CC BY
36
УДК 618.14-002-085-092.4
СОВМЕСТНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ УЧРЕЖДЕНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ИСПОЛНЕНИЯ НАКАЗАНИЙ (УФСИН) И КАФЕДРЫ ФТИЗИАТРИИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ НАЦИОНАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ПЕНИТЕНЦИАРНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА
© Коломиец В.М., Гусева В.А., Рублёва Н.В., Коноркина Е.А.
Кафедра фтизиопульмонологии Курского государственного медицинского университета, Курск
E-mail: vlacom@mail.ru
Представлены результаты совместной работы кафедры фтизиатрии в учреждениях OCKH на протяжении 20 лет. Ее основными разделами являются организационно-методическая и консультативная работа, а также участие в подготовке кадров и проведение конкретных научно-исследовательских разработок. ^вместная работа фтизиатров вузов в учреждениях OCKH при правильной организации может быть эффективной и целесообразно их плановое привлечение к решению проблем пенитенциарного туберкулеза.
Ключевые слова: пенитенциарный туберкулез, интегрированные противоэпидемические мероприятия.
THE RESULTS OF PHTHISIOLOGY DEPARTMENT ACTIVITY IN REALIZATION OF NATIONAL PROGRAM
ON PENITENTIARY TUBERCULOSIS PREVENTION Kolomiets V.M., Guseva V.A., Rubleva N. V., Konorkina E.A.
^ber^losis Department of Kursk State Medical University, Kursk
The article describes the results of the joint activity of the Tuberculosis Department and the Federal Penal Service of Russia in Kursk region over a period of 20 years. The basic categories are the Organizational Methodological work and the consultative work. The personnel training and research work have been carried out. The collaboration of the Tuberculosis Department and the Federal Penal Service is recognized as necessary and very effective in managing penitentiary tuberculosis..
Keywords: penitentiary tuberculosis, integrated ant epidemic measures.
Проблема пенитенциарного туберкулёза во фтизиатрии была и остаётся острой, напрямую связанной, прежде всего, с проблемами социального и правового положения населения в стране. Отсюда её закрытость для обсуждения, трудности во вскрытии основных закономерностей и реализации практических предложений врачей и результатов научных исследований.
После известных событий в стране на рубеже века интерес к положению с пенитенциарным туберкулезом буквально взорвался, не лишнем будет и отметить, что он в значительной степени был инициирован и поддержан зарубежными центрами, иногда далекими от фтизиатрии как раздела медицины. Однако и заболеваемость, и пораженность пенитенциарным туберкулезом, непосредственно влияя на эпидемическую ситуацию территорий, остаются на порядок выше среди всего их населения. Так, заболеваемость туберкулезом в пенитенциарных учреждениях ФСИН хотя и снизилась с 4347 в 1999 году до 1302 (на 100.000 населения в 2010 году, тем не менее, значительно превышает аналогичный показатель среди всего населения (77,4) в 16,8 раз [5]. Следовательно, фронт борьбы не уменьшился и перспективы достижения стабилизации эпидемической ситуации на приемлемом уровне остаются сомнительными.
В соответствии с принятым Федеральным законом № 77-ФЗ от 18 июня 2001 года «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации» реализуемые в России Национальные программы предупреждения распространения туберкулёза включают в обязательном порядке раздел по Федеральной системе исполнения наказаний (ФСИН), к решению проблемы привлечено не только внимание органов власти, но и научные организации, в том числе кафедры фтизиатрии медицинских вузов страны [1]. Для координации действий образована тематическая рабочая группа в составе группы высокого уровня при МЗиСР РФ.
Необходимо отметить, что сотрудники кафедры туберкулёза ГБОУ ВПО КГМУ начали сотрудничать с медицинскими работниками службы УФСИН области с конца семидесятых годов прошлого века, то есть задолго до принятия вышеуказанной Национальной программы и Федерального закона. Более того, сотрудники кафедры были первыми, которые ещё в 1991 г. начали публиковать в открытой печати результаты своих исследований по пенитенциарному туберкулёзу и реализуемых на основе исследований предложений [2].
Ответным действием со стороны территориального управления ФСИН с 2006 года отделение
областной больницы УФСИН закреплено соответствующим договором как клиническая база кафедры фтизиатрии.
Интегрированная работа заключается прежде всего в подготовке кадров. Насколько известно, это раздел в настоящее время становится не только злободневным, но для некоторых регионов страны просто угрожающим. Так, по данным А.С. Кононец [3], только в 2006-2007 годах из учреждений уголовно-исполнительной системы уволилось около 300 врачей-фтизиатров, и если не предпринять срочных мер, то это может привести к потере контроля над эпидемической ситуацией в учреждениях ФСИН. Речь идет прежде всего о проведении первичной специализации и последипломном образовании.
