CC BY
22
Организация хирургической работы
© А.Ю.Щербук, Ю.А.Щербук, 2010 УДК 616.8-001-082(470.23)
А.Ю.Щербук, Ю.А.Щербук
СОВРЕМЕННАЯ СИСТЕМА
ОРГАНИЗАЦИИ НЕЙРОТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ
Кафедра нейрохирургии и неврологии (зав. — проф. Ю.А.Щербук) Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета
Ключевые слова: нейротравматология, организация помощи.
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из наиболее глобальных медицинских и социально-экономических проблем здравоохранения и общества, обусловленных масштабностью ее распространения, особенно среди детей и лиц трудоспособного возраста, высокой летальностью и частой инвалидизацией пострадавших, существенным негативным влиянием на демографические показатели, чрезвычайной экономической обременительностью для семей пострадавших и государства, преимущественной антропогенностью и техногенностью [1-8, 10, 11, 13, 15, 16].
В мире травма как причина смерти уступает лишь сердечно-сосудистым, онкологическим и инфекционным заболеваниям. Однако летальность от травм в молодом возрасте превышает летальность от сердечно-сосудистых заболеваний в 10 раз, а от рака — в 20 раз. Установлено, что чаще других от ЧМТ страдают наиболее трудоспособные граждане в возрасте от 20 до 50 лет. При этом ЧМТ занимает первое место в летальности и инвалидизации населения в возрасте до 44 лет [3, 5].
Как свидетельствуют статистические данные экспертов ВОЗ, ЧМТ составляет около 60% от всех видов травм и имеет выраженную тенденцию (до 2% в год) к росту. Такие масштабы и динамика сопоставимы с эпидемическими, а число пострадавших в экономически и социально развитых странах исчисляется десятками и сотнями тысяч.
Ежегодно в мире от ЧМТ погибают до 1,5 млн человек, а 2,4 млн человек становятся инвалидами. В США ежегодно получают ЧМТ 1,6 млн человек: 51 тыс. из них погибают, а 124 тыс. становятся инвалидами. Общее число инвалидов вследствие травмы головного мозга в США составляет 5,5 млн человек [11, 13-15, 17].
В России ежегодно регистрируются около 600 тыс. случаев ЧМТ (в том числе до 30% у детей), из которых доминирующее большинство (от 63 до 95%) приходится на сотрясения головного мозга (СГМ). При этом, 50 тыс. пострадавших от ЧМТ ежегодно погибают, а 50 тыс. — становятся инвалидами. Число инвалидов вследствие перенесенной ЧМТ в России превышает 2 млн человек [3, 5, 9].
В Санкт-Петербурге ежегодно регистрируются около 54 тыс. случаев ЧМТ, из которых в 41 тыс. случаев ставится диагноз СГМ [12]. Очевидно, что статистика основывается лишь на материалах официально зарегистрированных случаев.
Анализ причин ЧМТ в Российской Федерации свидетельствует, что в 49,0-78,0% случаев они являются следствием бытовых травм, в 9,7-29,9% ситуаций — возникают из-за дорожно-транспортных происшествий и в 12,0-15,0% случаев — связаны с производством [3, 5].
Частота ЧМТ существенно колеблется в различных странах. В расчете на 1000 населения она составляет в Китае 7,3 %%, в США — 5,3 %%, в России — 4 %%, в Шотландии — 1,1 %% [3-5, 11].
Повсеместное распространение ЧМТ среди мужчин в 2-3 раза превышает таковую у женщин с сохранением этой зависимости во всех возрастных группах, кроме младенцев и стариков. Наиболее часто ЧМТ получают мужчины в возрасте 20-39 лет [3, 11].
В структуре клинических форм повсеместно доминирует (80-90%) легкая ЧМТ [3, 11, 16].
Экономический ущерб от ЧМТ весьма значителен, что особенно актуально в период финансового кризиса. Так, согласно материалам доклада Конгрессу США, ежегодные расходы на оказание помощи пациентам с ЧМТ в США составили 60 млрд долларов, затраты на первичное лечение 1 больного с легкой и тяжелой ЧМТ исчислялись соответственно суммой в 2700 и 150 000 долларов, расходы на реабилитацию и социальную помощь для 1 больного с последствиями тяжелой ЧМТ — 2 млн долларов в год, а с осложнениями ЧМТ — 10 млн долларов в год [14].
В отличие от США расходы на лечение пострадавших с ЧМТ в России, по данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, намного скромнее и составляют 2,6% внутреннего валового продукта (2008). При этом, согласно расчетам Национального НИИ общественного здоровья, суммарный ущерб, наносимый только нейротравмой, составляет в РФ 495 млрд руб. в год.
