СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ РАБОТЫ ЗАВЕДУЮЩИХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИМИ ОТДЕЛЕНИЯМИ ЦЕНТРАЛЬНЫХ РАЙОННЫХ БОЛЬНИЦ Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Р.С. Гаджиев,

д.м.н., профессор, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Дагестанского государственного медицинского университета, г. Махачкала, Россия Л.С. Агаларова,

д.м.н., доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения Дагестанского государственного медицинского университета, г. Махачкала, Россия

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ РАБОТЫ ЗАВЕДУЮЩИХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИМИ ОТДЕЛЕНИЯМИ ЦЕНТРАЛЬНЫХ РАЙОННЫХ БОЛЬНИЦ

УДК: 614.254:616.1/8(470.67) DOI: 10.37690/1811-0185-2020-9-9-18

Гаджиев Р. С., Агаларова Л. С. Совершенствование технологии работы заведующих терапевтическими отделениями центральных районных больниц (Дагестанский государственный медицинский университет Минздрава России, г. Махачкала, Россия)

Аннотация. В статье представлены результаты изучения организации труда заведующих отделениями центральных районных больниц (ЦРБ) и качества терапевтической помощи сельскому населению. Исследование проведено в 2017-2019 гг. на базе 26 ЦРБ Республики Дагестан. Качество терапевтической помощи изучено путем экспертной оценки 1085 стационарных и 748 амбулаторных карт больных. Проведен хронометраж затрат рабочего времени заведующих отделениями ЦРБ в течение 845 часов. Установлено, что в сложившихся условиях выполнению основных обязанностей заведующих отделениями уделяют до 50,7% рабочего времени. Нерациональные затраты времени составляют 15,1%.

В терапевтических отделениях ЦРБ имело место несвоевременное и полное обследование значительной части больных; не всегда лечение полноценное и законченное, не соблюдается преемственность в обследовании и лечении больного между поликлиникой и стационаром.

На основе материалов исследования был разработан комплекс рекомендаций по совершенствованию технологии работы заведующих отделениями ЦРБ и повышению качества медицинской помощи. Экспериментальная проверка рекомендаций подтвердила их эффективность: увеличились затраты времени на основную работу с 51,2% до 72,4%, доля времени на организацию и руководство лечебно-диагностическим процессом возросла на 15,5%. Улучшение организации труда заведующих отделениями в условиях эксперимента положительно сказалось на качестве медицинской помощи: на 25,4% возросла доля больных, обследованных на догоспитальном этапе; число полностью обследованных увеличилось с 58,4% до 90,3%; количество больных, которым проведено полноценное лечение возросло на 14,7%.

Ключевые слова: заведующий отделением, организация труда, качество медицинской помощи, экспертная оценка, информационное обеспечение, организационный эксперимент.

Введение

Проблемы перестройки системы первичной медико-санитарной помощи в настоящее время находятся в центре внимания ученых и практических медицинских работников. В связи с государственной программой «Развитие здравоохранения в Российской Федерации» до 2020 г., предусматривающей, в частности, уменьшение объема стационарной помощи и одновременное увеличение объема амбулаторно-поликлинической помощи, создание и развитие новых типов лечебно-профилактических организаций, дальнейшее совершенствование первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача) изменяет роль и функции медицинского персонала сельских медицинских организаций [1, 5, 9].

Заведующий отделением является одним из важных звеньев в системе управления центральной районной больницы (ЦРБ). В круг его обязанностей входят: организация и руководство лечебно-диагностическим процессом, обеспечение нормального ритма и слаженности в работе всего медицинского персонала отделения, решение вопросов рационального использования кадров и систематического повышения их квалификации [2, 4, 7].

© Р.С. Гаджиев, Л.С. Агаларова, 2020 г.

№9

2020

Менедже,

О.....

«КС

Являясь одновременно внештатным районным специалистом, заведующий отделением призван внедрять современные формы организации медицинского обслуживания населения, новые методы диагностики и лечения больных и решать многие другие вопросы. Он должен быть одновременно высококвалифицированным специалистом в определенной области медицинских знаний, организатором и воспитателем. От того, как организован труд заведующего отделением ЦРБ, во многом зависит уровень оказания медицинской помощи сельскому населению [3, 8].

Целью исследования явилась разработка системы мероприятий по совершенствованию технологии работы заведующих терапевтическими отделениями центральных районных больниц, направленных на повышение качества и эффективности медицинской помощи сельскому населению.

