CC BY
58
УДК 616-002.5.058.56.-036.22(470.53)
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ В ГРУППЕ РИСКА - КОНТИНГЕНТАХ ПЕНИТЕНЦИАРНЫХ
УЧРЕЖДЕНИЙ
© Коломиец В.М., Рачина Н.В., Ляликов А.В., Девянин П.А., Гапеев О.В.
Кафедра фтизиопульмонологии Курского государственного медицинского университета, Курск
E-mail: vlacom@mail.ru
Проведены исследования по повышению эффективности специализированной медицинской помощи больным туберкулезом при реализации Федеральной целевой программы в контингентах пенитенциарных учреждений. Объемы такой помощи предопределены, прежде всего, уровнем пораженности туберкулезом и степенью влияния приоритетно социальных факторов риска. Установлена зависимость от биологически обусловленных факторов, таких как состояние клинического излечения, пребывание в контакте и в экстремальных условиях, сопутствующие заболевания. Впервые выявлено влияние отдельных психофункциональных состояний (как состояние агрессии и озлобленности). Приоритетным направлением повышения эффективности специализированной медицинской помощи является проведение целенаправленных противоэпидемических мероприятий с учетом факторов риска.
Ключевые слова: туберкулез, пенитенциарные учреждения, пораженность, факторы риска.
INCREASE IN EFFECTIVENESS OF SPECIALIZED MEDICAL CARE FOR TUBERCULOSIS IN RISK GROUPS
IN CONTINGENTS OF PENITENTIARY FACILITIES Kolomiets V.M., Rachina N. V., Lyalikov A. V., Devyanin P.A., Gapeev О. V.
Phthisiopulmonology Department of Kursk State Medical University, Kursk
The trials were conducted to study the increase in effectiveness of specialized medical care for tuberculosis patients in realizing the Federal special-purpose programme in contingents of penitentiary facilities. The total amount of specialized medical care depends on the rate of new and recurrent TB cases and risk factors degree. The dependence on biological factors like clinical recovery, contacts, extreme conditions, concomitant diseases was determined. The influence of separate functional psychic condition (like aggression and exasperation) was determined for the first time. The priority trends of increase in effectiveness of specialized medical care are dedicated antiepidemic measures taking into account the risk factors.
Keywords: tuberculosis, penitentiary facilities, rate of new and recurrent TB cases, risk factors.
В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ в разработанную Государственную программу развития здравоохранения до 2020 года [4] включены различные мероприятия по оказанию медицинской помощи в должных объемах по улучшению здоровья населения. Особенное значение проведение таких мероприятий имеет в группах населения, где наблюдается высокая частота факторов риска развития различных заболеваний. Одной из таких групп риска среди всего населения являются контингенты пенитенциарных учреждений (КПУ), численность которых в стране может достигать, по официальным данным, до 1 млн. человек.
Предупреждение снижения уровня здоровья в КПУ имеет важное не только гуманистическое, но экономическое и политическое значение. Особенно следует выделить разделы оказания специализированной медицинской помощи (СМП) наблюдаемым в КПУ социально-дезадаптированным лицам (СДЛ) при инфекционных заболеваниях, прежде всего при туберкулезе, так как именно эффективность проведения противоэпидемических мероприятий существен-
но может влиять на состояние здоровья СДЛ КПУ.
Целью исследований являлось изучение эффективности СМП при туберкулезе в пенитенциарных учреждениях с целью разработки и реализации мероприятий по повышению ее эффективности.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В течение восьми лет реализации Федеральной целевой программы (ФЦП) «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями 2007 - 2012», в т.ч. подпрограммы «Туберкулез», в КПУ УФСИН отслеживаются и анализируются случаи активного туберкулеза всех локализаций и эффективность оказания больным СДЛ специализированной медицинской помощи. Используются общепринятые методы диагностики и лечения, практически в большинстве случаев для верификации диагноза больные консультируются сотрудниками кафедр ГБОУ ВПО КГМУ, а областная больница УФСИН является клинической базой университета.
