CC BY
115
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 615.099.07
левченко o.e.1, кура/ль н.в.1, евлотьев o.a.1, пааалка в.м.2, /ващенко о.в.3, анарющенко в.в.4
1Укра!нська вйськово-медична академм, кафедра вйськово/ токсикологи, радюлоги та медичного захисту, м. Ки/в, Укра/на
2АЗ «Укра/нський науково-практичний центр екстрено!медично/ допомоги та медицини катастроф» МОЗ Укра/ни, м. Ки/в, Укра/на
3НацЬнальна медична академм п'юлядипломноi освти ¡мен П.Л. Шупика, кафедра медицини невдкладних станв, м. Ки/в, Укра/на
4Ки/вська мська клнчна лкарня швидкоi медичноi допомоги, м. Ки/в, Укра/на
СУЧАСНА СЕМЮТИКА CMHAPOMiB ГОСТРИХ ОТРУвНЬ XiMi4HO'i ЕТЮЛОГП: токсидроми
Резюме. Актуальтсть до^дження обумовлена постшнимизмтами в структурi гострих отруеньхiмiч-но1 етюлогп, що потребуе вгд лiкарiв швидкого прийняття ршень стосовно призначення антидотiв або засобiв фармакологiчноiкорекщ, особливо на догосттальному етат. Зметою прискорення процесу прийняття ршень щодо причин отруення та виду токсиканту у токсикологiчних центрах багатьох крат свту широко використовуеться синдромологiчний пiдхiд.
Метою цього до^дження було вивчення та узагальнення сучасних пiдходiв до практичного застосуван-ня основних токсичних синдромiв (токсидромiв) у практиц лЫаря-токсиколога.
Матерiал i методи до^дження. ДоЫджеш класифтаци токсичних синдромiв, що використовують-ся в практичнш роботi лiкарiв-токсикологiв США, крат Евросоюзу, Росшсь^ Федеращ протягом остантх 30 рошв.
Результати та ¡х обговорення. З середини 1970-х рошв у процеа дiагностики гострих отруень широко використовуеться поняття токсидрому, що вiдображае суттсть та масштаб медiаторних змн в органiзмi тд впливом однiе'i або декыькох токсичнихречовин. Визначення основних токсидромiв (адре-нергiчного, антихолiнергiчного, холiнергiчного, оптдного, седативно-гшнотичного та серотоннового) дозволяе лтарям своечасно розпочати посиндромну тератю, що в багатьох випадках при отруеннях збкаеться з патогенетичною. Синдромологiчний пгдхгд прискорюе процес прийняття лЫарями ршень стосовно вибору антидоту або засобу фармакологiчноi корекщ функцюнальних порушень, що особливо важливо на догосттальному етат.
Висновки. Сьогодн е актуальним впровадження сучасних наукових пiдходiв, що стосуються дiагностики гострих отруень на догосттальному етат за допомогою основних токсидромiв, у навчальн програми дота тслядипломно1'тдготовки лiкарiв екстрено'1'медично'1'допомоги та лiкарiв-токсикологiв в Украiнi. Ключовi слова: токсидроми, гострi отруення.
Вступ
Клтчна дiагностика гострих отруень значною мiрою вщр1зняеться вщ дiагностики внутршшх, ш-фекцшних хвороб та травм. У першу чергу клтчна дiагностика гострих отруень хiмiчноI етюлогп спря-мована на виявлення симптомiв токсичного впли-ву окремого ксенобютика або групи ксенобютиюв, близьких за фiзико-хiмiчними властивостями та ви-бiрковою токсичнютю. У бшьшосп випадюв гострих отруень тд час збору токсиколопчного анамнезу, дослщження клтчних проявiв отруення та мюця пригоди з великою вiрогiднiстю можна визначити токсикант або групу, до яко! вш належить. Таю озна-ки характерш для отруень алкоголем, наркотиками, снодшними засобами, отковими речовинами,
грибами тощо. Первинш висновки мають важливе значення для своечасно! лабораторно! щентифжащ! токсиканту, а у випадках смерт постраждалих — су-дово-хiмiчноI та патоморфолопчно! дiагностики.
На вщмшу вщ дiагностики внутршнк хвороб ла-бораторне тдтвердження наявносп токсично! речо-
Адреса для листування з авторами: Курдшь Наталш Вггаливна E-mail: kurdil nv@ukr.net
© Левченко О.6., Курдшь Н.В., бвдотьев О.А.,
Падалка В.М., 1ващенко О.В., Андрющенко В.В., 2016 © «Медицина невщкладних сташв», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
вини в бюлопчних середовищах постраждалого мае кл^чне та юридичне значення. Дiагноз гострого отруення хГмГчно! етiологГi юридично базуеться на яюснш та кiлькiснiй щентифжацп отрути за допомо-гою токсико-хiмiчного аналiзу. Своечасне виявлен-ня токсично! речовини е важливим фактором ефек-тивного л^вання гострих отруень, що обумовлюе своечаснють призначення засобiв антидотно! терапп та штучно! детоксикащ!. З метою прискорення про-цесу прийняття рiшення щодо причин отруення та виду токсиканту, особливо на догосштальному ета-т, широко використовуеться синдромологiчний пiдхiд. Токсичт синдроми протягом багатьох рокiв вивчалися рiзними школами науковцiв (Н.В. Лазарев, 1.М. Трахтенберг, 6.О. Лужников, С.Н. Голиков, А.О. Лойт, С.А. Куценко, М.Дж. Елленхорн, Л.Р. Голдфранк, К.Р. Олсон, М.Дж. Дереланко, Р.С. Хоффман та ш.). Результатом численних досль джень стали рiзноманiтнi класифжацп та практичнi рекомендаций з питань синдромолопчно! оцiнки кль шчних станiв при гострих отруеннях хГмГчно! етю-логи. Наприклад, iснують класифжацп токсичних синдромiв при отруеннi сильнодгочими отруйними речовинами; вiйськовими токсикантами; лжарськи-ми засобами; наркотиками; побутовими отрутами; грибними, рослинними, бiологiчними токсинами тощо.
Метою цього дослдження було вивчення та уза-гальнення сучасних пiдходiв до практичного застосу-вання основних токсичних синдромiв (токсидромiв) у практицi лжаря-токсиколога.