Материал и методы

Исследование проводилось в 2017-2019 гг. на базе 26 центральных районных больниц Республики Дагестан. Качество медицинской помощи изучено в 3 терапевтических отделениях ЦРБ путем экспертной оценки 1085 карт стационарных больных. В поликлиниках экспертизе подвергнуто 748 карт амбулаторных больных с часто встречающимися терапевтическими заболеваниями. Проведен хронометраж затрат рабочего времени заведующих терапевтическими отделениями ЦРБ в течение 845 часов (1 18 дней). Проанализировано содержание 536 анкет, полученных от заведующих отделениями по организационно-управленческим вопросам. Проведен анкетный опрос 78 заведующих отделениями разных профилей ЦРБ по вопросам организации и проведения обходов, консультаций.

Для сбора материала были разработаны: «Карта экспертной оценки качества терапевтической помощи в поликлинике ЦРБ», «Карта экспертной оценки качества терапевтической помощи в стационаре ЦРБ», «Хронокарта учета затрат рабочего времени заведующим отделением ЦРБ в поликлинике и стационаре».

За единицу наблюдения при проведении экспертной оценки качества терапевтической помощи в поликлинике был принят один больной, закончивший лечение, в стационаре - больной, выписанный из ЦРБ.

Расчет необходимого числа единиц наблюдения (карт стационарных и амбулаторных больных) при проведении экспертной оценки качества медицинской помощи в стационаре и поликлинике ЦРБ проведен

по формуле Меркова А.М., Полякова Л.Е. (1974) [6] и составил примерно 360 карт стационарных и 360 карт амбулаторных больных.

Оценку качества медицинской помощи эксперты давали на основе стандартов поликлинической и стационарной помощи. За критерии оценки качества были взяты своевременность, полнота и обоснованность обследования, диагностики, качество лечения и консультативной помощи. Эксперты также высказывали свои замечания по качеству ведения и оформления карт амбулаторных и стационарных больных, по полноте рекомендаций, которые были даны больным врачами. Заключения экспертов были положены в основу оценки качества терапевтической помощи. Для экспертизы качества медицинской помощи привлекались заведующие терапевтическими отделениями ЦРБ, заместители главных врачей по медицинской части, врачи-эксперты медицинских организаций, имеющие достаточный организационный и лечебный опыт работы (не менее 10 лет), хорошо знакомые с действующими приказами и инструкциями.

В соответствии с целью и задачами исследования был использован комплекс современных научных методов: статистический, хронометражный, экспертных оценок, социологический и экспериментальный. При обработке и оценке достоверности результатов исследования были широко использованы методы математической статистики: вычисление и оценка относительных и средних величин, критерий Стью-дента (t). Статистическая обработка полученных материалов проведена с помощью пакета прикладных программ Statistica 6,0 и MS Excel, 2003.

Результаты и обсуждение

Качество и эффективность медицинской помощи, как известно, зависят от уровня квалификации медицинского персонала и клинико-диагностических возможностей учреждения. Значительная роль в этом принадлежит также организации лечебно-диагностического процесса и руководству им, которое обеспечивается заведующим отделением.

Анализ распределения рабочего времени заведующих терапевтическими отделениями в сложившихся условиях по сезонам года показал, что основные затраты времени во все сезоны года приходятся на работу в стационаре (77,5%), в поликлинике - 13,6%, выезды на сельские врачебные участки - 7,7%. Согласно существующему положению заведующие отделениями ЦРБ осуществляют единое руководство лечебно-профилактической работой медицинского персонала в стационаре и поликлинике. Однако,

енеджер № 9

здравоохранения 2020

по заключению экспертов, в сложившихся условиях они значительно меньше внимания уделяют поликлинической работе.

Для выявления резервов в организации труда заведующих отделениями ЦРБ была изучена структура затрат рабочего времени (таблица 1). На основную работу у заведующих отделениями, полностью освобожденных от ведения больных, приходится 50,7%, а у заведующих, работающих на полставки, - 27,1% всех трудовых затрат.

Значительный удельный вес у заведующих отделениями составляет административно-организационная работа. Детальный анализ этого вида деятельности показывает, что наибольшие затраты рабочего времени приходятся на производственные совещания («пятиминутки») в отделениях (3,6%) и на работу с документацией, не связанной с обслуживанием больных (составление отчетов, справок, написание ответов на письма, работа с требованиями, графиками и др.) - 4,1%.

Такой важный раздел, как организация лечебно-диагностического процесса и руководство им в общем бюджете рабочего времени занимает всего у полностью освобожденных от ведения больных заведующих отделениями 17,2%, а у работающих на полставки - 6,4%. Установлено, что заведующие отделениями мало внимания уделяют анализу деятельности отделения (0,7%), повышению квалификации медицинского персонала (1,6%), контролю за работой врачей по данным стационарных и амбулаторных карт (2,4%). А между тем указанные

виды деятельности в их работе должны занимать ведущее место. Более половины времени, затрачиваемого на организацию и руководство лечебно-диагностическим процессом, приходится на обходы с лечащими врачами.

