Современная концепция обезболивания на госпитальном и постгоспитальном этапах Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Методы исследования. Изучен уровень осведомленности ВОП о современных научных рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике пожилых больных с АГ. Проведено анкетирование 19 ВОП городских поликлиник. Общий врачебный стаж варьировал от 2 до 27 лет, в среднем 13,2±2,4 года, стаж работы ВОП — от 1 до 5 лет, в среднем — 2,7±1,1 года.

Анкета, включающая около 150 вопросов, была составлена на основании положений Российских национальных рекомендаций (2004 г.) по ведению, в том числе, и пожилых больных АГ.

Результаты. Данные анонимного анкетирования показали, что большинство ВОП убеждены в существовании так называемых «возрастных» норм АД для пожилых пациентов. При этом изолированную систолическую АГ 78% врачей общей практики, участвовавших в анкетировании, рассматривают как благоприятное состояние. При лечении АГ они ориентируются в основном на уровень диастолического давления.

Важнейшими этиологическими факторами, по мнению респондентов, являются наследственность и психоэмоциональный стресс. Значение таких модифицируемых факторов риска как курение, употребление алкоголя, гиподинамия, избыточная масса тела и другие врачами явно недооценивается. Практически все ВОП (98%) проводят дополнительные исследования для выявления поражения органов-мишеней. Однако о необходимости исследований, направленных на стратификацию степени риска осложнений, знает только 26% ВОП.

К сожалению, следует констатировать, что никто из опрошенных ВОП в своей повседневной работе не проводит оценку личностных качеств пациентов, не изучает отклонений от нормы памяти, слуха, зрения у пожилых пациентов с АГ, что особенно важно знать у пожилых больных. Даже измерение АД выполняется с нарушениями рекомендаций.

При анализе ответов на вопросы анкеты мы установили несоответствие их Российским рекомендациям и при изучении анамнеза заболевания и жизни больных АГ.

Что касается инструментально-лабораторных методов исследования, то 90% ВОП считают обязательным исследование общего анализа крови и мочи, выполнение ЭКГ, изучение глазного дна. Исследование креатинина крови назначают 57,9%, холестерина — 63%, УЗИ почек — 52,6%, ЭхоКГ — 57,9% врачей. К сожалению, учитывая наличие у пожилых людей сопутствующей патологии, поражение органов-мишеней, эти исследования следует выполнять практически у всех больных.

Заключение. Результаты нашего исследования свидетельствуют, что ВОП недостаточно ознакомлены с Российскими рекомендациями (второго пересмотра) по ведению больных АГ, а это значит, и лечение пациентов не соответствует современным требованиям. Следует констатировать, что большинство ВОП в своей работе ориентируются на так называемое «рабочее» артериальное давление, которое почти всегда выше целевого.

Приведенные результаты исследований свидетельствуют, что для формирования уверенной и активной врачебной позиции по тактике ведения больных АГ пожилого и старческого возраста требуется не только ознакомление с отечественными рекомендациями, но и клиническое осмысление и проработка последних, с учетом региональной коррекции, на конкретном материале. Этим вопросам должно быть уделено достаточное внимание во время последипломного профессионального образования ВОП.

ТОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ НА ГОСПИТАЛЬНОМ И ПОСТГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПАХ

А.Беркович, К.Джегер

Университет Геттингена, Германия

THE MODERN CONCEPTION OF ANESTHETIZATION AT HOSPITAL AND POSTHOSPITAL STAGES

A.Berkovich, K.Joger

Gettingen University, Germany

Обезболивание в послеоперационном периоде является актуальной проблемой, так как большинство пациентов испытывают страх не перед предстоящей операцией и анестезией, а перед развитием болевого синдрома в последующем. В связи с этим семейные врачи, принимающие участие в подготовке своих пациентов к оперативным вмешательствам должны быть информированы о наиболее перспективных методах болеутоления для консультирования тех лиц, которых направляют в стационар в связи с хирургической операцией. С этой точки зрения опыт специализированных служб обезболивания, накопленный в Германии, представляет интерес.

Следует отметить, что даже в странах Западной Европы иногда лечению болевого синдрома в послеоперационном периоде не уделяется должное внимание. При этом сильная боль является стресс-фактором, приводящим к дисфункции кардиопульмо-нальной, эндокринно-метаболической, гастроинтестинальной и иммунной систем. Нарушение их функций лежит в основе послеоперационных осложнений. При неадекватном обезболивании боль может трансформироваться в хронический болевой синдром. Лечение развившихся на этом фоне осложнений сопряжено с длительным пребыванием в стационаре и финансовыми затратами. В частности лечение послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта обходится в 1500 долларов США на одного пациента, а расходы, связанные с длительным пребыванием пациентов в стационаре составляют, по данным американской статистики, до 1 млрд долларов США в год. Очевидно, что адекватное лечение послеоперационной боли уменьшает риск возникновения послеоперационных осложнений и приводит к экономии финансовых средств.

По сведениям Европейской Ассоциации боли, большинство использующихся методов лечения послеоперационного болевого синдрома нельзя признать удовлетворительными. Поэтому не случайно одним из требований, предъявляемых при сертификации больниц в Германии и США, является обязательное наличие специализированного подразделения терапии острого болевого синдрома, располагающего внутренними стандартами и рекомендациями по лечению боли.

Анализ эффективности лечение болевого синдрома в клинике Геттингенского университета выявил следующие причины неэффективного болеутоления:

1) Не выполнялись разработанные стандарты и рекомендации.

2) При назначении обезболивающих средств не проводилась оценка интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале.

3) Назначались заниженные дозы аналгетиков.

