CC BY
331
Обзоры литературы
УДК 617.481.1 - 03 (048.8)
К.Е. Пошатаев
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Краевая клиническая больница №2,
680030, ул. Павловича, 1б, e-mail: [email protected], тел.: 8-(4212)-23-79-67, г. Хабаровск
Большой удельный вес черепно-мозгового травматизма (ЧМТ), высокая летальность и инвалидизация пострадавших, фактический рост числа нейротравм, неутешительные данные долгосрочных прогнозов выводят проблему нейротравматизма в разряд приоритетных [12,
13, 16, 19, 20, 30].
Данные эпидемиологических исследований в течение последних 25 лет показывают, что в общей структуре травматизма повреждения центральной нервной системы составляют до 30-40%, а среди причин инвалидизации населения, наступивших вследствие всех травм, они выходят на первое место, составляя 25-30% [6, 13-15, 46].
Ежегодно в мире от черепно-мозговой травмы погибает 1,5 млн чел., а 2,4 млн становятся инвалидами. В России ежегодно черепно-мозговую травму получают около 600 тыс. чел., из них 50 тыс. погибают, а еще 50 тыс. становятся официальными инвалидами. По данным Национального института общественного здоровья, ежегодный ущерб от ЧМТ оценивается в 500 млрд руб. [22].
За рубежом на протяжении последних 30 лет опубликован целый ряд работ по эпидемиологии ЧМТ [30,
41, 43, 44, 48 и др.]. Исследования зарубежных авторов показывают, что среди пострадавших с ЧМТ различной тяжести около 30% погибают на догоспитальном этапе, из числа госпитализированных от 20 до 30% умирают в стационаре, и еще 10-20% остаются глубокими инвалидами. Только 50-60% выписанных больных полностью восстанавливаются или сохраняют негрубые неврологические нарушения [30].
Первым коллективным исследованием в СССР является работа специалистов Московского института нейрохирургии во главе с Е. М. Россельсом, проведенная в 1934-1935 гг. [29]. Были проанализированы истории болезни 1415 больных с нейротравмой. Мужчины составили 72% от общего числа пострадавших, женщины
— 28%. Повреждение мягких тканей головы диагнос-
Резюме
Представлен обзор литературы по эпидемиологическим и клиническим аспектам черепно-мозговой травмы. Автор отмечает, что большой удельный вес черепно-мозговой травмы в структуре травматизма, высокая смертность и инвалидность среди пострадавших выводят данную проблему в разряд приоритетных.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, эпидемиология, клиника.
К.Е. Poshataev
EPIDEMIOLOGICAL AND CLINICAL ASPECTS OF THE CRANIOCEREBERAL TRAUMA
Regional hospital №2, Khabarovsk Summary
The author presents the literature review on epidemiological and clinical aspects of a craniocereberal trauma. The author notices that a high relative incidence of a craniocereberal trauma in traumatism structure, high death rate and physical disability of victims has given the problem priority in healthcare.
Key words: craniocereberal trauma, epidemiology, clinical manifestations.
тировано у 75%, сотрясение головного мозга — у 33%, внутримозговые гематомы — у 7,5%, переломы костей основания черепа — у 21% пациентов. Сочетанная травма диагностирована у 33% пострадавших. Обращает внимание, что в структуре причин ЧМТ бытовая травма составила 92%, а производственная — 8%. Уже в те годы авторы пришли к выводу, что пострадавшие должны лечиться в специализированных отделениях в составе крупных больниц, хорошо оснащенных лечебно-диа-
гностическим оборудованием, при наличии подготовленного персонала [29].
