Институциональная среда и институциональные ограничения модернизации российского здравоохранения Текст научной статьи по специальности «Экономика и бизнес»

.. . - ISSN 2071-5021

Информационно-аналитическим вестник Эл №ФС77-28654

«Социальные аспекты здоровья населения » http://vestnik.mednet.ru

10.09.2008 г.

Дигилина О.Б., Тесленко И.Б.

Институциональная среда и институциональные ограничения модернизации российского здравоохранения

Российский Университет дружбы народов

Digilina O.B., Teslenko I.B.

Institutional environment and institutional restrictions of health reforms in Russia

Peoples' Friendship University of Russia

В настоящей статье рассматривается круг вопросов, связанных с институциональными ограничениями модернизации системы здравоохранения в Российской Федерации, а также проблемы, связанные с разграничением бюджетных полномочий в области финансирования системы здравоохранения.

Разграничение бюджетных полномочий приводит: к формированию барьеров как между институтами управления здравоохранением, так и между медицинскими организациями; усилению региональных различий в обеспечении населения высокоэффективной медицинской помощью; к нагнетанию государственных расходов на медицинскую помощь без роста ее объемов и улучшения ее качества; сложностям в мобилизации внутрисистемных источников экономии финансовых ресурсов.

In the present article, the questions concerning institutional restrictions of health reforms in the Russian Federation are examined together with the problems connected to differentiation in budgetary powers in the field of health system financing. Differentiation in budgetary powers leads to: formation of barriers as between health care management institutions and between medical organizations as well; strengthening regional distinctions in provision of the population with highly effective medical care; increasing state charges on medical care without growth in its volume and improvement in qualities; complexities in mobilization of financial resources within the system.

На современном этапе основная задача реформирования здравоохранения заключается в повышении отдачи экономического потенциала отрасли не только за счет улучшения ее ресурсного обеспечения, а прежде всего путем повышения результативности использования всех видов ресурсов на основе единой стратегии реструктуризации системы оказания медицинской помощи, внедрения современных управленческих и медицинских технологий, в том числе и использования элементов рыночного механизма.

Ни для кого не секрет, что успех реализации эффективного рыночного механизма определяются не только экономическими условиями существования хозяйства, но и внерыночными - влиянием государства, политических партий, профсоюзов, идеологии, семьи, традиций, обычаев, демографической ситуации, психологии и т.п. Поэтому успех преобразований будет зависеть от той институциональной среды, которая будет обеспечивать эти преобразования.

Институциональная среда - это совокупность функционирующих институтов -экономических (собственность, ценообразование, конкуренция); институтов социального окружения (особенности взаимодействия власти и общества, начальника и подчиненного, отношения к труду, особенности управления, неформальных отношений т.д.) и духовного окружения (особенности национального характера, нравственность, духовность, патриотизм и т.д.).

Именно институциональная среда и ее ограничительные рамки формируют эффективный экономический механизм здравоохранения. Институциональная среда образует механизм саморегуляции, который обеспечивает поддержание равновесия системы вокруг определенных заданных макроэкономических параметров [6]. Поэтому без соответствующей адаптивности институтов и институционального окружения хозяйственный механизм здравоохранения еще долго не станет эффективным, процесс модернизации будет идти медленно.

Институциональная среда модернизации российского здравоохранения обусловлена целым рядом факторов, главными среди которых является реформа федеративных отношений, муниципальная реформа и связанные с ними реформы социальная и бюджетная. Результаты всех этих институциональных преобразований, безусловно, сформировали институт полномочий и ответственности органов государственной власти и местного самоуправления в области охраны здоровья населения и определили структуру источников финансировании отрасли.

В настоящее время спектр источников финансирования здравоохранения в РФ достаточно широк. Основные источники финансового обеспечения - это средства бюджетов различных уровней, средства медицинского страхования (прежде всего - обязательного), средства целевых фондов развития здравоохранения. К дополнительным источникам здравоохранения можно отнести: доходы по ценным бумагам, кредиты банков, благотворительная деятельность и т.д.

В России совокупные расходы на функционирование здравоохранения (государственное и страховое) крайне низки и составляют примерно 3% ВВП, тогда как по рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и Международной организации труда их минимально допускаемый уровень должен составлять не менее 5% ВВП. Для России с ее территориальной спецификой рассредоточения малонаселенных пунктов и мест проживания этот минимальный порог объемов финансирования должен быть существенно выше. Развитые страны в среднем тратят в абсолютном выражении в расчете на одного жителя примерно 2 - 2,5 тыс. долларов в год по сравнению со 100 долларами в России. В результате стихийной приватизации медицинских услуг доля расходов населения в совокупном объеме затрат на здравоохранение превысила 50 процентов. Между тем эта доля в развитых странах составляет лишь 24%, в развивающихся странах с высокими доходами населения 33%, в развивающихся странах с низкими доходами - 53 процента [7].