Проблемы в организации нейротравматологической помощи во многом связаны с недостаточно развитой материально-технической базой, а также с отсутствием сети специализированных центров для лечения конкретных
А.Ю.Щербук, Ю.А.Щербук
«Вестник хирургии»^2010
нозологических форм ЧМТ. Последнее сказывается как на качестве диагностики, так и на длительности лечения и летальности. Если в крупных промышленных мегаполисах России все же имеются отдельные специализированные нейрохирургический или кардиологический центры, то на периферии страны пациента вне зависимости от патологии доставляют в ближайшую районную больницу.
Еще одной проблемой низкой эффективности нейрохирургической помощи можно считать ее слабую дифференцированность. Диагноз легкой ЧМТ на догоспитальном этапе выставляют часто необоснованно, что приводит к госпитализации пациентов, не нуждающихся в ней (например со ссадинами лица). Вместе с тем, нередко тяжелую ЧМТ вместо нейрохирургов вынужденно лечат травматологи или хирурги общего профиля, что связано с уже упоминавшимся отсутствием разветвленной сети специализированных центров нейротравмы. Указанное положение дел приводит к значимой диспропорции, выявляемой при сравнении структуры нейротравматологической помощи в Российской Федерации и странах Евросоюза. Так, доля стационарной помощи в общем объёме расходов на здравоохранение в России составляет более 60%, в то время как в странах Евросоюза — менее 40%.
Высокая эффективность медицинской помощи в развитых европейских странах во многом определяется деятельностью врачей общей практики. Эти представители догоспитального этапа медицинской помощи вынуждены поддерживать собственную рентабельность за счет курации разноплановых пациентов, в том числе и с легкой нейро-травмой. При этом, система жесткого контроля и санкций, запрещающая лечение больных с тяжелой нейротравмой, способствует более дифференцированному и внимательному отношению врачей к пациентам с ЧМТ. В связи с этим частота направлений пациентов врачами догоспитального звена к нейрохирургам и неврологам стационаров в странах Евросоюза составляет от 4 до 10%, в то время как в России эта цифра колеблется в пределах от 30 до 40%. Очевидна имеющаяся в нашей стране практика гипердиагностики тяжелой ЧМТ и связанная с этим необоснованность госпитализации больных с легкой ЧМТ. Хотя частота госпитализаций пострадавших с легкой ЧМТ в России постепенно снижается, однако по сравнению со странами Евросоюза она продолжает оставаться достаточно высокой. Интегрированный показатель объёмов госпитализации в нашей стране в 2 раза выше, чем в странах Евросоюза, что, наряду с вышеперечисленными причинами, связано также с затяжными сроками стационарного лечения (средние сроки лечения в западноевропейских странах составляют 5,5-7,5 сут, в России — 14—17 сут). Столь большая длительность стационарного лечения больных с ЧМТ определяется при прочих условиях также дефицитом или ограниченностью применения современных диагностических технологий.
Представленный краткий анализ состояния нейротравматологической помощи в России позволяет сделать некоторые предварительные выводы.
1. Экономический и социальный ущерб от нейротравм настолько значителен, а неадекватное применение современных диагностических технологий при существующих принципах и подходах приводит к таким затратам, что возникает необходимость скорейшей структурно-содержательной реорганизации системы нейротравматологической помощи.
2. Структурный компонент реформированной системы нейротравматологической помощи может представлять собой сеть специализированных центров нейротравмы не только в каждом регионе страны, но и в областных (а в территориально больших областях — и в некоторых районных) городах.
3. Качественные преобразования должны быть связаны с технологическим совершенствованием существующих диагностических приемов, повсеместным внедрением методов неинвазивной нейровизуализации (СКТ, МРТ) с целью верификации случаев тяжелой ЧМТ и исключения необоснованной госпитализации пациентов с легкой ЧМТ.
4. Апробация предлагаемых подходов к реорганизации системы нейротравматологической помощи в определенном регионе страны позволит получить конкретные результаты и наметить дальнейшие пути ее совершенствования в стране.
Исходя из сформулированных выводов, в рамках новой парадигмы в Санкт-Петербурге с 2008 г. была начата работа по реформированию системы нейрохирургической помощи населению. Некоторые результаты проведенной работы представляются в настоящей статье.
Материал и методы. Анализ соотношения основных форм нейрохирургической патологии в Санкт-Петербурге в 2008 г. показал, что нейротравма доминирует с точки зрения частоты встречаемости (табл. 1).
Таблица 1
Частота встречаемости (%) различных форм нейрохирургической патологии в Российской Федерации и Санкт-Петербурге в 2008 г.