Новый толчок нейротравматология получила в середине 80-х гг. прошлого столетия после выхода Приказа Министерства здравоохранения СССР от 26.08.1985 №137, утвердившего национальную отраслевую научно-техническую программу С.09 «Травма центральной нервной системы» на 1986-1990 гг., где среди основных целей было изучение эпидемиологии ЧМТ. В рамках этой программы было проведено крупномасштабное изучение эпидемиологии ЧМТ в 30 крупных городах и в 27 сельских районах Советского Союза с общей численностью населения более 30 млн чел. Исследованиями установлено, что средняя частота ЧМТ составила 4 случая на 1000 населения в год. Число пострадавших с ЧМТ в СССР в год было не менее 1,2 млн чел., из них не менее чем у 100 тыс. чел. была тяжелая травма [11].
За последние годы эпидемиологическая ситуация по черепно-мозговому травматизму ухудшилась. Так, в Ставропольском крае распространенность ЧМТ составила 5,8 случая на 1000 населения [37]; в г.Казани — 5,03 случая на 1000 населения [9]; в г.Хабаровске — 3,1 случая на 1000 населения [28].
Для сравнения: в США частота ЧМТ варьирует от
1,49 до 3,0; в Швеции — от 3,0 до 3,6; в Йемене — в пределах 2,19; во Франции данный показатель составил 2,81 случая на 1000 жителей [4, 39].
В структуре ЧМТ повсеместно доминирует сотрясение головного мозга — от 81 до 90%. Ушибы головного мозга разной степени тяжести диагностируются от 5 до 13% от всех пострадавших с ЧМТ. Больные с легкой ЧМТ составляют около 80% от числа госпитализированных по поводу ЧМТ. На ушибы головного мозга средней и тяжелой степени приходится от 30 до 50%. Сдавления головного мозга травматическими внутричерепными гематомами и гидромами в структуре ЧМТ занимают от 1 до 9% [12, 38, 39].
В целом, ушибы и сдавления головного мозга встречались с частотой 30-40 случаев на 100 тыс. населения. При этом удельный вес ушибов и сдавлений головного мозга у мужчин был выше, чем у женщин [38]. С увеличением возраста доля более тяжелых клинических форм ЧМТ возрастала как у мужчин, так и у женщин. Самая высокая летальность от ЧМТ отмечается в возрасте от 50 лет и старше (23,06%), в последующие возрастные периоды летальность возрастала, достигая максимума в возрасте 90 лет и старше (44,4%) [9].
Особое место в структуре нейротравматизма занимает тяжелая и сочетанная ЧМТ [8, 12, 16, 19, 20, 31, 36]. В составе политравмы ЧМТ отмечена у 47%, закрытая травма груди — у 36%, переломы костей конечностей, главным образом нижних, — у 56%, переломы таза — у 23 %, позвоночника — у 7%. Множественная травма наблюдалась у 51%, причем преобладали пациенты с множественными переломами ребер [31]. Среди погибших большинство составляли мужчины (67,8%) старше 50 лет (38,6%) [40].
Тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ), по данным различных авторов, составляет от 20 до 25% от всех черепно-мозговых повреждений [3, 7]. Для нее, несмотря на использование в диагностике и лечении современных клинических достижений, до последнего времени характерна высокая летальность — от 60 до 80% [7, 19].
Сочетанная черепно-мозговая травма (СЧМТ) является наиболее частой разновидностью среди всех сочетанных травм. Под СЧМТ подразумевается травматическое повреждение мозга, обусловливающее нарушение сознания в 3-8 баллов по шкале комы Глазго при оценке его не менее чем через 6 ч с момента травмы, в условиях коррекции артериальной гипотонии, гипоксии и отсутствия интоксикации и гипотермии с одновременным повреждением внутреннего органа или опорно-двигательного аппарата. Подобные поражения составляют от 38 до 68% случаев, причем превалирующими при сочетанной травме являются черепно-мозговые повреждения [20, 33, 30, 47].