Матер1ал i методи дослдження. Дослщжеш класи-фiкацГi токсичних синдромiв, що використовуються в практичнiй ро6отГ лжзрГв-токсиколопв США, кра-!н Евросоюзу, Росшсько! Федераций протягом остан-нгх 30 роив. РозглянутГ перспективи практичного застосування Гснуючих класифiкацiй у ро6отГ лжа-
рiв-токсикологiв та лiкарiв бригад екстрено'1 медич-но1 допомоги в УкраШ.
Результати та Тх обговорення
Отруення (iнтоксикaцiя) — патологiчний стан, обумовлений впливом на оргaнiзм х1мГчно'1 сполуки (отрути), що викликае порушення життево важливих функцiй i створюе небезпеку для життя. У практич-ш роботi лiкaрiв пaтологiчнi стани, що пов'язаш iз гострою токсичною дiею, у мiжнaроднiй класифжацп хвороб 10-го перегляду (МКХ-10) вiдповiдaють шифрам Т36-Т50 (Отруення лiкaрськими засобами, медикаментами та бюлопчними речовинами) та Т51-Т65 (Токсична дГя речовин, переважно немедич-ного призначення).
Кожна хвороба характеризуеться типовими для не1 клГнГчними симптомами г синдромами, гострГ отруення не е винятком. Багато рокГв радянська школа клшГчно! токсикологГ1 (6.О. ЛужнГков, С.А. Куценко та ш.) удосконалювала клГнГчну класифГкацГю гострих отруень х1мГчно'1 етюлогл з позицГ1 патологГ1 окремих систем, формуючи синдроми токсичного ураження внутрГшнгх органГв Г фГзюлопчних систем при отруеннях [7, 9—13]. Аналопчш висновки зро-блено в роботах шших токсикологГчних шкГл (Хоффман Р., 2010; Гольдфранк Л.Р., 1995; Бге18ЪасЬ Р.Н., 1980; Ье1Ып 1.Б., 1996). Посилаючись на той факт, що гострГ отруення викликають появу однотипних пато-лопчних синдромГв, вираженГсть яких проявляеться бгльшою чи меншою мГрою залежно вГд х1мГчного агенту Г його юлькосп, а також шляху надходження до оргашзму (Голиков С.Н., 1986; Лужников 6.О., Костомарова Л.Г., 1989), були визначеш дев'ять кль нГчних синдромГв (табл. 1).
СлГд зазначити, що юнують певнГ незручнос-тГ у використанш ще'1 класифГкацГ1. Пов'язанГ вони з тим, що в складГ окремих синдромГв присутнГ як
Таблиця 1. Кл1н1чн1 синдроми при гострих отруеннях (Голиков С.Н., 1986; Лужников €.О., Костомарова Л.Г., 1989)
№ Назва синдрому та кл^чш прояви
1 Синдроми ураження центрально! нервово''' системи: — штоксикацшн психози, токсична енцефалопа™, судомний синдром, токсична кома
2 Синдроми ураження оргашв дихання: — порушення зовншнього дихання (ппоксична), транспортна (гемiчна ппокая), циркуляторна, пстотоксична (тканинна) i змшана ппокая
3 Синдроми ураження серцево-судинно''' системи: — гостра серцево-судинна недостатнють, розлади ритму i провiдностi серця, гiпертонiчний або ппотоычний синдром, екзотоксичний шок
4 Дпергiчний синдром
5 Гострий гастроентерит
6 Синдром ураження шшри, подразнення очей
7 Больовий синдром
8 Синдром печшково''' недостатности — токсична гепатопа™ рiзного ступеня тяжкостi, гостра печшкова недостатнiсть, гепатаргiя, гепаторенальний синдром
9 Синдром нирково! недостатностi: — токсична нефропа^я рiзного ступеня тяжкостi, гостра ниркова недостатнють, нефротичний синдром, уремiя, гепаторенальний синдром
симптоми, так Г шшГ синдроми отруень. Наприклад, у складГ синдрому ураження нервово'1 системи при-сутнш судомний синдром; синдрому печшково'1 не-достатностГ — гепаторенальний; нирково'1 недостат-ностГ — нефротичний.
Також слщ звернути увагу, що в цш класифГкацГ1 синдромГв при гострих отруеннях вказанГ патологГчнГ стани, що не входять до МКХ-10, вимоги яко'1 дГють на територГ1 Росшсько'1 ФедерацГ1. Наприклад, вико-ристовуються такГ термши, як «гепатопатгя рГзного ступеня», «гепатарггя», «гепаторенальний синдром», «порушення зовнГшнього дихання», «токсична кома».
СлГд враховувати, що ця класифжацгя може бути використана лише в умовах стащонару, оскшьки для визначення бшьшосп вказаних синдромГв необхвд-нГ окрГм клГнГчних ще дат клшжо-лабораторних та функцГональних методГв дослГдження.
Водночас зустрГчаеться наступна класифГкацГя [6, 11, 13], що робить акцент на чотирьох основних пато-лопчних синдромах при гострих отруеннях (Лужников 6.О., Костомарова Л.Г., 2000):
— токсичне ураження нервово'1 системи;
— токсичне ураження серцево-судинно'1 системи;
— токсичне ураження дихально'1 системи;
— токсичне ураження печшки та нирок.
Ця класифжацгя передбачае вщповщний напря-мок корекцГ1 функцГональних порушень тих чи гн-ших оргашв або систем. Але слщ зазначити, що на до-госпГтальному етат дГагностики гострого отруення вона також не мае практично'' цшносп. Наприклад, виявлення порушення функцГ1 нирок та печшки можливо в умовах стащонару за даними додаткових дослщжень.
На початку 2000-х роюв росГйськими авторами (Гольдфарб Ю.С., Казачков В.1., Лужнжов 6.О., МусселГус С.Г., Остапенко Ю.Н., Суходолова Г.Н., 2001) був запропонований тдхгд до диференщально'1 дГагностики гострих отруень за основними клтчни-ми синдромами та симптомами (табл. 2). Вщповщно до цього пщходу лжар-токсиколог може посилати-ся на наступш клГнГчнГ ознаки, що в пщручниках та практичних рекомендацгях зазвичай викладеш в ал-фавГтному порядку [8, 16, 17].
