CC BY
945Совместное применение статинов и коэнзима Q10 в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности
С.Г. Горохова
В 2008 г. опубликованы новые клинические рекомендации по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов, подготовленные совместо с Ассоциацией по сердечной недостаточности и Европейским обществом интенсивной медицинской помощи [17]. Впервые они рассматривают вопросы диагностики и лечения одновременно при острой и хронической сердечной недостаточности. Есть также ряд других существенных особенностей, отличающих этот документ от предыдущих клинических рекомендаций. Одна из них - рекомендации по применению статинов при хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Целесообразность применения статинов при ХСН обсуждается на протяжении нескольких последних лет, поскольку эта группа лекарственных средств очень интересна своими терапевтическими возможностями [1, 5, 37, 41]. Если раньше, когда они впервые стали применяться, их рассматривали только как лекарства для лечения гиперхолестеринемии, дислипидемии, то в последующем стали говорить о возможности назначения статинов при нормальном уровне холестерина исходя из их плейотропных свойств, под которыми понимают клинические эффекты, независимые от снижения холестерина. Большая доказательная база, в которую включены крупные клинические исследования, является обоснованием их применения с целью снижения риска возникновения и
Светлана Георгиевна Горохова -
профессор, Московская
медицинская академия
им. И.М. Сеченова.
смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Сегодня статины широко назначают фактически большинству больных с ИБС, инфарктом миокарда, а также сахарным диабетом, ставя целью профилактику сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, и их осложнений.
Длительные наблюдения за больными, принимавшими статины, изучение применения некоторых статинов у больных после трансплантации сердца и другие научно-практические аспекты обусловили необходимость исследований влияния статинов на миокард. В целом ряде экспериментальных работ было продемонстрировано, что статины как ингибиторы ГМГ-КоА-ре-дуктазы, независимо от липидснижаю-щего действия, оказывают влияние на эндотелин-1 и благодаря этому в определенной степени участвуют в коррекции патологического ремоделиро-вания сердца: уменьшают степень гипертрофии миокарда, несколько повышают фракцию выброса, оказывают позитивное влияние на диастоличес-кую функцию левого желудочка [8, 23, 27, 36, 42]. Причем эти эффекты сопоставимы с таковыми у антагонистов АТ1-рецепторов [26, 27]. При таких результатах нельзя не предположить их эффективность при сердечной недостаточности. Однако фактически во всех ранее проведенных исследованиях тяжелая ХСН была одним из критериев, по которым больные в них не включались.
В связи с этим действительным обоснованием для рекомендации приема статинов при ХСН стали результаты крупномасштабного исследования CORONA (Controlled Rosuvastatin
Multinational Trial in Heart Failure) [15]. В нем оценивались эффективность и безопасность применения розуваста-тина в дозе 10 мг/сут у 5011 больных в возрасте 60 лет и старше с ИБС и признаками сердечной недостаточности II-IV класса по NYHA и фракцией выброса не выше 40% (или не выше 35% при II классе NYHA). Прием розува-статина в среднем в течение 32,8 мес не оказывал влияния на показатели смертности (сердечно-сосудистую, общую, от инсульта), но достоверно снижал госпитализацию от ХСН.
Результаты исследования CORONA обсуждаются, в частности с точки зрения рациональности совместного применения статинов и коэнзима Q10. В связи с этим нужно отдельно остановиться на этом лекарственном средстве.
Коэнзим Q10 (^ю), или убихи-нон, - эссенциальное липофильное, эндогенно синтезируемое вещество, которое играет ключевую роль в окислительном фосфорилировании и синтезе АТФ [4, 16, 30, 31]. Его относят к антиоксидантам, так как убихинон взаимодействует со свободными радикалами и приводит к снижению уровня супероксида, тем самым инги-бируя процессы перекисного окисления липидов биомембран и липопро-теидов циркулирующей крови. Важным свойством является влияние на эндотелиальную функцию, что обусловлено повышением уровня убихи-нола-10 в циркулирующих липопро-теидах с увеличением резистентности липопротеидов низкой плотности к первичному окислению и, следовательно, снижением повреждающего действия на эндотелий, а также спо-
Атм/сферА. Кардиология 3*2008 www.atmosphere-ph.ru
собностью противодействовать окислению окиси азота [32]. Ранее полученные данные показали корреляцию уровня Ко010 в плазме крови и тканях, причем в миокарде содержание его выше по сравнению с тканями других органов [1, 4, 29].