Научный интерес к проблеме сочетанной травмы особенно возрос в последние 10-15 лет в связи со значительным ростом летальности, по сравнению с изолированной травмой, и нарастанием числа пострадавших. Так, летальность при изолированной ЧМТ колеблется в пределах 1-3%, при сочетанной ЧМТ — от 20 до 35%, а при тяжелой СЧМТ летальность достигает 80% [19, 21, 45]. При очень тяжелых сочетанных травмах опорно-двигательного аппарата, груди, живота с повреждением паренхиматозных органов (сердце, легкие, печень, селезенка), особенно с последующим массивным кровотечением, с черепно-мозговыми повреждениями, летальность достигает 90-100% [20, 42]. Лидирующее место в структуре причин смерти больных с тяжелой СЧМТ занимают шок и кровопотеря — 47-62% [36].
В структуре причин ЧМТ в России доминирует бытовой травматизм (40-60%), дорожно-транспортный травматизм составляет 20-30%, на долю производственного приходится 4-12%, спортивного травматизма — 1,5-2% [22, 33].
Дорожно-транспортные происшествия наносят экономике России значительный ущерб. Ежегодно в России на автострадах погибает более 30 тыс. чел., а около 300 тыс. становятся инвалидами после аварий [18].
Более 80% травм, возникающих в результате дорожно-транспортных происшествий, — это политравмы [17]. Сочетанные и множественные черепно-мозговые повреждения отмечены более чем у 50% пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях. Общая летальность при ДТП в 12 раз выше, чем при других видах травм, а инвалидность в 6 раз выше. При этом больничная летальность больных, пострадавших в ДТП, в 4,5 раза превышает летальность пострадавших от других причин. Среди пострадавших в ДТП три четверти составляют мужчины, работающие в различных сферах, средний возраст погибших — 25-34 г. [24].
ЧМТ у детей значительно отличается от таковой у взрослых по частоте, структуре, клиническим проявлениям и исходам, что связано с трудностями диагностики ЧМТ в самых младших возрастных группах (0-4 г.) и особенно у младенцев (до 1 г.) [1].
В общей структуре травм у детей повреждения черепа и головного мозга составляют 40-50%. ЧМТ занимает
1 место среди всех травм, при которых возникает необходимость госпитализации [35]. Особое медицинское и социальное значение ЧМТ у детей определяется следу -ющими показателями: высокой общей летальностью (от 9 до 38%), которая составляет 70% среди причин смерти от механических травм (3 место у детей в возрасте до 1 г.
и 1 место у детей от 1 г. до 14 лет); значительным риском резидуальных изменений в развивающейся нервной системе — у 60-90% детей в отдаленном периоде формируются различные по тяжести остаточные явления в виде физических дефектов и нарушений в познавательной и эмоциональной сферах; высокой инвалидизацией последствий тяжелой ЧМТ — 20-50% пострадавших детей [35].
Анатомо-физиологические особенности организма в пожилом возрасте отражаются на эпидемиологии, клинике и лечении ЧМТ [11]. Нередко легкая ЧМТ у пожилых людей сопровождается внутричерепным кровоизлиянием [12]. С возрастом увеличивается количество множественных гематом. Среди всех видов травматических внутричерепных гематом множественные гематомы составляют у детей 9%, у лиц молодого и среднего возраста — 23%, пожилого и старческого возраста — 45%. Из 98 оперированных пострадавших молодого возраста с множественными гематомами выжило 58, из 31 пострадавшего среднего возраста — 15, из 20 пострадавших пожилого возраста
— 3 чел. [26]. В пожилом возрасте существенно возрастает частота переломов костей черепа (до 70-80%) в связи с их большей хрупкостью [27]. По данным V. Яиёе1 й а1. (2008), процент благоприятных исходов ЧМТ снижается с 53% в группе больных до 20 лет до 8% в группе старше 80 лет [30].
Исходы черепно-мозговой травмы имеют важное значение в анализе эпидемиологии нейротравматизма. По данным отечественной литературы, показатель смертности населения от ЧМТ значительно варьирует — от 0,2 до 0,66%о, что объясняется авторами разным контингентом обследованных больных [9, 34].
