеспечение импортными вакцинами, иммунизация против краснухи во многих регионах нашей страны была начата лишь в 2001 г.
Несмотря на начало вакцинации и очевидные успехи в борьбе с этим заболеванием, эпидемио-
логическую ситуацию нельзя назвать благополучной: в последнее время участились случаи заболевания взрослых, протекающие тяжело и сопровождающиеся осложнениями. При этом если учесть, что соотношение манифестных и инаппа-рантных форм краснухи составляет у взрослых 2,4/1, а у детей 1/1,4, то, очевидно, что официальная статистика заболеваемости ниже реальной. Следует также отметить, что при определении иммунного статуса к вирусу краснухи у 51,5 % обследованных обнаружены специфические антитела, несмотря на отсутствие краснухи в анамнезе, что опять же свидетельствует о неполной регистрации этой инфекции. Выявлено, что в некоторых регионах России до 30 % женщин детородного возраста не имеет антител к вирусу краснухи [2]. Из вышеизложенного следует, что общей проблемой при рассматриваемой патологии является смещение заболеваемости на старший возраст, что напрямую связано с продолжительностью и напряженностью послепрививочного иммунитета.
В то же время известно, что у людей, проживающих в промышленных городах под влиянием неблагоприятных экологических факторов, снижается уровень защищенности организма, нарушаются механизмы клеточного и гуморального иммунитета, возникают различные иммунодефицитные состояния. Более того, химические соединения, обладающие иммунотоксическими свойствами, уже в подпороговых концентрациях могут вызывать нарушения и задерживать развитие иммунной системы ребенка [1, 3], что облегчает распространение инфекции, а также может снижать эффективность вакцинации [4]. Это, в свою очередь, может приводить к функциональным нарушениям системы поствакцинального иммунитета, высокому проценту серонегативных детей среди привитых и более частым случаям заболеваний среди них.
Однако исследований связи специфической резистентности при краснушной инфекции и степенью техногенного загрязнения окружающей среды ранее не проводилось. Тем не менее, можно предполагать о влиянии антропогенной нагрузки на состояние иммунного статуса.
Вышесказанное определило основные задачи настоящего исследования:
• оценить эпидемиологическую ситуацию по краснухе в городах с различным уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха, путем анализа заболеваемости и уровня привитости.
• изучить напряженность специфического иммунитета у непривитых против краснухи детей, проживающих в неблагоприятных экологических условиях.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследования проводились в городах Иркутске и Шелехове, отличающихся по количественному уровню и качественному составу ксенобиотиков в атмосферном воздухе. В обоих городах в атмосферу поступает ежегодно около 52 и 27 тыс. т загрязняющих веществ соответственно. Однако,
учитывая численность населения, которая в Иркутске в 10 раз выше, можно говорить о значительно большем уровне воздействия на население в Шелехове. Относительно качественного состава ксенобиотиков, следует отметить, что в Иркутске преобладают основные загрязняющие вещества, связанные с продуктами сгорания топлива (оксид углерода, диоксиды серы и азота, взвешенные вещества, бенз(а)пирен), а в Шелехове преобладают специфические ксенобиотики, являющиеся выбросами предприятий цветной металлургии (растворимые твердые фториды, фтористый водород, формальдегид, взвешенные, смолистые вещества и др.) [5, 6]. Таким образом, представленные данные позволяют сделать заключение о том, что экологическая обстановка в г. Шелехов более неблагополучная.
Нами изучена многолетняя динамика заболеваемости краснухой детского и совокупного населения в г.г. Иркутск и Шелехов за последние 25 лет (1979-2003 гг.).
Кроме того, исследованы уровни титров антител к краснухе у 167 детей школьного возраста (11-16 лет), непривитых против данной инфекции и постоянно проживающих в Иркутске и Шелехове, в анамнезе которых отсутствовали указания на перенесенную в прошлом краснушную инфекцию. У каждого обследуемого была отобрана сыворотка крови непосредственно перед введением вакцины. Образцы сыворотки исследовались на наличие иммуноглобулинов класса G к краснухе методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем DSL. Статистическая обработка проводилась с помощью программ фирмы Microsoft: Excel, Biostat.