Второе раздел - это оказание конкретной лечебно-диагностической помощи больным, так как фтизиатры учреждений ФСИН запредельно загружены, очень часто нуждаются в квалифицированной консультативной помощи в сложных случаях, которых в пенитенциарной медицине предостаточно. Консультаций, срочных и эпизодических привлечений к консультациям сотрудников кафедр в конкретных регионах явно недостаточно. И, в третьих, это, конечно же, организационно-методическая помощь на основании конкретных научно-практических исследований.
Что изменилось в проведении противоэпидемических мероприятий в учреждениях территориального управления ФСИН (УФСИН) при такой интегрированной работе?
Все сложные случаи верификации диагноза, обоснования плана лечения и реабилитации рассматриваются на заседаниях специальной врачебной комиссии с обязательным участием сотрудников кафедры, которые по приказу являются ее членами (на уровне зам. председателя). В плановом порядке, в фиксированные дни, проводятся консилиумы и клинические разборы с привлечением врачей-фтизиатров медицинских частей других подразделений системы УФСИН. Консультации в других учреждениях УФСИН осуществляются по вызову, а также во время плановых выездов для курации этих исправительных колоний (ИК). В среднем в течение года консультируется более 350 больных.
В организационно-методической работе приоритетным является внедрение методов диагностики, лечения, профилактики и реабилитации больных и переболевших среди подследственных и осужденных применительно к условиям работы ведомственной медицинской службы и с учетом нормативных положений ФСИН. При этом зачастую осуществляется своеобразный арбитраж с выбором наиболее приемлемых вариантов медицинской тактики и учетом инструкций, приказов,
указаний и просто бюрократической переписки. Проводится постоянный мониторинг эпидемической ситуации и согласование с администрацией УФСИН вариантов действий путем доведения их до исполнителей в виде ведомственных приказов и инструкций.
При подготовке и повышении квалификации медицинских кадров кафедра широко использует материалы и условия клинической базы УФСИН в учебно-педагогическом процессе додипломной подготовки. Достаточно сказать, что с учетом особенностей режима учреждений УФСИН на клинической базе проводятся отдельные практические занятия студентов. При этом необходимо отметить, что студенты наряду с профессиональной подготовкой получают представление не только о пенитенциарной медицине, но и по вопросам, скажем так, воспитательного, правового характера.
Подготовка фтизиатров для ЛПУ ФСИН осуществляется кафедрой при использовании своеобразной формы неклинической интернатуры, когда интерны сразу зачисляются в кадровый состав, а затем в течение года проходят очнозаочную подготовку на кафедре с элементами дистанционного обучения. Более того, с учетом реалий дня нередко уже на этапе додипломного обучения приходится вести профессиональную ориентацию выпускников к работе в системе ФСИН. До настоящего времени именно таким путем подготовлено большинство врачей фтизиатров УФ-СИН области.
Последипломное образование проводится путем проведения при кафедре сертификационных циклов тематического усовершенствования с последующей аттестацией на врачебные категории.
Важным разделом стала научноисследовательская работа, когда сотрудники кафедры и медицинские работники интегрированно выполнят отдельные разделы плановых научноисследовательских работ. Из результатов исследований стоит указать, что доказано значение отдельных групп риска среди контингентов пенитенциарных учреждений, таких как ВИЧ-инфицированные, пребывающие в экстремальных ситуациях, в отдельных психофункциональных состояниях по данным психометрических исследований. Установлено значение не только впервые выявленных больных, но также приоритетное значение случаев рецидивов туберкулеза. Особо следует выделить доказанную необходимость углубленного исследования так называемых диагностических больных, которым необходимо верифицировать этиологию или активность процесса.
Было доказано, что в контингентах УФСИН возможно выделить группу риска (с сочетанием
нескольких факторов - различные заболевания, спонтанное или клиническое излечение, контакт, пребывание в экстремальных условиях), составляющих не более 7% контингента подследственных и осужденных, и именно в ней должны приоритетно проводиться противоэпидемические мероприятия. Переболевшие туберкулезом составляют до 17% всего контингента УФСИН, у большинства из них (90%) выявляются выраженные остаточные изменения в легких и они нуждаются в постоянном наблюдении (как минимум на условиях бывшей 7-А ГДУ). По результатам плановой научной работы установлено, что пребывание в экстремальных ситуациях (например, наказание за нарушение режима с дополнительными ограничениями свободы или помещение в ШИЗО) являются дополнительными факторами риска.
Наиболее рациональным алгоритмом выявления больных туберкулезом в контингентах ФСИН является сочетание клинического с плановыми обследованиями лучевыми методами. Оптимальные алгоритмы выявления представлены в изданных Методических рекомендациях МЗиСР, подготовленных сотрудниками кафедры (4). Пассивное выявление проводится во всех подразделениях у пациентов с симптомами, указывающими на возможное заболевание различными формами туберкулеза. Его осуществляют прежде всего врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических, а также привлекаются сотрудники всех, подчеркнем всех служб ФСИН, имеющие непосредственный контакт с контингентом осужденных и подследственных при исполнении своих служебных обязанностей. После обнаружения признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, проводят дополнительное клиническое обследование с обязательным использованием методов рентгенологического и бактериологического исследований (микроскопия мазка мокроты, другого патологического диагностического материала). С полученными результатами в течение 3 дней больной должен быть консультирован фтизиатром ФСИН и направлен на дообследование или лечение в специализированное медицинское учреждение (часть).