Анализ материала анкетного опроса об обходах показал, что нет единого и правильного представления о методике их проведения. Так, из 78 опрошенных заведующих отделениями 13,1% не знают четко, с чего начинать и чем заканчивать обход с ординаторами; 21,4% уклонились от ответа на этот вопрос; 8,3% не знают, как правильно проводить контроль за ведением карт стационарных больных ординаторами.

Качество проведенного обхода в большинстве случаев зависит от количества осмотренных больных во время одного обхода. В ходе исследования было выявлено, что ряд заведующих отделениями в процессе одного обхода осматривают большое количество больных. Так, из 78 опрошенных нами заведующих 19 человек осматривают во время обхода 25-35 больных, а 11 - более 40 больных. Естественно, при такой практике они не могут глубоко вникнуть и разобраться в диагностике и лечении больных. К тому же, часть обходов неэффективна, поскольку последующие разборы с ординаторами по поводу тактики ведения больных, как правило, проводятся не всегда.

В проведении обходов нет определенной системы. Они проводятся в разное время дня в зависимости от многочисленных, нередко менее важных мероприятий (совещания, комиссии и т. д.). Так, в утренние часы

Структура затрат рабочего времени заведующих терапевтическими отделениями ЦРБ по видам деятельности (в %)

Работает заведующим отделением

Вид деятельности на полную ставку на 0,5 ставки

абс. число (часы) % абс. число (часы) %

Основная работа 217 50,7 113 27,1

в том числе: административно-организационная деятельность 65 15,3 34 8,2

организация и руководство лечебно-диагностическим процессом 74 17,2 27 6,4

консультативная деятельность 70 16,4 48 11,5

повышение личной квалификации 8 1,8 4 1,0

Лечебно-профилактическая работа (в качестве лечащего врача) 121 28,6 224 53,8

Прочие виды деятельности 63 14,7 57 13,6

Перерывы в работе 27 6,0 23 5,5

Итого 428 100 417 100

С

#хс

Таблица 1

Менедже,

(с 8 до 12) проводили обходы в среднем в 64,4% случаев, днем (с 12 до 16) - в 29,6% и в вечерние часы (с 16 до 18) - в 6% случаев. Проведение обходов в разное время нарушает распорядок дня ординаторов и медицинских сестер, влечет за собой нарушение всего процесса обслуживания больных отделения.

Многие недостатки в организации обходов связаны с отсутствием соответствующих инструктивно-методических материалов. Так, на вопрос: «Перечислите литературу, которой Вы руководствуетесь при организации и проведении обходов?» - 69 человек из 78 опрошенных воздержались от ответа и только 10 сослались на различные клинические журналы.

Важным разделом работы заведующих отделениями является консультативная деятельность. Обращает на себя внимание недостаточное время, отводимое консультативному приему в поликлинике. Так, в среднем из 10,3% всех затрат времени у заведующих отделениями на консультативную деятельность только 1,2% приходится на консультацию в поликлинике.

Большой удельный вес в структуре рабочего времени заведующих отделениями занимает лечебно-профилактическая работа: у полностью освобожденных от ведения больных 28,6%, а у заведующих, работающих на полставки - 53,8%. Это объясняется не только тем, что им часто приходится работать в качестве лечащих врачей в связи с подменой временно отсутствующих врачей, но и нерациональной организацией их труда и нечетким знанием своих обязанностей.

Большую долю времени (14,7%) в структуре рабочего дня заведующих отделениями занимают «прочие виды деятельности»: подготовительная работа, которая по своему характеру могла бы быть выполнена средним медперсоналом (1,5%); участие в совещаниях, собраниях вне отделения, где присутствие заведующих отделениями не всегда обязательно (1,9%); выполнение общественных мероприятий (3,1%), которые, как правило, проводятся в рабочее время и т.д.

Значительны нерациональные затраты времени: выполнение работы, входящей в компетенцию врачей, медсестер (выписка направлений, справок, заполнение карт выбывших из стационара, и статистических талонов, снятие копий с документов и др.), заместителя главного врача по хозяйственной части и сестры-хозяйки (снабжение отделения мягким и твердым инвентарем, ремонт отделения, оборудования и т.д.), которые составляют до 15,1%

общего бюджета рабочего времени заведующих отделениями.