Безумовно, перелГчеш симптоми та синдроми ма-ють мюце при гострих отруеннях, однак 1х вибГркова оцГнка не дае можливостГ визначити напрямок ко-рекцГ1 функцГональних порушень оргашв та систем порГвняно з попередньою класифГкацГею (табл. 1).
Однак для лжаря-токсиколога важлива класифь кацгя, що не тГльки дасть можливють визначити вид та стутнь функцГональних порушень в органГзмГ, а й запропонуе напрямок 1х фармаколопчно! корек-
цц, зокрема вкаже на ефективний 3aci6 антидотно! або посиндромно! терапП. Тому принципово iншим пщходом до визначення токсичних синдромiв став системний, що базуеться на ощнщ ступеня медГатор-них порушень унаслщок дГ! токсиканту. Формування тако! класифжацп почалося в 70-тi роки минулого столгття одночасно в декiлькох наукових центрах США та кра!н бвропи. Першопрохщцями стали ль карi Г. Мофенсон i Дж. Грiншер (Mofenson H.C., Greensher J., 1970, Мшеола, Нью-Йорк, США), якi в 1970 рощ запропонували принципово новий пщхщ, що Грунтувався на визначеннi основного медГатор-ного синдрому при гострш штоксикацП та запропонували новий термш — «токсидром» [39, 40].
Токсидром е сьогодш поширеним термшом, що походить 1з двох грецьких слiв: toxicon — «лук iз отруйними стршами» та dromos — «берегове коло». Таким чином, токсидром описуе перебГг отруення, вказуючи на окремий токсикант або !х групу. 1нши-ми словами, токсидром — це синдром, викликаний небезпечним рiвнем токсинiв в оргашзмь
Практична користь застосування токсидромiв полягае в тому, що у випадках, коли неможливо опи-тати постраждалого i визначити з його слГв причину та вид отруення, токсидроми дозволяють визначити тип отруйно! речовини за клтчними ознаками та типом порушення функцГ! певних систем оргашзму. Широко використовуються класифжацП токсичних синдромГв при отруенш сильнодГючими отруйними речовинами; вшськовими токсикантами; лжарськи-ми засобами; наркотиками; побутовими отрутами; грибними, рослинними, бюлопчними токсинами тощо [1-3, 24, 34, 41].
Визначення токсидромГв доцГльно за одночасно-го прийому отрут рГзноспрямовано! токсично! дГ!. У таких випадках переважае домшуючий патолопч-ний синдром, з якого слщ починати призначення антидотГв або проводити фармаколопчну корекцГю функцГональних порушень. Виражений токсидром е аргументом для направлення пащента для лГкування до токсикологГчного центру. Слщ уважно оцГнювати стан пащента, бо широкий спектр шфекцшних за-хворювань (в першу чергу центрально! нервово! сис-теми) формуе аналопчш клГнГчнГ прояви.
Продовжуючи Гдею H.C. Mofenson, J. Greensher, у середиш 1990-х роюв К. КулГг (Kulig K., 1992) та М.Дж. Елленхорн (Ellenhorn M.J., 1994) запропонували класифжацго найбГльш поширених токси-кологГчних синдромГв. Вона передбачала розподгл патологГчних станГв при гострому отруеннi на чотири токсичш синдроми, що наведенГ в табл. 3 [26, 36].
Однак найбгльш повна класифГкацГя за основними токсидромами була розроблена у 2002 рощ до-
Алопе^я Блефароспазм Дiарея Мiофiбриляцiя
Анурiя Бронхорея Жовтяниця Зупинка серця
Аритмiя Гiпертензiя Кома Судоми
Асфтая Гiпотензiя Кровотеча Цiаноз
Глухота
Таблиця 2. ОсновН клíhí4hí синдроми та симптоми при гострих отруеннях (Гольдфарб Ю.С., Казачков В.1., Лужнков €.О., Муссел'ус С.Г., Остапенко Ю.Н., Суходолова Г.Н., 2001)
слщниками G. Abbruzzi i C.M. Stork (табл. 4). Автори запропонували наступнi токсидроми: антихолшерпчний; холiнергiчний; галюцинаторний; опющний; седативно-гiпнотичний; симпатомiметичний.
Перший токсидром — адренергiчний, найчастше включае трiаду: неспокiй, марення, потовидшення. Характерними е гiперрефлексiя, мiдрiаз, паранойя, т-лоерекц1я i судоми. Ускладнення включають гшертен-зiю i тахжардго. Речовини, що можуть викликати цей токсидром: сальбутамол, амфетамiн, кока!н, ефедрин, метамфетамiн, фенiлпропаноламiн та псевдоефедрин. Цей токсидром може виявитися дуже схожим на анти-холiнергiчний, але вг^зняеться посиленими звуками перистальтики кишечника i пiтливiстю.
Другий токсидром — антихолшерпчний, включае наступнi симптоми: затуманений зiр, кому, блюван-
ня, послаблення звушв перистальтики кишечника, непрохщшсть кишечника, марення, сухють шк1ри, лихоманку, галюцинацп, втрату пам'яп, м1др1аз (роз-ширення зшиць), м1оклонус, психоз, судоми, мож-лива гостра затримка сеч1.
Ускладненнями е г1пертон1я, гiпертермiя, тахь кардiя. Найбшьш поширеними токсикантами, якi можуть викликати цей токсидром, е чотири групи препаратiв, що в англомовнш лiтературi мають назву «чотири anti-»:
— антигiстамiннi (antihistamines);
— нейролептики (antipsychotics);
— антидепресанти (antidepressants);
— протипаркшсотчт (antiparkinsonian).
