CC BY
51
УДК616.2:362.12
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ В УСЛОВИЯХ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Г. И. ГУБИН, С. В. ШОЙКО, Г. М, ГАЙДАРОВ, А. Л. ЛИНДЕНБРАТЕН, Е. В. ЖИЛИНСКАЯ (Комитет здравоохранения администрации Иркутской области — председатель комитета — к. м. н. Г. И. Губин; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования — директор С. В. Шойко; кафедра социальной медицины, экономики и управления здравоохранением Иркутского государственного медицинского университета, заведующий кафедрой — д. м. н. Г. М. Гайдаров; отдел организации и экономики здравоохранения НИИ социальной медицины, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко РАМН, заведующий — д. м. н. А. Л. Линденбратен)
Резюме. Предлагаются некоторые подходы к оптимизации системы управления и финансирования Иркутской области. Разработка регионального Закона о здравоохранении. Правовое регулирование вопросов здравоохранения в Иркутской области. Взаимодействие государственной, муниципальной, ведомственной и частной систем здравоохранения. Новые подходы финансового обеспечения регионального здравоохранения. Положительное влияние системы медицинского страхования на укрепление сети здравоохранения, сохранение кадрового потенциала и ресурсного обеспечения.
Состояние здоровья населения Иркутской области является одним из интегральных показателей, в котором отражаются законодательные и исполнительные действия государственной власти (федеральной и региональной) по обеспечению реального благосостояния, социальных гарантий и социальной защиты населения региона. Конституция Российской Федерации гарантирует всем гражданам России охрану труда и здоровья (ст. 7, ч. 2) и предоставляет каждому право на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41, ч. 1); Реализация этих конституционных прав в полном объеме и надлежащем качестве напрямую связана с состоянием здравоохранения в регионе и в целом в Российской Федерации. Интересы, цель и деятельность всех звеньев власти в этой сфере должны не только совпадать, но и соответствующим образом регулироваться.
В настоящее время нельзя считать удовлетворительным правовое регулирование вопросов здравоохранения в Иркутской области. Имеющиеся законодательные акты в этом отношении носят или чрезмерно общий характер, или регулируют лишь отдельные частные вопросы. Значительная часть правовых отношений в сфере здравоохранения регулируется ведомственными нормативными актами, зачастую во многом устаревшими. Это снижает эффективность деятельности системы в целом и затрудняет взаимодействие с другими секторами в сфере охраны здоровья.
В Иркутской области отсутствует единая система
управления здравоохранением. Она разделена на несколько слабо связанных структур, отдельно решающих вопросы санитарно-эпидемиологического благополучия, оказания медицинской помощи и ее финансирования, социального обеспечения больных и т. д. В результате снижается эффективность деятельности практически всех служб здравоохранения, нерационально используются и так весьма ограниченные его финансовые ресурсы.
На законодательном уровне слабо увязаны между собой обязательства областной власти в сфере здравоохранения и имеющиеся финансовые ресурсы. В результате острой нехватки финансовых средств для обеспечения обязательств области по охране здоровья населения неизбежно увеличивается доля личного участия граждан в оплате медицинских услуг. Подобная практика крайне пагубна для социально незащищенных групп населения. В областных нормативных правовых актах не урегулированы вопросы контроля качества медицинской помощи и многое другое. Все эти проблемы в совокупности свидетельствуют об объективной необходимости разработки Закона о здравоохранении Иркутской области.
С учетом вышесказанного, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, Комитет здравоохранения администрации Иркутской области и Иркутский государственный медицинский университет совместно с Научно-исследовательским институтом социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко Российской Академии медицинских наук проводят совместную деятельность по определению путей реформирования системы управления здравоохранением Иркутской области в условиях медицинского страхования.
Основная цель разрабатываемого законопроекта — закрепление правовых, экономических, финансовых и социальных основ здравоохранения Иркутской области, установление порядка регионального планирования и финансового обеспечения медицинской помощи, упорядочение системы контроля за деятельностью учреждений здравоохранения и качества медицинской помощи населению, обеспечение государ-
ственных гарантий в сфере здравоохранения (минимальных социальных стандартов) — видов, объемов, условий оказания лечебно-профилактической помощи населению за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) и бюджета всех уровней.
