CC BY
17
УДК 616.833.185:616.724
СОВРЕМЕННАЯ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ СТАБИЛОМЕТРИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СУБКЛИНИЧЕСКИХ ВЕСТИБУЛЯРНЫХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ВНУТРЕННИМИ НАРУШЕНИЯМИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Илларионова Е.М., Грибова Н.П., Сотникова М.В.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, г. Смоленск, 214019 ул. Крупской, 28
Илларионова Е.М., к.м.н., ассистент кафедры неврологии, физиотерапии и рефлексотерапии ФДПО nevrofpk@smolgmu.ru
Грибова Н.П., д.м.н., профессор, зав. кафедрой неврологии, физиотерапии и рефлексотерапии ФДПО
masha-sot1@yandex.ru - Сотникова Мария Владимировна
Резюме. Представлены данные о возможностях современной объективной диагностики субклинических вестибулярных нарушений у пациентов с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава. Использовалась специально разработанная программа компьютерных стабилометрических тестов информативных для объективизации патологии вестибулярной системы. Получены статистически значимые отличия стабилометрических показателей в исследуемых группах. Показано, что компьютерная стабилометрия - метод, который может использоваться для объективизации субклинических вестибулярных нарушений у пациентов с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава. Ключевые слова: субклинические вестибулярные нарушения, внутренние нарушения височно-нижнечелюстного сустава, компьютерная стабилометрия.
MODERN FUNCTIONAL STABILOMETRIC DIAGNOSTICS OF SUBCLINICAL VESTIBULAR DISORDERS IN PATIENTS WITH INTERNAL DISORDERS OF THE TEMPOROMANDIBULAR JOINT
Illarionova E.M., Gribova N.P., Sotnicova М. V
Smolensk State Medical University, Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya St., 28.
Summary. Data on the possibilities of modern objective diagnostics of subclinical vestibular disorders in patients with internal disorders of the temporomandibular joint are presented. We used a specially developed program of computer stabilometric tests informative to objectify the pathology of the vestibular system. Statistically significant differences in stabilometric indicators in the studied groups were obtained. It is shown that computer stabilometry is a method that can be used to objectify subclinical vestibular disorders in patients with internal disorders of the temporomandibular joint.
Key words: sub-clinical vestibular disorders, internal disorders of the temporomandibular joint, computer stabilometry methods.
Введение. Вестибулярные нарушения различной степени выраженности встречаются в популяции в различных возрастных группах у 5-30% населения [2], а нарушения в работе височно-нижнечелюстного сустава - у 5-12% [5]. Наличие взаимосвязи между явным (клинически опосредованным) кохлеовестибулярным синдромом и нарушениями функций ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава) показано в научных исследованиях ряда авторов [1, 5, 10], но на данный момент существует неопределенность о связи субклинической вестибулярной дисфункции с патологией ВНЧС.
Субклинические вестибулярные нарушения у пациентов с внутренними нарушениями височно-нижнечелюстного сустава (ВН ВНЧС), выявляемые лишь при тщательном нейровестибулярном исследовании - одна из самых малоизученных областей в современной медицине. Именно они могут явиться той точкой приложения, воздействуя на которую, можно нивелировать дальнейшие патологические механизмы формирования клинических проявлений и корректировать необходимость использования того или иного вида дополнительного метода диагностики и терапии. Вопросы диагностики и лечения таких комбинированных состояний далеки от разрешения.
Актуальным является аспект выявления именно субклинических изменений вестибулярной дисфункции у пациентов с ВН ВНЧС для дальнейшей своевременной адекватной тактики ведения таких пациентов. Трансформация субклинических форм вестибулярных нарушений в клинически эквиваленты зависит от многих факторов и является тем звеном, на которое стоит обратить внимание при ведении таких пациентов.