Формы нейрохирургической патологии Россия Санкт-Петербург
Нейротравма 66,9 74,7
Новообразования 5,8 5,5
Сосудистые заболевания го- 3,3 4,5
ловного и спинного мозга
Дегенеративно-дистрофические заболевания 19,0 15,1
позвоночника
Таблица 2
Частота различных видов нейротравмы в Санкт-Петербурге в 2008 г.
Виды нейротравмы Доля больных,% Хирургическая активность,% Летальность, %
Черепно-мозговая травма 94,8 6,1 2,5
Позвоночно-спинномозговая травма 1,3 42,9 11,6
Травма периферической НС 0,8 83,7 0
Последствия нейротравмы 3,1 45,9 0
Таблица 3
Частота (%) различных видов черепно-мозговой травмы в Санкт-Петербурге в 2008 г.
Виды черепно-мозговой травмы Доля больных,% Хирургическая активность,% Летальность, %
Сотрясение головного мозга 80,1 0 0
Ушиб головного мозга 11,7 4,3 10,9
Сдавление головного мозга 5,0 88,8 35,0
Если рассматривать структуру самой нейротравмы, то в Санкт-Петербурге, как и в большинстве зарубежных стран, основная доля больных приходится на ЧМТ (табл. 2).
Причем в структуре последней основное место занимают легкие виды патологии. Как видно из табл. 3, легкая ЧМТ характеризуется низкой хирургической активностью по сравнению с другими видами нейротравмы, что связано с неоправданной практикой стационарного наблюдения пациентов с сотрясением головного мозга (см. табл. 3). Такая практика является показателем технологической отсталости и предопределена невозможностью быстрой инструментальной верификации окончательного диагноза из-за отсутствия адекватных методов нейровизуализации. Следствием таких подходов становится неоправданный оптимизм организаторов здравоохранения, обнаруживающих низкую летальность (на уровне 2,5%) больных с ЧМТ. Однако, очевидно, что реальная летальность, регистрируемая при ушибах и сдав-лениях головного мозга, существенно выше и колеблется в пределах от 10,9 до 35,0%.
Еще одним, наиболее неблагоприятным в профессиональном плане, следствием существующей практики оказания нейротравматологической помощи становится низкая хирургическая активность, «распыление» сил и средств нейрохирургов (для наблюдения за пациентами с легкой ЧМТ), что ведет к снижению их профессионального уровня.
Таким образом, можно констатировать, что реорганизация нейротравматологической помощи должна быть сопряжена с решением следующих вопросов. Во-первых, требуется внедрение в практику деятельности стационаров эффективных способов диагностики (КТ), обеспечивающих своевременную верификацию тяжести травмы. Во-вторых, работа томографических отделений специализированных стационаров должна быть переведена в режим круглосуточного дежурства, что позволит своевременно устанавливать тактику и форму последующего лечения (стационарное, амбулаторное и т.п.). В-третьих, необходима переориентация бригад скорой и специализированной неотложной помощи на транспортировку пациентов с ЧМТ в центры нейротравмы, оснащенные томографическими установками, работающими в круглосуточном режиме. Такое изменение направления потоков больных позволит снизить уровень летальности и обеспечит уменьшение степени гипердиагностики тяжелых видов ЧМТ. Решение перечисленных вопросов обеспечит уменьшение частоты использования инвазивных методов диагностики (люмбальная пункция, диагностические фре-зевые отверстия), приведет к повышению эффективности использования сил и средств нейрохирургов (в связи с акцентированием внимания на курации больных с тяжелыми видами ЧМТ) и, в целом, положительно изменит интегральные характеристики системы нейротравматологической помощи в регионе.
Принятие нового протокола диагностики и лечения легкой ЧМТ во многом способствовало реорганизации системы нейротравматологической помощи. Решением пле-
400 350 300 250 200 150 100 50
Сентябрь Октябрь Ноябрь
Число КТ-исследований
Декабрь
Рис. 1. Динамика числа КТ головы в сентябре-декабре 2008 г. в больнице скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга.
нума Правления Ассоциации нейрохирургов РФ апробацию протокола было поручено провести в Санкт-Петербурге. Для этого потребовалось выполнить несколько крупных организационных мероприятий. В первую очередь, было проведено оснащение крупных специализированных лечебно-профилактических учреждений современными спиральными компьютерными томографами и обеспечено круглосуточное выполнение КТ головы в первые часы после травмы. Одновременно было организовано исполнение всех пунктов протокола с дальнейшей оценкой результатов.