Практическое выздоровление или стойкая компенсация наблюдается приблизительно у 30% перенесших закрытую ЧМТ [2]. В то же время, по данным Н.В. Квас-ницкого с соавт., у 68,9% лиц, перенесших легкую ЧМТ, в исходе травмы диагностируется астеновегетативный, диэнцефальный, психопатологический, висцеральный, эпилептиформный синдромы [10].
Стойкое нарушение трудоспособности возникает у 7,1% больных с ЧМТ [5]. А.Я. Теленгатор и В.В. Морозов, изучая отдаленные последствия у больных с сотрясением головного мозга, установили, что 15,38% таких больных были переведены на инвалидность в течение 5 лет после травмы [25, 32].
По данным Б. Х. Магзумова и соавт., инвалидность после ЧМТ чаще устанавливается лицам допенсионного возраста [23]. Авторами установлено, что 44% больных получили инвалидность на срок до 1 г., 8% — на срок до
2 лет, 13% — свыше 2 лет. Причинами инвалидизации были эпилептические припадки, психические расстройства, тяжелые головные боли.
Таким образом, большой удельный вес черепномозгового травматизма, высокая летальность и инвали-дизация пострадавших, безусловно, выводят проблему нейротравматизма в разряд приоритетных. Необходимо дальнейшее углубленное изучение распространенности ЧМТ, ее связей с важнейшими медико-демографическими, социальными и географическими факторами, региональными особенностями состояния медицинской, в том числе и со специализированной нейрохирургической помощью населению.
Литература
1. Артарян А. А., Гаевый О.Б., Королев А.Г. К периодизации черепно-мозговой травмы у детей // Вопросы нейрохирургии. - 1990. - №6. - С. 16-18.
2. Бабенко А.И., Орехова Г.Г. Социологическая оценка организации медицинской помощи при черепно-мозговой травме // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2003. - №5. - С. 40-42.
3. Бабиченко Е.И., Гвоздев Ю.Б., Кузнецов В.П. Нейрохирургическая заболеваемость и эпидемиология черепно-мозговой травмы в Саратовском межобластном нейрохирургическом центре и Саратове // Эпидемиология травмы центральной нервной системы: сб. науч. тр.
- Л., 1989. - С. 17-20.
4. Берснев В.П., Шукри А. А. Черепно-мозговая травма по материалам Центральной больницы г. Адена // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. - Т. 167, №3. - С. 75-77.
5. Гиткина И.С., Олешкевич Ф.В., Климович А.М. и др. Состояние трудоспособности после острой черепно-мозговой травмы // Вопросы нейрохирургии. - 1992.
- №1. - С. 11-15.
6. Ермаков С.П., Комаров Ю.М., Семенов В.Г. Потери трудового потенциала и оценка приоритетных проблем здоровья населения России // Окружающая среда и здоровье населения России: атлас. - М., 1995. - С. 335344.
7. Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Исмаил Т. Очаги размоз-жения головного мозга (клиника, диагностика, лечение). -СПб.: Изд-во РНХИ им. проф. А. Л.Поленова, 1996. - 256 с.
8. Калиничев А.Г., Колесников Е.С., Митникова С.В. и др. Организация специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной тяжелой черепномозговой и торакальной травмой // Сочетанная черепномозговая травма: мат-лы науч.-практ. конф. - Омск, 2005.
- С. 47-50.
9. Каримов Р.Х., Данилов В.И., Панкова В.П. Эпидемиологические аспекты своевременности оказания медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой // Неврологический вестник. - 2006. - Вып. 1-2.
- С. 43-48.
10. Квасницкий Н.В., Скляр А.А., Смоланка В.И. и др. Диагностика отдаленных последствий легкой черепномозговой травмы с учетом клинического симптомоком-плекса // Нейрохирургия: сб. науч. тр. - 1989. - Вып. 22.