Нарушения нормального функционирования ВНЧС создают условия для формирования компенсаторной перестройки всей постуральной системы, основным звеном которой является именно вестибулярная система. Общность рассматриваемых структур и процессов обусловлена онтогенетическим единством: из первой жаберной дуги развиваются не только сами челюсти, но и жевательные мышцы, глоточные мышцы и мышцы среднего уха, молоточек, наковальня, а также тройничный нерв. Единство происхождения и иннервации, а также межъядерные связи обеспечивают миграцию нервного импульса из одной системы в другую и формирование специфических триггеров. С момента, когда ребенок начинает держать голову, наблюдаются изменения в мышцах разгибателях и сгибателях шеи; начинают формироваться жевательные мышцы и мышцы дна ротовой полости. Рассматривая виртуальную ось парного ВНЧС, можно противопоставить работу жевательных и подзатылочных мышц, которые, в свою очередь, являются антагонистами передней группы мышц шеи. Большое значение также имеют анатомические связи медиальной крыловидной мышцы и мышц, напрягающих нёбо и барабанную перепонку. Несогласованность в их работе может создавать определенную клиническую картину [1, 5, 10].
ВНЧС является стратегически значимой постуральной сенсорной зоной наряду с суставами краниовертебрального перехода. Афферентные сенсорные потоки от проприорецепторов зубочелюстной системы суммируются с импульсами от вестибулярного и глазодвигательного аппаратов. Проприоцептивная импульсация от мышц, связок, фасций челюстно-лицевой области, периодонта по афферентным волокнам тройничного нерва поступает в ретикулярную формацию ствола. Ретикулярная формация активирует кору, оказывает влияние на произвольную и рефлекторномышечную активность. Следовательно, патологическая афферентная импульсация от зубочелюстной системы может влиять на мышечную активность организма в целом и вызывать постуральные нарушения. Изменения функционального состояния системы тройничного нерва могут сопровождаться дисбалансом вестибулярного и глазодвигательного аппарата [ 1].
В настоящее время накоплены доказательства свидетельствующие о влиянии нарушений в ВНЧС на цервикальный сегмент позвоночного столба и на периферическую часть вестибулярного анализатора [1, 5, 10].
Несмотря на наличие эмбриологических и анатомических предпосылок, которые позволяют говорить о возможном влиянии аномалий жевательного аппарата на цервикальный сегмент позвоночного столба и на периферическую часть слухового и вестибулярного анализаторов, эта связь по-прежнему остается не до конца изученной.
Функциональная компьютерная стабилометрия является объективной и высокочувствительной методикой, которая используется не только для выявления латентных форм нарушения равновесия, но и для верификации вестибулярной патологии периферического и центрального генеза [7, 9].
Для практических целей необходим определенный минимум наиболее информативных нагрузочных функциональных тестов, которые позволят объективно выявить патологические изменения в вестибулярной системе. Наибольшей диагностической ценностью у данной категории пациентов обладают пробы с выключением зрения, исследование в позе Ромберга и пробы с поворотами головы [2, 3, 4].
Цель исследования - изучить стабилометрические особенности больных с ВН ВНЧС с помощью специально разработанной комплексной программы стабилометрических методик для выявления возможных субклинической вестибулярной дисфункции.
Материалы и методы исследования. В исследование включено 16 больных с диагностированными ВН ВНЧС - первая группа и 16 - здоровых пациентов - группы контроля. Критериями исключения из исследования были указания на наличие в анамнезе цереброваскулярной патологии, эпилепсии, мигрени, воспалительных заболеваний ЛОР-органов, хронические соматические и неврологические заболевания в стадии декомпенсации, отказ пациента от лечения, а также наличие онкологических заболеваний, аномалий развития костно-мышечной, нервной и сосудистой систем, психические заболевания, травмы, никотиновая, алкогольная зависимость.
Обязательными явились общеклинические исследования, осмотр невролога и стоматолога, компьютерная стабилометрия, рентгенография ВНЧС. При необходимости проводились магнитно-резонансная томография головного мозга, рентгенография краниовертебральной зоны, ультразвуковое исследование интракраниальных и экстракраниальных сосудов.
Стабилометрическое исследование выполняли на программно-диагностическом комплексе "МБН - Стабило" производства научно-производственной фирмы "МБН" (Россия), включающем в себя специализированный стабилометр, предназначенный для регистрации проекции центра давления тела пациента на плоскость верхней плиты платформы и его девиации во времени и в системе координат с учётом положения стоп обследуемого относительно абсолютного положения.
