CC BY
69
Хирургия
УДК 616.831 - 001 - 089 (571.620)
К.Е. Пошатаев2, В.М. Королев2, И.Н. Гончаров2, Н.А. Капитоненко1, В.Н. Кораблев1
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ НА УРОВНЕ СУБЪЕКТА ФЕДЕРАЦИИ (НА ПРИМЕРЕ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ)
Краевая клиническая больница№21,680030, ул. Павловича, 1 б, e-mail: hospital@email.kht.ru, тел.: 8(4212)-23-79-67; Дальневосточный государственный медицинский университет2,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru, г. Хабаровск
В начале XXI в. травматизм по-прежнему сохраняет свою актуальность. Проблема травматизма определяется его распространенностью, медицинской, социальной и экономической значимостью [6, 17, 24]. Большой удельный вес черепно-мозгового травматизма (ЧМТ), высокая летальность и инвалидизация пострадавших, фактический рост числа нейротравмы, неутешительные данные долгосрочных прогнозов выводят проблему нейротравматизма в разряд приоритетных [11, 12, 14, 16, 23].
Данные эпидемиологических исследований в течение последних 25 лет показывают, что в общей структуре травматизма повреждения центральной нервной системы составляют до 30-40%, а среди причин инвалидиза-ции населения, наступивших вследствие всех травм, они выходят на первое место, составляя 25-30% [5, 9, 10, 12, 22].
На долю ЧМТ приходится от 60 до 80% всех нейротравм [2]. Ежегодно в мире от ЧМТ погибает 1,5 млн чел., а 2,4 млн становятся инвалидами. В России ежегодно ЧМТ получают около 600 тыс. чел., из них 50 тыс. погибают, а еще 50 тыс. становятся официальными инвалидами. По количеству «недожитых» лет вследствие преждевременной смерти ЧМТ и другие травмы обусловливают почти половину потерь трудового потенциала России, превышая таковые от болезней сердечно-сосудистой системы в 4,5 раза. По наносимому обществу суммарному экономическому и медико-социальному ущербу травматические поражения и, прежде всего ЧМТ, занимают первое место, опережая сердечно-сосудистые и опухолевые заболевания [1, 4, 5]. По данным Национального института общественного здоровья, ежегодный ущерб от ЧМТ оценивается в 500 млрд руб. [15]. Проведенные исследования позволили установить, что частота ЧМТ для городских жителей варьирует от 2,18 до 7,2 случая на
1000 жителей. Средняя частота ЧМТ составила 4 случая на 1000 населения в год [11]. Распространенность ЧМТ в Ставропольском крае составила 5,8 случая на 1000 населения [20]; в г. Казани — 5,03 случая на 1000 населения [7, 8]. Для сравнения: в США частота ЧМТ варьирует от
1,49 до 3,0, в Швеции — от 3,0 до 3,6, в Йемене — в пределах 2,19, во Франции данный показатель составил 2,81 случая на 1000 жителей [3, 21].
В структуре ЧМТ в России доминирует бытовой травматизм (40-60%), дорожно-транспортный травматизм составляет 20-30%, на долю производственного приходится 4-12%, спортивного травматизма — 1,5-2% [16, 19]. Исследования, проведенные в г.Хабаровске в 20012004 гг., показали, что в общей структуре ЧМТ бытовая травма диагностируется в 40,7% случаев, криминальная
— в 39,9%, автотравма — в 7,4%, производственная — в 5,3%, прочие — в 6,7% случаев [18].
Материалы исследования
Нами проведен анализ эпидемиологических показателей, характеризующих распространенность ЧМТ среди населения Хабаровского края. Исследования проведены на базе нейрохирургического отделения государственного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница №2» министерства здравоохранения Хабаровского края (далее - ГУЗ «ККБ №2»).
Установлено, что в течение 2008 г. в крае зарегистрировано 4330 больных с различными проявлениями ЧМТ, что составило 3,1 случая на 1000 населения. Из числа указанных больных в ГУЗ «ККБ №2» был госпитализирован 1861 больной, или 43,9%. В структуре пораженных с ЧМТ по краю лица мужского пола составили 72,2%, женского — 27,8%. По возрасту больные распределились следующим образом: 0-18 лет — 24,2%, 19-60 лет
— 69,2%, старше 60 лет — 6,6%.
