CC BY
20
оказание экстренной нейрохирургической помощи на территории воронежской области
Ю.В. Струк, И.Н. Банин, И.И. Воробьев, К.Ю. Кудряшов, А.П. Ткачёв, О.А. Якушева
Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко,
Воронежский областной клинический центр медицины катастроф, Воронеж, Российская Федерация
EMERGENCY NEUROSURGICAL CARE MANAGEMENT IN VORONEZH REGION Yu.V. Struk, I.N. Banin, I.I. Vorobyev, K.Yu. Kudryashov, A.P. Tkachev, O.A. Yakusheva
N.N. Burdenko Voronezh State Medical Academy,
Voronezh Regional Clinical Center for Disaster Medicine, Voronezh, Russian Federation
АКТУАЛЬНОСТЬ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ключевые слова:
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к наиболее распространенному виду травм в Российской Федерации, особенно у лиц трудоспособного возраста. Для повышения эффективности оказания медицинской помощи этим пациентам необходима унификация хирургической тактики, интенсивной терапии и преемственность лечения на различных этапах. Цель работы: проанализировать эффективность оказания экстренной нейрохирургической помощи на территории Воронежской области в условиях внедрения трехуровневой системы оказания медицинской помощи.
Проведен анализ работы нейрохирургической службы Воронежского областного клинического центра медицины катастроф по лечению и транспортировке пациентов с нейротравмой за период с 2012 по 2014 г.
Госпитализация пациентов с тяжелой ЧМТ в стационар, оснащенный оборудованием для нейро-визуализации и доступом к телекоммуникационной сети, повышает качество нейрохирургической помощи специалистами Центра медицины катастроф за счет оперативной передачи данных пациента и сокращения сроков начала оперативного вмешательства. При этом отмечено снижение числа необоснованных выездов нейрохирургической бригады.
черепно-мозговая травма, экстренная нейрохирургическая помощь, телекоммуникация.
BACKGROuND Craniocerebral injury is the most common type of trauma in Russian Federation especially among
working age persons. These patients require unification of surgical tactics, intensive care and continuity of treatment in order to increase of effectiveness of treatment. Purpose of the study is evaluation of emergency neurosurgical aid efficiency in Voronezh region in terms of introduction of three-level health care system.
MATERIAL And METHODS Neurosurgical service functioning of Voronezh Clinical Center for Disaster Medicine has been evaluated. It included treatment and transportation of patients with a brain injury during 2012-2014.
Admittance of patients with severe craniocerebral injury at the hospital with neurovisualization and telecommunication equipment improves neurosurgical aid efficiency of the Center for Disaster Medicine. It is possible due to effective patient's data transmission and shortening of time before surgical intervention. The decrease of number of groundless neurosurgical team's rides has been registered.
craniocerebral injury, emergency neurosurgical care, telecommunication.
CONCLuSION
Keywords:
ЧМТ — черепно-мозговая травма ДТП — дорожно-транспортное происшествие
ВОКЦМК — Воронежский областной клинический центр СМП — скорая медицинская помощь
медицины катастроф КТ — компьютерная томография
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Проблема лечения пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) остается актуальной в современной медицине и имеет большое социально-экономическое значение, так как основной контингент пострадавших - лица трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет). В структуре летальности от всех видов травм 30-50% приходится на ЧМТ. Общая летальность при ЧМТ, включая ЧМТ легкой и средней степеней
тяжести, составляет 5-10%. При тяжелых формах ЧМТ с наличием внутричерепных гематом, очагов ушиба головного мозга летальность возрастает до 85%. В 25% случаев ЧМТ сочетается с повреждениями других органов и систем: опорно-двигательного аппарата, органов грудной и брюшной полостей, позвоночника и спинного мозга. Летальность среди пострадавших с сочетанной травмой при крайне тяжелых множествен-
Zhurnal im. N.V. Sklifosovskogo
NEOTLOZHNAYA MEDITSINSKAYA POMOSHCH' - 3' 2015
Struk Yu.V., Banin I.N., Vorobyev I.I., Kudryashov K.Yu., Tkachev A.P., Yakusheva O.A. Okazanie ekstrennoy ney-rokhirurgicheskoy pomoshchi na territorii Voronezhskoy oblasti [Emergency neurosurgical care management in Voronezh region]. Zhurnal im N VSklifosovskogo Neotlozhnaya meditsinskaya pomoshch'. 2015; 3: 36-39.