Финансовые средства Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Иркутской области составляют основную долю денежного обеспечения муниципальных лечебно-профилактических учреждений. Консолидировать бюджет ТФОМС с областным бюджетом нельзя, т. к. это противоречит существующему законодательству, с одной стороны и с другой — разрушит систему здравоохранения, ее кадровый потенциал и ресурсное обеспечение отрасли.
Принятие Закона о здравоохранении Иркутской области позволит создать законодательную основу для единой системы управления здравоохранением области, установить единые требования к системе оказания медицинской помощи, повысить эффективность деятельности в области охраны здоровья населения и за счет улучшения использования соответствующих ресурсов получить определенный экономический эффект.
Законопроект должен установить нормы, закрепляющие права и ответственность всех государственных органов, участвующих в обеспечении деятельности системы здравоохранения, в соответствии с потребностями населения.
Принятие данного закона должно способствовать устранению правового вакуума в системе здравоохранения на областном и местном уровнях, повышению эффективности ее деятельности на территории Иркутского региона.
Законопроект будет содержать 10 разделов, юридическая конструкция которых последовательно и взаимосвязано сформирует правовую базу функционирования областного (территориального) здравоохранения и позволит решить следующие задачи:
определить главные, приоритетные принципы организации и управления в сфере здравоохранения;
разграничить функции органов государственной власти региона и органов местного самоуправления по обеспечению деятельности в области здравоохранения;
расширить права и усилить ответственность органов управления здравоохранением области.
Экономическую основу здравоохранения региона составляют федеральная, региональная и муниципальная собственность в этой области, а также иная собственность, обеспечивающая удовлетворение потребностей населения в различных видах медицинской и лекарственной помощи.
В сложившихся условиях важное значение для совершенствования системы управления' областным здравоохранением приобретают:
— обеспечение рационального планирования ресурсов, жесткий контроль за их целевым и эффективным использованием;
— формирование и обеспечение государственных обязательств в отношении предоставления всем категориям населения медицинской помощи не ниже базовой программы ОМС;
— стратегическое и текущее планирование медицинской помощи;
— мониторинг и оценка деятельности учреждений здравоохранения и подсистем муниципального здравоохранения в целом;
— координация деятельности органов управления здравоохранением региона, муниципальных образований и структур ОМС.
Законодательная и исполнительная власть в пределах своей компетенции путем принятия нормативных правовых актов должна обеспечивать решение актуальных проблем здравоохранения на территории области и быть гарантом обеспечения прав граждан при получении различных видов медицинской помощи на региональном и муниципальном уровнях.
В разрабатываемом Законе о здравоохранении Иркутской области предполагается закрепление полномочий Законодательного собрания, администрации области по вопросам финансового обеспечения здравоохранения.
Грамотное управление здравоохранением должно обеспечить эффективность системы для получения населением качественной медицинской помощи, проведения профилактической работы с реальными конечными результатами, действенный санитарно-эпидемиологический надзор.
Государственная система здравоохранения состоит из органов управления, учреждений здравоохранения и организаций, деятельность которых направлена на осуществление государственной политики в области здравоохранения, в том числе обеспечение граждан качественной и доступной медицинской и лекарственной помощью, поддержание санитарно-эпидемиологического благополучия, проведение научных исследований, подготовку специалистов, а также координацию деятельности по этим направлениям.
Государственная санитарно-эпидемиологическая служба играет важную роль в организации профилактической работы в государственной системе здравоохранения.
Для обеспечения эффективного функционирования областной госсанэпидслужбы необходимо:
— определение организационно-дравового статуса госсанэпидслужбы, создание законодательной базы функционирования ее на региональном уровне;
— четкое разделение функции санитарно-эпидемиологического надзора и санитарно-эпидемиоло-гической деятельности;
— совершенствование экономического механизма деятельности и разработка критериев нормативного финансирования учреждений госсанэпидслужбы;
— усиление взаимодействия с другими контрольными и надзорными органами.
Взаимодействие государственной, муниципальной, ведомственной и частной системы здравоохранения должно основываться на:
— договорах и соглашениях;
— совместной деятельности субъектов государственной, муниципальной, ведомственной и частной систем здравоохранения по реализации программ в области охраны здоровья населения;
. — контроле за соблюдением нормативных правовых актов в области здравоохранения, стандартов ме-
дицинской помощи в порядке, определяемом законодательством Российской Федерации и Иркутской области;
— едином порядке ведения учета и представления отчетности субъектами государственной, муниципальной, ведомственной и частной системы здравоохранения;'
— единой системе сертификации медицинских и фармацевтических кадров, лицензирования и аккредитации медицинской и фармацевтической деятельности;
— единой системе подготовки и переподготовки кадров;
— единой системе областных стандартов медицинской и фармацевтической деятельности, основанных на федеральных стандартах.
