CC BY
25
УДК: 616.12-005.4-089.168.1-08
В.В. Плечев, Б.А. Олейник, Ш.З. Загидуллин, И.М. Карамова, Р.И. Ижбульдин, Р.В. Ахмадуллин
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА
Хирургическая реваскуляризация миокарда (ХРМ) при ишемической болезни сердца (ИБС) является одним из самых значительных достижений медицины XX века. Для многих больных ИБС аортоко-ронарное шунтирование стало операцией выбора. Многочисленными исследованиями доказано, что ХРМ стойко купирует проявления стенокардии, улучшает переносимость физических нагрузок, в конечном итоге, повышает качество жизни пациентов [1,2,9]. Казалось бы, устранение патологии, оптимизация гемодинамики должны были создать благоприятные условия для эффективной реабилитации данной категории больных, однако по данным ряда авторов [4,5,7] эти ожидания в полной мере не оправдались - способность больных к трудовой деятельность продолжает оставаться низкой, многие из них остаются инвалидами. Это обусловлено отсутствием единой стратегии и тактики восстановительного лечение после ХРМ. Как известно, больные после ХРМ должны пройти определенные этапы лечения: ранний и поздний госпитальные и санаторный. В то же время анализ данных литературы и наш собственный опыт свидетельствуют о том, что в этапном восстановительном лечении системный подход к осуществлению лечебных воздействий еще не получил в полной мере должного развития и применения [3,4]. Между тем быстрое восстановление функционального состояние в оптимальные сроки должно стать
стандартной целью этапной системы реабилитации. Очевидно, что будущее коронарного шунтирования во многом зависит от количественной демонстрации его успехов и приобретаемого качества жизни пациентов. Поэтому проблема восстановительного лечения больных, перенесших операцию ХРМ, остается актуальной и важной.
В этой связи с 2002 года Башкирском центре сердечно-сосудистой хирургии (БЦССХ) существует трехэтапная система реабилитации больных после операции коронарного шунтирования, которая предполагает определенную схему проведения восстановительного лечения: больные последовательно проходят следующие этапы - ранний госпитальный, включающий в себя отделение хирургии сосудов РКД, поздний госпитальный - кардиологическое отделения РКД и санаторный (специализированное кардиологическое отделение санатория «Зеленая Роща»). Ранний госпитальный этап начинается с дооперационной подготовки больных, включающей медикаментозный, физический и психологический аспекты, продолжается в отделении реанимации, где проводятся необходимые мероприятия, направленные на стабилизацию показателей гемодинамики, профилактику возможных осложнений. В послеоперационном периоде больной в течение 8-10 дней находится в отделении хирургии сосудов РКД, где в полном объеме осуществляется
весь комплекс медикаментозной и физической реабилитации.
Последующее лечение осуществляется в кардиологических отделениях РКД (отделение ОИМ, нарушения ритма или отделение ИБС), продолжительность пребывания в котором определяется клиническим состоянием больного и в среднем составляет 2-3 недели. После окончания курса лечения на позднем госпитальном этапе больной переводится в специализированное кардиологическое отделение санатория «Зеленая роща», где в дополнение к медицинским, физическим, физиотерапевтическим факторам добавляются бальнеологические и курортологические; продолжительность этого этапа составляет 24 дня.
Основные принципы поэтапной системы реабилитации - раннее начало, комплексность мероприятий (медикаментозная терапия, диетотерапия, все доступные формы и виды ЛФК, массаж, физиотерапия, психологическое воздействие), непрерывность и преемственность этапов.
Целью нашего исследования явилось проведение анализа разработанной программы реабилитации на основе оценки наиболее важных показателей, отражающих динамику психосоматического состояния больных, перенесших операцию хирургической реваскуляризации миокарда, в процессе реабилитации.
Материалы и методы
исследования
В рамках исследования были обследованы 106 больных, которым в 2005 году в БЦССХ выполнена хирургическая реваску-ляризации миокарда по поводу ИБС. Основную массу больных составляли мужчины - 101 чел. (95,2 %), женщин было 5 чел.(4,8 %). Средний возраст больных -55,5±5,3 г. У 85 % пациентов исходно име-
лась стенокардия III функционального класса (ФК), у 15 % - II ФК. Среднее количество дистальных анастомозов на одного больного составило 2,38; у 80,1 % пациентов в качестве кондуита использовалась левая внутренняя грудная артерия, у 1 больного были использованы обе ВГА, и еще у одного больного - лучевая артерия. У 7 больных реваскуляризация миокарда сочеталась с пластикой аневризмы левого желудочка. Под искусственным кровообращением реваскуляризация была проведена 60 (56 %) пациентам, у 46 больных (44 %) операция проведена на работающем сердце. Инфаркт миокарда в анамнезе имели 79,1 % больных. ФВ ЛЖ в среднем составила 49,2±7,7 %. Программу реабилитации прошли 56 пациентов (основная группа), группу сравнения составили 50 больных (контрольная группа), которые не реабилитировались по этапной программе.