Приводим результаты экспертной оценки качества медицинской помощи в терапевтических отделениях ЦРБ. Анализ продолжительности обследования больных позволяет сделать заключение, что в стационарах больниц допускается множество недочетов в организации медицинской помощи. Так, в среднем только 58,6% больных, госпитализированных в терапевтические отделения, обследуются в первые 3 дня, а остальные (41,4%) - в срок свыше трех дней. Особенно затягивается обследование больных при язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, холециститах и гастритах. Причинами несвоевременного обследования в 52,1% случаев были перегруженность лабораторий и других вспомогательных диагностических кабинетов, в 18,4% - недостаточная квалификация лечащего врача (не было назначено соответствующее исследование) и лишь в 6% случаев причиной затянувшегося обследования являлись тяжесть состояния больного и особенности течения заболевания.

Известно, что необоснованно длительное и неполноценное обследование больных, как правило, ведет к удлинению сроков пребывания их на койке и снижению эффективности лечения. Между тем в 72,5% случаев контроля заведующего отделением за обследованием и лечением больных не было (нет записей, свидетельствующих об обходах и консультациях). К тому же, по данным экспертов, примерно половина больных (42,1%) в процессе лечения в стационаре были обследованы недостаточно. Особенно высок удельный вес недостаточно обследованных среди больных язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки, ишемической и гипертонической болезнями, холециститом.

По данным экспертов, в целом в 16,3% случаев неполноценным было также лечение больных в отделениях стационара. В 89,5% случаев причиной этого, по мнению экспертов, было отсутствие контроля за работой врачей со стороны заведующих отделениями.

Анализ обоснованности сроков пребывания больных в терапевтических отделениях ЦРБ, по данным экспертных оценок, показал, что в среднем 1 /3 больных находились в стационарах меньше, чем было необходимо для завершения курса лечения. Более половины (60,8%) случаев преждевременной выписки, по мнению экспертов, было связано с отсутствием или недостаточностью контроля за лечебно-диагностическим процессом со стороны заведующих

енеджер № 9

здравоохранения 2020

отделениями. В остальных случаях причинами преждевременной выписки были перегруженность отделения (23,5%), желание больного выписаться (6%).

Из общего числа госпитализированных 11,9% находились в терапевтических отделениях дольше, чем нуждались (по заключению экспертов), особенно больные ишемической болезнью сердца, пиелонефритом, холециститом. В 21,4% случаев причинами затянувшихся сроков лечения, по мнению экспертов, были связаны с недостаточным контролем со стороны заведующих отделениями. К другим причинам затянувшихся сроков лечения относятся: особенности течения заболевания (45%), наличие сопутствующего заболевания (25,2%), бытовые условия (2%), невозможность обеспечить поликлиническое наблюдение за больным по месту жительства (1,6%).

Изучение качества ведения больных в терапевтических отделениях ЦРБ показало, что в среднем в 30,5% случаев больные выписывались с незаконченным комплексным лечением, особенно это имело место при холециститах и пиелонефритах; 26,2% больным перед выпиской не были проведены контрольные анализы и инструментальные исследования. Эти недочеты в значительной степени связаны с недостаточным контролем со стороны заведующих отделениями за ведением больных.

Анализ исходов заболеваний показал, что они в известной мере связаны не только с длительностью лечения (при достаточном сроке лечения больные выписывались с улучшением и выздоровлением на 8,3% чаще, чем при недостаточном сроке лечения), но и с организацией контроля заведующего отделением за ведением больных. В случаях, где он имел место (запись о проведенном обходе, контроль перед выпиской), больные выписывались с улучшением и выздоровлением на 17,8% чаще, чем при отсутствии контроля.

Одним из важных показателей работ врачей, как известно, является своевременное и правильное установление диагноза. При экспертной оценке качества диагностики в стационаре было установлено расхождение диагнозов по основным заболеваниям в целом в 9,8% случаев. Причинами ошибочной диагностики, по мнению экспертов, в половине случаев был недостаточный контроль заведующего отделением за ведением больных или полное его отсутствие. Диагностические ошибки в 17,8% случаев вызваны недостаточной квалификацией лечащего врача, в 14,8% - неполным обследованием больного, в 4,4% - не были проведены консультации с врачами-специалистами.

Изучение качества терапевтической помощи в поликлиниках ЦРБ выявило также недостаточную роль заведующих отделениями в организации и руководстве лечебно-диагностической работой участковых терапевтов. Так, по мнению экспертов, обследование больных в среднем по всем заболеваниям у участковых терапевтов в 28,5% случаев проводилось в неполном объеме, а лечение в 23,3% случаев было начато несвоевременно.

При экспертной оценке полноты проведения лечебных мероприятий установлено, что лечение было неполноценным у участковых терапевтов - в 23,7% случаев. Особенно это имело место у больных с гипертонической болезнью, пневмониями, ишемической болезнью сердца, язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки и бронхиальной астмой.