В клинической структуре пораженных, госпитализированных в учреждения здравоохранения края, сотрясение головного мозга различной степени диагностировано у 68,8%, внутричерепная травма с ушибом тяжелой степени — у 14,6%, диффузная травма головного мозга с ушибом головного мозга легкой степени — у 13,9%, ЧМТ с вовлечением нескольких областей тела — у 1,2%, перелом костей свода черепа — у 0,6%, перелом основания черепа — у 0,3%, травматическое субдуральное кровоизлияние со сдавлением субдуральной гематомой — у
0,6% больных.
Из числа больных, госпитализированных в ГУЗ «ККБ №2», сотрясение головного мозга различной степени диагностировано у 55,8%, диффузная травма головного мозга с ушибом головного мозга легкой степени—у 15,3%, внутричерепная травма с ушибом тяжелой степени — у 13,9%, травматическое субдуральное кровоизлияние со сдавлением субдуральной гематомой — у 7,6%, ЧМТ с вовлечением нескольких областей тела — у 7,4% больных.
Показатель летальности по краю среди больных с различными проявлениями ЧМТ составил 5,3%. В структуре летальности преобладала внутричерепная травма с ушибом тяжелой степени — 62,6% и диффузная травма головного мозга с ушибом головного мозга легкой степени
— 24,8%.
В этой связи разработка научно обоснованных мероприятий по совершенствованию организации деятельности нейрохирургической службы Хабаровского края при ЧМТ имеет первостепенное значение. Главной целью ее развития является максимальное приближение специализированной нейрохирургической помощи к населению края, повышение доступности и качества медицинской помощи за счет формирования эффективной инфраструктуры нейрохирургической службы, развития ресурсной и технологической базы, разработки научно-методического инструментария при повышении эффективности использования ресурсов здравоохранения.
Перспективная организационная структура нейрохирургической службы Хабаровского края сформирована нами в соответствии с действующими нормативными правовыми актами Российской Федерации, Приказом Минздравсоцразвития РФ от 13.10.2005 №633 «Об организации медицинской помощи» с учетом состояния существующей сети учреждений здравоохранения края (наличие профильных отделений, укомплектованности специалистами, медицинским оборудованием), а также климатогеографических, социально-экономических и транспортных особенностей края [13].
Общий подход к планированию перспективной интегрированной многоуровневой инфраструктуры нейрохирургической службы Хабаровского края включал в себя наличие в учреждениях здравоохранения специалистов (нейрохирурга, травматолога-ортопеда, хирурга, невролога), компьютерного томографа (КТ), рентгеновского аппарата и возможность в течение первого «золотого» часа доставить больного в стационар (таблица).
Из таблицы следует, что I группа ЛПУ включает в себя только государственные учреждения здравоохранения: ГУЗ «ККБ №2», Амурский, Бикинский, Верхнебуреинский и Вяземский центры организации специализированных видов медицинской помощи министерства здравоохранения края.
Резюме
Авторами на примере 4330 больных изучена эпидемиология черепно-мозговой травмы (ЧМТ) в Хабаровском крае. Выявленные риски позволили разработать комплекс мероприятий по организации специализированной высокотехнологической нейрохирургической помощи при ЧМТ. Основу мероприятий составили многоуровневая организационная инфраструктура нейрохирургической службы Хабаровского края, регламенты и порядок деятельности структурных элементов нейрохирургической службы, табели оснащения медицинским оборудованием, квалификационные характеристики специалистов, медико-экономические стандарты, а также порядок оказания медицинской помощи больным заболеваниями нейрохирургического профиля.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, организация медицинской помощи.
K.E. Poshataev, V.M. Korolev, I.N. Goncharov,
N.A. Kapitonenko, V.N. Korablev
SCIENTIFIC SUBSTANTIATION OF ORGANIZATION OF NEUROSURGICAL SERVICES TO PATIENTS WITH A CRANIOCEREBRAL TRAUMA AT A FEDERAL TERRITORY LEVEL.
