CC BY
93
тельная работа (лекции, беседы, раздача буклетов на языках носителей по профилактике ИППП, ВИЧ, гепатитов), обеспечение средствами защиты. Важной функцией центра является обеспечение доступа мигрантов к психологической помощи, социальному, юридическому сервису. В рамках проекта «Профилактика ВИЧ-инфекции среди мигрантов» с июля 2010 г. по декабрь 2011 г. совместно с общественной некоммерческой организацией «Новый век» проводятся мероприятия, направленные на профилактику социально значимых заболеваний среди трудовых мигрантов, для этого заключены договоры с РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ, больницей скорой медицинской помощи №2.
ВЫВОДЫ
1. За последние годы в г. Казани сформировались новые модели оказания дерматовенерологической помощи, которые позволяют претворять основной принцип дерматовенерологии — 24 часа от момента обращения пациента в учреждение, поста-
УДК 614.2: 616.8-089 ( 470.23)
новки диагноза ИППП до проведения лечения и противоэпидемических мероприятий (розыск контактных лиц, источника заражения) в «едином окне».
2. Специальная подготовка доверенных врачей дерматовенерологов, наркологов, акушеров-гинекологов, хирургов, педиатров, психологов, юристов, социальных работников и объединение заинтересованных специалистов в мультидисциплинарную команду позволяют привлечь как можно больше пациентов и оказывать им не только медицинскую, но также социальную и психологическую помощь, руководствуясь во многих случаях принципами приватности и конфиденциальности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кубанова А.А. Стратегия и перспектива развития дерматовенерологической службы Российской Федерации в 2001-2005 гг. // Вестн. дерматол. венерол.— 2002.— №1.—С. 4 — 8.
2. Кубанова А.А., Бобкова И.Н., Рахматулина М.Р. и др. Протокол ведения больных «Оказание венерологической помощи уязвимым группам населения» // Венеро-лог.—2006.— №9.—С. 68 — 78.
ОПЫТ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ СЛУЖБОЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
Валерий Павлович Берснев, Игорь Васильевич Яковенко, Павел Владимирович Красношлык,
Александр Юрьевич Щербук
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования, Российский научно-исследовательский институт им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербургский государственный университет
Реферат
Цель. Проведена оценка специализированной нейрохирургической помощи, в том числе высокотехнологичной, оказываемой жителям города нейрохирургической службой Санкт-Петербурга.
Методы. Мониторинг реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи.
Результаты. Комплекс мероприятий Минздравсоцразвития России Комитета по здравоохранению правительства г. Санкт-Петербурга, занимающегося вопросами совершенствования высокотехнологичной медицинской помощи, проведенной в 2009 г. за счет федерального и городского бюджета, позволил получить значительный эффект в организационном и экономическом плане, однако на фоне улучшения деятельности нейрохирургических стационаров города по-прежнему сохраняется дефицит финансирования этой помощи.
Выводы. Широкое внедрение высокотехнологичных видов медицинской помощи в практику работы городского здравоохранения за указанный период времени позволило добиться стабильно хороших результатов деятельности городских стационаров.
Ключевые слова: нейрохирургическая служба, высокотехнологичная медицинская помощь.
EXPERIENCE IN PROVIDING HIGH-TECHNOLOGICAL MEDICAL CARE BY THE NEUROSURGICAL SERVICE OF ST. PETERSBURG V.P. Bersnev, I.V. Yakovenko, P.V. Krasnoshlyk, A.Yu. Shcherbuk. St. Petersburg State Medical Academy of Postgraduate Education, Russian Research Institute in the name of Prof. AL Polenov, St. Petersburg State University The population of St. Petersburg citizens and in need of specialized neurosurgical care, including high-technological care, is growing steadily. The set of measures of the Ministry of Health and Social Development of Russia and the Committee on Healthcare of the Government of St. Petersburg, which focuses on improving the delivery of high-technological medical care, which were conducted in 2009 at the expense of the Federal and Municipal budget, made
* Автор для переписки: pvkras@gmail.com
it possible to achieve a significant effect in organizational and economic terms, however with the improvement of the performance of neurosurgical hospitals of the city, there is still a financing deficit of such medical care. Key words: neurosurgical service, high-technological medical care.
