CC BY
104
УДК 616-002.5.058.56.-036.22(470.53)
ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ В ПЕНИТЕНЦИАРНОЙ СИСТЕМЕ
© Коломиец В.М.1, Рачина Н.В.1, Гольев С.С.1, Кириченко Ю.Н.2, Разиньков Д.В.2, Девянин П.А.3
1 Кафедра фтизиопульмонологии Курского государственного медицинского университета, Курск;
2 Главное бюро медико-социальной экспертизы по Курской области, Курск;
3 Медицинское управление ФСИН по Курской области, Курск
E-mail: vlacom@mail. ru
В статье представлены результаты изучения эффективности реабилитации при туберкулёзе с целью разработки и реализации мероприятий по повышению эффективности специализированной медицинской помощи (СМП) социально дезадаптированным лицам (СДЛ) из состава контингента пенитенциарных учреждениях (КПУ). Показано, что оценка эффективности оказания СМП требует оценки качества лечения, которое должно основываться не только на результатах достижения клинического излечения, т.е. уровня клинической реабилитации. Принимая во внимание особенности КПУ, качество клинической реабилитации целесообразно оценивать у впервые выявленных и больных с рецидивами по критериям достижения стабилизации процесса, а также клинического улучшения, что в целом позволит повысить эффективность СМП в КПУ. Кроме того, высокий уровень инвалидизации КПУ УФСИН обусловливает необходимость проведения дополнительных реабилитационных мероприятий для инвалидов по сравнению с системой гражданского здравоохранения.
Ключевые слова: туберкулез, пенитенциарные учреждения, лечение, реабилитация.
EFFICIENCY OF REHABILITATION IN TUBERCULOSIS IN THE PENITENTIARY SYSTEM Kolomiets V.M.1, Rachina N.V.1, Golyev S.S.1, Kirichenko Y.N.2, Razinkov D. V.2, Devyanin P.A.3
1 Phthisiopulmonology Department of Kursk State Medical University, Kursk, 2 Main Bureau of Medical-Social Expertise in Kursk Region, Kursk; 3 Medical administration of Federal Penitentiary System in Kursk region, Kursk
The results of studying the rehabilitation effectiveness in tuberculosis for the purpose of development and implementation of the measures to improve the efficiency of specialized medical care (SMC) for the socially deprived persons (SDP) among the penal institutions cohort (PIC) are presented in the article. Efficiency estimation of providing SMC requires the evaluation of treatment quality that should be based not only on achieving clinical recovery i.e. the level of clinical rehabilitation. Taking into account the particularities of the cohort the quality of clinical rehabilitation should be assessed in newly diagnosed and relapsing patients according to the criteria for achieving process stabilization, as well as clinical improvement that will increase the efficiency of specialized medical care for the socially deprived persons. Furthermore, a high level of PIC disability necessitates the additional rehabilitation measures for disabled people compared with civilian health system.
Keywords: tuberculosis, penal institutions, treatment, rehabilitation.
На основе указов Президента РФ от 7 мая 2012 г. о мероприятиях по улучшению здоровья населения РФ Минздравом России разработана и утверждена Правительством РФ «Государственная программа развития здравоохранения до 2020 г.». Эта программа определила ряд важных направлений в здравоохранении (формирование здорового образа жизни у населения; профилактика и раннее выявление заболеваний; ликвидация дефицита медицинских кадров и повышение их квалификации и др.). В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № Э2Э-ФЗ
[9] в разработанную Государственную программу развития здравоохранения до 2020 года включены различные мероприятия по оказанию медицинской помощи и проведение таких мероприятий имеет особенное значение в группах населения с высокой частотой факторов риска развития различных заболеваний. Несомненно, такой группой риска среди всего населения являются контингенты пенитенциарных учреждений (КПУ).