С целью выявления факторов риска развития туберкулеза анализируются анамнестические данные, статистические материалы о производственно-бытовых условиях (трудозанятость, питание, быт). Учитывая возрастающее значение психосоматических факторов, проводится психометрическое тестирование СДЛ по учреждениям УФСИН с использованием различных психологических тестов. Материалы исследований статистически обрабатываются с вычислением степени достоверности различий между математическими ожиданиями в сравниваемых группах (критерий Стьюдента), которые считаются достоверными при величине уровня вероятности менее 0,05 (5%), коэффициентов корреляции и других. В техническом отношении вся статистическая обработка полученных данных производилась посредством персонального компьютера Asus на основе процессора Intel (R) Core (TM) 2 Quad CPU Q 9550 @ 2,83 ГГц 2,00 ГБ ОЗУ с операционной системой Microsoft Windows® XP Professional Service Pack 3 версия 5.1. и стандартных пакетов прикладных программ (MS Excel XP и Statsoft Statistica 6.0).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Инфекционная заболеваемость в КПУ УФСИН Курской области в итоге выполнения ФЦП уменьшилась и составила 98,03 на 1 тыс. человек, при существенных различиях уровней заболеваемости пребывающих в исправительных колониях (ИК) и содержащихся в следственных изоляторах (СИЗО). Так, например, в последнем году реализации ФЦП она составила соответственно 93,2 против 243,5 на 1000 СДЛ. Структура инфекционной заболеваемости в целом по УФСИН и отдельно по исправительным коло-
ниям (ИК) и следственным изоляторам (СИЗО) представлена следующим образом: венерические заболевания - 41,3% (39,3% и 42,6%), ветряная оспа - 8% (19,1% и 0,7%), педикулез - 7,6% (только в СИЗО - 12,6%), чесотка - 6,8% (только в СИЗО - 11,2%), острые вирусные гепатиты -4,2% (7,5% и 2,1%) и ВИЧ-инфекция - 4,2% (1,1% и 6,3%). В целом за этот период структура инфекционной заболеваемости нестабильная, можно отметить постепенный рост ВИЧ-инфекции до 2,31 на
1 тыс. человек в 2012 г. и острых вирусных гепатитов, так, например, заболеваемость гепатитом А выросла до 0,77 на 1 тыс. человек. Практически стабильной остается заболеваемость СДЛ хроническими вирусными гепатитами - на уровне 2,11 -2,33 на 1 тыс. человек. Однако на протяжении периода реализации ФЦП основные объемы медицинской помощи определяются пораженно-стью туберкулезом, так как удельный вес больных с этой патологией в структуре инфекционной заболеваемости остается стабильно самим высоким (рис. 1).
Для планирования объемов оказания СМП среди КПУ в настоящее время недостаточно ориентироваться только на частоту выявления больных туберкулезом, традиционно рассматриваемую как заболеваемость. Если планировать методы и объемы оказания СМП, то необходимо учитывать не только численность впервые выявленных больных, но и количество (т.е. частоту) выявляемых СДЛ с рецидивами туберкулеза. Именно поэтому в исследовании анализировали приоритетно пораженность туберкулезом КПУ, под которой подразумевали частоту выявления впервые выявленных и больных с рецидивом туберкулеза. Эти данные за период реализации ФЦП представлены на рис. 2.
Рис. 1. Структура инфекционной заболеваемости в КПУ (в %).
5000 4500 Н 4000 3500 3000 2500 -2000 -1500 1000 500 0
' ' ♦ і4531
/ [4519] ^-1
* %
/ \
/ \[259т|
1659
I- -
1621
1761
1627
**
|1030| 1 |1046|
1290
1 год 2 год
3 год
4 год 5 год 6 год 7 год 8 год
789
—• - Заболеваемость И К —♦ - Заболеваемость СИЗО
—А— Заболеваемость УФСИН. —Пораженость УФСИН
Рис. 2. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в КПУ (1:100 000).
Анализируя в целом объемы СМП за этот период, следует указать, что в результате целенаправленных противоэпидемических мероприятий среди КПУ УФСИН, проводимых всеми службами при активном сотрудничестве с коллективом кафедры [1, 2], уже изначально пораженность туберкулезом была значительно ниже при сравнении с аналогичными показателями в КПУ ФСИН других областей РФ [3].
Таким образом, объемы медицинской помощи среди КПУ предопределяются приоритетно объемами СМП больным туберкулезом, среди которых, как установлено нами [2], наибольший удельный вес составляют впервые выявленные и больные с рецидивом туберкулеза. Следовательно, для повышения качества СМП СДЛ КПУ необходимо прежде всего разрабатывать и интенсифицировать противоэпидемические мероприятия, направленные на предупреждение не только развития заболевания, но и возникновения рецидива, а также правильно планировать объемы СМП. С этой целью изучены факторы риска их развития, которые в условиях КПУ могут быть самого разнообразного генеза, и сравнительно с остальным населением, а также среди КПУ их возможное влияние может быть более продолжительным и интенсивным.