Результаты и обсуждение. По результатам анализа числа выполненных КТ было выявлено, что с сентября 2008 г. (время введения круглосуточной КТ) число исследований неуклонно росло и к декабрю 2008 г. увеличилось более чем в 2 раза (рис. 1).
Далее анализу было подвергнуты данные около 19 000 пациентов в 2007 г. (период без КТ) и более 4500 пациентов в последнем квартале 2008 г. (период с КТ). Результаты оказались весьма впечатляющими (табл. 4). Установлено снижение летальности при ушибах головного мозга в 3,3 раза, а при травматических субарахноидальных кровоизлияниях и субдуральных гематомах — в 2 раза. Кроме того, произошло снижение длительности стационарного лечения больных при легком ушибе головного мозга в 1,4 раза, а при СГМ — в 1,6 раза.
0
А.Ю.Щербук, Ю.А.Щербук «Вестник хирургии»^2010
Таблица 4
Клинические и экономические показатели эффективности лечения больных с ЧМТ в Санкт-Петербурге при использовании старого и нового протоколов
Основные нозологические группы пациентов с ЧМТ Старый протокол (2007 г, п=18 761) Новый протокол (4-й квартал 2008 г, п=4558)
Средняя длительность лечения, дни Средний размер оплаты, тыс. руб. Летальность, % Средняя длительность лечения, дни Средний размер оплаты, тыс. руб. Летальность, %
Сотрясение головного мозга 4,4 3,0 0 2,8 1,9 0
Ушиб головного мозга 22,2 17,5 9,3 16,1 25,2 2,8
Травматическое субарахноидаль-ное кровоизлияние 15,4 16,7 31,9 16,2 32,9 15,1
Субдуральная гематома 15,6 18,6 43,1 17,3 32,2 21,5
Необходимо отметить, что реорганизация системы оказания помощи пострадавшим с нейротравмой в любом регионе России предполагает реализацию последовательных мероприятий. Первым и необходимым шагом следует считать технологическое оснащение специализированных центров и отделений эффективными средствами нейровизуализации (КТ). Параллельно или вслед за этим необходимо «отладить» механизм концентрации однородных больных в специализированных центрах. Этот шаг требует наличия адекватного медико-экономического стандарта. Отсутствие указанного стандарта не позволит (вследствие отсутствия материальных средств на лечение) сотрудникам одного специализированного центра в условиях высокой концентрации пострадавших с тяжелой ЧМТ обеспечить оказание адекватной высокотехнологичной помощи, что незамедлительно негативно скажется на результатах курации. Третий этап реорганизации предполагает создание мобильных подразделений, обеспечивающих быстрое перемещение и концентрацию пострадавших с тяжелой ЧМТ в специализированных центрах. Для этого необходимо иметь реанимобили и специализированные бригады, а также систему контроля за транспортировкой таких пострадавших в городе. На этом же этапе необходимо дооснащение и высокотехнологичное укомплектование ней-рооперационных и отделений нейрореанимации. И наконец, в связи со спецификой послеоперационного периода очень важно создание специализированных реабилитационных
Млн руб
500
2008
2009
2010
2011
центров, предназначенных для медицинского и социально-психологического восстановления пострадавших с нейротравмой. Очередность этапов может варьировать, но очевидно, что все этапы должны быть выполнены.
На основании вышеизложенного плана, в Санкт-Петербурге в течение 2008-2009 гг. были выполнены следующие мероприятия:
1) введены стандарты медицинской помощи при сотрясении головного мозга (апрель 2008 г.);
2) осуществлено оснащение стационаров, оказывающих экстренную нейрохирургическую помощь, современными спиральными КТ (июль 2008 г.);
3) организован круглосуточный режим работы КТ в стационарах (август 2008 г.) (Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга № 472-р от 26.08.2008 г.);
4) обеспечена концентрация пациентов с ЧМТ и острыми нарушениями мозгового кровообращения в нейрохирургических центрах (май 2009 г.) (Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга № 278-р от 12.05.2009 г.).
Представленный на рис. 2 перечень мероприятий отражает усилия организаторов здравоохранения Санкт-Петербурга, направленные на реформирование системы нейротравматологической помощи населению. Очевидно, что некоторые мероприятия требуют значительных финансовых затрат и не могут быть выполнены настолько оперативно, насколько хотелось бы. Вместе с тем, приведенный выше перечень свидетельствует о значительных изменениях, а полученные результаты можно расценивать как успешные.
Выводы. Подводя итоги проведенной работы, можно заключить, что в период с сентября 2008 г. в
Рис. 2. Финансовые затраты (млн руб.) на мероприятия плана реорганизации системы нейротравматологической помощи населению Санкт-Петербурга.
Примечание. МЭС — медико-экономический стандарт.