Численность населения Санкт-Петербурга по состоянию на 2010 г. составила 4600310 человек. Нейрохирургическую помощь оказывают 148 нейрохирургов в 21 стационаре городского и федерального подчинения, имеющих 855 нейрохирургических коек, из них 130 детских. В 2009 г. получили лечение 24107 взрослых и 3379 детей, страдающих нейрохирургическими заболеваниями. 82% нейрохирургических больных поступили по экстренным показаниям, суммарный койко-день составил 247364, средний койко-день — 8,5: 9,3 — для взрослых, 7,8 — для детей. Общая летальность нейрохирургических пациентов составила 0,67: 1,16 для взрослых и 0,18 — для детей.
В структуре заболеваемости пациентов нейрохирургического профиля в Санкт-Петербурге в 74,7% случаев по-прежнему преобладает нейротравма. Ежегодный прирост частоты госпитализации пациентов с нейро-травмой составлял около 18%, при этом хирургическая активность — 6,1%, летальность — 2,5%. Сотрясение головного мозга доминирует более чем в 80% случаев. Важно отметить, что злоупотребление алкоголем занимает одно из ведущих мест среди причин как изолированной, так и сочетанной черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Летальный исход таких пострадавших зачастую обусловлен диагностическими трудностями в связи с недооценкой тяжести травмы (аффективные поведенческие реакции, стертость и атипич-ность клинических проявлений), сложностями проведения анестезии и реанимационных мероприятий, а также сопутствующими расстройствами.
По-прежнему одной из важных организационных проблем нейрохирургической помощи является выделение больных с легкими формами ЧМТ. Имеющиеся публикации о результатах лечения пострадавших с сотрясением головного мозга «на дому» и в стационаре убедительно свидетельствуют о возможности более широкого высвобождения коечного фонда за счет ограничения случаев госпитализации с легкими формами ЧМТ. Современная диагностическая (компьютерная и магнитно-резонансная томография, сонография) и операционная техника, а также высокая квалификация специалистов позволяют расширить диапазон нейрохирургических вмешательств и увеличить оборот дорогостоящей специализированной койки. 442
Во всех стационарах экстренной помощи круглосуточно работает компьютерный томограф. Муниципальные учреждения Санкт-Петербурга освободились от большей части больных, нуждающихся в высокотехнологичной помощи, за счет направления их в региональные и федеральные учреждения. Выезды и консультации в непрофильные стационары к нейрохирургическим больным круглосуточно осуществляют три нейрохирургические бригады из Александровской, Мариинской больниц и РНХИ им. А.Л. Поленова. Послеоперационное лучевое лечение пациенты с опухолями ЦНС получают в 4 учреждениях — в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. Павлова, городском онкологическом диспансере, Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте, Ленинградской областной клинической больнице.
В полном объеме начал функционировать радиохирургический центр ЛДЦ МИБС. В 2009 г. в нем было лечено 273 пациента, выполнены 284 радиохирургические операции. Радиохирургическое лечение на аппарате «Гамма-нож» широко применяется для лечения небольших, объемом не более 20 см3 новообразований головного мозга, особенно множественных и локализующихся в функционально значимых зонах мозга.
Положительными моментами реформирования стационарной нейрохирургической помощи в Санкт-Петербурге являются соблюдение принципов дифференциации госпитального фонда по объему помощи и новым технологиям, а также увеличение доли коек долечивания и восстановительного лечения. Успешно функционируют и хорошо оснащены отделения нейрореабилитации на базах Мариинской, Елизаровской, Николаевской больниц, 40-й больницы г. Сестрорецка.