Причинами неполноценного лечения, по мнению экспертов, в 29,3% случаев явилась неправильная и несвоевременная диагностика, в 27% - недостаточный контроль за лечебным процессом со стороны заведующих отделениями, в 18,7% - недисциплинированность больного, в 16% случаев - отсутствие необходимых лечебных средств и аппаратуры, в 9% случаев - особенности течения заболевания.

На основе материалов исследования нами был разработан комплекс рекомендаций и предложений по совершенствованию технологии работы заведующих терапевтическими отделениями ЦРБ и повышению качества медицинской помощи сельскому населению. Приводим перечень этих рекомендаций:

• методика составления планов работы участковых терапевтов и заведующих отделениями (еженедельные почасовые планы-графики, квартальные, годовые и перспективные планы работ);

• методика анализа качества медицинской помощи в поликлинике и стационаре;

• методика проведения обходов, консультаций в отделениях;

• технология работы заведующего отделением ЦРБ;

• показатели и критерии оценки деятельности заведующих отделениями и участковых терапевтов;

• информационное обеспечение заведующих отделениями и участковых терапевтов;

• рациональная организация труда заведующего отделением ЦРБ на рабочем месте;

• рекомендации по непрерывному повышению квалификации заведующих отделениями и участковых терапевтов;

• совершенствование организационно-методической работы заведующих отделениями.

с

#хс

Менедже,

Нами для заведующих терапевтическими отделениями ЦРБ определен объем необходимой (ежемесячной, ежеквартальной) оперативной информации по видам, периодичности и срокам поступления, позволяющий эффективно ее использовать.

Все виды информации по основным показателям работы сводятся в отдельные таблицы и представляются заведующим в виде информационного бюллетеня 10-го числа следующего за истекшим месяца или по истечении квартала. Такая информация позволяет провести анализ показателей и разработать мероприятия по их улучшению. Введение ее не требует дополнительных кадров и материальных затрат.

Для оценки эффективности этих рекомендаций в 2 ЦРБ (Магарамкентская, Курахская) Республики Дагестан, был проведен организационный эксперимент, который длился 1 год (2018). По истечении указанного срока проведено повторное исследование организации труда заведующих отделениями и качества терапевтической помощи в поликлиниках и стационарах ЦРБ с применением той же комплексной методики, что была использована при изучении фактически сложившихся организации труда и качества терапевтической помощи (метод экспертных оценок, хронометражный, социологический и др.), и осуществлен сравнительный анализ полученных данных.

В условиях эксперимента удельный вес затрат времени на работу в поликлинике у заведующих терапевтическими отделениями ЦРБ в среднем по 2-м базам повысился более, чем в полтора раза (21,3±1,4% против 10,5±0,7%), особенно на такие виды деятельности, как организация и руководство диспансеризацией, консультативный прием и анализ работы врачей поликлиники. Заведующие отделениями регулярно (2 раза в месяц) выезжали на сельские врачебные участки для оказания консультативной и организационно-методической помощи медицинским работникам на местах. Затраты на выезды в среднем по двум базам увеличились с 5,0±0,2% до 8,7±0,4%.

Структура затрат рабочего времени заведующих терапевтическими отделениями ЦРБ по видам деятельности в условиях эксперимента приведена на рис. 1. Затраты времени на основную работу у заведующих отделениями в среднем по 2-м базам увеличились с 51,2 ± 1,7% до 72,4±2,8% ^ = 4,8).

Время, затрачиваемое на административно-организационную деятельность, уменьшилось с 17,1 ±2,1 % до 13,0±0,4% за счет общих обходов, сокращения времени на решение организационных вопросов с руководством и проведения конференций в отделениях («пятиминуток»), передачи хозяйственной работы другим лицам (заместителю главного врача по хозяйственной части и сестре-хозяйке).

Рис. 1. Структура затрат рабочего времени заведующих терапевтическими отделениями ЦРБ в сложившихся условиях и эксперименте по видам деятельности (в %)

енеджер № 9

здравоохранения 2020

Одним из важных результатов эксперимента явилось значительное увеличение времени на организацию и руководство лечебно-диагностическим процессом (с 14,8±0,7% до 30,3±2,6%) и изменение содержания этой функции. Заведующие отделениями стали чаще контролировать работу лечащих врачей как путем регулярных обходов с ними, так и по данным карт стационарных и амбулаторных больных. Больше внимания они стали уделять анализу деятельности отделения, работе в поликлинике, внедрению новых методов диагностики и лечения. Более чем в два раза увеличилось время на повышение квалификации медперсонала. Однако по-прежнему в структуре затрат рабочего времени заведующих отделениями и в условиях эксперимента значительную долю (16,7%) занимает лечебно-профилактическая работа, что связано с ведением больных в период временного отсутствия врачей по разным причинам.