Також типовими представниками ще! групи е
алкалощи, що мiстяться в рослинах родини пасльо-
Таблиця 3. Найбльш поширен1 токсиколопчн1 синдроми (Ellenhorn M.J., 1994; Kulig K., 1992)
Назва синдрому Звичайнсимптоми
Антихолшерпчний Делiрiй iз нерозбiрливим мовленням, тахiкардiя, сухiсть та почервоншня шкiри, мiдрiаз, мiоклонус, незначне пщвищення температури, затримка сечi, послаблення кишкових шумiв, у тяжких випадках можливi епiлептичнi напади та аритми
Холшерпчний Сплутанiсть свiдомостi, пригнiчення центрально! нервово!' системи, слабкiсть, сли-нотеча, сльозотеча, нетримання сечi i калу, шлунково-кишковi спазми, блювання, профузне потовидiлення, м'язовi фасцикуляцií, набряк легень, мiоз, брадикардiя (тахiкардiя), епiлептичнi напади
Симпатомiметичний Маячня, паранойя, тахiкардiя (брадикардiя), гiпертензiя, гiперпiрексiя, профузне потовидтення, пiлоерекцiя, мiдрiаз, гiперрефлексiя; у тяжких випадках можливi епiлептичнi напади, гiпотензiя, аритми
1нтоксикацшний, обумовлений опющами, седативними засо-бами або етанолом Кома, пригнiчення дихання, мюз, гiпотензiя, брадикардiя, гiпотермiя, набряк легень, послаблення кишкового шуму, ппорефлешя, слiди вiд iн'eкцiй; при передозуванн деяких наркотикiв, особливо метадону (пропоксифену), можливi епiлептичнi напади
Таблиця 4. Загальн! токсидроми: ознаки i симптоми (Abbruzzi G., Stork C.M., 2002)
^^^^ Синдроми Фiзичнi Адренерпч-ний Антихолшерпчний Холшерпч-ний ОшоКдний Седативно-гiпнотичний Серотоншо-вий
Життев'1 показники
Частота дихання Пщвищена Без змiн Пщвищена або без змш Знижена У норм^зни-жена Без змш
Пульс Прискоре-ний Прискорений Знижений У норм^зни-жений У нормi Прискорений
Температура Пiдвищена Пiдвищена Без змш У норм^зни-жена У нормi Пщвищена
Кров'яний тиск Пiдвищений Без змш/пщви-щений Без змш У норм^зни-жений У нормi Без змш
КлМчн! прояви
Психiчний стан Збуджений Пригнiчений/ сплутаний/га-люцинацп Пригшчений Пригшчений Пригнiчений Збуджений/ сплутаний
Зшиш Розширеш Розширенi Звужеш Звужеш У нормi 1нертш
Слизовi оболонки Вологi Cyxi Вологi У нормi У нормi У нормi
Стан шкiри Рясне потовидтення Суха Рясне потови-дiлення У нормi У нормi У нормi
Рефлекси Посиленi У нормi У норм^зни-женi У норм^зни-женi У норм^зни-женi Посиленi
Перистальтика Посилена Знижена Посилена Знижена У нормi У нормi
Сечовидтення Посилене Знижене Посилене Знижене У нормi У нормi
■
нових, — атротн, гюсщамш i скополамiн. Завдяки характерному вигляду i поведiнцi хворих i3 цим ток-сидромом у медичнш лiтературi з кшця Х1Х сторiччя е наступний опис постраждалого: «Слший, як крщ божевшьний, як капелюшник; червоний як буряк; жаркий, як А!д; сухий, як кiстка; кишечник i сечовий мкур втрачають тонус, i працюе тГльки серце».
Третiй токсидром — холшерпчний, включае на-ступнi симптоми: бронхорею, сплутанiсть свщомос-тi, потовидГлення, дефекацiю, дiарею, блювання, сльозотечу, мюз, слинотечу, судоми, сечовипускан-ня, слабюсть. Ускладненнями при цьому синдромi е брадикардГя, гiпотермiя та тах1пное. Речовини, що можуть викликати цей токсидром: карбамати, гриби, i фосфорорганiчнi речовини. НерГдко в лiтературi ви-користовують картину отруення фосфорорганГчни-ми сполуками (ФОС), вказуючи на «вбивчГ Б» (англ. killer B's): бронхорея i бронхоспазм, тому що вони е провщною причиною смертi.
Водночас юнують поширенi серед англомовних лiкарiв мнемошчш конструкци, що характеризують холiнергiчний синдром (табл. 5).
Найчастше холiнергiчний синдром викликають: фосфорорганiчнi i карбаматнi шсектициди, фГзо-стигмГн, деякi види гри6Гв. Ураження нервово! сис-теми при цьому синдромГ проявляеться наступними симптомами: гшертензГею, тахГкардГею i тахГпное, дезорГентащею, галюцинац1ями, посиленими звуками перистальтики кишечника, пашкою i судомами.
Четвертий токсидром — опющний, описуе кла-сичну трГаду: кома, мГоз, пригтчення дихання. Ха-рактерними е рГзко пригнГчений психГчний стан, шок, набряк легень i втрата продуктивного контакту з постраждалим. Ускладнення включають брадикар-дГю, гГпотонГю та гГпотермГю. Набряк легень може виникнути пГсля введення антидоту — налоксону при отруенш деякими ошощами (метадон, геро!н). Речовинами, що можуть викликати цей токсидром, е ошощи. Особливосп цього синдрому широко висвГт-ленГ в роботах L.R. Goldfrank Гз спГвавт. [29].
П'ятий токсидром — седативно-ппнотичний, включае наступш симптоми: попршення функцГй центрально! нервово! системи, атаксГя, дизестезГя, парестезГ!, затуманений погляд, нГстагм, диплошя, невиражена мова, сплутана свщомють, марення, галюцинацГ!, ступор i кома. Апное е потенщйним ускладненням. Речовини, що можуть викликати цей токсидром: протисудомш препарати, барбГту-
рати, бензодГазепГни, гамма-оксимасляна кислота (ГОМК), метаквалон Г етанол. У той час як бгльшють снодшних та заспок1йливих мають протисудомну дго, ГОМК 1 метаквалон дтоть навпаки, що може при-звести до парадоксальних судом при передозуванн1.
Шостий токсидром — серотон1новий, включае наступи прояви: сплутана св1дом1сть, ажитац1я, ейфо-р1я/г1поман1я, неспокгй, тремт1ння, нудота. 1нод1 цей синдром називають станом «щасливого сп'ян1ння». При досл1джен1 пащента виявляеться м1оклонус, г1-перрефлекс1я, м'язова ригщнють, тремор, атакс1я/ порушення координацГ' рух1в, п1тлив1сть, п1двищена температура, нютагм, 1нертн1 з1ниц1.