Основная нагрузка финансирования здравоохранения приходится на бюджеты всех уровней, причем опережающими темпами растут расходы федерального бюджета, что связано, прежде всего, с расширением программ оказания населению дорогостоящих высокотехнологичных видов медицинской помощи, целевых программ, а также с направлением средств на финансирование медицинской науки, образования и дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан.

Среди средств государственных внебюджетных фондов, направляемых на здравоохранение, ведущая роль в финансировании услуг здравоохранения принадлежит фондам обязательного медицинского страхования. С реализацией национального проекта "Современное здравоохранение" увеличилось финансирование здравоохранения за счет средств Фонда социального страхования (ФСС). Так, в рамках национального проекта за счет средств ФСС оплачиваются родовые сертификаты, финансируется оказание первичной медико-социальной помощи населению, диспансеризация. За счет средств Пенсионного фонда выделяются дополнительные средства на страхование неработающих пенсионеров.

Финансовые средства государственной и муниципальной систем здравоохранения предназначены для реализации государственной политики в области охраны здоровья населения.

Разделение полномочий между органами власти законодательно обеспечено принятием Федерального закона «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон от 06.10.1999 года № 184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» от 4 июля 2003 года № 95, Федерального закона «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» от 6 октября 2003 года N 131-ФЗ и Федерального закона «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» № 122 от 22 августа 2004 года [2, 3 ,4].

В соответствии с данными законами были внесены изменения в 196 законодательных актов, в том числе в 10 Федеральных законов в сфере охраны здоровья граждан.

В области финансирования медицинских учреждений появилось понятие «расходного обязательства» РФ, субъекта РФ или муниципального образования в зависимости от вида медицинской помощи и уровня ее оказания. Так федеральные органы управления финансируют свои расходные обязательства из средств федерального бюджета, утверждаемого высшим законодательным органом государственной власти, основными источниками которого являются обязательные, безвозвратные платежи в федеральный бюджет. Это, прежде всего, управление здравоохранением, трансферты (субвенции) в бюджеты субъектов РФ и деятельность медицинских учреждений, научно-исследовательских институтов, которые находятся в федеральной собственности.

Региональные органы управления субъектов РФ финансируют свои расходные обязательства за счет бюджетов субъектов РФ, которые утверждаются высшими органами государственной власти административно-территориальных образований РФ. Основные источники их доходов - обязательные, безвозмездные, безвозвратные платежи в бюджеты субъектов РФ, а также трансферты (субвенции) из федерального бюджета. Органы управления субъектов РФ финансируют управление здравоохранением и предоставление услуг государственного здравоохранения на региональном уровне. Из всех государственных органов управления основную нагрузку в структуре расходов на здравоохранение несут региональные органы управления.

Муниципальные органы управления финансируют свои расходные обязательства за счет средств местных бюджетов, утвержденных местными органами управления.

Значительное количество поправок было внесено в Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5481-1. Сегодня этот закон устанавливает исчерпывающие перечни полномочий Российской Федерации и органов местного самоуправления, а также содержит открытый перечень полномочий органов государственной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения, который постоянно пополняется за счет переданных полномочий федеральных властей [1].

Делегирование расходных обязательств субъекту РФ сопровождается финансированием из федерального бюджета путем предоставления целевых субвенций. В

отношении переданных полномочий осуществляется детальное федеральное регулирование, определяющее права и обязанности органов государственной власти субъектов РФ, порядок и объемы финансирования.

Расчет субвенций бюджетам субъектов Российской Федерации на осуществление переданных полномочий, определяется на основании методики, утвержденной Правительством Российской Федерации. Средства носят целевой характер и не могут быть использованы на другие цели. Контрольные полномочия при этом также возлагаются на федеральные органы государственной власти.

Контроль за расходованием средств на осуществление переданных полномочий осуществляется федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в финансово-бюджетной сфере, федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения, Счетной палатой Российской Федерации.

Следует отметить, что разделение полномочий между всеми уровнями власти достаточно полно определяет функции и финансовые обязательства различных уровней власти. Например, финансовое обеспечение мероприятий по оказанию первичной медикосанитарной помощи является расходным обязательством муниципального образования, специализированной медицинской помощи - расходным обязательством субъектов Российской Федерации, а оказание специализированной медицинской помощи в федеральных медицинских центрах - расходным обязательством Российской Федерации.