Было выделено несколько наиболее значимых факторов риска:
1) факторы, обусловленные пребыванием КПУ (пенитенциарный стаж, пребывание в экс-
тремальных условиях, психологическое состояние);
2) условия внешней среды (полноценность питания, бытовые условия, характер трудовой деятельности);
3) биологические факторы, характеризующие организм человека: сопутствующие заболевания, в том числе и обусловленные туберкулезом (характер излечения и остаточных изменений в легких, контактов с больным туберкулезом), пол и возраст, не исключены и другие факторы генетического плана.
Изначально наибольшее значение всегда придавалось влиянию факторов внешней среды, из которых в основном рассматривались качество питания, соблюдение режима и интенсивность труда. О влиянии этих факторов судили по наличию корреляционной связи между их выраженностью или частотой и пораженностью туберкулезом в учреждениях.
Судя по представленным в табл. 1 данным, в течение каждого года наблюдения зависимость по учреждениям не одинаковая, и в большинстве обратная. Однако в целом в течение наблюдаемого периода прослеживается высокой степени обратная корреляционная связь между частотой факторов риска и пораженностью туберкулезом -коэффициенты корреляции не ниже -0,82. В отношении влияния качества питания и характера занятости, т.е. интенсификации трудовой деятельности по показателям заработка, то совершенно понятно - с их улучшением снижается по-
Таблица 1
Влияние социальных факторов риска - качество питания, соблюдение режима и интенсивность труда (общий показатель за 4 года наблюдения в ИК)
Факторы Годы наблюдения Всего
риска 1 2 3 4
Пораженность туберкулезом 8443 7317 4634 4405
Качество питания (руб/день/чел) 15,4 17,4 22,3 26,6
Коэфф. корреляции - 0,46 -0,62 -0,45 -0,33 -0,97
Заработок (руб/день/чел). 34,2 40,5 48,5 74,1
Коэфф. корреляции - 0,53 -0,03 -0,62 -0,53 -0,82
Нарушения режима (случай/год) 839 659 1317 1843
Коэфф. корреляции - 0,44 -0,05 -0,04 -0,73 -0,89
раженность туберкулезом. Что же касается влияния нарушения режима, то здесь следует рассматривать этот показатель как свидетельство строгого выполнения режимных требований, когда обращается внимание и ликвидируются малейшие нарушения, что в конечном итоге способствует поддержанию нормальных бытовых условий и психологического состояния. Таким образом, и качество питания, и интенсивность труда, и степень выполнения режима СДЛ являются факторами риска и, влияя на заболеваемость и эпидемическую ситуацию, тем самим обусловливают прежде всего объемы СМП в пенитенциарных контингентах.
Как фактор риска рассматривали также факты нарушения режима. Частота нарушений режима может свидетельствовать о повышенных требованиях к соблюдению режима со стороны администрации, что не может не сказаться на состоянии прежде всего психологическом, СДЛ. Частота нарушений была различной в контингентах СДЛ наблюдаемых ИК, достоверно увеличилась в последние два года наблюдений и действительно, как показали конкретные примеры, характеризовала психометрическое состояние СДЛ. В свою очередь, по данным психометрических исследований судили о психофункциональном состоянии наблюдаемых СДЛ. В течение трех лет совместно с психологами ФСИН по рекомендованным ведомственным методикам обследовали путем анкетирования до 95% контингента СДЛ всех учреждений УФСИН. Определяли (выявляли) такие, возможно, негативно влияющие параметры их психофункционального состояния, как испытывание чувства одиночества и тоски, растерянности и страха, усталости, подавленности и безысходности, состояние раздражения, напряжения и агрессии. Как положительные рассматривались состояния спокойствия и надежды на лучшее будущее.
Установлено, что для всех контингентов СДЛ наиболее частым является состояние надежды на будущее, которое присуще от 47 до 60% СДЛ.
Статистически достоверно по своему состоянию (почти по всем параметрам) отличаются несовершеннолетние осужденные, среди которых напряжение и агрессия выявлены в 42% случаев. Также выявлена корреляция между отдельными параметрами психологического состояния и условиями пребывания.