Выявлено, что в условиях ЛПУ УФСИН в преобладающем большинстве случаев лечение всех категорий больных проводится по индивидуальным режимам (разумеется, вначале исходя из положений известных приказов № 109 и № 50, которые в чистом виде зачастую просто невозможно выполнить именно в условиях УФСИН). При этом принципиальное значение имеет централизованное обеспечение учреждений ФСИН
препаратами для этиотропной и патогенетической терапии. Особенно речь идет о последней, так как именно в условиях УФСИН во многих случаях нельзя ограничиться только антибактериальной терапией.
При лечении удалось достичь неплохих результатов сравнительно не только с федеральным, но и областным уровнем (табл.). Если учесть, что в 96% случаев достижение стабилизации процесса в дальнейшем заканчивалось клиническим излечением, то эффективность лечения прежде всего впервые выявленных и даже ранее болевших достоверно выше сравнительно с аналогичными показателями в общем здравоохранении, где показатель клинического излечения в 2010 году составил лишь 33,1% [6]. Решающее значение в предупреждении распространения туберкулеза в условиях ФСИН имеет социальная профилактика, а именно улучшение питания, условий быта и труда, предупреждение и снятие стрессовых ситуаций, санитарная пропаганда и методы психологической реабилитации. Имеет значение уровень гуманного отношения администрации к находящимся в пенитенциарных учреждениях, их трудозанятость, коммунальные условия, калорийность питания, микроклимат в коллективах. Ярким примером значения такой профилактики стала ситуация в детской колонии, где удалось прекратить эпидемические вспышки туберкулеза путем изменений в руководстве ИК и строгого выполнения именно этого комплекса противоэпидемических мероприятий.
Проведение адаптированных противоэпидемических мероприятий, учитывающих результаты совместной работы кафедры, благоприятно сказывается на формировании эпидемической ситуации прежде всего в контингентах системы УФСИН, а также и в области, о чем свидетельствуют результаты наблюдений в течение последних десяти лет. Эпидемическая ситуация с пенитенциарным туберкулезом продолжает оставаться на уровне контролируемой эпидемии, однако заболеваемость, хотя и превышает таковую среди всего населения области почти в 16 раз (где заболеваемость за это время составила 52,2-78,7 соответственно), тем не менее значительно ниже сравнительно с показателями в целом по ФСИН (рис.).
Совместная работа кафедр фтизиатрии вузов в учреждениях ФСИН может быть многоплановой и эффективной при правильной организации. Ее основными разделами являются организационно-методическая и консультативная работа при непременном участии в подготовке кадров и проведении конкретных научно-исследователь-
Таблица
Эффективность оказания СМП больным пенитенциарным туберкулезом
Группы больных Эффективность лечения
Кл. изл. Кл. улуч. Стаб. Прогр. ЛИ Всего
В/выявленные 48,4% 11,4% 37,4% 2,3% 0,5% 390
Рецидив 22,7% 12,4% 49,5% 11,3% 4,1% 96
Ранее болевшие 26,9% 7,5% 56,3% 5,4% 3,9% 334
Диагностические 78,4% 0,4% 12,2% 510
ВСЕГО 746 84 444 38 18 1330
56,1% 6,3% 33,3% 2,9% 1,4% 100%
Условные обозначения: Кл. изл. - клиническое излечение, Прогр. - прогрессирование, Стаб. - стабилизация процесса, Кл. улуч. - клиническое улучшение, ЛИ - летальный исход.
Рис. Заболеваемость туберкулезом в пенитенциарных учреждениях региона за годы наблюдения.
ских разработок. Целесообразно более широкое плановое привлечение кафедр вузов к решению проблем пенитенциарного туберкулеза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бирон М.Г. Секционное заседание VIII съезда фтизиатров «Образование и просвещение в области туберкулеза» // Пробл. туб. - 2008. - № 2. - С. 3-9.
2. Коломиец В.М., Лапшов А.Ф., Васильев В.Н. Особенности противотуберкулезной помощи больным, находившимся в местах лишения свободы // Пробл. туб. - 1991. - № 1. - С. 22-24.
3. Кононец А.С. В единой системе государственного здравоохранения // Преступление и наказание. -2008. - № 1. - С. 19-20.
4. Организация выявления больных туберкулезом в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях // Методические рекомендации. - М., 2007. - 39 с.
5. Туберкулез в Российской Федерации, 2006 г. // Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации. - М.: «Триада», 2007. - 126 с.
6. Ресурсы и деятельность противотуберкулезных учреждений (основные экономические показатели за 2008-2010 годы). - М., 2011. - 246 с.