Правовой базой системы управления здравоохранением области является федеральное и областное законодательство, объединенное в единую согласованную систему, обеспечивающую конституционное право граждан на получение медицинской помощи и охрану здоровья на областном и муниципальном уровнях.
Медицинская помощь населению всех видов и форм может в установленном порядке предоставляться в Иркутской области любыми учреждениями здравоохранения государственной, муниципальной, ведомственной и частной системы здравоохранения, а также частнопрактикующими врачами в соответствии и в пределах тех видов и объемов, которые определены их сертификатами и лицензиями.
Разрабатываемая нами система финансирования здравоохранения Иркутской области будет регулировать отношения органов государственной власти и управления, хозяйствующих субъектов государственной, муниципальной, ведомственной и частной систем здравоохранения, медицинского страхования в области планирования и финансового обеспечения здравоохранения, которые не регулируются федеральным законодательством или иными федеральными нормативными правовыми актами.
Финансирование здравоохранения области должно осуществляться за счет бюджетов всех уровней; средств обязательного и добровольного медицинского страхования; средств целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан; средств государственных и муниципальных предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов, общественных организаций; доходов от ценных бумаг; доходов банков и других кредиторов: личных средств граждан; безвозмездных и (или) благотворительных взносов и пожертвований; иных источников, не запрещенных действующим законодательством.
Эти источники должны обеспечивать адекватное финансирование медицинской и лекарственной помощи в соответствии с утвержденными финансовыми нормативами в объеме и на условиях государственных гарантий, а также финансирование сервисных услуг здравоохранения для групп населения, определенных территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Государственные гарантии предоставления населению медицинской, оздоровительно-профилактической и лекарственной помощи должны обеспечи-
ваться за счет бюджетных источников и средств обязательного медицинского страхования.
Объем государственных гарантий должен утверждаться на Административном Комитете, а затем — Законодательным собранием области одновременно с рассмотрением областного бюджета. Кроме этого, необходимо разработать четкие и конкретные механизмы реализации защиты прав и интересов граждан при получении медицинской помощи и ответственности медицинских учреждений за объем и качество оказываемых медицинских услуг, ответственности страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных, страхованию гражданской ответственности медицинских работников.
Планирование здравоохранения должно осуществляться в форме областных программ по обеспечению населения медицинской помощью и развития отрасли, которые утверждаются Законодательным собранием области. Планирование и финансирование здравоохранения Иркутской области направлено на обеспечение граждан качественной медицинской помощью, проведение профилактических мероприятий и осуществление эффективного санитарно-эпидемиологического надзора.
Основной объем первичной медицинской помощи население области получает на муниципальном уровне, который характеризуется значительной автономией и напрямую не подчинен исполнительной власти ни Российской Федерации, ни области.
На областном уровне основные задачи планирования здравоохранения заключаются в некоторой реструктуризации системы, определении тактики развития здравоохранения региона на основе анализа состояния здоровья населения Иркутской области, разработки и организации выполнения региональных целевых программ здравоохранения и развития системы оказания медицинской помощи. Необходимо разработать механизм восстановления централизованного управления государственной системой здравоохранения. Для начала нужно создать структуры межрайонных медицинских объединений (центров).
Областные целевые программы здравоохранения служат основой для формирования муниципальных заказов, содержащих объемные и финансовые показатели деятельности всех муниципальных медицинских учреждений. Тем самым создается основа для введения в действие единой системы планирования медицинской помощи с привлечением всех источников финансирования. Органы управления здравоохранением будут контролировать выполнение программ государственных гарантий и муниципальных заказов, анализировать ход и степень их реализации. Тем самым будет восстановлено утраченное единство и эффективность системы управления здравоохранением области. Для повышения эффективности здравоохранения региона основной задачей системы обязательного медицинского страхования следует установить реализацию планов финансирования медицинской помощи в рамках программ государственных гарантий и муниципальных заказов. Необходимо создать единую областную программу планирования капитальных вложений в здравоохранение и приобретения медицинской техники, дорогостоящего оборудования, иных ресурсов, необходимых здра-
воохранению области на всех уровнях и утвержденную на Административном Комитете и Законодательном собрании. Для реализации финансового обеспечения региональных программ по здравоохранению необходимо разработать единые принципы государственной инвестиционной политики в области охраны здоровья населения. Наряду с организационными решениями по определению госбюджетных инвестиций необходимо предусмотреть создание механизмов, обеспечивающих благоприятный климат для частных инвесторов. Для финансирования региональных программ, предусматривающих закупку медицинского оборудования и расходных материалов для медицинских учреждений Иркутской области, необходимо решительно использовать финансовые средства Международного банка реконструкции и развития (штаб-квартира в Вашингтоне). Первый опыт сотрудничества с Международным банком у Комитета здравоохранения администрации Иркутской области имеется.