При анализе эпидемической ситуации с определением уровней корреляции выявлена определенная взаимосвязь заболеваемости туберкулезом с частотой наблюдения различных психофункциональных состояний. Так, довольно выражена обратная зависимость уровня заболеваемости от частоты состояния спокойствия, которое испытывают СДЛ того или иного учреждения. Действительно, среди находящихся в СИЗО состояние спокойствия испытывают не более 5-7% СДЛ, но именно здесь заболеваемость туберкулезом в 2-4 раза выше, чем в ИК, где такое состояние выявлено у 10-14% СДЛ. Напротив, пребывание в состоянии агрессии, раздражения и связанной с этим надеждой на будущее (что вполне объяснимо) прямо влияет на частоту развития активного туберкулеза. Остальные психофункциональные состояния мало влияют на эпидемическую ситуацию. При этом другие, традиционные факторы риска, такие как бытовые условия, степень контакта, качество питания могут быть в исследуемых учреждениях удовлетворительными и почти одинаковыми. Разительным примером служит ситуация в одной из ИК, где самая высокая заболеваемость туберкулезом при удовлетворительных условиях содержания. При оценке психологического состояния СДЛ этого учреждения, полученные результаты вызывали тревогу и именно в этой колонии произошли массовые волнения.
В конечном итоге, оценивая влияние психофункционального состояния, характеризуемого по избранным психометрическим показателям, возможно утверждать о его влиянии, как фактора риска, на заболеваемость туберкулезом, но при этом в каждом конкретном случае (группах СДЛ) необходимо учитывать и другие факторы.
Параллельно с исследованием психофункционального состояния в наблюдаемых учреждениях УФСИН совместно с психологами было изучено состояние психического здоровья контингентов СДЛ. Результаты представлены в табл. 2, где частота обнаруживаемых состояний учитывалась по количеству СДЛ с такими состо-
10000
яниями, и представлена в процентном соотношении.
Как следует из таблицы, у большинства СДЛ не наблюдалось каких-либо отклонений. С отклонениями же от нормы психологического состояния наиболее часто обнаруживали лиц внушаемых и со слабыми волевыми качествами, а также агрессивных СДЛ. Анализа результатов о возмо-
1QQQ
1QQ
1Q
ИК-2
ИК-3
ИК-9
ИК-8
ЛВК
СИЗО 1 СИЗО 2
♦ Одиночество, тоска (0,01)
—А— Раздражение, напряжение, агрессия (1,0)
—в— Растерянность страх (- 0,29)
♦ Усталость (- 0,34)
- ■- Подавленность, безысходность (0,24)
—•- Спокойствие (- 0,57)
—В— Надежда на лучшее будущее (0,90)
Заболеваемость ТБ
Рис. 3. Психофункциональное состояние СДЛ и заболеваемость туберкулезом в различных учреждениях (контингентах) УФСИН (приведены коэффициенты корреляции).
Таблица 2
Частота психологических состояний у наблюдаемых СДЛ (%).
Особенности личности СДЛ Всего по годам наблюдения
1 2 3
Психические отклонения 3,52 3,99 4,40
Агрессивные 3,36 4,12 5,02
Аутоагрессивные 3,39 3,96 5,52
Внушаемые+слабые волевые качества 4,54 5,17 5,20
Отр.направленность+качества 1,54 3,48 2,65
Норма - без отклонений 83,65 76,28 77,21
Всего 100% 100% 100%
Таблица 3
Факторы риска и пораженность туберкулезом (%
Факторы риска Всего
Болели различными болезнями (впервые, обострения) Здоровые
Находились в экстремальных ситуациях Всего Находились в экстремальных ситуациях Всего
Да Нет Да Нет
Условный контакт (общались с больными туберкулезом)
да нет да нет Всего да нет да нет Всего
Заболеваемость
2,81 3,52 2,97 1,02 2,17 4,34 1,56 0,91 0,34 1,04 1,65
Пораженность (частота рецидивов+заболеваемость)
4,58 2,92 2,94 1,11 2,25 4,37 1,37 0,91 0,32 0,99 1,81
жной зависимости пораженности туберкулезом от психологических состояний, как факторов риска, представляет собой сложную задачу.