Для оценки гуморального иммунного ответа использовались следующие параметры: титры иммуноглобулинов к вирусу краснухи класса G (МЕ/мл) считались высокими при уровне > 13 МЕ/мл, сомнительными от 7 до 13 МЕ/мл, низкими <7МЕ/мл.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ
Проведенный эпидемиологический анализ позволил установить, что в период до введения вакцинации в г.г. Иркутск и Шелехов наблюдались выраженные циклические подъемы заболеваемости краснушной инфекцией, происходящие с интервалами от 2 до 5 лет (рис. 1).
Показатели совокупной заболеваемости на 100 тыс. населения в г.г. Иркутск и Шелехов колебались от 25,4 и 21,2 (1993 г.) до 636,2 и 1137,2 (2001 г.) соответственно и, в целом, за весь анализируемый период, были достоверно выше, в городе с более «агрессивным» состоянием атмосферного воздуха (р = 0,003). Следует отметить, что указанные различия проявлялись, прежде всего, за счет периодов циклических подъемов, регистрирующихся в обоих городах (р <0,01) (рис. 1).
Анализ динамики заболеваемости краснухой детского населения показал, что в Иркутске она приобрела за последние годы регредиентный характер (коэффициент регрессии = -26,1), а в
Рис. 2. Заболеваемость краснухой детского населения в г.г Иркутск и Шелехов в 1990-2003 гг. (на 100 тыс. населения).
Шелехове, наоборот, отмечается тенденция к росту (коэффициент регрессии = 44,8). Также нужно отметить, что в 2001 г., перед началом вакцинации, когда отмечался максимальный подъем заболеваемости детского населения в обоих городах, он был также гораздо выше в Шелехове, чем в Иркутске (5221,2 и 2282 на 100 тыс. населения соответственно) (р < 0,01).
Плановая иммунизация живой аттенуированной лиофилизированной вакциной в г.г. Иркутск и Шелехов, как и в России в целом, была начата в
2001 г. За прошедшие с начала проведения иммунизации три года в г. Иркутск было привито против краснухи 67,8 %, а в г. Шелехов — 32,2 % детского населения.
В обоих городах начало плановой вакцинации детей против краснухи совпало с периодом естественного снижения заболеваемости после ее эпидемического подъема, наблюдавшегося в 2001 г. В результате, уже в 2002 г. отмечалось выраженное снижение числа больных краснухой как в Иркутске, так и в Шелехове. При этом в Иркутске в 2003 г. совокупная заболеваемость достигла никогда ранее не регистрировавшегося низкого уровня — 3,8 на 100 тыс. населения, а в Шелехове в 2002 —
2003 гг. составила 56,1 и 53,9 на 100 тыс. населения соответственно, что, возможно, объясняется более низким уровнем охвата вакцинацией (рис. 2).
При анализе возрастной структуры заболеваемости установлено, что в период эпидемического подъема (2001 г.) наибольший уровень заболеваемости в г. Шелехов пришелся на возраст от 3 до 6 и от 7 до 14 лет, в г. Иркутск — от 7 до 14 лет. С
2002 г. в обоих городах отмечается снижение заболеваемости в данных возрастных группах и смещение пика заболеваемости на детей первого года жизни, не получавших прививки против краснухи по возрасту (рис. 3, 4).
Проведенный эпидемиологический анализ свидетельствует как об эффективности вакцинации детей, так и о недостаточном уровне материнских антител и доказывает необходимость иммунизации женщин детородного возраста.
Вторым этапом исследования было определение уровня специфических антител против краснухи у непривитых и неболевших детей. Анализ результатов серологического мониторинга показал, что у всех детей, проживающих в городе с более благоприятной экологической ситуацией (Иркутск) определялись IgG к вирусу краснухи в раз-
80
70
к I 60
С ф 50
га I 40
0 0 0 1 30
га I 20
10
0
76
33,8
2001
51,2
16,9
3,7 4,4
1,1
2002
11,2
8,8
2003
годы
|0-1
□ 1-3
13-6
□ 7-14
Рис. 3. Заболеваемость краснухой детского населения по возрастам в г Шелехов с 2001 по 2003 г. (на 1000 населения).
Рис. 4. Заболеваемость краснухой детского населения по возрастам в г. Иркутск с 2001 по 2003 гг. (на 1000 населения).