Синдром «серотон1ну» з'явився в класифжащ! значно п1зн1ше за вищевказаш синдроми, але набув актуальности оскгльки тепер Гснуе велика кглькгсть серотон1нерг1чних агент1в (флуоксетин, сертрал1н, венлафаксин, м1ртазапин, серотон1ну адип1нат, триптани та шш1). У ц1лому цей синдром вГдображае легкг та пом1рн1 нервов1, когн1тивн1 та вегетативн1 порушення [27, 31, 32].
Останшми роками в Укра!н1 також вивчалося пи-тання визначення токсичних синдром1в, що нададуть можлив1сть л1карям швидко формувати посиндром-ний дГагноз та призначати адекватне л1кування [5, 14, 19—23]. Так, у 2004 рощ був опубл1кований методич-ний пос1бник авторського колективу (Зозуля 1.С., Боброва В.1., Худошин В.К. Гз сп1вавт., 2004), присвяче-ний питанням д1агностики та невГдкладно! медично! допомоги при гострих отруеннях для слухач1в до- та тслядипломного навчання л1кар1в [4]. Автори вперше в Укра!н1 запропонували сучасний пГдхгд до визначення токсичних синдром1в на основ1 порушення функ-цГ! мед1аторних систем (альфа- та бета-адренерг1чно!, симпатично!, холшерпчно!, нжотиново!, серотоншо-во!). У табл. 6 наведет токсичт синдроми, розроблен1 колективом кафедри медицини невГдкладних стан1в НМАПО Гмеш П.Л. Шупика, що знайшло вГдобра-ження в науково-методичних працях [4, 15, 18].
У 2007 рощ видана монограф1я авторського колективу (Чернш В.1., Шейман Б.С. з1 сп1вавт., 2007), присвячена проф1лактиц1 т1 1нтенсивн1й терапГ! гострих отруень у д1тей та п1дл1тк1в [20]. У ц1й робот1 були запропоноваш дв1 класиф1кацГ! токсиколопч-них синдром1в.
Перша класиф1кац1я в1дображала специф1чн1 ре-акцГ!, що об'еднан1 в токсичш синдроми:
— антихол1нерг1чний;
Таблиця 5. Популярн1 абрев 'атури, що характеризують ocHOBHi симптоми холнерпчного токсидрому
(SLUDGE & DUMBBELLS)
SLUDGE DUMBBELLS
Слиновидтення (Salivation) Сльозотеча (Lacrimation) Сечовипускання (Urination) Пронос (Diarrhea) Шлунково-кишковi розлади (Gastrointestinal distress) Блювота (Emesis) fliapea (Diarrhea) CenoBunycKaHHA (Urination) Mio3 (Miosis) BpaguKapAm (Bradycardia) BpoHxocna3M (Bronchospasm) B^ioBOTa (Emesis) C^bO3OTena (Lacrimation) M^ABicTb (Lethargy) C^MHOBUAmeHHfl (Salivation) CygoMU (Seizures)
— симпатомiметичний;
— холшерпчний;
— опющний;
— серотонiновий.
Друга класифiкацiя — синдроми, що поеднують клiнiчнi прояви специфiчних реакцiй, характерних для гострих отруень:
— пульмотоксичний (форми гшоксично! гшокси);
— кардютоксичний;
— гепатотоксичний;
— нефротоксичний.
Практичне значення ще! класифжаци не викли-кае сумнiву, що в сво!х роботах подтвердили iншi дослщники [33—35, 37]. Досвщ багатьох клiнiк та наукових шкш довiв, що практичне використан-ня синдромологiчного дiагнозу на догосттальному етапi пщвищуе рiвень надання медично! допомоги постраждалим 1з гострими отруеннями х1мГчно! еть ологГ!. Системний i функцiональний пщхвд сьогоднi дозволяе застосовувати медiаторнi синдроми для дГа-гностики гострих отруень на догосттальному та ста-цiонарному етапах, що дозволяе своечасно призна-чити антидоти та засоби фармаколопчно! корекци функцюнальних порушень.
Не можна недооцiнювати роль шших традицш-них пГдходГв до формулювання патологiчних синдро-мГв у клшГчнш практицi лiкаря-токсиколога. Напри-клад, структурно-органiчнi синдроми передбачають опис структурно-оргашчних змГн, що вказують на ознаки порушення дгяльносп паренхiматозних орга-шв, залоз внутрГшньо! та зовшшньо! секрецГ!, тонусу сфiнктерiв, тому вони е бГльш iнформативними для контролю стану пащента з гострим отруенням в умо-вах спецiалiзованого стацiонару.
Органш синдроми у сво!й структурГ мають назву конкретного органа (серцево-судинний, нирковий, печшковий, бронхгальний, кардГальний, гастраль-ний Г т.д.) Г створюють нозолопчну основу для роз-горнутого клшГчного дГагнозу (токсичний гепатит, нефрит, пульмонГт, мГокардит, гастрит тощо).
ФункцГональнГ синдроми органного рГвня опи-сують характер дисфункцГ! органа або системи (тромбогеморапчний, бронхообструктивний, гшо-кГнетичний, гГпертонГчний, гшоглжемГчний та Гн.) та визначають рГвень функцюнально! недостатностГ того чи шшого органа або системи, що також знахо-дить вГдображення в клшГчному дГагнозГ.
Токсидроми важливГ в процесГ оцГнки вГрностГ встановлення попереднього дГагнозу та ефективнос-тГ проведеного лГкування на догоспГтальному етапГ, коли функцюнальний пГдхГд е основним у визначенн рГвня патогенного впливу токсичного ксенобютика.