Переход к страховому финансированию медицинских организаций, проведение реструктуризации сети медицинских организаций, расширение спектра организационно-правовых форм медицинских организаций в сфере здравоохранения не обошли и нейрохирургическую службу. Так, в 2009 г. продолжалась интенсивная работа по реализации постановления правительства Санкт-Петербурга от 7 декабря 2004 г. (№ 1917) «О концепции модернизации системы здравоохранения Санкт-Петербурга на 2004 —
Таблищ 1
Виды высокотехнологичной медицинской помощи по нейрохирургии, финансируемые за счет федерального
бюджета
Число больных
Код Виды высокотехнологичной медицинской помощи всего из них детей
8.1. Микрохирургическое вмешательство с предварительным моделированием, использованием операционного микроскопа, стереотаксической биопсии, интраоперационной навигации и нейрофизиологического исследования при внутримозговых новообразованиях головного мозга, каверномах ствола мозга и симптоматической эпилепсии 81 17
8.2. Микрохирургическое удаление злокачественных и доброкачественных новообразований оболочек головного мозга: гигантских дефектов и деформаций свода черепа, серповидного отростка, синусов твердой мозговой оболочки, основания черепа и задней черепной ямки 80 2
8.3. Микрохирургические, эндоскопические и стереотаксические вмешательства при аденомах гипофиза, краниофарингиомах, хордомах, невриномах черепных нервов, врожденных (коллоидных, дермоидных, эпидермоидных) и приобретенных церебральных кистах головного мозга с использованием операционного микроскопа, интраопе-рационной навигации и нейрофизиологического исследования 48 4
8.4. Микрохирургические вмешательства, включая транскраниальные, трансназальные и трансоральные доступы, при различных новообразованиях основания черепа и лицевого скелета, в т. ч. врастающих в полость черепа, с использованием интраоперационной навигации и нейрофизиологического исследования, с пластикой дефектов мозговых оболочек, черепа и его мягких покровов 7 0
8.5. Микрохирургическое удаление новообразований (первичных и вторичных) спинного мозга, его оболочек, корешков и спинномозговых нервов, позвоночного столба, тазовых костей, крестца и копчика с использованием интраоперационной навигации и нейрофизиологического исследования 35 2
8.6. Микрохирургические вмешательства и эндоваскулярные окклюзии с помощью клеевых композиций, микроэмболов, микроспиралей, стентов при аневризмах артерий головного мозга, включая ложные аневризмы, артериовенозных мальформациях головного/спинного мозга, телеангиэктазиях, лимфомах, богато кровоснабжаемых опухолях головы и головного мозга и артериовенозных пороках развития церебральных сосудов (соустий) 72 7
8.7. Реконструктивные вмешательства на прецеребральных артериях при стенозирующих процессах: эндартерэктомия, резекция сосуда с реанастомозом или протезирование, или ангиопластика с помощью баллона и/или стента 10 0
8.8. Реваскуляризация головного мозга: создание микрососудистого анастомоза между экстракраниальными и интракраниальными артериями 5 0
8.9. Реконструкция сложных и гигантских дефектов и деформаций свода, лицевого скелета и основания черепа травматического генеза, включая базальную ликворею любого генеза 23 1
8.10. Реконструктивные вмешательства при пороках развития, сопровождающихся деформацией свода и основания черепа, лицевого скелета со стереолитографическим и компьютерным моделированием 5 3
8.11. Имплантация, в т.ч. стереотаксическая, внутримозговых и эпидуральных электродов и нейростимуляторов при болезни Паркинсона, эссенциальном треморе, деформирующей мышечной дистонии, детском церебральном параличе, сосудистых миелопатиях, при двигательных нарушениях и болевых синдромах. Микрохирургические и и стереотаксические деструктивные операции для лечения медикаментозно-резистентной эпилепсии и гиперкинезов 10 0
8.12. Эндоскопические вмешательства при поражениях межпозвонковых дисков поясничного уровня с радикулопатией. Микрохирургические и эндоскопические вмешательства при поражениях межпозвонковых дисков шейного и грудного уровня, спондилолистезах и спинальном стенозе с имплантацией различных систем, стабилизирующих позвоночник 184 7
8.13. Микрохирургические вмешательства с интраоперационным нейрофизиологическим контролем на периферических нервах и сплетениях или при спастическом синдроме 92 25
8.14. Микроваскулярная декомпрессия корешка черепно-мозгового нерва при тригеминаль-ных болевых синдромах и гемифациальном спазме 8 0