В самой структуре объемов медицинской помощи в КПУ главенствующее место занимает оказание специализированной медицинской помощи (СМП) наблюдаемым в КПУ социально дезадаптированным лицам (СДЛ) прежде всего при туберкулезе [4], так как именно эффективность проведения противотуберкулезных мероприятий существенно может влиять на состояние здоровья СДЛ КПУ
Целью исследований, проводимых среди КПУ УФСИН по Курской области, является изучение эффективности реабилитации при туберкулезе с целью разработки и реализации мероприятий по повышению эффективности СМП в этих контингентах.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При реализации Федеральной целевой программы (ФЦП) «Предупреждение и борьба с со-
циально значимыми заболеваниями 2007-2012», в т.ч. подпрограммы «Туберкулез», в течение восьми лет в КПУ У ФСИН отслеживается эффективность оказания СМП больным туберкулезом всех локализаций. Для оценки ее эффективности учитываются, прежде всего, показатели клинической реабилитации. Совместно с Главным бюро МСЭ по Курской области анализируются также уровни трудовой и социальной реабилитации для разработки дальнейших реабилитационных мероприятий. Используются методы диагностики и лечения в соответствии с принятыми стандартами
[10], практически в большинстве случаев для верификации диагноза больные консультируются сотрудниками кафедр ГБОУ ВПО КГМУ [5].
Изучение инвалидности проводилось по данным годовых статистических отчётов (форма 7-собес) составляемые оргметодотделом ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Курской области» Минтруда России. Данные о результатах обследования и лечения больных туберкулезом СДЛ из КПУ заносятся из историй болезни (стационара и амбулаторных) в разработанные карты наблюдения и шифруются. Далее при статистической обработке материала вычисляли степени достоверности различий между математическими ожиданиями в сравниваемых группах (критерий Стьюдента) и считали достоверными при величине уровня вероятности менее
0,05 (5%). Обработка данных проводилась с использованием современных программных комплексов Microsoft Windows-XP, применением стандартных пакетов статистических программ MS Excel, SPSS (версия 13.0), Prizm 5.0 (GraphPad Software Inc.).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В результате реализации ФЦП на 20072012 гг., эпидемическая ситуация по туберкулезу в пенитенциарных контингентах системы ФСИН России улучшилась и практически стабилизировалась, хотя и остается в целом просто недопу-
стимо высокой сравнительно с остальным населением [1]. Однако эффективность противоэпидемических мероприятий по ФЦП оценивают преимущественно по показателям заболеваемости (в последнее время особое значение придают распространенности лекарственноустойчивого туберкулеза), в то время как эту эффективность невозможно оценить без оценки качества лечения, которое основывается на результатах, прежде всего, достижения клинического излечения, т.е. уровня клинической реабилитации. Между тем в условиях ФСИН, показатели клинической реабилитации не всегда и не полностью характеризуют качество лечения в силу специфических особенностей - частые нарушения продолжительности лечения, возможные отказы, недостаток средств и другие. Так, по централизованным статистическим данным [7] в 2012 году почти в 20% случаев больные не закончили основной курс лечения. Отсюда необходимость учета и разработка других критериев эффективности, кроме достижения клинического излечения [8].
В течение 10 лет исследования учтены результаты оказания СМП наблюдаемым в условиях КУП 1463 СДЛ, в том числе 484 впервые выявленных, 138 с рецидивом и 327 хронических больных, а также 514 переболевших и инфицированных больных, которым оказывалась СМП с целью верификации диагноза (определение активности процесса или сопутствующего заболевания). При оценке эффективности СМП как критерии учитывали достижения клинического излечения, улучшения клинического состояния, стабилизации или. Отдельно учитывали частоту верификации диагноза.
В соответствии с общепринятыми критериями, наиболее достоверным показателем эффективности является достижение клинического излечения, при котором учитывается прекращение бактериовыделения, рубцевание деструктивных изменений, нормализация показателей лабораторно-инструментальных методов исследования и другие. Однако при этом необходимо учитывать временной интервал (определенную длительность
Таблица 1
Эффективность СМП больным туберкулезом в КПУ УФСИН
Эффективность СМП Характер процесса
В/выявлен Рецидив Хроник СП Всего
А % А % А % А % А %
Клиническое излечение 229 47,31 41 29,71* 115 35,17* 418 81,32 803 54,89
Клиническое улучшение 61 12,60 18 13,04 20 6,12* 4 0,78 103 7,04
Стабилизация 182 37,61 63 45,65 165 50,46 89 17,32 499 34,11
Прогрессирование 12 2,48 16 11,60* 27 8,25* 3 0,58 58 3,97
Всего 484 100,0 138 100,0 327 100,0 514 100,0 1463 100,0
Примечание: *— различия достоверны по сравнению с группой в/выявлен.