(ON THE EXAMPLE OF THE KHABAROVSK TERRITORY)
Regional hospital №2;
Far Eastern State Medical University, Khabarovsk
Summary
The authors studied epidemiology of craniocerebral trauma (CCT) in the Khabarovsk territory on the example of 4330 patients. They revealed risks that might help develop a complex of measures for the organization of specialized technological medical services.
The main measures include multilevel neurosurgical organizational infrastructure for the territory, organizational and structural elements, lists of equipment, qualification characteristics of specialists, medical and economic standards and stages of services provision to neurosurgical patients.
Key words: craniocerebral trauma, the medical aid organization.
Планируется, что на базе ГУЗ «ККБ №2» в 2009 г. будет открыт краевой клинический Нейрохирургический центр. Также планируется, что учреждения I группы в своей структуре будут укомплектованы врачами-нейро-хирургами, будут иметь специализированные нейрохирургические койки и КТ.
Численность населения в районах обслуживания учреждений I группы колеблется от 25,2 до 578,6 тыс. чел. и в целом составляет 732,2 тыс. жителей, или 52,2%.
Кроме того, в краевом клиническом Нейрохирургическом центре будет оказываться специализированная нейрохирургическая помощь пациентам с нейротравмой из Хабаровского, им. Полины Осипенко, им. Лазо и Нанайского муниципальных районов. В функцию Нейрохирургического центра также входит оказание высокотехнологичной медицинской помощи всем жи-
Перспективная интегрированная многоуровневая инфраструктура нейрохирургической службы Хабаровского края
Примечание. * — в Амурском, Верхнебуреинском, Вяземском и Бикинском муниципальных районах края находятся государственные учреждения здравоохранения, имеющие в соответствии с действующим федеральным законодательством государственные полномочия по оказанию специализированной нейрохирургической помощи.
телям Хабаровского края, а, при необходимости, и жителям других территорий. II группа ЛПУ включает в себя муниципальные учреждения здравоохранения: МУЗ «Городская больница №7» городского округа г. Комсомольск-на-Амуре и МУЗ «Центральная районная больница» Ванинского, Николаевского-на-Амуре и Нанайского муниципальных районов.
Планируется, что указанные учреждения в штатной структуре будут укомплектованы врачами-травматоло-гами, владеющими жизнеспасающими операциями при травматических сдавлениях головного мозга, будут иметь КТ. В настоящее время в ЛПУ I и II группы имеется только два КТ (города Хабаровск и Комсомольск-на-Амуре), планируется приобретение еще семи КТ.
В настоящее время КТ является «золотым стандартом» в обследовании больных с нейротравмой. С помощью КТ можно определить: наличие патологического очага (очагов), его топическое расположение; наличие в нем гиперденсивных и гиподенсивных зон, их количество, объем каждого вида очага (гипер- и гиподенсивной части) и их общего объема в кубических сантиметрах; положение срединных структур мозга и степень (в миллиметрах) их смещения (если оно есть); состояние ликво-росодержащей системы мозга; состояние цистерн мозга; состояние борозд и щелей мозга; просвет суб- и эпиду-ральных пространств (в норме не определяются) и т.д.
При отсутствии положительной динамики через 1224 ч проводят КТ головного мозга повторно. При нарастании и появлении новой неврологической симптоматики проводят экстренное КТ-исследование. При краниофациальном повреждении и подозрении на ликворею необходи-
мо проведение КТ-исследования головы во фронтальной проекции. Численность прикрепленного населения во II группе ЛПУ колеблется от 20,1 до 271,5 тыс. чел. и в целом составляет 369,5 тыс. жителей, или 26,4%.
Кроме того, планируется, что МУЗ «Городская больница №7» городского округа г. Комсомольск-на-Амуре будет дополнительно обслуживать пациентов с нейротравмой из Комсомольского и Солнечного муниципальных районов; МУЗ «Центральная районная больница» Ванинского муниципального района будет дополнительно обслуживать пациентов с нейротравмой из Советско-Гаванского муниципального района; МУЗ «Центральная районная больница» Николаевского-на-Амуре муниципального района будет дополнительно обслуживать пациентов с нейротравмой из Охотского, Аяно-Майско-го, Тугуро-Чумиканского и Ульчского муниципальных районов.