(In Russian)
ных повреждениях и массивной кровопотере может достигать 90-100%. Кроме того, ЧМТ остается одной из главных причин инвалидизации населения. Доля лиц со стойкой нетрудоспособностью в результате перенесенной ЧМТ достигает 25-30%. В связи с этим среди всех видов травм ЧМТ занимает первое место по наносимому суммарному медико-социальному и экономическому ущербу.
При анализе травматизма в Воронежской области за период 2012-2014 гг. наиболее многочисленными оказались тяжелые черепно-мозговые и сочетанные травмы, включающие повреждения и сдавления головного мозга (контузионные очаги, внутримозговые, эпидуральные и субдуральные гематомы, переломы свода и основания черепа). Это обусловлено, в первую очередь, возросшим количеством дорожно-транспортных происшествий (ДТП) с увеличением числа пострадавших с ЧМТ и политравмами, а также бытовых ЧМТ.
Снижения уровня летальности и улучшения исходов терапии невозможно достичь без постоянного совершенствования и внедрения во врачебную практику современных подходов к маршрутизации пациентов данной категории, порядка лечения и реабилитации, современных методов диагностики, нейровизуализа-ции и инновационных хирургических технологий.
Решением вопроса была бы госпитализация этих пострадавших в специализированные нейрохирургические отделения, которые есть только в областном центре — Воронеже. Однако все нейрохирургические койки Воронежа работают с предельной нагрузкой, поэтому вряд ли возможно транспортировать всех нейрохирургических больных из районных больниц области в специализированные нейрохирургические отделения. А поскольку в районных больницах отсутствуют врачи-нейрохирурги, то вся экстренная нейрохирургическая помощь в области выполняется специалистами Воронежского областного клинического центра медицины катастроф (ВОКЦМК).
При поступлении вызова из районной больницы врач-нейрохирург первоначально проводит дистанционную консультацию. В тех районах области, где есть возможность проведения компьютерной томографии (КТ) с целью прицельной диагностики черепно-мозговой или спинальной травмы, данные исследования передаются по закрытой телемедицинской сети в реанимационно-консультативный центр медицины катастроф. Нейрохирург в режиме видеоконференц-связи проводит консилиум со специалистами районной больницы для решения вопроса о выборе тактики лечения. В случае возникновения необходимости в экстренной нейрохирургической помощи специализированная нейрохирургическая бригада выезжает или вылетает в районную больницу в течение 3-5 мин. Если принято решение прибегнуть к консервативной тактике лечения больного, организуется мониторинг жизненных показателей пострадавшего до их стабилизации или другого исхода. В тех районах области, где нет возможности проведения КТ, при относительных показаниях к оперативному лечению и когда ситуация не понятна, принимается решение в пользу выезда к пациенту для определения тактики лечения в составе консилиума на месте.
Обширность территории, отдаленность мест, куда нередко должны выезжать бригады нейрохирургов, заставили нас с особой тщательностью продумать подход к маршрутизации пациентов с нейротрав-
мой и создать трехуровневую систему оказания экстренной нейрохирургической помощи на территории Воронежской области.
Цель: провести анализ эффективности оказания экстренной нейрохирургической помощи при ней-ротравме в условиях трехуровневой системы оказания медицинской помощи на территории Воронежской области.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен анализ работы нейрохирургической службы Центра медицины катастроф в районных больницах 2-го и 3-го уровней за период с 2012 по 2014 гг. и разработанной нормативно-правовой базы, регламентирующей оказание скорой специализированной медицинской помощи пострадавшим с нейротравмой. В 2013—2014 гг. разработана трехуровневая модель организации медицинской помощи пострадавшим при ДТП.