В результате внедрения электронной записи карт стационарных и амбулаторных больных, затраты времени на работу с документацией, связанной с обслуживанием больных, снизились с 14 до 6,9%.

Экспериментальная проверка эффективности разработанных рекомендаций позволила определить величину резерва времени у заведующих терапевтическими отделениями за счет упорядочения общих

обходов и решения организационных вопросов с руководством - 10 мин; совещаний, конференций и «пятиминуток» в отделениях - 20 мин; передачи несвойственных функций другим лицам - 25 мин; устранения непланируемых перерывов - 18 мин; применения унифицированных вкладышей - 14 мин.

Таким образом, общий резерв времени одного рабочего дня заведующего терапевтическим отделением составил в среднем 1 час 27 мин, который и был использован на повышение уровня организации и руководства лечебно-диагностическим процессом, консультативной работы и личной квалификации.

Положительно сказалось на использовании рабочего времени заведующих отделениями применение еженедельных почасовых графиков работы (рис. 2): общее число переключений с одного вида деятельности на другой в течение рабочего дня в условиях эксперимента у заведующих терапевтическими отделениями сократилось с 60 до 13. Это дало возможность работать спокойнее и уменьшить эмоциональную нагрузку.

Применение почасовых графиков работы заведующих отделениями упорядочило время проведения консультаций и обходов в отделениях. Так, в условиях эксперимента заведующие отделениями в 89,0+2,7% случаев проводили обходы в утренние

Рис. 2. Кривые переключений с одного вида деятельности на другой на протяжении рабочего дня заведующего терапевтическим отделением Курахской ЦРБ

С

«КС

Менедже,

часы, т.е. в наиболее производительное время (против 52,1±1,8% в сложившихся условиях).

Своевременность проведения консультаций возросла с 44,3±1,7% до 87,6±2,4%. Более качественно стали оформляться записи проведенных консультаций заведующими отделениями, в них увеличились полнота объективных данных, объем полноценных рекомендаций как по обследованию, так и по лечению. Через год после начала эксперимента было изучено качество терапевтической помощи в базовых поликлиниках и стационарах ЦРБ по той же методике, по которой эти вопросы изучались в сложившихся условиях.

Материалы экспертизы показали, что в результате проведенных организационных мероприятий значительно увеличилась своевременность обследования больных в терапевтических отделениях. Так, в условиях эксперимента первичные обследования больных в среднем по всем заболеваниям в 87,6±2,4% случаев проводились в первые 3 дня против 61,4+1,7% в сложившихся условиях, в 8% случаев исследования проведены на 4-5 день (против 16,8%), у 44% больных язвенной болезнью, гастритами и холециститами первичное обследование длилось 6 и более дней (против 21,8%). В то же время возросло число полностью обследованных по всем заболеваниям в среднем с 58,4+2% до 90,3% + 3,1% (I > 2), в том числе по язвенной болезни желудка и 12-ти перстной

кишки - с 64,4% до 83%, пневмонии - с 70% до 94,9% и гастриту - с 72,6% до 97%.

Улучшилась преемственность в обследовании и лечении больных между поликлиникой и стационаром. Так, удельный вес обследованных на догоспитальном этапе больных, направляемых в терапевтические отделения стационара в плановом порядке, в среднем по всем заболеваниям увеличился с 60,7+2,1% до 86,2+1,8% (I > 2), а дублирование в стационарах обследований, проведенных в поликлинике, имело место лишь в единичных случаях (1,3% против 12,8%).

Обоснованность сроков пребывания больных в терапевтических отделениях базовых ЦРБ в условиях эксперимента в сравнении с фактическими данными приведена в таблице 2. Из материалов таблицы видно, что удельный вес больных с достаточными, по мнению экспертов, сроками лечения в условиях эксперимента в целом увеличился с 58,4+1,8% до 80,0+2,4% (I = 9,1).

Особенно это имело место у больных с язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки, атеросклерозом, гастритом, холециститом и гипертонической болезнью. В то же время случаи с недостаточными сроками лечения сократились с 29,7+1,7% до 13,3+1,2% (I = 5,5).