III группа ЛПУ включает в себя МУЗ «Центральная районная больница» Охотского, Аяно-Майского, Тугуро-Чумиканского, Ульчского, им. Полины Осипенко, Хабаровского, им. Лазо, Советско-Гаванского, Комсомольского и Солнечного муниципальных районов. Указанные учреждения в структуре укомплектованы врачами-хирургами, имеют рентгеновские аппараты. Численность населения в районах обслуживания колеблется от 2,4 до 93,9 тыс. чел. и в целом составляет 300,2 тыс. жителей.
В учреждениях здравоохранения III группы, независимо от тяжести состояния больного при поступлении, за исключением жизнеугрожающих расстройств дыхания и сердечной деятельности, всем пострадавшим с подозрением на ЧМТ, даже легкой степени, необходимо в первые часы после поступления выполнять минимальный диагностический комплекс. Первоочередным инструментальным исследованием является обзорная рентгенография черепа в двух проекциях. В ЛПУ данного уровня имеются операционные, а также реанимационные отделения или палаты интенсивной терапии. Поэтому операции при травматических сдавлениях головного мозга должны проводиться дежурными врачами-хирургами, имеющими соответствующую подготовку. Больным с нейротравмой оказывается квалифицированная медицинская помощь с последующим переводом больных по показаниям в учреждения I или II группы либо с вызовом на место нейрохирургов Нейрохирургического центра или санавиации. Пострадавшие с сочетанной и тяжелой ЧМТ нуждаются в переводе в Нейрохирургический центр.
С целью совершенствования организации нейрохирургической помощи при ЧМТ специалистами ГУЗ «ККБ №2» разработаны и внедрены в учреждения здравоохранения края регламент деятельности, а также порядок оказания медицинской помощи больным с ЧМТ в краевом клиническом Нейрохирургическом центре и учреждениях здравоохранения края, а также табели оснащения медицинским оборудованием, квалификационные характеристики специалистов и медико-экономические стандарты.
Таким образом, на основании вышеизложенного, мы считаем, что предлагаемая организационная структура нейрохирургической службы Хабаровского края позволит обеспечить многоуровневую доступную качественную специализированную медицинскую помощь населению при ЧМТ.
Группа ЛПУ Профильный специалист Медицинское оборудование Административно- территориальные образования Численность населения на 01. 01. 2009 (тыс. чел.)
I Нейро- хирург КТ Городской округ г. Хабаровск, Амурский, Верхнебуре-инский, Вяземский, Бикинский муниципальные районы* 732,2
II Травма- толог- ортопед КТ Городской округ г. Комсомольск-на- Амуре, Ванинский, Николаевский-на- Амуре, Нанайский муниципальные районы 369,5
III Хирург Рентге- новский аппарат Охотский, Аяно-Майский, Тугуро-Чумиканский, Уль-чский, им. Полины Осипенко, Хабаровский, им. Лазо, Советско-Гаванский, Комсомольский, Солнечный муниципальные районы 300,2
Всего 1401,9
Литература
1. Артарян А.А. К периодизации черепно-мозговой травмы у детей // Вопросы нейрохирургии. - 1990. - № 6.
- С. 16-18.
2. Бабенко А.И., Орехова Г.Г. Социологическая оценка организации медицинской помощи при черепно-мозговой травме // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2003. - № 5. - С. 40-42.
3. Берснев В.П., Шукри А. А. Черепно-мозговая травма по материалам Центральной больницы г. Адена // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. - Т. 167, №3. - С. 75-77.
4. Борохов Д.З. Прогностический медико-социальный потенциал трудоспособности как показатель здоровья населения // Советское здравоохранение. - 1990. - № 9. - С. 38-41.
5. Ермаков С.П., Комаров Ю.М., Семенов В.Г. Потери трудового потенциала и оценка приоритетных проблем здоровья населения России // Окружающая среда и здоровье населения России: Атлас [под ред. Фешбаха]. ПА-ИМС. - М., 1995. - С. 335-344.
6. Ерюхин И.А. Экстремальное состояние организма в хирургии повреждений. Теоретическая концепция и практические вопросы проблемы // Мед. академ. журнал.