Гарантии законодательной и исполнительной власти области по финансированию-здравоохранения должны подкрепляться реализацией минимальных социальных и других государственных стандартов, областной тарифной системой и нормативами, установленными в соответствии с правовыми актами Российской Федерации и Иркутской области; закреплением в бюджете расходных статей и объемов финансирования, предусмотренных утвержденными областными целевыми программами по здравоохранению; законодательным установлением обязательного минимального уровня бюджетного финансирования содержания и развития системы оказания медицинской помощи, а также иными финансово-экономическими, правовыми и организационными мерами по обеспечению финансовых потребностей медицинской службы. В бюджете области должны закрепляться стабильные источники финансирования программы государственных гарантий по обеспечению населения Иркутской области медицинской помощью в 1997 — 2000 гг. Расходы по содержанию государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Иркутской области по части, не обеспеченной областной программой оказания медицинской помощи и средствами обязательного медицинского страхования, должны финансироваться из государственного и муниципального бюджетов. Законодательным собранием Иркутской области необходимо устанавливать перечень местных налогов, сборов и штрафов, из которых образуются резервные и целевые бюджетные фонды финансирования медицинской помощи и развития здравоохранения; льготы по налогам, сборам и иным платежам в бюджет для учреждений здравоохранения. В Иркутской области должен установиться обязательный минимальный уровень бюджетного финансирования здравоохранения. Доля бюджетных расходов на финансирование здравоохранения, включая платежи на неработающее население и развитие здравоохранения, должна составлять фиксированный процент от расходной части бюджетов органов местного самоуправления. В области должна гарантироваться защищенность обязательного минимального уровня бюджетного финансирования здравоохранения, вклю-
чая платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Регулярно должна проводиться индексация размеров бюджетного финансирования здравоохранения.
Одной из основных задач системы финансирования здравоохранения должно быть обеспечение на всей территории области и возможности реализации программы государственных гарантий по обеспечению населения Иркутской области медицинской помощью.
Для области должна определяться величина среднедушевого финансирования, обеспечивающая реализацию базовой программы государственного заказа. Среднедушевой норматив должен регулироваться областными бюджетными трансфертами и частью средств областного фонда ОМС. Оплата всех видов лечебнопрофилактической помощи в объеме государственных гарантий должна проводиться за счет всех источников финансирования. Система финансирования здравоохранения области должна исходить из использования финансовых ресурсов не только как средства оплаты медицинских услуг, но и как инструмент управления качеством медицинской помощи и ее социально-медицинской эффективностью. Важная роль в этом будет отведена экономической заинтересованности первичного звена медико-санитарной службы в оптимизации медицинской помощи на всех ее этапах и развитию стационарнозамещающих технологий. При этом необходимо оптимизировать сеть медицинских учреждений, их перепрофилирование, создание больниц сестринского ухода, хосписов, открытие отделений медико-социальной помощи, развитие сети дневных стационаров и т. п.
Совершенствование системы финансирования здравоохранения области потребует повышения эффективности системы ОМС; обеспечения целевых программ и инфраструктуры здравоохранения областным и муниципальным бюджетным финансированием для решения приоритетных задач развития здравоохранения и контроля их целевого и эффективного использования; подготовки и принятия законодательных актов на уровне области, обеспечивающих безусловное соблюдение соответствия объемов и условий программы обязательного медицинского страхования населения и ее финансового обеспечения; поддержки .тарифов на медицинские услуги на уровне, обеспечивающем все виды общественно необходимых затрат на их производство и ограничения тарифов на медицинские услуги монополистов рынка медицинских услуг; разработки механизмов личного участия пациентов в затратах на медицинскую помощь (непосредственное участие граждан в финансировании медицинской помощи сверх гарантированных объемов, развитие системы добровольного медицинского страхования и платных медицинских услуг, оказываемых помимо государственных гарантий); льготного налогообложения деятельности всех некоммерческих организаций здравоохранения любых форм собственности; освобождения юридических лиц и индивидуальных предпринимателей от налога на ту часть прибыли, которая направляется на цели здравоохранения; исключения из совокупного годового необлагаемого дохода граждан средств, направляемых ими на добровольное медицинское страхование и оплату
медицинских услуг в установленных законом пределах; введения специальных налогов на производство и торговлю алкогольными напитками и табачными изделиями с направлением собранных средств на финансирование целевых программ профилактики заболеваний,_ причинно связанных с употреблением алкоголя и табака; обеспечения “прозрачности” финансовых потоков при реализации государственных программ и муниципальных заказов.