Одним из важных показателей работы врачей, как известно, является качество диагностики. Расхождение диагнозов, установленных врачами

Таблица 2

Обоснованность сроков пребывания больных в терапевтических отделениях ЦРБ в сложившихся условиях и эксперименте по данным экспертных оценок (в %)

В сложившихся условиях

В эксперименте

'X 1 н ся * * 1 н ся

Заболевание ы н ч 8 В 1 Э щ ы н ч ч 8 5 1 Э щ

тат ст у н тат ст у н

ст о едо н тя ст о едо тя

о до а з о до не а з

Гипертоническая болезнь 61,7 28,2 10,1 79,5 17,1 3,4

Ишемическая болезнь сердца 60,4 25,7 13,9 77,8 16,2 6,0

Ревматоидный артрит 58,0 33,6 8,4 73,5 19,4 7,1

Пневмония 58,3 32,1 9,6 83,9 11,8 4,3

Бронхиты (острые и хронические) 72,6 15,9 11,5 88,3 2,7 9,0

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 43,5 40,3 16,2 76,5 12,9 10,6

Гастриты (хронические) 63,7 22,0 14,3 81,8 7,3 7,9

Холециститы (хронические) 55,8 38,8 5,4 76,9 20,6 2,5

Атеросклероз (общий) 51,7 30,5 17,8 78,7 12,0 9,3

В среднем 58,4 29,7 11,9 80,0 13,3 6,7

+2,7 +1,3 +0,8 +3,2 +0,7 +0,4

*Во всех случаях / > 2, р < 0,05.

Менеджер № 9

здравоохранения 2020

терапевтических отделении, с диагнозами экспертов уменьшилось по основным заболеваниям с 10,5% до 3,7%, по сопутствующим - с 4,2% до 0,8%.

Динамика показателей качества ведения больных в терапевтических отделениях базовых ЦРБ в условиях эксперимента по сравнению с фактической приведена в таблице 3. Процент больных, которые выписывались из отделений с законченным лечением (по заключению экспертов), увеличился с 69,5±1,7% до 85,4±2,3% ^ = 7,6), а которым проводились контрольные анализы и инструментальные исследования перед выпиской -с 76,1 + 1,6% до 91,7+2,9% [\ = 8,2). Удельный вес больных, осмотренных заведующими отделениями перед выпиской, возрос с 21,7+0,9% до 74,2+1,6% (г = 23,9).

Благодаря усилению контроля со стороны заведующих отделениями за ведением карт стационарных больных, улучшилось качество их оформления (с 47,1% до 88,5%). Недочеты в оформлении эпикризов в картах стационарных больных уменьшились с 69% до 11%.

Важное значение имеет полнота рекомендаций, даваемых лечащими врачами по закреплению эффективности лечения, начатого в стационаре, и направленных на предотвращение обострения заболевания. Этот показатель в условиях эксперимента

увеличился. Так, рекомендации врачам поликлиники по дальнейшему наблюдению за больными были даны в 83,7% случаев против 29% в сложившихся условиях, а рекомендации больным - в 88,4% случаев против 32,3%. Положительным в показателях лечебно-диагностической работы является также снижение числа случаев повторной госпитализации больных в терапевтические отделения с 10,3% до 7,4%.

Выводы

1. В сложившихся условиях выполнению основных обязанностей заведующие отделениями ЦРБ уделяют до 50,7+1,8% рабочего времени. Значительный удельный вес в структуре затрат занимает лечебно-профилактическая работа в качестве лечащего врача (28,6%) и прочие виды деятельности (14,7%). Нерациональные затраты времени в общем бюджете составляют 15,1%.

В организации труда заведующих отделениями выявлены общие закономерности, в основном, заключающиеся в отсутствии системы в работе и четкого планирования ее по времени и видам деятельности.

2. При изучении качества терапевтической помощи в поликлиниках и стационарах ЦРБ имело место

Заболевание сложившихся условиях В эксперименте

комплексное лечение контрольные анализы, инструментальные исследования комплексное лечение контрольные анализы, инструментальные исследования

закончено незакончено проведены не проведены закончено* незакончено* проведены* не проведены*

Гипертоническая болезнь 70,3 29,7 68,8 31,2 81,0 19,0 88,7 11,3

Ишемическая болезнь сердца 73,0 27,0 75,1 21,9 82,2 17,8 93,5 6,5

Ревматоидный артрит 65,9 34,1 71,4 28,6 79,5 20,5 90,0 10,0

Пневмония 66,2 33,8 82,5 17,5 86,6 13,4 97,9 2,1

Бронхиты (острые и хронические) 83,8 16,2 83,0 17,0 97,0 3,0 91,8 8,2

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 59,0 41,0 66,9 33,1 84,8 15,2 87,4 12,6

Гастриты (хронические) 77,5 22,5 78,3 21,7 91,1 8,9 96,0 4,0

Холециститы (хронические) 60,6 39,4 77,0 23,0 78,7 21,3 85,6 14,4

Атеросклероз (общий) 68,8 31,2 80,4 19,6 87,3 12,7 94,2 5,8

В среднем 69,5±1,8 30,5±1,4 76,0±2,1 24,0±1,3 85,4±2,5 14,6±1,2 91,7±3,1 8,3±0,9

с

Таблица 3

Качество ведения больных в терапевтических отделениях ЦРБ в сложившихся условиях и эксперименте по данным экспертных оценок (в %)

«КС

*Во всех случаях t > 2, р < 0,05.