- С. 38-140.
11. Квасов В. Т., Кудрина Н.А. Черепно-мозговая травма // Клиническая геронтология. - 2004. - №8. - С. 56-59.
12. Клиническое рук-во по черепно-мозговой травме [под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А. А. Потапова]. - М.: АНТИДОР, 1998-2001. - Загл. обл.: Черепномозговая травма: клин. рук-во. - Т. 1. - 1998. - 550 с.
13. Кондаков Е.Н., Кривецкий В.В. Черепно-мозговая травма: рук-во для врачей неспециализированных стационаров. - СПб.: СпецЛит, 2002. - 271 с.
14. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Лившиц А.В. и др. Отраслевая науч.-техн. программа «Травма центральной нервной системы» // Вопросы нейрохирургии. - 1986.
- №2. - С. 3-8.
15. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б. Основные итоги отраслевой научно-технической программы С. 09 «Трав-
ма центральной нервной системы»: мат-лы Всесоюзной конф. нейрохирургов. - Одесса, 1991. - С. 3-7.
16. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Нейротравматология: справ. [под ред. А.Н. Коновалова].
- М.: ВАЗАР-ФСРРО, 1994. - 416 с.
17. Косинец А.Н., Дейкало В.П., Никольский М. А. и др. Непроизводственный городской травматизм как медикосоциальная проблема // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: мат-лы междун. конф. - СПб., 2006. - С. 336-337.
18. Кучинская В. Когда все решают минуты. - 2008 [Электронный ресурс] - Режим доступа: http://www.og-irk.ru/?doc=252.
19. Лебедев В.В., Быковников Л.Д. Рук-во по неотложной нейрохирургии. - М.: Медицина, 1987. -336 с.
20. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: рук-во для врачей. - М.: Медицина, 2000. - 567 с.
21. Лебедев Э.Д. Основные дефекты организации медицинской помощи больным с острой черепно-мозговой травмой в крупном городе // Бюл. Укр. ассоциации нейрохирургов. - 1998. - №5. - С. 71.
22. Лихтерман Б. Черепно-мозговая травма. Что делать? // Медицинская газета. - 2009. - №11.
23. Магзумов Б.Х., Карцев М.Х. Инвалидность при черепно-мозговой травме: тез. докл. выездной сессии ОКМ АМН СССР. - М., 1983. - С. 34-35.
24. Медицинское обеспечение безопасности дорожного движения [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http:// www.mintrans.ru/Pressa/ DAT_ Bezopasnost_DD_7.htm.
25. Морозов В.В., Воробьев Ю. А., Посохов В.В. Отдаленные последствия легкой черепно-мозговой травмы // Нейрохирургия: сб. науч. тр. - 1989. - Вып. 22. - С. 45-48.
26. Педанченко Е.Г., Орлов Ю.А., Макеева Т.И. Особенности множественных травматических внутричерепных гематом в зависимости от возраста больных // Внутричерепные кровоизлияния: сб. науч. тр. - М., 1982. - С. 27-31.
27. Полищук Н.Е. Черепно-мозговая травма в пожилом и старческом возрасте // Нейротравматология: сб. науч. тр. - М., 1994. - С. 202-204.
28. Пошатаев К.Е., Королев В.М., Гончаров И.Н. и др. Научное обоснование организации нейрохирургической помощи больным с черепно-мозговой травмой на уровне субъекта Федерации (на примере Хабаровского края) // Дальнев. мед. журнал. - 2009. - №3. - С. 20-23.
29. Россельс Е.М. Организация и принципы построения нейрохирургической помощи при травме центральной нервной системы // Новый хирургический архив.
- 1935. - Т. 34. - С. 580.
30. Rudel V., Leitgeb J., Janciak I. et al. Тяжелая черепно-мозговая травма в Австрии // Вестник интенсивной терапии. - 2008. - №1. - С. 41-46.