Многолетнее применение препарата при ряде заболеваний и состояний, при которых наблюдается дефицит коэнзима О10, вместе с изученностью фармакологических свойств, безопасностью применения сделали препараты КоО10 распространенными и доступными пациентам во всем мире. В контексте рассматриваемого вопроса важно, что его применяют при ХСН. Отношение к этому до сих пор противоречивое, и до некоторого времени он фигурировал в рубрике "средства, не рекомендуемые для лечения сердечной недостаточности", хотя данные многих зарубежных и ряда отечественных исследований свидетельствуют об эффективности и безопасности коэнзима О10 [3, 7, 9, 40]. В первую очередь, он необходим: а) при дефекте в биосинтезе КоОю или регу-ляторных белков, что проявляется различными клиническими синдромами, в том числе тяжелой ХСН, генерализованной слабостью, церебральной атаксией, миопатией, энцефалопатией; б) при митохондриальной кардио-миопатии, возникающей в результате мутации митохондриальной ДНК, которая может дебютировать в среднем возрасте прогрессирующей сердечной недостаточностью и асимметричной гипертрофией миокарда, сходной с гипертрофической кардиомиопати-ей. Помимо этого он целесообразен при ХСН ишемического генеза, поскольку наблюдаемое при этом уменьшение уровня тканевого и сывороточного Ко010 прямо коррелирует с сократительной способностью сердца, и при ХСН в старческом возрасте, при которой наблюдается возрастзависи-мое снижение биосинтеза Ко010 в разных органах, в том числе в сердце и при критической ХСН у больных, ожидающих трансплантацию сердца.
Прием коэнзима 010 в перораль-ной форме приводит к положительной
динамике клинических симптомов, улучшению функционального класса ХСН, качества жизни пациентов, определяемого с помощью вопросников (например, Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire) [11, 38]. Непосредственное влияние на систолическую функцию сердца выявляется не у всех больных, особенно при исходных значениях не ниже 40%, но показана возможность восстановления сократимости миокарда в зонах, где исходно определяется гипо- и акинез [10]. С этим согласуются результаты собственного наблюдения 50 больных в возрасте старше 30 лет с ХСН различного генеза, в том числе с фракцией выброса 35% и ниже, принимающих ко-энзим Q10 вместе с базисными препаратами. Дополнительный эффект ко-энзима проявлялся не только повышением фракции выброса, но, главное, улучшением качества жизни больных, повышением толерантности к физической нагрузке. Косвенно об этом также свидетельствует хорошая приверженность к данному средству больных, принимающих его длительно.
Что объединяет статины и коэнзим Q10? То, что прием статинов приводит к снижению не только уровня холестерина, но и концентрации toQ^ в плазме. Статины, являющиеся ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы, блокируют продукцию мевалоната и фарнезил фосфата и при этом снижают не только уровень холестерина, но и концентрацию toQ^ плазме [21, 29-31]. По данным T. Rundek et al. [39], прием аторва-статина в дозе 20 мг/сут приводил к снижению концентрации toQ^ в плазме уже через 14 дней, и через 1 мес терапии она составляла 50% от исходной. Аналогичные данные по аторва-статину получены в исследовании B.E. Bleske et al. [13], так же как и в отношении ловастатина [18, 19, 33], симвастатина [20, 24], правастатина [20, 33], которые снижали уровень toQ^ на 54-80%. Снижение уровня toQ^ при приеме статинов было дозо-зависимым. В то же время в рандомизированном исследовании с параллельными группами H.K. Berthold et al. [12] при сравнении влияния эзетими-
ба 10 мг/сут и симвастатина 40 мг/сут на уровень KoQ10 в плазме у здоровых пациентов не выявили подобного эффекта у эзетимиба, который не снижал уровень toQ^.