Травмоцентр 1-го уровня — лечебное учреждение здравоохранения, в котором в круглосуточном режиме функционирует служба специализированной медицинской помощи, включающая отделения нейрохирургии, реанимации и интенсивной терапии для больных этого профиля. В Воронежском регионе существует три таких учреждения — Воронежская областная клиническая больница № 1, Областная детская клиническая больница № 2 и Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 10.
Травмоцентр 2-го уровня — 10 межрайонных лечебных учреждений здравоохранения, равномерно расположенных по всей территории области, в которых в круглосуточном режиме функционируют отделения реанимации и интенсивной терапии, а также хирургическое (нейрохирургическое) отделение, оснащенное операционным блоком и кабинетом функциональной диагностики (аппаратурой для УЗИ, компьютерным томографом и другим оборудованием). Все травмоцен-тры 2-го уровня оснащены современными компьютерными томографами. В настоящее время КТ входит в стандарт обследования пострадавших с ЧМТ. В неотложной нейротравматологии КТ является методом выбора, поскольку позволяет в короткие сроки диагностировать вид, количество, локализацию и объем внутричерепных очагов повреждения мозга, определить наличие отека и степень дислокации мозга, оценить состояние его желудочковой системы. Кроме того, всем пациентам с указанием в анамнезе на травму высокой интенсивности (падение с высоты, ДТП) одновременно с КТ головного мозга выполняют КТ позвоночника. На основании клинической картины и данных КТ и МРТ определяют не только показания к хирургическому вмешательству или консервативному лечению, но и прогноз при ЧМТ.
Травмоцентр 3-го уровня — 24 лечебных учреждения здравоохранения, в которых нет отделений реанимации и хирургии, функционирующих в круглосуточном режиме. Данные больницы оснащены противошоковыми палатами и на функциональной основе прикреплены к межрайонным стационарам.
Статистическая оценка результатов оперативных вмешательств проводилась с использованием таблиц сопряженности 2х2 и критерия х2.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В целях сокращения смертности от ДТП закреплены зоны ответственности медучреждений по оказанию
Струк Ю.В., Банин И.Н., Воробьев И.И., Кудряшов К.Ю., Ткачёв А.П., Якушева ОА Оказание экстренной нейрохирургической помощи на территории Воронежской области // Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. - 2015. - № 3. - С. 36-39.
Журнал им. Н.В. Склифосовского НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ - 3' 2015
своевременной медицинской помощи пострадавшим при ДТП, на базе крупных районных больниц организованы межрайонные травматологические центры, деятельность которых направлена на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при ДТП и снижение больничной летальности при изолированной черепно-мозговой и сочетанной травме, разработаны критерии маршрутизации пострадавших в ДТП по степени тяжести в травмоцентры по уровням.
В табл. 1 продемонстрировано, как изменилась маршрутизация пациентов с нейротравмой. В 2012 г. пострадавших направляли преимущественно в ближайшее лечебное учреждение, травмоцентр 3-го уровня, не имеющий специальных возможностей для точной диагностики. Это обстоятельство предполагало необходимость выезда специализированной бригады ВОКЦМК. В данном случае для диагностики применяли анализатор эхо-сигнала срединных структур головного мозга «Ангиодин-Эхо». В случае необходимости производили диагностическую трефинацию черепа в типичном месте на стороне поражения. Дальнейшая тактика ведения пострадавшего — определить объем оперативного вмешательства, провести интенсивную терапию, направить пострадавшего в травмоцентр 1-2-го уровней — зависела от характера ЧМТ и тяжести состояния.
Таблица 1
динамика маршрутизации пациентов с нейротравмой за 2012-2014 гг.