Из-за существующих ограничений в объеме оригинальных статей авторы не смогли опубликовать все разделы законопроекта. В следующих номерах данного журнала будут освещены вопросы обеспечения качества медицинской помощи; лицензирования и аккредитации медицинской и фармацевтической деятельности; лекарственного обеспечения; развития науки, подготовки и переподготовки медицинских кадров, международного сотрудничества, регионального здравоохранения и др.
Авторы настоящей статьи далеки от мысли, что все сказанное является последним словом совершенствования в системе финансирования и управления региональным здравоохранением в наше очень непростое, перестроечное время, поэтому будут весьма благодарны руководителям органов и учреждений здравоохранения, врачам и ученым за критические замечания, предложения по теме нашей работы, дискуссию личную и на страницах журнала.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шенин О. П. О современных проблемах и развитии здравоохранения России// Проблемы социальной гигиены. -1995, N 1. -С.3-8.
2. Овчаров В. К. Региональные особенности развития и структурных перемен в здравоохранении. // Проблемы социальной гигиены. -1996, N 4. -С. 39-42.
3. Лисицин Ю. П., Стародубов В. И., Гришин В. В., Семенов В. Ю., Савельева Е. Н. Медицинское страхование. -М.: 1994. -95 с.
4. Царегородцев А. Д. О реализации закона “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”.// Экономика здравоохранения. -1996. N 4. -С. 5-7.
5. Стародубов В. И., Зелькович Р. М. и др. Концепция реформы управления и финансирования здравоохранения Российской Федерации. -М.: 1996, -72 с.
6. Стародубов В. И., Чернявский В. Э. Региональная политика в условиях реформирования здравоохранения. -Екатеринбург, 1996, -50 с.
7. Стародубов В. В., Зелькович Р. М. Концепция реформы управления и финансирования здравоохранения Российской Федерации. // Экономика здравоохранения. -1996, N 10-11, -С. 10-34.
8. Семенов В. Ю. Обязательное медицинское страхование и реформирование здравоохранения в России и за рубежом. // Экономика здравоохранения. -1996, N4. -С. 8-15.
9. Кучеренко В. 3. Здравоохранение в условиях рыночной экономики. //Бюллетень НИИ им. Н. А. Семашко. -1994, N 3. -С.94-97.
10. Линденбратен А. Л., Шаровар Т. М., Васюкова В. С. Оценка качества и эффективности медицинской помощи. (Методические материалы). -М.: 1992.
-96 с.
11. Лебедев А. А., Лисицин Ю. П. Новые подходы к моделированию взаимоотношений различных субъектов здравоохранения в условиях рыночной экономики переходного периода.// Экономика здравоохранения. -1996, N 5. -С. 5-14.
12. Вишняков Н. И. Реальность и иллюзии финансовой реформы здравоохранения. //Экономика здравоохранения. -1996. N 4. -С. 16-19.
“Improvement of public health system ménagement and financy in Ircutsk region in conditions of compulsory medical onsurance”
Gubin G. I., Shoiko S. V., Gaidarov G. М., Lindenbraten A. L., Gilinskaia E. V.
(Health services commitee of Ircutsk region administration; territorial fund of compulsory medical insurance; Ircutsk State medical university; Social medicine, economics and health services menagement institute of RAMS)
Some approches to improvement of public health system menagement in Irkutsk region are suggested in this issue. It dealth with forms of legal regulation a legislative actions about some points of menagemant; public health financy; interaction between national, municipal, private and departmental medicine; purposeful use of financial means of territorial fund of compulsory medical insurance; unity of science, education and public health. Approches to working out conception Ircutsk region public health are performed.