Федеральным органам государственной власти отводится большая роль по формированию единой нормативной правовой базы по ключевым вопросам реструктуризации - установлению целевых показателей потребления медицинской помощи, нормативов финансовых затрат на единицу услуги и других параметров Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Формируется единая система стандартов медицинской помощи и лицензирования медицинской деятельности, что позволяет влиять на процессы реструктуризации в субъектах Российской Федерации.

На уровне субъекта Российской Федерации создаются условия для повышения роли органов государственного управления в планировании объемов и видов медицинской помощи, расширяются возможности для концентрации специализированной медицинской помощи.

Муниципальное здравоохранение, которое приобрело собственный статус после разделения полномочий между уровнями власти, — это основа национальной системы здравоохранения. В каждом муниципальном образовании соотношение доли покрытия расходов за счет средств медицинского страхования граждан и за счет муниципального бюджета зависит от принятой схемы финансирования, которая используется в том или ином субъекте Российской Федерации

В целом необходимо отметить, что, хотя разграничение полномочий между федеральными органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления, безусловно, имело целью изменить систему межбюджетных финансовых отношений внутри Федерации, в том числе по финансированию здравоохранения. Тем не менее, произошло не упрощение, а усложнение организации межбюджетных отношений по финансовому обеспечению медицинской помощи.

Законодательство Российской Федерации о разграничении полномочий между всеми уровнями власти создает в настоящее время целый ряд проблем для создания рациональной и эффективной системы оказания медицинской помощи населению.

Во-первых, многообразие форм собственности учреждений здравоохранения, разделение ответственности органов власти и их расходных полномочий по видам учреждений и по видам обязательств приводят к дезинтеграции единой технологической системы оказания медицинской помощи. Следствием этого является создание бюрократических барьеров как между институтами управления здравоохранением, так и между медицинскими организациями различного уровня подчинения и различных организационно-правовых форм. Ответственность за организацию разных видов медицинской помощи разделяется по уровням власти, что в отдельных случаях может привести к созданию искусственных перегородок между ними, нарушению принципа преемственности отдельных этапов оказания помощи конкретному больному.

Во-вторых, реализовать на практике ведущую роль первичной медико-санитарной помощи населению в системе здравоохранения становится достаточно сложно. Финансовое обеспечение оказания первичной медико-санитарной помощи осуществляется в соответствии с Порядком организации медико-санитарной помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 июля 2005 г. №487. Данным приказом первичная медико-санитарная помощь определена как основной, доступный и бесплатный для каждого гражданина вид медицинского обслуживания, который включает: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других несложных состояний; медицинской профилактики различных заболеваний; санитарно-гигиеническое образование; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи населению по месту жительства.

Первичная медико-санитарная помощь населению оказывается по месту жительства учреждениями муниципальной системы здравоохранения, финансирование которых происходит за счет средств медицинского страхования и за счет муниципального бюджета. Причем доля покрытия расходов за счет средств обязательного медицинского страхования и за счет средств муниципального бюджета различны в каждом субъекте Федерации и зависят от принятой схемы финансирования, которая используется в том или ином субъекте Федерации. Сложившееся положение вещей, в конечном итоге, приводит не только к различному уровню обеспеченности населения медико-санитарной помощью в регионах, но и к различному алгоритму доступа населения к федеральным медицинским центрам, оказывающим высокотехнологическую медицинскую помощь. Установление медицинских показаний и направление в учреждения государственной системы здравоохранения для получения специализированной медицинской помощи относится к функциям муниципальной поликлиники, а в каждом субъекте Федерации по этому поводу существуют свои нормативные документы, порядки и инструкции. Таким образом, в сложившейся институциональной среде наблюдается отрыв первичного звена от специализированной медицинской помощи, как административный, так и финансовый. Все это делает невозможным реализацию муниципальным первичным медико-санитарным звеном здравоохранения функции организации и координации оказания медицинской помощи на всех этапах лечения каждого конкретного больного.