Травмоцентр 1-го Травмоцентр 2-го Травмоцентр 3-го
уровня уровня уровня
2012 2013 2014 2012 2013 2014 2012 2013 2014
Число пациентов 1092 114в 116в 287 374 596 312 267 111
с нейротравмой
Прооперированы 298 312 317 75 99 151 79 71 33
В 2014 г. в соответствии с приказом Департамента здравоохранения Воронежской области № 467 от 11.03.2014 возросло количество целенаправленных госпитализаций пострадавших с ЧМТ в травмоцентры 2-го и 1-го уровней с возможностью нейровизуали-зации и проведения оперативного вмешательства. Исключение составили пациенты с ЧМТ, находящиеся в тяжелом состоянии, с признаками нарастающего отека мозга и опасностью вклинения ствола. Потеря времени при транспортировке этой категории пациентов на большие расстояния представляла угрозу их жизни. Все эти пострадавшие (111 человек) были госпитализированы в ближайшие стационары (трав-моцентры 3-го уровня) в максимально сжатые сроки.
Результаты, представленные в табл. 2, демонстрируют, с одной стороны, оперативное реагирование на нейротравму, с другой — значительное снижение в 2014 г. числа выездов/вылетов специализированной бригады ВОКЦМК в районные больницы. Это сокращение числа выездов/вылетов достигнуто за счет устранения необоснованных вызовов — благодаря внедрению дистанционной формы консультативной медицинской помощи. При этом сохраняются стабильные показатели экстренной нейрохирургической активности данной службы с заметным, высоко статистически значимым, улучшением результатов оперативных вмешательств. Развитие телемедицины в условиях закрытой телекоммуникационной сети предполагает своевременную передачу данных ней-ровизуализации пострадавшего с ЧМТ, коллегиальный
выбор тактики ведения и оказание экстренной нейрохирургической помощи в кратчайшие сроки. Следует отметить, что в большинстве случаев оперативные вмешательства пострадавшим, выполненные согласно данным КТ бригадой ВОКЦМК в районных больницах, представлены декомпрессивной трепанацией черепа и эвакуацией внутричерепных гематом при сокращении количества проведенных диагностических трефина-ций черепа.
Таблица 2
Показатели работы нейрохирургических бригад в 2012-2014 гг.
Показатель Годы
2012 2013 2014
Число обращений 862 899 909
Из них проведено консультаций 862 899 909
Дистанционные консультации: 619 686 757
- по телефону 592 573 480
- телекоммуникация 27 113 277
Консультации в районной больнице 243 213 152
Число выездов бригады 349 327 272
Число вылетов 48 56 64
Число операций 154 170 184
Доля оперативных вмешательств относительно числа выездов/вылетов, % 38,8 44,7 54,7
Послеоперационная летальность среди пациентов, прооперированных выездной бригадой ВОКЦМК, % 50,0 40,0 28,3*
Примечания: * - р<0,001 по сравнению с данными за 2012 г.; ВОКЦМК - Воронежский областной клинический центр медицины катастроф
Рационализация в выборе соответствующего стационара для госпитализации пациентов с нейротравмой (травмоцентры 2-го уровня), осуществление нейрови-зуализации и передачи данных, проведение дистанционных нейрохирургических консультаций специалистами травмоцентров 1-го уровня положительно отразились на показателях работы ВОКЦМК. Выезды нейрохирургической бригады ВОКЦМК стали производиться только в случае показаний к оперативному вмешательству у пострадавшего. При этом нейрохирург имеет четкое представление о пациенте: данные КТ, тяжесть состояния, диагноз, план оперативного вмешательства. Благодаря этому практически исключаются выезды с целью проведения диагностической трефинации черепа. Кроме того, прослеживается отчетливая тенденция к заметному снижению послеоперационной летальности среди общего количества прооперированных больных с нейротравмой.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ
Анализ деятельности специализированной службы ВОКЦМК при оказании помощи пострадавшим с ней-ротравмой в 2012-2014 гг. выявил принципиальные перемены в работе выездных бригад.