Назначение препаратов toQ^ корректирует статин-индуцированный дефицит этого вещества. Так, в рандомизированном исследовании G. Caso et al. [14] показали, что у больных с симптомами миопатии, получавших toQ^ в дозе 100 мг/сут в течение 30 дней, достоверно отмечалось уменьшение тяжести мышечных болей и частоты снижения физической активности из-за болей, в то время как пациенты, принимавшие витамин E в дозе 400 МЕ/сут, не отмечали никаких изменений. В систематическом обзоре [28] высказывается мнение, что применение toQ^ в составе комбинированной терапии со статинами может быть целесообразным у некоторых категорий больных, в том числе с ХСН, так как оно приводит к нормализации уровня циркулирующего foQ^. По мнению G.P. Littarru и P.H. Langsjoen [25, 29], несмотря на то, что результаты крупных клинических исследований по этому вопросу только ожидаются, врачам следует обращать внимание на уровень коэнзима Q10 в плазме крови, избегая его снижения.
Есть также другой аспект. Совместное применение статинов и коэнзи-ма Q10 оказывает более выраженное воздействие на показатели антиокси-дантного статуса крови. Так, в российском исследовании О.Л. Белой и со-авт. [2] в группе больных с ИБС, принимавших совместно вазилип 20 мг и Кудесан (30 мг коэнзима Q10 + 4,5 мг витамина Е), было обнаружено достоверное снижение первичных продуктов перекисного окисления липидов на 30%, вторичных - на 29%, в то время как в группе, в которой больные принимали только вазилип в той же дозе, эти показатели повысились. На основании этого авторы делают вывод об усилении защиты клеточных мембран от окисления при добавлении Кудесана. В этой работе также подчеркнуто, что у принимавших сочетание препаратов (вазилип и Кудесан) не было зарегист-
Атм сферА. Кардиология 3*2008 www. atmosphere-pn. ru
рировано повышения трансаминаз, в то время как при лечении одним вази-липом АСТ увеличился на 41%, АЛТ -на 58%.
Если вернуться к исследованию CORONA, то, демонстрируя безопасность применения статинов у тяжелых больных с низкой фракцией выброса, его авторы акцентировали внимание на том, что число случаев серьезных мышечных осложнений в группе принимавших розувастатин было больше, чем в группе плацебо (3 против 1). В то же время мышечные осложнения, отнесенные к малым, были зарегистрированы у 167 принимавших розувастатин и 144 в группе плацебо. Данные об уровне коэнзима в плазме крови в опубликованном отчете не приводятся. Таким образом, вопрос о применении статинов и ко-
энзима О10 как корректирующего препарата остается.
Постановку подобного вопроса для клиницистов можно считать привычной, потому что комбинация двух препаратов, один из которых нивелирует побочный эффект другого, встречается в практике медикаментозной терапии. Так, например, ежедневно врачи назначают салуретики (например, гипотиазид, фуросемид) и препараты калия, даже не контролируя уровень калия крови (заметим, при возможности выполнения этого лабораторного теста). Дискуссий это не вызывает. Поэтому, исходя из данных о негативном влиянии статинов на содержание коэнзима в плазме, следует либо оценивать уровень последнего в анализе крови, что сейчас далеко не всегда возможно, либо применять ту
Кудесан
Серия препаратов коэнзима Q
Являются источником коэнзима О10, который:
- участвует в энергообеспечении клеток, что особенно важно для работы миокарда;
- участвует в антиоксидантной защите.
Применяются в профилактике и комплексном лечении:
- атеросклероза";
- сердечной недостаточности;
- ишемической болезни сердца.
Рекомендованы в комплексной терапии с ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы:
- коэнзим О10 усиливает антиатерогенное действие статинов;
- коэнзим О10 снижает риск развития побочных эффектов при приеме статинов.
же тактику, что в случае с салуретика-ми, т.е. дополнительно к статинам назначать коэнзим О10. Не учитывать такие научные данные об указанном действии статинов представляется неправильным. Тем более что о коэнзиме О10 было бы неточно говорить только как о корректирующем препарате. Как было рассмотрено выше, это самостоятельное средство, обладающее установленными свойствами и эффектами, положительными для больных с сердечной недостаточностью.
Представляется важным, что КоО10 изначально был предложен как лекарственное средство для лечения ХСН. Сначала оценивали результаты его приема при дилатационной кардио-миопатии и затем у больных с ХСН ишемического генеза [19, 22, 25]. Промежуточные итоги этих исследо-
Созданы по технологии микрокапсулирования, что повышает биодоступность коэнзима <310 более чем в 2 раза".