Таблица 2
Структура инвалидизации больных туберкулезом
Годы Распространенность Структура
I группа (%) II группа (%) III группа (%)
КПУ Область КПУ Область КПУ Область КПУ Область
2009 51,5 8,5 - 0,8 80,6 79,2 19,4 20,0
2010 64,4 7,4 - 1,3 84,4 79,2 15,6 19,5
2011 45,0 6,7 - 1,9 81,8 76,2 18,2 21,9
2012 38,5 6,3 - 2,0 80,0 82,2 20,0 15,8**
2013 35,7 5,7 - 2,1 76,2 79,7 23,8 18,2**
Всего* 47,0 6,9 1,6** 80,6 79,3 19,4 19,1**
Примечание: * - среднее за год в период наблюдений; ** - различия существенны при сравнении показателей внутри групп (р<0,05).
такого состояния), что в условиях КПУ не всегда возможно. Именно поэтому при оценке качества клинической реабилитации как эффективную СМП считали, прежде всего, у впервые выявленных и больных с рецидивами, и достижение стабилизации процесса, и клинического улучшения. По результатам отдаленных наблюдений вне КПУ ФСИН установлено, что у преобладающего большинства этих больных в дальнейшем было достигнуто клиническое излечение. Прогрессирование процесса, включая смерть больного, рассматривалось как показатель низкой эффективности СМП.
Результаты, отражающие качество СМП, достигнутые в течение последних пяти лет, т.е. при реализации второго этапа ФЦП, представлены в таблице 1.
Данных об эффективности СМП с учетом приведенных параметров в настоящее время практически нет не только по КПУ, но и в целом по системе противотуберкулезной службы, что является достаточно серьезной проблемой [3]. Поэтому для оценки качества СМП больным туберкулезом, прежде всего уровня их клинической реабилитации, целесообразно сравнить основной показатель - достижение клинического излечения - с аналогичным в системе здравоохранения, где в 2012 г. он составил 34,9% [6]. Если же учесть и избранные параметры для впервые выявленных и больных с рецидивами, то как эффективную СМП возможно считать у 97,52% и 88,40%, что достоверно выше показателей для всей системы здравоохранения. Более того, выше и достигнутый показатель клинического излечения хронических больных СДЛ УФСИН.
Эффективность оказания СМП по туберкулезу характеризуется показателями не только заболеваемости, но и показателями реабилитации -трудовой, социальной и клинической (инвалидности как стойкой потери трудоспособности).
В КПУ УФСИН области за последние пять лет уровень инвалидизации, обусловленной ту-
беркулезом, стабильно занимает третье ранговое место (12,7%), в то время как для населения области данный показатель в структуре инвалидности составляет 1,7% и находится на одиннадцатом месте [2].
Структура инвалидизации больных туберкулезом КПУ УФСИН и населения области представлена в таблице 2.
Из таблицы 2 следует, что уровень инвалиди-зации больных туберкулезом в КПУ УФСИН сравнительно с населением области в течение последних пяти лет достоверно значительно выше, однако сама структура инвалидности характеризуется неоднозначно. Во-первых, в уровнях стойкой утраты трудоспособности нет определенной тенденции к снижению по годам как среди населения области, так в КПУ. Во-вторых, хотя среди больных туберкулезом из КПУ и нет СДЛ с 1 группой инвалидности, но в целом удельный вес контингентов больных-инвалидов 1 и 2 групп одинаков.
Высокий уровень инвалидизации больных в КПУ УФСИН, имеющий важное социальноэкономическое значение, требует интенсификацией мероприятий не только клинической, но и трудовой реабилитации. Ключом к достижению наилучшего эффекта восстановительного лечения является организация реабилитационной деятельности не только первичного звена здравоохранения, но и учреждений медико-социальной экспертизы (МСЭ).
В КПУ МСЭ проводит определение в установленном порядке потребностей освидетель-ствуемого лица в реабилитационных мероприятиях, на основе оценки ограничения жизнедеятельности (ОЖД), вызванных стойким расстройством функций организма, с разработкой индивидуальной программой реабилитации (ИПР).
Реабилитация инвалидов включает в себя систему медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более
Таблица 3
Эффективность реабилитации при туберкулёзе
Годы наблюдения КПУ УФСИН Область
Всего Показатель Всего Показатель
инвалидов реабилитации(%) инвалидов реабилитации(%)
2009 31 3,2** 744 5,8**
2010 32 6,3 672 4,2
2011 22 16,0** 646 5,4**
2012 20 15,0** 563 5,5**
2013 21 4,8 518 4,2
Всего 126 9,1** 3143 5,0**
Всего* 25,2 9,06** 628,6 5,02**
Примечание: * - среднее за год в период наблюдений; ** групп (р<0,05).