4) Аналгетики не назначались в строгом временном интервале, а применялись лишь по требованию пациента.

Тезисы

5) Пациенты не были информированы о характере проводимой противоболевой терапии.

6) В больнице не проводились занятия с медицинским персоналом, направленные на повышение квалификации в области послеоперационной аналгезии.

Стандарты обезболивания в послеоперационном периоде, применяющиеся в нашей клинике, основаны на «трехступенчатой схеме», включающей базовую аналгезию, специальную аналгезию с использованием контролируемым пациентом микронасосом с опиатным анальгетиком, использование региональных методов анестезии (эпидуральной, проводниковой).

При наличии слабой и средней интенсивности боли проводят базовую аналгезию неопиатными анальгетиками. Препараты выбора: парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства, селективные ЦОГ-2 ингибиторы; новалгин с местными анестетиками; инфильтрационная аналгезия в области послеоперационной раны, введение местных анестетиков в дренаж. Форма назначения: энтеральная и парентеральная. При неэффективности терапии дополнительно назначают опиоидные анальгетики — трамал, дипидолор (пиритрамид).

Специальная контролируемая пациентом аналгезия применяется при наличии средней и сильной боли. Обычно используют низкодозированный опиоид (дипидолор). Аналгезия позволяет учитывать индивидуальную чувствительность пациентов к боли. Из негативных отмечают известные побочные эффекты наркотических анальгетиков: апноэ, седация, головокружение, запоры. Для нивелирования побочных эффектов целесообразна комбинация с неопиатными аналгетиками. Региональная анестезия (перидуральная анестезия, катетеризация шейного, подмышечного, бедренного сплетений) с использованием компактных, контролируемых пациентом насосов, применяется при наличии сильной боли. Средствами аналгезии являются местные анестетики, опиаты и их комбинация. Преимуществами этого вида аналгезии являются:

— лучшая субъективная переносимость;

— психологический.и физический комфорт;

— незначительное влияние на центральную нервную систему, желудочно-кишечный тракт, дыхательную систему.

При проведении аналгезии необходимо определять: интенсивность боли 1-2 раза в день, состояние пациента, локализацию катетера, место пункции, неврологический статус, назначение базовой аналгезии.

В послеоперационном периоде после выписки больного из стационара возможности лечения боли ограничены из-за отсутствия постоянного отделения терапии боли. В связи с этим в Германии широко используется базовая аналгезия в комбинации с опиатами в форме пластыря (фентанил). Внедрение специализированных дневных стационаров службы терапии боли позволяет обеспечить не только оптимальное обезболивание с помощью традиционных методов (включая психотерапию), но и с помощью нетрадиционных (иглоукалывание).

Таким образом, лечение болевого синдрома в послеоперационным периоде можно разделить на два этапа. Первый включает болеутоление в соответствии с описанными стандартами, которое может быть эффективным, если разработанная схема используется в полном объеме, а пациент информирован об использующемся методе лечения. После выписки больного из стационара необходимо оценивать потребность

больного в болеутолении и при необходимости привлекать специалистов, занимающихся лечением болевого синдрома, для выбора оптимального вида лечения.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С В ОДНОМ ИЗ РАЙОНОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

Н.В.Златьева, Н.И.Кузнецов, О.Ю.Кузнецова,

С.Л.Плавинский Поликлиника № 73 Колпинского района, ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

MEDICO-SOCIAL DETERMINANTS OF PREVALENCE OF HEPATITIS C IN ONE OF THE DISTRICTS OF ST-PETERSBURG

N.V.Zlatyeva, N.I.Kuznetsov, O.Yu.Kuznetsova,

S.L.Plavinski Kolpino polyclinic № 73, St-Petersburg, St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies

Санкт-Петербург и Ленинградская область относятся к субъектам Российской Федерации с наиболее высокой заболеваемостью гепатитом С. Так, показатель заболеваемости хроническим гепатитом С в 2004 г., по данным Госсанэпиднадзора Санкт-Петербурга, составил 90,19 на 100 тысяч населения, а число «носителей антител к HCV» составляло 158,7 на 100 тысяч населения.

Следует отметить, что у 3 из 4 носителей анти-HCV антител имеется активная вирусемия, которая ведет к прогресси-рованию заболевания. При оценке распространенности HCV следует учитывать, что первые симптомы заболевания у части пациентов могут появляться через 20 лет и более после инфицирования, поэтому 25-30% новых случаев остаются недиагностированными. В связи с этим показатели заболеваемости не отражают истинную частоту и могут быть заниженными.

Цель исследования. Изучение распространенности HCV-инфекции в одном из районов Санкт-Петербурга.

В задачи исследования входило выявление частоты возможных факторов риска инфицирования в различных возрастных группах с учетом социального положения обследуемых.

Объект и методы исследования. Для проведения исследования был выбран поселок Понтонный Колпинского района Санкт-Петербурга, так как анализ заболеваемости хроническим гепатитом С и носительства анти-HCV антител в этом районе, ее динамики, характеристики и структуры определяют этот регион Санкт-Петербурга как место высокого риска распространения инфекции. На территории Колпинского района на протяжении последних лет отмечается постоянный рост заболеваемости населения ХГС и увеличения числа «здоровых носителей» анти-HCV антител. Так, в 2000 г. заболеваемость ХГС на 100 тыс. населения составила 40,0, в 2001 г.— 44,8, в 2002 г— 48,7, в 2003 г.— 64,0 соответственно. Одновременно отмечается рост числа «носителей анти-HCV антител», а именно в 2000 г. оно составляло 30,0 на 100 тыс. населения, а в 2003 г. возросло в 7 раз. При этом основную возрастную