Самые доступные по цене среди препаратов на основе коэнзима О10.
Удобны в применении: выпускаются в форме раствора и таблеток.
Использование коэнзима <310 при профилактике и в комплексной терапии сердечной недостаточности снижает количество госпитализаций на 38%"*.
На сайте www.qudesan.ru можно подписаться на информационную рассылку о коэнзиме О10 и препаратах серии Кудесан.
*Ланкин В.З., Тихазв А.К., Бвлвнков Ю.Н. Антиоксиданты в комплексной твралии атеросклероза: pro Bt contra// Кардиология. - 2004. - No 2. -С. 72-81. '"Медведев О.С. Определение биодоступности коэнзима Q10: препарат Кудесан. Oner. - МГУ, факультет фундаментальной медицины, кафедра фармакологии.
***Мориско К., Тримарко Б., Кондорелли М. Эффективность коэнзима О,0 в терапии пациентов с застойной сердечной недостаточностью: долгосрочное мультицвнтровое рандомизированное исследование. См.: Morisco С., Trimarco В., Condorelll М. Effect of coenzyme Q,0 therapy in patients with congestive heart failure: a long-teim mutticenter randomized study//Tlie Clinical Investigator. -1993. -№ 71. -P. 134-136.
Телефон горячей линии: 8-800-200-86-86 (звонок по РФ бесплатный)
www.qudesan.ru,www.akvion.ru
Атм/сферА. Кардиология 3*2008 www.atmosphere-ph.ru
ваний были подведены в систематическом обзоре S. Sander et al. [40], в котором объединены результаты 11 завершенных рандомизированных клинических исследований по влиянию терапии toQ^ на систолическую функцию сердца. В 10 из 11 исследований было выявлено достоверное улучшение фракции выброса (в среднем на 3,7%), что позволило сделать позитивные выводы о применении toQ^ при ХСН.
Из сказанного выше следует, что для кардиологических больных коэн-зим Q10 не является альтернативным препаратом, как иногда его представляют. Более правильно его считать адъювантным средством, имея в виду то, что его эффективность определяется как собственным действием, так и способностью увеличивать эффективность других лекарств, применяемых совместно, и улучшать общие результаты лечения ХСН. Комбинация "статин + коэнзим" - пример комбинированной терапии с участием адъю-вантных средств.
В Национальных рекомендациях ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) даются рекомендации по применению стати-нов в целом без четких указаний их преимущества для какой-либо группы больных. В новых клинических рекомендациях по острой и хронической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов их считают целесообразными при лечении больных старших возрастных групп.
В новых европейских рекомендациях есть еще один интересный момент, а именно то, что исключена рубрика "средства, не рекомендуемые для лечения сердечной недостаточно-
сти". Приводятся только отдельные указания на нежелательность применения у конкретных категорий пациентов нестероидных противовоспалительных средств, нитратов, но не ко-энзима Q10. Это исключительно важно, так как позволяет применять коэнзим Q10 вместе со статинами, а также другими лекарственными средствами с целью достижения наилучших результатов лечения ХСН.
Список литературы
1. Аронов Д.М. // Рус. мед. журн. 2004. Т. 12. № 15. С. 905.
2. Белая О.Л. и др. // Клиническая медицина. 2006. № 5. С. 59.
3. Горохова С.Г. // Рус. мед. журн. 2008. Т. 16. № 11. С. 1558.
4. Капелько В.И. // Рус. мед. журн. 2003. Т. 11. № 21. С. 1185.
5. Капелько В.И., Рууге Э.К. Исследование действия коэнзима Q10 (Убихинона) при ишемии и реперфузии сердца. Применение антиоксидантного препарата ку-десан (коэнзим Q10 с витамином Е) в кардиологии. М., 2002.
6. Ланкин В.З. и др. // Кардиология. 2004. № 2. С. 72.
7. Шилов А.М. // Рус. мед. журн. 2004. Т. 12. № 2. С. 112.