В-третьих, сложившаяся система финансирования здравоохранения провоцирует консервацию принципа содержания здравоохранения, что проявляется в нагнетании государственных расходов на оказание населению медицинской помощи без роста ее объемов и улучшения качества. В настоящее время в зависимости от вида услуги оплата начисляется по-разному: за отдельную услуги (на основании выставленного счета, исходя из установленных тарифов; применяется для оплаты стационаров, отдельных видов амбулаторно-поликлинической помощи и стоматологической помощи); по подушевому нормативу (на основе утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с объемными показателями оказания медицинской

помощи исходя из численности населения и установленных тарифов; применяется для оплаты амбулаторно-поликлинической помощи); по окончании амбулаторного или стационарного лечения (законченный случай) (исходя из стоимости по установленным тарифам оказанных пациенту медицинских услуг с начала обращения его за медицинской помощью и до полного его выздоровления; применяется для оплаты услуг стационаров, в том числе дневных, стоматологических услуг и некоторых видов амбулаторно-поликлинической помощи); по средней стоимости лечения больного; за фактически проведенный койко-день в стационаре. Каждый из этих видов оплаты медицинской помощи в той или иной степени провоцирует излишнюю затратность и создает трудности ограничении объемов финансирования излишних мощностей медицинских учреждений.

В-четвертых, сформировавшийся институт расходных обязательств в сфере здравоохранения порождает существенные сложности в мобилизации внутрисистемных источников экономии, то есть перелива средств из одного сектора оказания медицинской помощи в другой. Последние годы процесс структурной реорганизации здравоохранения осуществлялся в регионах и муниципальных образованиях Российской Федерации целенаправленно и достаточно активно, был ориентирован на повышение внутриотраслевой эффективности. Основные принципы происходящей реструктуризации изложены в проекте Отраслевой программы «Повышение структурной эффективности системы здравоохранения Российской Федерации на 2004-2010 годы» (2004г.), в соответствии с которой медикоорганизационные аспекты реорганизации включают оптимизацию системы медицинского обеспечения населения на основе переноса акцентов с дорогостоящих видов помощи на экономически более целесообразные:

• из сектора стационарной помощи в сектор амбулаторно-поликлинической помощи;

• от специализированной амбулаторной помощи в сектор первичной медикосанитарной помощи (расширение функций первичного звена);

• из круглосуточного стационара в дневной стационар, центр амбулаторной хирургии, стационар на дому (расширение использования стационарозамещающих технологий);

• из учреждений, оказывающих третичную (высокотехнологическую и дорогостоящую) медицинскую помощь, в учреждения, оказывающие вторичную (специализированную) медицинскую помощь;

• от мелких диагностических подразделений к централизованным службам, способным эффективно использовать дорогостоящую диагностическую технику;

• от мелких отделений районных больниц к межрайонным центрам специализированной лечебно-диагностической помощи;

• от мелких разрозненных отделений скорой медицинской помощи к централизованной системе ее оказания.

Институт расходных обязательств в здравоохранении приводит к «замораживанию» процессов обеспечения преимущественного развития первичной медико-санитарной помощи или скорой медицинской помощи за счет средств, освобождаемых в результате оптимизации объемов стационарной медицинской помощи, вследствие, различных источников финансирования.

Для сохранения и развития единства системы оказания медицинской помощи, повышение доступности и качества ее оказания в сложившихся условиях может стать создание преимущественно одноканальной системы финансирования учреждений здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования. Такой переход позволит ликвидировать бюрократические и экономические барьеры между отдельными

уровнями и звеньями оказания медицинской помощи, создать условия для преемственности лечения больного на различных этапах, исключить дублирование функций отдельных учреждений и служб, а также обеспечить наиболее эффективное использование имеющихся материальных и кадровых ресурсов. Главным фактором успеха проведения единой линии на реструктуризацию регионального здравоохранения необходима должна стать единая институциональная среда, и, в первую очередь, единая нормативная и методологическая база организации медицинской помощи, которая должна разрабатываться с учетом интересов муниципальных образований.

Список использованной литературы

1. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5481-1 (редакция, действующая с 1 января 2008 года).

2. Федеральный закон от 4 июля 2003 года № 95-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон от 06.10.1999 года № 184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации»

3. Федеральный закон от 6 октября 2003 года N 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»

4. Федеральный закон от 22 августа 2004 года № 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»

5. Доклад Исполкома Всероссийского Пироговского съезда врачей VI (XXII). Всероссийский Пироговский съезд врачей Москва, 28 - 29 сентября 2006 года.

6. Попов Е., Лесных В. Системный подход к проблеме импорта институтов в российскую экономику. // Общество и экономика. №10-11. 2005. С.98 - 112.

7. Информационно - аналитическая записка «О состоянии здравоохранения в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях и перспективах его развития в соответствии с задачами национального проекта «Здоровье». Аппарат Комитета Совета Федерации по делам Севера и малочисленных народов. Ноябрь 2006.