8.15. Эндоскопические и стереотаксические вмешательства при врожденной или приобретенной гидроцефалии, или вентрикулоперитонеостомия с предварительным исследованием биомеханических параметров ликворообращения для индивидуального подбора шунтирующей системы 33 20
8.16. Дистанционная прецизионная лучевая терапия со стереотаксическим наведением на линейном ускорителе с фокусировкой при поражении головы, головного/спинного мозга и позвоночника 1 0
8.17. Внутрисосудистый тромболизис при тромбозах сосудов головного мозга; тромболизис и пункционная аспирация внутримозговых и внутрижелудочковых гематом с использованием нейронавигации 1 1
Всего 695 89
Таблищ 2
Виды высокотехнологичной медицинской помощи но нейрохирургии, финансируемые за счет городского
бюджета
№ Виды высокотехнологичной медицинской помощи Число больных
1. Микрохирургическое удаление новообразований головного мозга, его оболочек и черепных нервов, в том числе с применением ультразвуковой диагностики, эндоскопии, нейронавига-ции, нейрофизиологического мониторинга 102
2. Микрохирургическое удаление новообразований спинного мозга, его корешков и оболочек с применением эндоскопии 8
3. Операции при патологии позвоночника, спинного мозга и/или его корешков, декомпрессия спинного мозга и/или его корешков со стабилизирующими операциями на позвоночнике 2
4. Трансназосфеноидальное эндоскопическое удаление опухолей основания черепа 28
5. Церебральная ангиопластика со стентированием 25
6. Эмболизация аневризмы головного мозга (на одной артерии) 28
7. Церебральная ангиография 52
Итого 245
2010 годы». Особое внимание в ней уделяется проблемам сосудистой патологии ЦНС, ней-роонкологии, нейротравматизма как приоритетных и социально значимых.
Экономический кризис не отразился на финансировании одного из важнейших направлений национального проекта — оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) за счет федерального и городского бюджетов. ВМП по нейрохирургии является одной из составляющих приоритетного национального проекта «Здоровье» и программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. В 2009 г. планируемый объем специализированной высокотехнологичной нейрохирургической помощи в РФ был рассчитан на 7402 человека, в том числе на 1212 детей.
В выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в 2009 г. участвовали 9 учреждений Санкт-Петербурга. Потребность Санкт-Петербурга в ВМП значительно выше планируемых МЗСР РФ объемов. В 2009 г. Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга из городского бюджета в рамках территориальной программы выделена 4901 квота на оказание ВМП, из них 193 — по профилю «нейрохирургия». В 2009 г. ВМП по профилю «нейрохирургия» была оказана 888 жителям Санкт-Петербурга, из них 695 за счет федерального бюджета и 193 — городского.
В 2009 г. ВМП по нейрохирургии за счёт федерального бюджета в ФМУ проводилось по 17 видам (табл. 1).
В 2009 г. в счёт квот по оказанию ВМП за счет городского бюджета стали работать «Городская Мариинская больница», «Городской клинический онкологический диспансер», «Городская многопрофильная больница №2» Санкт-Петербурга (табл. 2).
Одним из ведущих учреждений в Санкт-Петербурге является ФГУ «Российский научно-исследовательский институт имени проф. А.Л. Поленова Росмедтехнологий» (РНХИ). В 2009 г. на РНХИ было оформлено 1879 талонов в подсистеме мониторинга реализации государственного задания по оказанию ВМП за счет средств федерального бюджета, из них выполнено 1447. В РНХИ ВМП была оказана 415 жителям Санкт-Петербурга — 387 взрослым и 28 детям.
В 2010 — 2012 гг. планируется увеличение средств бюджета ТФОМС, которое будет направлено на целый ряд важных медицинских направлений, в том числе на высокотехнологичные виды медицинской помощи — лечение больных с глубокими ожогами, нейрохирургические операции онкологическим больным и т. д.
Таким образом, несмотря на активную работу Минздравсоцразвития и Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, приоритетными направлениями в развитии нейрохирургической службы остаются увеличение объемов выполнения ВМП по городским и федеральным квотам, увеличение количества ЛПУ по федеральным квотам, а также уточнение потребности жителей Санкт-Петербурга в ВМП на основе обращаемости, данных о заболеваемости, тяжести патологии и первоочередности требуемого вмешательства.