При проведеннГ диференцГально! дГагностики слГд враховувати, що функцГональнГ змГни цшсного органГзму (полГорганнГ або полГсистемнГ), притаман-нГ не тгльки гострим отруенням х1мГчно! етГологГ!, в тому числГ е проявами симптомГв токсикозу при ш-фекцГйних захворюваннях та метаболГчного ендоток-сикозу — при соматичних. КласифГкацГ! дозволяють у назвГ синдрому вГдобразити його смислову сутнГсть Г зрозумгги основнГ аспекти патологГчного стану (отруення, травми або захворювання), що визначають його тяжысть Г стан хворого. Синдромолопчш класифГкацГ! сприяють рацГональному професГйно-му спглкуванню, створюючи спещальну професГйну лексику в досить вузьких роздглах медицини. По-синдромний спосГб викладання медично! ГнформацГ! дозволяе полегшити процес клшГчного мислення, забезпечуючи лГкаря унГверсальним Гнструментом оцГнки патологГчного стану.
Разом з тим посиндромна терапя, що включае важливГ компоненти — антидоти, лопчно випливае з синдромолопчного дГагнозу. У випадках гострих отруень х1мГчно! етГологГ! посиндромна терашя е методом Гнтенсивно! терапГ!, спрямовано! на корек-цГю тих провщних синдромГв, що загрожують жит-тю. Посиндромна терапгя при гострих отруеннях у багатьох випадках може збГгатися з патогенетич-ною, наприклад при отруеннях фосфороргатчни-ми сполуками (атротн), наркотиками (налоксон),
Таблиця 6. Основн1 токсиколопчн1 синдроми (Зозуля 1.С., Боброва В.1., Худошин В.К., Ганджа Т.1., 1ващенко О.В., 2004)
№ Назва синдрому Звичайнi симптоми Токсикант
1 Альфа-адренерпчний Гiпертензiя, брадикардiя, мiдрiаз Фенилпропаноламш, метоксамiн, гриби (житниця)
2 Бета-адренерпчний Гiпотонiя, тахiкардiя Альбутерол, теофтш метапротеренол
3 Альфа- i бета-адре-нерпчний (змшаний) Гiпертонiя, тахiкардiя, мiдрiаз, волога шшра, сухi слизовi оболонки Кока'н, амфетамiни
4 Симпатолiтичний Гiпотонiя, брадикардiя, мiоз, послаблення перистальтики Клофелiн, метилдопа, опт, фено^-азини
5 Ыкотиновий Тахiкардiя, брадикардiя, м'язовi фасцикуляцií, паралiч м'язiв Нiкотин, деполяризуючi мiорелак-санти (сукцинiлхолiн)
6 Мускариновий Брадикардiя, мiоз, рясне потовидiлення, посилен-ня перистальтики, бронхорея Гриби (жодний лтарський засiб не мае вибiрковоí мускариново! дií)
7 Холшерпчний (зм^аний) Мiоз, волога шшра, посилена перистальтика, м'язова слабшсть та паралiч ФОС, карбамати, фiзостигмiн
8 Антихолiнергiчний Збудження, марення, тахiкардiя, гiпертензiя, мiдрi-аз, суха i гаряча шкiра, послаблена перистальтика, затримка сечовидтення, клонiчнi судоми Атропiн, скополамiн, бензтропiн, антигистамiннi, антидепресанти
М-холшоблокаторами (фГзостигмш), монооксидом вуглецю (ацизол) та ш. Така терапГя мае бГльш широкий характер на вщмшу вщ симптоматичного лГкування, спрямованого на усунення окремого симптому.
Будь-яю клГнГчнГ класифГкацГ! вщображають за-гальний масив патологГ!, що формуеться в попу-ляцГ! пщ впливом етюлопчних чинникГв, тому при розробцi зручно! для використання класифГкацГ! слiд спиратися на особливосп токсично! ситуацГ! в окре-мГй краш або регюш свГту, де на великому масивГ дослщжень можна визначити оптимальну структуру посиндромно! класифГкацГ! у цiльовiй нозолопчнш групi.
СьогоднГ широке використання токсичних син-дромГв у практицГ клшГчного токсиколога та лГкаря екстрено! медично! допомоги в Укра'М обмежене через вщсутнють !х систематики, а науковГ розроб-ки останнГх рокГв мають рекомендацшний характер, тому актуальним е визначення едино! класифГкацГ! токсичних синдромГв з урахуванням Гснуючих реко-мендацш та особливостей сучасно! токсиколопчно! ситуацГ! в Укра!нГ
Висновки
У багатьох кра!нах свГту токсидроми е важливим Гнструментом дГагностики гострих отруень на догос-пГтальному етапГ. Визначення основних медГатор-них синдромГв (адренергГчного, антихолшерпчного, холГнергГчного, опющного, седативно-гшнотично-го та серотоншового) дозволяе лГкарям своечасно розпочати посиндромну терапГю, що в багатьох ви-падках при отруеннях збГгаеться з патогенетичною. Синдромолопчний пщхвд прискорюе процес при-йняття рГшень лжарями щодо вибору антидоту або засобу фармаколопчно! корекцГ! функцГональних порушень, що особливо важливо на догоспГтальному етапГ
З огляду на вищезазначене сьогодш е актуальним впровадження сучасних наукових пщходГв, що сто-суються дГагностики гострих отруень на догоспГтальному етат за допомогою основних токсидромГв, у навчальш програми до- та тслядипломно! пщготов-ки лГкарГв екстрено! медично! допомоги та лжарГв-токсиколопв в Укра!нГ
Список л1тератури
1. Афанасьев В.В. Неотложная токсикология: Руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 384 с.
2. Военная токсикология: Учебник / Под ред. Б.А. Курлянд-ского. — М.: Медицина, 2006. — 208 с.
3. Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита: Учебник / Под ред. С.А. Куценко. — СПб.: Фолиант, 2004. — 720 с.
4. Зозуля И.С., Боброва В.И., Худошин В.К., Ганджа Т.И., Иващенко О.В. Острые отравления: диагностика и неотложная помощь: Учебно-методическое пособие для слушателей до- и последипломного образования врачей. — К.: Киевская медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, 2004. — 61 с.
5. 1нтенсивна терапы гострих отруень: Навч. посШ. / А.В. Говенко, Р.М. Кшко, Т.М. Левченко, Г.П. Хитрий; Укр. вкьк.-мед. акад. — К.:Втол, 2010. — 187с.
6. Клиническая токсикология детей и подростков / Маркова И.В., Афанасьев В.В., Цыбулькин Э.К — СПб.: Интермедика, 1999. — 400 с.