В течение трех лет наблюдений частота СДЛ, у которых не отмечалось каких-либо психологических отклонений, была не постоянной, составила 83,6%, 77,2% и 76,3% соответственно и имела тенденцию к снижению. Обнаружена прямая, но не выраженная корреляционная связь (г=0,66) между частотой состояний без отклонений и по-раженностью, заболеваемостью туберкулезом. В то же время отмечается обратная и выраженная (больше с заболеваемостью) корреляционная связь между частотой агрессивных, аутоагрессивных и СДЛ с психическими отклонениями (г=-
0,98, г=-0,99 и г=-0,97 соответственно). Здесь возможно лишь высказывать предположение о механизмах влияния таких психологических отклонений, которые могут быть самими различными. Например, возможно, среди внушаемых лиц и СДЛ с психическими отклонениями легче проводить противоэпидемические мероприятия. Нельзя также исключить, что у агрессивных и аутоагрессивных СДЛ более напряженное состояние иммунологической резистентности. При такой интерпретации результатов становится понятной взаимосвязь частоты психологических отклонений с пораженностью туберкулезом.
С учетом выявленных закономерностей можно признать определенные психологические состояния СДЛ среди КПУ как фактор риска развития туберкулеза в пенитенциарных условиях и учитывать такие отклонения при проведении неспецифической профилактики заболевания и планирования СМП.
Данные о влиянии отдельных биологических характеризующих состояние здоровья СДЛ КПУ факторов на развитие заболевания и рецидива (пораженность туберкулезом), степень влияния
которых для удобства анализа определяли в%, представлены в табл. 3.
Можно отметить, что наряду со значительным контингентом переболевших туберкулезом среди наблюдаемых (17,5%), у большинства из них (90,1%) выявлены выраженные остаточные изменения в легких (ОТИ), которые, по данным многочисленных исследований, оказывают существенное влияние на реактивацию процесса при вторичном туберкулезе. Почти все они болели различными заболеваниями, и в 50% случаев им по поводу обострений проводилось лечение в стационарных условиях.
Наиболее высокий риск развития впервые выявленного туберкулеза у СДЛ, пребывавших в условном контакте с больными этим заболеванием (повышается в 2-2,5 раза) и в экстремальных условиях - 4,34%, а также у страдающих различными заболеваниями и пребывавших в экстремальных условиях- 3,52%. Риск рецидива составляет 7,89% для больных сопутствующей патологией после пребывания их в экстремальных условиях против 1,00% при отсутствии этих факторов риска.
На основании проведенных исследований можно сделать следующие выводы:
1. Объемы специализированной медицинской помощи при туберкулезе в пенитенциарных условиях различны и определяются прежде всего уровнем пораженности туберкулезом, так как контингенты впервые выявленных и больных с рецидивами составляют соответственно 29,3% и 7,3%.
2. Основными социальными факторами риска возникновения активного пенитенциарного туберкулеза являются условия пребывания КПУ -уровень питания, характер трудовой деятельности и частота дисциплинарных нарушений. Биологически обусловленными факторами риска являются состояние клинического излечения, пребыва-
ние в контакте и в экстремальных условиях, сопутствующие заболевания, наличие ОТИ в легких и отдельные психофункциональные состояния (как состояние агрессии и озлобленности).
3. Приоритетным направлением повышения эффективности СМП больным СДЛ из КПУ является предупреждение увеличения пораженности туберкулезом путем проведения целенаправленных противоэпидемических мероприятий с учетом факторов риска.
ЛИТЕРАТУРА
1. Коломиец В.М., Лапшов А.Ф. Особенности противотуберкулезной помощи больным, находящимся в местах лишения свободы // Проблемы туберкулеза. - 1991. - № 1. - С. 22-24.
2. Коломиец В.М., Гусева В.А., Рублева Н.В., Конор-кина Е.А. Совместная деятельность учреждений Федеральной службы исполнения наказаний (УФСИН) и кафедры фтизиатрии по реализации национальной программы предупреждения пенитенциарного туберкулеза. //Курский научн.-практич. вестн. «Человек и его здоровье».- 2012. -№ 2. - С. 123-126
3. Кононец А.С., Сидорова С.В. Контроль над туберкулезом в уголовно-исправительной системе // Туберкулез в Российской Федерации. 2006 г. Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации. - М., 2007. - 671 с.
4. Федеральный закон от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» //Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).