31. Соколов В. А. Множественные и сочетанные травмы. - М.: Медицина, 2006. - 256 с.
32. Теленгатор А.Я. Последствия сотрясения головного мозга - особая форма церебральной патологии // Нейрохирургия: сб. науч. тр. - М., 1989. - Вып. 22. - С. 49-52.
33. Фраерман А.П., Шевлягин В.Л., Перльмутер О.А. Эпидемиология травм головного и спинного мозга в крупном промышленном центре // Эпидемиология травмы центральной нервной системы: сб. науч. тр. - Л., 1989. - С. 66-68.
34. Хасаншин Э.М. Эпидемиология травмы черепа и головного мозга, организация медицинской помощи пострадавшим (на примере г. Благовещенска Амурской области): автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2003. - 28 с.
35. Цап Н.А., Агеев В.В., Петросян А.А. и др. Оказание нейротравматологической помощи детям Свердловской области. - 2005 [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://dmb9.ru/docs/doc0005.doc.
36. Чмелев B.C., Гуров А.Н. Экономические последствия тяжелого сочетанного черепно-мозгового травматизма и организация экстренной нейрохирургической помощи пострадавшим в Московской области // Проблемы управления здравоохранением. - 2007. - №3. - С. 5157.
37. Шеховцова К.В. Эпидемиология черепно-мозговой травмы и организация помощи пострадавшим в Ставропольском крае: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2006. - 20 с.
38. Шиирипей В.Н. Организация медицинской помощи больным с ЧМТ в Республике Тува: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 2003. - 23 с.
39. Шукри А.А., Берснев В.П., Рябуха Н.П. Эпидемиология черепно-мозговой травмы и организация медицинской помощи пострадавшим в г. Адене (Йемен) // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2006. - №2.
- С. 40-42.
40. Щедренок В.В., Яковенко И.В., Могучая О.В. и др. Сочетанная черепно-мозговая и позвоночно-спинномозговая травма в городах с различной численностью населения // Неврологический вестник. - 2007. - Т. 39, Вып. 2.
- С. 77-79.
41. Bennett B.R., Jacobs I.M., Schwartz R.J. Incidence, costs and ERG-based reimbursement for traumatic brain injured patients: A 3-year experiencext. - J. Trauma. - 1989.
- Vol. 29, №5. - P. 556-565.
42. Bouma G.J., Muizelaar P. Relationship between cardiac output and cerebral blood flow in patients with impaired autoregulation // J. Neurosurg. - 1990. - Vol. 73.
- P. 368-374.
43. Hansson P.O. Epidemiology of accidents in the field of traffic medicine. Acta leurochir. - 1986. - Suppl. 36. - P. 7-9.
44. Jonasch E., Bertel E. Ipidemiologie des Unfalls im. Kindesalter. Zbl. Chir. - 1983. - Bd.108, № 4. - S. 193-199.
45. Malisano L.P., Stewens D., Hunter J.A. Orthop. Trauma (United States). Heurochirurgia. - 1994. - Vol. 8, №1.
- P. 1-5.
46. Marshall L.F., Bowers S.A. Acuta head injuries in adults. - Current Therapy. - 1982. - P. 781-789.
47. Regel G., Lobenhoffer P., Grotz M. et al. Treatment results of patients with multiple trauma: an analyses of 3406 cases treated between 1972 and 1991 at a german trauma center. - J. trauma injury infection crit. care. - 1995. - Vol. 38, №1. - P. 70-78.
48. Silverbage C.G. Head injuries in a population study // Acta Neurochir. - 1986. - Suppl. 36. - P. 13-15.
Координаты для связи с автором: Пошатаев Кирилл Евгеньевич — канд. мед. наук, врач высшей квалификационной категории, гл. нейрохирург Хабаровского края, гл. врач Краевой клинической больницы №2, тел.: 8-(4212)-23-79-67, e-mail: [email protected].
□□□