7. Лужников Е.А. Неотложные состояния при острых отравлениях (диагностика, клиника, лечение) / Е.А. Лужников, Ю.Н. Остапенко, Т.Н. Суходолова. — М.: Медпрактика-М, 2001. — 220 с.
8. Лужников Е.А. Эндотоксикоз при острых экзогенных отравлениях: Монография / Е.А. Лужников, Ю. С. Гольдфарб, А.М. Марупов. — М.: Бином, 2008. — 200с.
9. Лужников Е.А. Острые отравления у взрослых и детей / Е.А. Лужников, Г.Н. Суходолова. — М.: Эксмо, 2009. — 560 с.
10. Лужников Е.А., Остапенко Ю.Н, Суходолова Г.Н. Первая неотложная помощь при острых отравлениях. — М.: Бином,
2009. — 144 с.
11. Лужников Е.А., Суходолова Г.Н. Клиническая токсикология: Учебник. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. — 576 с.
12. Лужников Е.А. Педиатрическая клиническая токсикология /Е.А. Лужников, Г.Н. Суходолова. — Ростов н/Д: Феникс, 2013. — 253 с.
13. Медицинская токсикология. Национальное руководство + CD / Под ред. Е.А. Лужникова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. —1088 с.
14. Невiдкладна допомога при гострих отруеннях/ М.С. Ре-геда, 1.Г. Гайдучок, М.М. Ватвський та т. — Л.: Сполом, 2001. — 142 с.
15. Невiдкладнi стани при гострих отруеннях: Навч. поаб. для студ. вищ. навч. закл., лiкарiв-iнтернiв та лiкарiв- слухачiв курав тслядиплом. освти / Зозуля 1.С., 1ващенко О.В., Боброва В.1., Ганджа Т.1., Орел В.В. та ш. — К.:[б. и.], 2008. — 102с.
16. Неотложная клиническая токсикология. Руководство для врачей / Под ред. Е.А. Лужникова. — М.: Медпрактика-М, 2007. — 608 с.
17. Неотложная терапия острых отравлений и эндотокси-козов: Справочник/Ю.С. Гольфарб, В.И. Казачок, С.Г. Муссе-лиус и др. / Под ред. Е.А. Дужникова. — М.: Медицина, 2001. — 304 с.
18. Острые отравления: диагностика и неотложная по-мощь:Монография/И.С. Зозуля, О.В. Иващенко, В.И. Боброва, Т.В. Ганджа, В.В. Орел, В.К. Худошин; Под ред. И.С. Зозули. — К.: [б. и.], 2007. — 91 с.
19. Проблеми дiагносmики, профыактики талжування екзо-генних та ендогенних нтоксикацш, наук.-практ. конф. (2009; Чертвщ). Програма тамаmерiали наук.-практ. конф. «Проблеми дiагносmики, профыактики та лжування екзогенних та ендогенних щтоксикацт», 13—14 жовт. 2009р., Чертвщ: 65-ргч-чю БДМУ присвяч. [Текст]: [збiрник]/ Буков. держ. мед. ун-т, Асоц. анесmезiологiв Чертв. обл.; редкол.: Пшак В.П. (голов. ред.) та н. — Чертвщ: [б. и.], 2009. — 162 с.
20. Профилактика и интенсивная терапия острых отравлений у детей и подростков / В.И. Черний, Б. С. Шейман, Н.П. Гребняк, А.Н. Колесников, А.Ю. Федоренко. —2007. — 1010 с.
21. Пеший М.М. Госmрi отруення у дтей i тдлттв: Навч. поаб. для студ. вищ. мед. навч. закл. IV рiвня акредитаци та лi-карiв-iнmернiв / М.М. Пеший, С.М. Танянська; Укр. мед. сто-матол. акад., каф. госпт. педiаmрii та дит. нфекц. хвороб. — Полтава: [б. и.], 2008. — 194 с.
22. Скакун М.П. Невiдкладна допомога при гострих отруеннях: Навч. поаб. для студ. вищ. мед. навч. закл. III—IV рiвнiв акредитаци/ М.П. Скакун; Терноп. держ. мед. ун-т iм. 1.Я. Горбачев-ського. — 2-е вид., допов. — ТДМУ: Укрмедкн, 2005. — 243 с.
23. Трахтенберг 1.М. Книга про отрути та отруення: Нари-си токсикологи: Монография/1. Трахтенберг; Пер. зрос. — Т.: Укрмедкн., 2008. — 363с.
24. Экстремальная токсикология: Учебник/Под ред. Г.А. Со-фронова, М.В. Александрова. — СПб: ЭЛБИ-СПб, 2012. — 256с.
25. Экстренная помощь при отравлениях / Р. Хоффман, Л. Нельсон, М.Э. Хауланд, Н. Льюин, Н. Фломенбаум, Л. Голь-дфранк; науч. ред. К.В. Котенко: Пер. с англ. — М.: Практика,
2010. — 1440 с.
26. Элленхорн М. Дж. Медицинская токсикология: диагностика и лечение отравлений у человека: Пер. с англ. — Т. 1, 2. — М.: Медицина, 2003.
27. Abbruzzi G., Stork C.M. Pediatric toxicologic concerns // Emerg. Med. Clin. North Am. — 2002. — 20(1). — 223-247.
28. Goldfrank L.R. Toxicologic Emergency [Text] / L.R. Goldfrank. Connecticut, 1995. — P. 1105-1114.
29. Goldfrank L.R. Heroin overdose [Text] / L.R. Goldfrank, R.S. Weisman // Toxicologic emergencies / Ed. by L.R. Goldfrank. N.Y, 1994. — P. 769-786.
30. Dreisbach R.H. Handbook of poisoning: prevention, diagnosis, treatment/R.H. Dreisbach. 10th ed. — Los Altos: LMP, 1980. — VII. — 578p.
31. Gerardi D.M., Murphy T.K., Toufexis M., Hanks C. Serotonergic or Anticholinergic Toxidrome: Case Report of a 9-Year-O!d Girl//Pediatr. Emerg. Care. - 2015Dec. - 31(12). - 84650.