1. Изменение маршрутизации пострадавших с целью госпитализации в травмоцентры 1-2-го уровней с возможностью КТ-диагностики.
2. Передача данных нейровизуализации пострадавших по закрытой телекоммуникационной сети, которая позволяет в максимально короткие сроки осуществить консультацию нейрохирурга, выбрать тактику лечения, в случае необходимости — заранее определить план оперативного вмешательства.
3в
, Struk Yu.V., Banin I.N., Vorobyev I.I., Kudryashov K.Yu., Tkachev A.P., Yakusheva O.A. Okazanie ekstrennoy ney-
Zhurnal im. N.V. Sklifosovskogo
NEOTLOZHNAYA MEDITSINSKAYA POMOSHCH' - 3' 2015 rokhirurgicheskoy pomoshchi na territorii Voronezhskoy oblasti [Emergency neurosurgical care management
in Voronezh region]. Zhurnal im N VSklijosovskogo Neotlozhnaya meditsinskaya pomoshch'. 2015; 3: 36-39.
(In Russian)
В этих условиях к 2014 г. сократилось количество вызовов специализированной бригады с целью проведения диагностических оперативных вмешательств. Решение о выезде бригады на место принимается после дистанционной оценки нейрохирургом данных КТ пострадавшего при наличии показаний к оперативному лечению (декомпрессивная трепанация черепа). При этом отмечается снижение послеоперационной летальности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Верещагин Е.И., Верещагин И.П. Интенсивная терапия тяжелой и сочетанной черепно-мозговой травмы. - Новосибирск, 2007. - 88 с.
2. Мороз В.В., Чурляев Ю.А. Вторичные повреждения головного мозга при черепно-мозговой травме. - Москва, 2006. - 404 с.
3. Основы интенсивной терапии: рук-во Всемирной федерации обществ анестезиологов (WFSA): пер. с англ. / под ред. Э.В. Недаш-ковского, В.В. Кузькова. - Архангельск, 2014. - 465 с.
4. Приказ Департамента здравоохранения Воронежской области № 467 от 11.03.2014 г. «Об оказании медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Воронежской области пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях».
5. Приказ Департамента здравоохранения Воронежской области № 2011 от 29.12.2011 г. «Об утверждении модели организации медицинской помощи в Воронежской области в условиях трехуровневой системы».
REFERENCES
1. Vereshchagin E.I., Vereshchagin I.P. Intensivnaya terapiya tyazheloy i sochetannoy cherepno-mozgovoy travmy [Intensive care for severe and concomitant traumatic brain injury]. Novosibirsk: OOO IPK Kosta Publ., 2007. 88 p. (In Russian).
2. Moroz V.V., ChurlyaevYu.A. Vtorichnye povrezhdeniya golovnogo mozga pri tyazheloy cherepno-mozgovoy travme [Secondary brain injury in traumatic brain injury]. Moscow, 2006. 403 p. (In Russian).
3. Nedashkovskiy E.V., Kuz'kov V.V. Osnovy intensivnoy terapii: rukovodstvo Vsemirnoy federatsii obshchestva nesteziologov (WFSA) [Basics Intensive Care: A guide of the World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WFSA)]. Transl. from Engl. Arkhangel'sk, 2014. 465p. (In Russian).
4. Prikaz Departamenta zdravookhraneniya Voronezhskoy oblasti № 467 ot 11.03.2014 g. «Ob okazanii meditsinskoy pomoshchi v uchrezhdeniyakh zdravookhraneniya Voronezhskoy oblasti postradavshim pri dorozhno-transportnykh proisshestviyakh» [The order of the health Department of the Voronezh region No. 467 dated 11.03.2014 the "About the provision of medical care in health institutions of the Voronezh region victims of road traffic accidents"]
5. Prikaz Departamenta zdravookhraneniya Voronezhskoy oblasti № 2011 ot 29.12.2011 g. «Ob utverzhdenii modeli organizatsii meditsinskoy pomoshchi v Voronezhskoy oblasti v usloviyakh trekhurovnevoy sistemy» [The order of the health Department of the Voronezh region No. 2011 dated 29.12.2011 "On approval of the model of organization of medical care in the Voronezh region in the conditions of the three-tier system] (In Russian).