Нами разработана специальная программа стабилометрического исследования с использованием позы Ромберга, теста с поворотами и наклонами головы, тандемного теста. Ее особенностями явилось исследования в положениях: стоя глаза открыты, стоя глаза закрыты, стоя с поворотами головы налево-направо глаза открыты и глаза закрыты, стоя с наклонами головы глаза открыты и глаза закрыты, стоя в условиях предъявляемой оптокинетической стимуляции и стоя в усложненной пробе Ромберга глаза открыты и глаза закрыты. Проводился анализ базовых характеристик движения центра давления тела пациента: площади статокинезиограммы, скорости отклонения центра давления. Полученные стабилометрические показатели сравнивались с аналогичными показателями, которые были получены при обследовании группы контроля.
Все клинические процедуры выполнялись в полном соответствии с российскими и международными этическими нормами научных исследований.
Обработку полученных результатов выполняли с использованием статистической программы SPSS 16.0 for Windows и Microsoft Excel. Для проверки соответствия
распределения признака нормальному распределению использовался метод Колмогорова - Смирнова. Распределение количественных показателей описывалось при помощи медианы и интерквартильной широты (фактически - значениями 25-го и 75-го процентилей). Вычислялись доверительные интервалы (ДИ) для выявления статистически значимых различий групп, связей признаков. Доверительный коэффициент принимался равным 95 % [6, 8].
Результаты исследования и их обсуждение. Пациенты клинических групп были сопоставимы по полу и возрасту. Значение медианы возраста больных первой группы составило 28 лет (интерквартильная широта - от 18 до 38 лет). Значение медианы возраста группы здоровых составило 27 лет (интерквартильная широта - от 18 до 37 лет). Женщин было столько же, сколько и мужчин, во всех представленных группах. В таблице №1 представлены результаты стабилометрической диагностики пациентов в тесте Ромберга.
Таблица 1. Стабилометрические характеристики в тесте Ромберга
Тест Ромберга 1-я группа (n=16) с ВН ВНЧС 2-я группа (n=16) здоровые
ГО ГЗ ГО ГЗ
Медиана площади, S мм2 92* 120* 45 60
95% ДИ 85-99 90-140 40-49 50-78
Медиана скорости, V мм/с 12* 13* 7 8
95% ДИ 10-14 11-15 6-8 7-9
Примечание. ГО - глаза открыты, ГЗ - глаза закрыты. Статистически значимые различия от группы здоровых - *. 95% ДИ - для оценки разности между группами, уровень значимости 0,05.
Из представленных данных видно, что у больных с ВН ВНЧС наблюдается статистически значимое, по сравнению с группой здоровых, увеличение основных стабилометрических показателей (площади статокинезиограммы, скорости отклонения центра давления).
В таблице № 2 представлены стабилометрические показатели у пациентов в тесте с поворотами и наклонами головы.
Обращает на себя внимание тот факт, что выявленные изменения в группе пациентов с ВН ВНЧС характеризуются статистически значимым увеличением показателей, свидетельствующим о нарушении равновесия у данной категории пациентов при движении головой. В таблице №3 представлены результаты стабилометрической диагностики при
выполнении Тандемного теста.
Таблица 2. Стабилометрические характеристики в тесте с поворотами и наклонами головы
Тест с поворотами и 1-я группа (n=16) с ВН ВНЧС 2-я группа (n=16) здоровые
наклонами головы ГО ГЗ ГО ГЗ
Медиана площади, 121*/122* 168*/182* 55/56 77/78
S мм2 104-138 141-219 50-60 66-88
95% ДИ 108-141 154-243 51-61 67-89
Медиана скорости, 13*/14* 21*/22* 8/9 9/10
V мм/с 12-15 19-24 7-9 8-10
95% ДИ 12-18 18-26 8-10 9-11
Примечание. ГО - глаза открыты, ГЗ - глаза закрыты. Статистически значимые различия от группы здоровых - *. 95% ДИ - для оценки разности между группами, уровень значимости 0,05.