32. Gillman P.K. Understanding toxidromes: serotonin toxicity: a commentary on Montanes-Rada et al. // J. Clin. Psychopharmacol. 2005Dec. - 25(6). - 625-6.
33. Holstege C.P., Borek H.A. Toxidromes // Crit. Care Clin. -2012 Oct. - 28(4). - 479-98.
34. Karcic A.A. Delayed toxidromes // J. Emerg. Med. - 2000 May. - 18(4). - 467-8.
35. Koren G. A primer of paediatric toxic syndromes or «toxidromes» // Paediatr. Child Health. - 2007Jul. - 12(6). - 457-459.
36. Kulig K. Initial management of ingestions of toxic substances // N. Engl. J. Med. - 1992. - 326. - 1678.
37. Lam S. W., Engebretsen K.M., Bauer S.R.. Toxicology today: what you need to know now // J. Pharm. Pract. — 2011 Apr. — 24(2). — 174-88.
38. Leikin J.B. Poisoning & texicology handbook 1996—1997/ J.B. Leikin, F.P. Paloucek. 2nd ed. Ohio: Lexi-comp Inc., 1996. 1858p.
39. Mofenson H.C., Greensher J. The nontoxic ingestion // Pediatric Clinics of North America. — 1970. — 17(3). — 583-90.
40. Mofenson H.C., Caraccio T.R. Toxidromes // Compr. Ther. — 1985 Feb. — 11(2). — 46-52.
41. Tomassoni A.J., French R.N., Walter F.G. Toxic industrial chemicals and chemical weapons: exposure, identification, and management by syndrome // Emerg. Med. Clin. North Am. — 2015 Feb. — 33(1). — 13-36.
OTpuMaHO 13.01.16 ■
Левченко O.E.1, Курдиль H.B.1, Евдотьев A.A.1, Падалка В.Н.2, Иващенко O.B.3, Андрющенко В.В.4 ''Украинская военно-медицинская академия, кафедра военной токсикологии, радиологии и медицинской защиты, г. Киев, Украина
2ГУ «Украинский научно-практический центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» МЗ Украины, г. Киев, Украина
3Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, кафедра медицины неотложных состояний, г. Киев, Украина 4Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Киев, Украина
СОВРЕМЕННАЯ СЕМИОТИКА СИНДРОМОВ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ХИМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ: токсидромы
Резюме. Актуальность исследования обусловлена постоянными изменениями в структуре острых отравлений химической этиологии, что требует от врачей быстрого принятия решений о назначении антидотов или средств фармакологической коррекции, особенно на догоспитальном этапе. С целью ускорения процесса принятия решений по поводу причин отравления и вида токсиканта в токсикологических центрах многих стран мира широко используется синдромологический подход.
Целью настоящего исследования явилось изучение и обобщение современных подходов к практическому применению основных токсичных синдромов (токсидромов) в практике врача-токсиколога.
Материал и методы исследования. Изучены классификации токсичных синдромов, используемые в практической работе врачей-токсикологов США, стран Евросоюза, Российской Федерации в течение последних 30 лет.
Результаты и их обсуждение. С середины 1970-х годов в процессе диагностики острых отравлений широко используется понятие токсидрома, отражающее сущность и масштаб медиаторных изменений в организме под влиянием одного или нескольких токсических веществ. Определение основных токсидромов (адренергического, антихолинер-гического, холинергического, опиоидного, седативно-гип-нотического и серотонинового) позволяет врачам своевременно начать посиндромную терапию, которая во многих случаях при отравлениях совпадает с патогенетической. Синдромологический подход ускоряет процесс принятия врачами решений относительно выбора антидота или средства фармакологической коррекции функциональных нарушений, что особенно важно на догоспитальном этапе.
Выводы. Сегодня актуально внедрение современных научных подходов, касающихся диагностики острых отравлений на догоспитальном этапе с помощью основных токсидромов, в учебные программы до- и последипломной подготовки врачей экстренной медицинской помощи и врачей-токсикологов в Украине.
Ключевые слова: токсидромы, острые отравления.
Levchenko O.Ye.1, KurdilN.V.1, YevdotievO.A.1, Padalka V.M.2, Ivashchenko O.V.3, Andriushchenko V.V.4
1Ukrainian Military Medical Academy, Department of Military Toxicology, Radiology and Medical Protection, Kyiv, Ukraine
2State Institution «Ukrainian Scientific and Practical Center of Emergency Care and Disaster Medicine of the Ministry of Healthcare of Ukraine», Kyiv, Ukraine
3National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Department of Emergency Medicine, Kyiv, Ukraine
4Kyiv Municipal Clinical Emergency Hospital, Kyiv, Ukraine
THE MODERN SEMIOTICS OF ACUTE CHEMICAL POISONING SYNDROMES: Toxidromes
Summary. Relevance of the study was determined by the constant changes in the structure of acute chemical poisonings, so doctors should quickly make a decision about the administration of antidotes or means of pharmacological correction, especially in the prehospital phase. To speed up the decisionmaking process regarding the cause of the accident and the type of toxicant, syndromologic approach is widely used in toxico-logical centers around the world.
The aim of this study was to examine and summarize the modern approaches to the practical application of major toxic syndromes (toxidromes) in the physician's practice.
Material and methods. We have studied toxic syndrome classifications used in the practice of toxicologists in the USA, countries of European Union, Russian Federation over the past 30 years.
Results and discussion. Since the mid-1970s, in the diagnosis of acute poisonings, the concept of toxidrome is widely used that reflects the nature and extent of transmitter changes in the body under the influence of one or more toxic substances. Determination of basic toxidromes (adrenergic, anticholinergic, cholinergic, opioid, sedative-hypnotic and serotonin ones) allows doctors to promptly begin syndromic treatment, which in many cases of poisonings matches the pathogenetic one. Syndromologic approach accelerates decision making on the choice of antidote by doctors or a drug for pharmacological correction of functional disorders, especially important in the prehospital phase.
Conclusions. Today, the introduction of modern scientific approaches regarding the diagnosis of acute poisonings in the prehospital phase using basic toxidromes into the training programs of pre- and postgraduate training of emergency physicians and toxicologists in Ukraine is important.
Key words: toxidromes, acute poisonings.