Таблица 1
Уровень титров антител класса в к краснухе у непривитых детей в г.г. Иркутск и Шелехов
Город Число наблюдений Уровень титров антител класса Э
низкий сомнительный высокий отрицательный
Иркутск 86 4 (4,7%) 4 (4,7%) 78(90,7%)* 0
Шелехов 81 39 (48,1%) 42 (51,9%)
Примечание: * - р < 0,0001.
ных титрах. В г. Шелехов доля детей, не имеющих антител против краснухи, составила 51,9 ± 5,6 %, и лишь в 48,1 ± 5,4 % случаев определялись антитела на достаточно высоком уровне (от 82,36 до 648,4 МЕ/мл), низких и сомнительных титров не отмечалось. Таким образом, доля непривитых против краснухи детей, имеющих защитный уровень антител, гораздо выше в г. Иркутск и составляет 90,7 ± 3,1 %, чем в г. Шелехов (р < 0,0001), в котором, напротив, выявлен высокий удельный вес восприимчивых к данному вирусу детей (табл. 1).
Следует также отметить, что в городе с неблагоприятной экологической обстановкой на фоне
более высокой заболеваемости имеет место высокая доля серонегативных детей в возрастных группах 11 — 12 лет (72,7 ± 7,8 %) и 13—16 лет (37,5 ± 7,0%) (рис. 5).
В городе Иркутске в возрастной группе 11 — 12 лет не было детей с уровнем специфических антител ниже защитного, а в группе 13—16 лет лишь в 4,3 ± 4,2 % случаев определялся титр 1дС ниже 7 МЕ/мл (рис. 6).
Таким образом, результаты исследования, проводимые в двух городах с высоким уровнем заболеваемости краснухой и разной экологической обстановкой показали, что:
Рис. 6. Динамика противокраснушного иммунитета у детей разных возрастных групп г. Иркутск (%).
1. В городе с более неблагоприятным экологическим фоном заболеваемость краснухой достоверно выше, особенно среди детей. Таким образом, можно говорить о том, что техногенное загрязнение окружающей среды оказывает опосредованное воздействие на интенсивность эпидемического процесса краснухи.
2. В городе с высоким уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха, несмотря на более высокую заболеваемость, среди непривитых определяется большее число серонегативных к вирусу краснухи детей. Указанные противоречия могут быть объяснены иммунотоксическим действием ксенобиотиков, снижающих уровень специфической защищенности детского организма.
3. Согласно данным проведенного исследования, можно предположить, что в городе с более благоприятной экологической обстановкой все непривитые дети перенесли краснушную инфекцию в инаппарантной (легкой) форме и защитный титр антител выработался в 90,7 % случаев.
4. Группой риска в г. Шелехов являются школьники 11 — 12 лет в связи с тем, что на фоне сохраняющейся высокой заболеваемости и низкого уровня
охвата прививками они в значительной части случаев остаются серонегативными, т.е. незащищенными от краснушной инфекции. Это, в свою очередь, свидетельствует о необходимости вакцинации против краснухи в данной возрастной группе, которая, в противном случае, может более активно вовлекаться в эпидемический процесс и, в конечном итоге, способствовать подъему заболеваемости.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов А.А. Экологические и гигиенические проблемы педиатрии / А.А. Баранов // Российский педиатрический журнал — 1999. — №3. — С. 5 — 7.
2. Брико Н.И. Тенденция развития эпидемического процесса краснухи, кори и паротита в Москве / Н.И. Брико, И.Н. Лыткина, Г.Г. Чистякова // Эпидемиология и инфекционные болезни —
2000. - №2. - С. 11-14.
3. Гос. доклад, 2001 г. Региональные и межрегиональные экологические проблемы. - Иркутск,
2001. - С. 64-67.
4. Ильина С.В. Клинико-эпидемиологические особенности острых респираторных вирусных инфекций и вирусного гепатита А у детей в райо-
^
^
нах с разным уровнем техногенного загрязнения окружающей среды: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Иркутск, 2000.
5. Скачков М.В. Иммунологическая эффективность вакцинации в различных экологических ситуациях / М.В. Скачков, А.И. Смолягин, В.М. Боев
// Эпидемиология и инфекционные болезни. -
2001. - №4. - С. 47-48.
6. Скачков М.В. Эпидемиологические особенности респираторных антропонозов в регионах с различной антропогенной нагрузкой: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 2000.