8. Aoyagi T. et al. // Int. Heart J. 2008. V. 49. № 1. P. 49.
9. Baggio E. et al. // Mol. Aspects Med. 1994. Suppl. 15. P. 287.
10. Belardinelli R. et al. // Biofactors. 2005. V. 25. № 1-4. P. 37.
11. Belardinelli R. et al. // Eur. Heart J. 2006. V. 27. № 22. P. 2675.
12. Berthold H.K. et al. // Drug Saf. 2006. V. 29. № 8. P. 703.
13. Bleske B.E. et al. // Amer. Heart J. 2001. V. 142. P. e2.
14. Caso G. et al. // Amer. J. Cardiol. 2007. V. 99. № 10. P. 1409.
15. CORONA Group. Rosuvastatin in older patients with systolic heart failure // N. Engl. J. Med. 2007. V. 357. № 22. P. 2248.
16. Crane F.L. // J. Amer. Coll. Nutr. 2001. V. 20. P. 591.
17. ESC guidelines for diagnosis and treatment of acute and chronic of heart failure // Eur. Heart J. 2008. V. 29. P. 2388.
18. Folkers K. et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1990. V. 87. P. 8931.
19. Folkers K. et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1985. V. 82. P. 901.
20. Ghirlanda G. et al. // J. Clin. Pharmacol. 1993. V. 33. P. 226.
21. Gullestad L. et al. // Fundam. Clin. Pharmacol. 2007. V. 21. Suppl. 2. P. 35.
22. Hofman-Bang C. et al. // J. Card. Fail. 1995. V. 1. P. 101.
23. Krum H. et al. // J. Card. Fail. 2007. V. 13. № 1. P. 1.
24. Laaksonen R. et al. // Clin. Pharmacol. Ther. 1995. V. 57. P. 62.
25. Langsjoen P.H. et al. // Amer. J. Cardiol. 1990. V. 65. P. 521.
26. Lee T.M. et al. // J. Mol. Cell. Cardiol. 2003. V. 35. P. 1449.
27. Lee T.M. et al. // J. Cardiovasc. Pharmacol. 2002. V. 40. P. 868.
28. Levy H.B., Kohlhaas H.K. // Ann. Pharma-cother. 2006. V. 40. № 2. P. 290.
29. Littarru G.P. et al. // Int. J. Vit. Nutr. Res. 1972. V. 42. P. 413.
30. Littarru G.P., Langsjoen P. // Mitochondrion. 2007. V. 7. Suppl. P. S168.
31. Littarru G.P., Tiano L. // Mol. Biotechnol.
2007. V. 37. № 1. P. 31.
32. Mohr D. et al. // Biochim. Biophys. Acta. 1992. V. 1126. № 3. P. 247.
33. Mortensen S.A. et al. // Mol. Aspects Med. 1997. V. 18. Suppl. P. S137.
34. Mortensen S.A. // Biofactors. 2003. V. 18. № 1-4. P. 79.
35. Mortensen S.A. // Clin. Investig. 1993. V. 71. P. S116.
36. Okura H. et al. // Intern. Med. 2007. V. 46. № 17. P. 1337.
37. Pepe S. et al. // Mitochondrion. 2007. V. 7. Suppl. P. S154.
38. Rosenfeldt F. et al. // Biofactors. 2003. V. 18. № 1-4. P. 91.
39. Rundek T. et al. // Arch. Neurol. 2004. V. 61. P. 889.
40. Sander S. et al. // J. Card. Fail. 2006. V. 12. № 6. P. 464.
41. Singh U. et al. // Nutr. Rev. 2007. V. 65. № 6. Pt. 1. P. 286.
42. Xu Z. et al. // J. Cardiovasc. Pharmacol.
2008. V. 51. № 1. P. 62.
Г АТМОСФЕ
Посетите наш сайт!
На сайте www.atmosphere-ph.ru вы найдете электронную версию нашего журнала, а также журналов "Легкое сердце", "Атмосфера. Нервные болезни", "Нервы", "Атмосфера. Пульмонология и аллергология", "Астма и Аллергия", "Лечебное дело", переводов на русский язык руководств и популярных брошюр GINA (Глобальная инициатива по бронхиальной астме) и GOLD (Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких), ARIA (Лечение аллергического ринита и его влияние на бронхиальную астму), ИКАР (Качество жизни у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ).