полную компенсацию ОЖД, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма. Конечной целью реабилитации является восстановление здоровья, трудоспособности, личностного и социального статуса инвалидов, достижение ими материальной и социальной независимости, интеграции (или реинтеграции) в обычные условия жизни общества.
С учетом уровня и структуры инвалидности эффективность трудовой реабилитации по туберкулёзу в КПУ УФСИН, представленную в таблице 3, возможно характеризовать следующим образом. Без сомнения, следует признать, что показатели трудовой реабилитации больных туберкулезом как в КПУ УФСИН, так и среди всего населения при общей тенденции к снижению контингентов инвалидов по годам различны, однако в целом достоверно выше именно в пенитенциарных учреждения УФИН. Следовательно, более высокая эффективность СМП в условиях КПУ УФСИН подтверждается с учетом и достижений трудовой реабилитации, что имеет особенное значение не только чисто медицинское, но и социально-экономическое.
Исходя из сравнительных данных таблицы можно сделать вывод, что в условиях пенитенциарной системы реабилитационным мероприятиям инвалидов уделяется больше внимания, чем в системе гражданского здравоохранения, что положительно влияет на восстановление утраченных в результате болезни нарушенных функций организма с дальнейшей реинтеграцией инвалидов в общество.
Таким образом, в результате реализации ФЦП «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями 2007 - 2012» в КПУ УФСИН повышена эффективность СМП больным туберкулезом, что подтверждается достижением достоверно более высоких показателей, сравнительно со здравоохранением для всего населения, как клинической, так и трудовой (социальной) реабилитации.
- различия существенны при сравнении показателей внутри
Совершенно очевидно, что представленный опыт по разработке конкретных противоэпидемических мероприятий в КПУ УФСИН необходимо учесть и использовать при разработке региональных программ предупреждения распространения туберкулеза среди всего населения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аксенова К.И. Проблема туберкулеза в тюрьмах // Туб. и болезни легких. - 2012. - № 5. - С. 53-59.
2. Кириченко Ю.Н., Коломиец В.М. Эпидемическая ситуация по туберкулёзу и инвалидность в Курской области // Вестник РАЕН. - 2010. - Т. 8, № 1. - 2010. - С. 87-93
3. Коломиец В.М., Столярук И.В., Голубева Т.Н. Объемы и критерии эффективности стационарного этапа лечения туберкулеза // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2006. - № 12. - С. 32-34.
4. Коломиец В.М., Гусева В.А., Рублева Н.В., Конор-кина Е.А. Совместная деятельность учреждений Федеральной службы исполнения наказаний (УФСИН) и кафедры фтизиатрии по реализации национальной программы предупреждения пенитенциарного туберкулеза // Курский научн.-практич. вестн. «Человек и его здоровье». - 2012. - № 2. -С. 123-126
5. Коломиец В.М., Рачина Н.В., Ляликов А.В., Девя-нин П.А., Гапеев О.В. Повышение эффективности специализированной медицинской помощи при туберкулезе в группе риска - контингентах пенитенциарных учреждений // Курский научно-практич. вестн. «Человек и его здоровье». - 2013. -№ 2. - С. 123-126.
6. Нечаева О.Б., Скачкова Е.И., Кучерявая Д.А. Мониторинг туберкулеза в Российской Федерации // Туберкулез и болезни легких - 2013. - № 12. -С. 40-49.
7. Одинцов В.Е. Стерликов С.А. Характеристика больных туберкулёзом, зарегистрированных для лечения в 2012 г. в учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний (по данным отраслевой статистики) / Туб. и болезни органов дых. -2013. - № 6. - С. 66-67
8. Сон И.М., Одинцов В.Е., Стерликов С.А. Туберкулез в учреждениях уголовно-исполнительной системы России в 2012 году // Туб. и болезни органов дых. - 2014. - № 7. - С. 21-24
9. Федеральный закон от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Россий-
ской Федерации» // Собрание законодательства Российской Федерации. - 2011. - № 48. -Ст. 6724; - 2012. - № 26. - Ст. 3442, 3446).
10. Фтизиатрия. Национальное руководство // под ред. М.И. Перельмана. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. -512 с.