Внедрение трехуровневой системы медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП и несчастных случаев осуществляется в соответствии с зонами ответственности травматологических центров, утвержденными приказом Департамента здравоохранения Воронежской области № 467 от 11.03.2014. Указанная модель является оптимальной для оказания специализированной медицинской помощи пациентам с нейротравмой на территории Воронежской области.
6. Приказ Департамента здравоохранения Воронежской области № 378 от 29.03.2010 г. «Об утверждении административного регламента исполнения департаментом здравоохранения Воронежской области государственной функции «Организация оказания скорой, в том числе скорой специализированной (санитарно-авиацион-ной) медицинской помощи».
7. Рекомендации по интенсивной терапии у пациентов с нейрохирургической патологией: пособие для врачей / под ред. И.А. Савина, М.С. Фокина. - Москва: Индиго, 2013. - 168 с.
8. Руководство по скорой медицинской помощи: учеб. пособие / под ред. С.Ф. Багненко [и др.]. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 816 с.
9. Скорая медицинская помощь пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях. - Санкт-Петербург: КОСТА, 2007. - 400 с.
10. Царенко С.В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы. - Москва: Медицина, 2009. - 384 с.
6. Prikaz Departamenta zdravookhraneniya Voronezhskoy oblasti № 378 ot 29.03.2010g. «Ob utverzhdenii administrativnogo reglamenta ispolneniya departamentom zdravookhraneniya Voronezhskoy oblasti gosudarstven-noy funktsii «Organizatsiya okazaniya skoroy, v tom chisle skoroy spet-sializirovannoy (sanitarno-aviatsionnoy) meditsinskoy pomoshchi» [The order of the health Department of the Voronezh region No. 378 dated 29.03.2010 g. "On approval of administrative regulations of execution by the health Department of the Voronezh region of the state function "The Organization of the emergency, including ambulance specialised (sanitary-aviation) medical care]. (In Russian).
7. Savin I.A., Fokin M.S., eds. Rekomendatsii po intensivnoy terapii u patsientov s neyrokhirurgicheskoy patologiey [Recommendations for intensive therapy in patients with neurosurgical pathology]. Moscow: Indigo Publ., 2013. 168 p. (In Russian).
8. Bagnenko S.F. et al., ed. Rukovodstvo po skoroy meditsinskoy pomoshchi [Guide to medical emergencies]. Moscow: GEOTAR-MediaPubl., 2010, 816 p. (In Russian).
9. Bagnenko S.F., Stozharov V.V., Miroshnichenko A.G. et al., eds. Skora-ya meditsinskaya pomoshch' postradavshim v dorozhno-transportnykh proisshestviyakh [Emergency medical care to victims of road traffic accidents]. Saint Petersburg: OOO IPK KostaPubl., 2007. 400 p. (In Russian).
10. Tsarenko S.V. Neyroreanimatologiya. Intensivnaya terapiya cherepno-mozgovoy travmy [Neurocritical Care. Intensive care of traumatic brain injury]. Moscow: Meditsina Publ., 2009. 384 p. (In Russian).
Поступила 27.04.2015
Контактная информация: Воробьёв Игорь Иванович,
к.м.н., заместитель главного врача по медицинской части КУЗ ВО «Воронежский областной клинический центр
медицины катастроф» e-mail: vtkcmk@cmk36.ru
Струк Ю.В., Банин И.Н., Воробьев И.И., Кудряшов К.Ю., Ткачёв А.П., Якушева ОА Оказание экстренной нейрохирургической помощи на территории Воронежской области // Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. - 2015. - № 3. - С. 36-39.
Журнал им. Н.В. Склифосовского НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ - 3' 2015