Таблица 3. Стабилометрические характеристики в Тандемном тесте
Тандемный тест 1-я группа (n=26) с ВН ВНЧС 2-я группа (n=26) здоровые
ГО ГЗ ГО ГЗ
Медиана площади, S мм2 173* 277* 91 155
95% ДИ 164-197 111-327 86-97 144-167
Медиана скорости, V мм/с 21* 29* 17 22
95%% ДИ 16-36 24-36 15-19 20-25
Примечание. ГО - глаза открыты, ГЗ - глаза закрыты. Статистически значимые различия от группы здоровых - *. 95% ДИ - для оценки разности между группами, уровень значимости 0,05.
При проведении тандемного теста, в усложненной пробе Ромберга произошло статистически и клинически значимое увеличение показателей, максимально выраженное, по сравнению с другими тестами. Необходимо отметить, что при проведении тестов исключение визуального контроля достоверно сказывалось на изменении площади статокинезиограммы у пациентов первой группы, что свидетельствует о том, что для поддержания вертикального положения больные с ВН ВНЧС в большей степени ориентировались на зрение и проприорецепцию, чем на вестибулярную импульсацию.
Заключение. На основании полученных данных можно говорить о том, что ВН ВНЧС у обследованных нами пациентов играют определенную роль в патогенезе имеющейся у них субклинической вестибулярной дисфункции.
Анализируя представленные результаты можно констатировать, что использование специализированных стабилометрических тестов позволяет быстро и надежно получить объективную количественную оценку субклинической вестибулярной дисфункции у больных с ВН ВНЧС. Выявленные особенности могут привнести весомый вклад в понимание патофизиологических механизмов формирования данных состояний. Выводы
1. Субклинические вестибулярные нарушения могут быть вызваны ВН ВНЧС.
2. Функциональная компьютерная стабилометрия - объективный метод верификации субклинической вестибулярной патологии у пациентов с ВН ВНЧС.
3. Целесообразность выявления субклинических маркеров вестибулярной дисфункции у пациентов с ВН ВНЧС продиктована необходимостью своевременного оптимального диагностического подхода для дальнейшего возможного корректного лечения таких пациентов.
Литература
1. Болдин А.В., Агасаров Л.Г., Тардов М.В., Кунельская Н.Л. Роль дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и окклюзионных нарушений в патогенезе соматогенного кохлеовестибулярного синдрома // Альманах клинической медицины. - 2016. №44(7). С.798-808.
2. Илларионова Е.М. Головокружение. Клинико-стабилометрический анализ. Подходы в лечении. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. С.-Пб. 2012.
3. Илларионова Е.М., Грибова Н.П. Актуальные аспекты диагностики головокружений // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2014. - Т.13.(3). - С.12-15.
4. Илларионова Е.М., Грибова Н.П., Отвагин И.В. Современные аспекты диагностики головокружений // Российская оториноларингология. - 2011. №5 - С.70-73.
5. Исайкин А.И., Смирнова Д.С. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. «РМЖ». - 2017. - № 24. - С. 1750-1755.
6. Ланг Т.А., Сесик М., Как описывать статистику в медицине. Аннотированное руководство для авторов, редакторов и рецензентов. Пер. с англ. под ред. В.П. Леонова. М.: Практическая медицина, 2011. - 480 с.
7. Марков Н.М., Погабало И.В., Кречина Е.К. и др. Стабилометрия как диагностический метод в ортодонтии // Клиническая стоматология. - 2013. №66(2): 18-21.
8. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинский данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: Медиа Сфера, 2003. 312 с.
9. Скворцов Д.В. Стабилометрическое исследование: краткое руководство. Москва, 2010: 174 с.
10. Сорокина Н.Д., Перцов С.С., Шахалиева Л.Р., Селицкий Г.В., Польма Л.В. Нейрофизиологические и физиологические корреляты нарушений височно-нижнечелюстного сустава и болевого синдрома в челюстно-лицевой области // Российский журнал боли. - 2019. №1(17). С.60-67.