- 2002. - Т. 2, №3. - С. 25-41.
7. Каримов Р.Х. Черепно-мозговая травма в городе Казани (клиническая эпидемиология и организация медицинской помощи): Автореф. дис. ... канд. мед. наук.
- СПб., 2007. - 24 с.
8. Каримов Р.Х., Данилов В.И., Панкова В.П. Эпидемиологические аспекты своевременности оказания медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой // Неврологический вестник. - 2006. - Вып. 1-2.
- С. 43-48.
9. Коновалов А. П., Лихтерман Л. Б., Лившиц А. В., Ярцев В.В. Отраслевая научно-техническая программа «Травма центральной нервной системы» (к ускорению научно-технического прогресса в нейрохирургии) // Вопросы нейрохирургии. - 1986. - № 2. - С. 3-8.
10. Коновалов А. Н., Лихтерман Л. Б. Основные итоги отраслевой научно-технической программы С. 09 «Травма центральной нервной системы»: мат-лы Всес. конф. нейрохирургов. - Одесса, 1991. - С. 3-7.
11. Нейротравматология: справ. [под ред. А.Н. Коновалова]. - М.: ВАЗАР-ФСРРО, 1994. - 416 с.
12. Клин. рук-во по черепно-мозговой травме: В 2 т. [под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А. А. Потапова]. - М.: Антидор, 1998-2001. - Загл. обл.: Черепномозговая травма: клин. рук-во. Т. 1. - 1998. - 550 с.
13. Кондаков Е.Н., Кривецкий В.В. Черепно-мозговая травма: рук-во для врачей неспециализированных стационаров. - СПб.: СпецЛит, 2002. - 271 с.
14. Кораблев В.Н. Использование инновационных технологий управления для повышения эффективности здравоохранения региона. - Хабаровск: Изд-во ДВГМУ, 2009. - 199 с.
15. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: рук-во для врачей. - М.: Медицина, 2000. - 567 с.
16. Лихтерман Б. Черепно-мозговая травма. Что делать? // Медицинская газета. - 2009. - №11.
17. Салахов Э.Р., Какорина Е.П. Травмы и отравления в России и за рубежом // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2004. - №2. - С. 13-20.
18. Унжаков В.В. Некоторые аспекты эпидемиологии черепно-мозговой травмы в Хабаровске: предпосылки для совершенствования неотложной помощи // Скорая медицинская помощь. - 2005. - № 3. - С. 57-59.
19. Фраерман А.П., Шевлягин В. Л., Перльмутер О. А. Эпидемиология травм головного и спинного мозга в крупном промышленном центре // Эпидемиология травмы центральной нервной системы: сб. науч. трудов. - Л., 1989. - С. 66-68.
20. Шеховцова К. В. Эпидемиология черепно-мозговой травмы и организация помощи пострадавшим в Ставропольском крае: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.
— СПб., 2006. - 20 с.
21. Шукри А.А., Берснев В.П., Рябуха Н.П. Эпидемиология черепно-мозговой травмы и организация медицинской помощи пострадавшим в г. Адене (Йемен) // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2006. -№ 2. - С. 40-42.
22. Marshal, L.F., Bowers S.A. Acute head injuries in adults // Current Therapy. - 1982. - P. 781-789.
23. Rudel V., Leitgeb J., Janciak I. Тяжелая черепномозговая травма в Австрии // Вестник интенсивной терапии. - 2008. - № 1. - С. 41-46.
24. Scaela T. Focused assessment with sonography for trauma (FAST): Result from an International Consensus Conference // J. Trauma. - 1999. - Vol. 3. - P. 466-472.
Координаты для связи с авторами: Пошатаев Кирилл Евгеньевич — канд. мед. наук, главный врач ККБ №2, тел.: 8-(4212)-23-79-67; Королев Владимир Михайлович — заместитель главного врача по хирургии; Гончаров Иван Николаевич — заместитель главного врача по оргметод. работе; Капитоненко Николай Алексеевич
— доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения, тел.: 8-(4212)-30-54-26; Кораблев Владимир Николаевич
— доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой организации и управления сестринским делом.
□□□