Менедже,

несвоевременное и неполное обследование значительной части больных; не всегда лечение полноценное и законченное, зачастую не проводятся контрольные анализы перед выпиской из стационара; не соблюдается преемственность в обследовании и лечении больного между поликлиникой и стационаром.

Недостаточная роль заведующих отделениями в организации и руководстве лечебно-диагностическим процессом в значительной мере обусловлена отсутствием официальных методических рекомендаций по организации их труда и контроля за работой врачей.

3. Экспериментальная проверка разработанных рекомендаций по совершенствованию технологии работы заведующих отделениями ЦРБ подтвердила их эффективность: увеличились затраты времени на основную работу в среднем с 51,2% до 72,4%, доля

времени на организацию и руководство лечебно-диагностическим процессом возросла на 15,5%. Почти в 4 раза сократились нерациональные затраты. В 2 раза больше времени стало уделяться работе в поликлинике и в более, чем в 3 раза - выездам на сельские врачебные участки.

4. Улучшение организации труда заведующих отделениями в условиях эксперимента положительно сказалось на качестве и эффективности медицинской помощи: на 25,4% возросла доля больных, обследованных на догоспитальном этапе; число полностью обследованных увеличилось с 58,4% до 90,3%; количество больных, которым проведено полноценное лечение возросло на 14,7%; удельный вес больных с законченным комплексным лечением увеличился с 69,5% до 85,4%.

1. Актуальные вопросы управления здравоохранением: монография /Под ред. проф. Д.В. Пивеня. - М.: Издательский дом «Менеджер здравоохранения», 2008. - 139 с.

2. Гаджиев Р.С. Основы управления и организации труда в центральной районной больнице. - М.: Медицина, 1983. - 176 с.

3. Гаджиев Р.С. Пути повышения эффективности труда и качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2011. - 456 с.

4. Зотов Ю.И., Куценко Г.И. Организация труда медицинского персонала городской поликлиники. - М.: Медицина, 1988. - 288 с.

5. Михайлова Ю.В., Сон И.М., Сохов С.Т. Состояние и перспективы развития кадрового потенциала системы здравоохранения // Здравоохранение Российской Федерации. - 2014. - Т. 1. - С. 52.

6. Мерков А.М., Поляков Л.Е. Санитарная статистика // Пособие для врачей. - Л.: Медицина, 1974. - 384 с.

7. Общественное здоровье и здравоохранение. Национальное руководство / Под ред. В.И. Стародубова, О.П. Щепина и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 324 с.

8. Стародубов В.И, Калининская А.А., Шляфер С.И. Первичная медицинская помощь: состояние и перспективы развития. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007. - 264 с.

9. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать / 2-е изд. - М.: ГЭТАР-Медиа, 2015. - 704 с.

UDC 614.254:616.1/8(470.67)

Gadzhiev R.S., Agalarova L.S. Improving the technology of work of heads of therapeutic departments of Central district hospitals (Dagestan state medical University of the Ministry of health of Russia, Makhachkala, Russia)

Annotation. The article presents the results of studying the organization of work of heads of departments of central district hospitals (CRH) and the quality of therapeutic care for the rural population. The study was conducted in 2017-2019. on the basis of 26 Central District Hospital of the Republic of Dagestan. The quality of therapeutic care was studied through an expert assessment of 1,085 inpatient and 748 outpatient patient records. The timing of the working time spent by the heads of the departments of the Central District Hospital for 845 hours. It was found that under the current conditions the heads of departments devote up to 50.7% of their working time to the fulfillment of the main duties. Waste of time is 15.1%.

In the therapeutic departments of the Central District Hospital, an untimely and complete examination of a significant part of the patients took place; treatment is not always complete and complete, there is no continuity in the examination and treatment of the patient between the clinic and the hospital.

On the basis of the research materials, a set of recommendations was developed to improve the technology of work of heads of departments of the Central District Hospital and improve the quality of medical care. Experimental verification of the recommendations confirmed their effectiveness: the time spent on the main work increased from 51.2% to 72.4%, the share of time spent on organizing and managing the treatment and diagnostic process increased by 15.5%. Improving the organization of work of heads of departments during the experiment had a positive effect on the quality of medical care: the proportion of patients examined at the prehospital stage increased by 25.4%; the number of those fully surveyed increased from 58.4% to 90.3%; the number of patients who received full treatment increased by 14.7%.

Keywords: department head, labor organization, quality of medical care, expert assessment, information support, organizational experiment.

енеджер № 9

здравоохранения 2020