450 --
400 --
350
250
200
50
I оды
Санкт-Петербурге успешно реализуется план реорганизации системы нейротравматологической помощи населению. По состоянию на начало 2009 г. основными итогами работы являются:
1) снижение на 20% числа коек в нейрохирургических отделениях, занятых пациентами с СГМ;
2) сокращение длительности стационарного лечения пациентов с СГМ на 36,7% с уменьшением затрат на лечение каждого с 3,0 до 1,9 тыс. руб.;
3) исключение из нейрохирургической практики метода наложения поисковых фрезевых отверстий и снижение числа люмбальных пункций;
4) исключение случаев поздней диагностики субарахнои-дальных кровоизлияний, ушибов и сдавлений мозга;
5) сокращение предоперационного периода у пациентов с ЧМТ с 5,5 до 1,6 дня;
6) увеличение в 1,8 раза финансовых затрат на лечение пациентов с тяжелой ЧМТ за счет перераспределения ресурсов;
7) снижение летальности при тяжелой ЧМТ в 2,03,3 раза при сохранении величины финансовых затрат на 1 пострадавшего в целом по всем видам ЧМТ
8) выявление при компьютерной томографии головы в 3,4% случаев заболеваний головного мозга нетравматического характера, требующих специализированного нейрохирургического лечения.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Жулев Н.М., Яковлев Н.А. Легкая черепно-мозговая травма и ее последствия: Учебное пособие.—М., 2004.—128 с.
2. Захарова Н.Е., Потапова А.А., Корниенко В.Н. и др. Исследования регионарного объемного мозгового кровотока и объема крови с помощью КТ-перфузии у больных с черепно-мозговой травмой и ее последствиями // Материалы IV съезда нейрохирургов России (Москва, 22-28 июня 2006).—М.: НИИ им. И.И.Бурденко, 2006.—504 с.
3. Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б. и др. Хирургия последствий черепно-мозговой травмы.—М.: НИИ им. И.И.Бурденко, 2006.—352 с.
4. Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма.—М.: Медгазета, 2003.—356 с.
5. Лихтерман Л.Б. Неврология черепно-мозговой травмы.—М., 2009.—386 с.
6. Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д., Филатова М.М. Сотрясение головного мозга: тактика лечения и исходы.—М.: Т.М.Андреева, 2008.—156 с.
7. Непомнящий В.П., Лихтерман Л.Б., Ярцев В.В. Эпидемиология черепно-мозговой травмы и ее последствий: Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / Под ред. А.Н.Коновалова и др.—М.: Антидор: Энциклопедия интер-нейшнл, 1998.—Т. 1.—С. 129-151.
8. Потапов А.А., Кравчук А.Д., Захарова Н.Е. и др. Черепно-мозговая травма // В.Н.Корниенко, И.Н. Пронин. Диагностическая нейрорадиология.—М.: Т.М.Андреева, 2006.—С. 871-968.
9. Потапов А.А., Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма // Клиническая неврология. Т. 3, ч. 1. Основы нейрохирургии / Под ред. А.Н.Коновалова.—М.: Медицина, 2004.—598 с.
10. Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Зельман В.Л. и др. Доказательная нейротравматология.—М.: Медицина, 2003.— 517 с.
11. Потапов А.А., Рошаль Л.М., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д. Черепно-мозговая травма: проблемы и перспективы // Вопр. нейрохир.—2009.—№ 2.—С. 3-8.
12. Щербук Ю.А. Проблемы диагностики и лечения легкой черепно-мозговой травмы в Санкт-Петербурге «VII Поленовские чтения» / Под ред. проф. В.П. Берснева; ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова Росмедтехнологий».—СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2008.—С. 18.
13. Bratton S., Bullock M.R., Carney N. et. al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury // J. Neuro-trauma.—2007.—Vol. 24.—P. l-100.
14. Cao Q., Benton R.L., Whittemore S.R. et. al. Stem cell repair of central nervous system injury // J. Neurosci. Res.—2002.— Vol. 68.—P. 501-510.
15. Langlois J.A., Rutland-Brown W., Thomas K.E. Traumatic Brain Injury in the United States.—2006.—P. 55.
16. Marshall L.F., Marshall S.B., Klauber M.R. et. al. The diagnosis of head injury requires a classification based on computed axial tomography // J. Neurotrauma.—1992.—Vol. 9.—P. 287-292.
17. Teasdale T.W., Murray G.D., Bicoll J.A. The association between APOE £ 4, age and outcome after head injury: a prospective cohort study // Brain.—2005.—Vol. 128.—P. 2556-2561.
Поступила в редакцию 10.11.2009 г.