Всем больным проводились исследования функционального состояния миокарда путем регистрации стандартной ЭхоКГ, а также оценка качества жизни по опросникам Seattle Angina Questionnaire (SAQ) и Short Form 36 Health Survey (SF-36) до операции и через 2-3 месяца после нее при выписке из санатория. Такое сочетание исследований, на наш взгляд, позволяет оценить личностную реакцию на болезнь и выявить объективные изменения в физическом состоянии больных в процессе реабилитации.
Опросник SF-36 - шкала общей оценки состояния здоровья, составленная из 36 вопросов, характеризующих 9 показателей (физическое и социальное благополучие, ограничения в физической и эмоциональной сферах, психическое здоровье, жизненная активность, ощущения боли, общее ощущение здоровья, изменения в состоянии здоровья). Шкала стандартизована, проверена в исследованиях [10,11], переведена на несколько языков и широко используется, позволяя сравнивать состояние
пациентов и здоровых людей. Несмотря на то, что SF-36 относится к неспецифическим опросникам, он достаточно широко распространен в США и странах Европы при проведении исследований качества жизни кардиологических больных.
На сегодняшний день среди разработанных для стенокардии опросников SAQ является самым чувствительным и воспроизводимым, а также наиболее коротким и удобным в использовании [6, 8]. SAQ состоит их 19 пунктов, объединенных в следующие разделы: ограничение физической активности, стабильность течения стенокардии, тяжесть стенокардии, удовлетворенность лечением, реакция на болезнь. Больший показатель свидетельствует о лучшем качестве жизни.
Статистический анализ проводился в программе StatPlus 2005 Professional v. 3.5.0.
Результаты и обсуждение
Основными параметрами, дающими представление о состоянии больных, явились следующие объективные и субъективные признаки: показатели сократительной функции миокарда (ФВ, КДО, КСО); толерантность к физической нагрузке (функциональный класс стенокардии по Канадской классификации (CCS)) и показатели качества жизни по опросникам SF-36 и SAQ. Совокупность этих параметров позволяет, по нашему мнению, получить представление об эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.
При оценке полученных результатов у пациентов обеих групп выявлены положительные сдвиги, выражающиеся в возрастании толерантности к физической нагрузке и улучшении функционального состояния миокарда. Однако при сравнении данных более предпочтительнее выглядят резуль-
таты, полученные в группе больных, прошедших программу этапной реабилитации.
В дальнейшем детальное изучение отдельных параметров, отражающих эффективность программы реабилитации, подтвердило высказанное выше предположение. Так, среди пациентов основной группы по окончании санаторного этапа реабилитации распределение больных по функциональным классам стенокардии (CCS) выглядело следующим образом: свободны от стенокардии - 36 человек (64,3 %),ФК I -10 чел. (17,9 %) больных, ФК II -6 чел. (10,7 %), ФК III - 4 чел. (7,1 %). В то же время у больных контрольной группы, обследованных через тот же период времени, результаты оказались достоверно хуже: не отмечали стенокардии - 28 чел. (56 %), пациенты I ФК составили 8 чел. (16 %), II ФК - 8 чел. (16 %), III ФК - 6 чел. (12 %). Представленные различия в распределении больных основной и контрольной групп по ФК стенокардии подтверждают эффективность физического компонента реабилитационных мероприятий.
Результаты основных структурно-функциональных показателей ЭхоКГ у больных основной и контрольной групп через 2 месяца после хирургической реваскуляризации миокарда представлены в табл 1. Приведенные в таблице данные указывают на то, что в основной группе, по сравнению с контрольной, происходит более выраженное уменьшение КДО и КСО и лучший прирост ФВ, что свидетельствуют о более эффективном использовании функционального резерва миокарда в поддержании ударного объема сердца у больных, прошедших программу медицинской реабилитации. Причем более отчетливый прирост ФВ наблюдался у лиц с исходно наиболее низкими значениями ФВ и наиболее тяжелой стенокардией, при условии полной реваскуляризации миокарда.
Таблица 1
Результаты основных структурно-функциональных показателей ЭХО-КГ у больных через 2 месяца после хирургической реваскуляризации миокарда (М±т)
Показатель Основная группа (и=56) Контрольная группа (и=50) Р
КДО, мл 140,71±10,17 164,12±14,21 < 0,05
КСО, мл 66,07±5,24 90,96±12,30 < 0,05
ФВ, % 55,85±4,17 51,52±2,31 < 0,05
Таблица 2
Показатели качества жизни по опроснику saq до операции и через 2 месяца после операции (M±m)
Параметр До операции Через 2 месяца после операции
Основная группа Контрольная группа р Основная группа Контрольная группа Р
Физическая активность 42,9±3,9 43,3±3,9 > 0,05 93,7±3,9 82,1±6,6 < 0,05
Стабилизация стенокардии 61,1±5,8 62,2±5,3 > 0,05 98,8±1,1 94±4,2 < 0,05
Тяжесть стенокардии 34,8±4,9 34,9±5,1 > 0,05 98.1±1,8 87,4±5,9 < 0,05
Удовлетворенность лечением 67,1±3,5 68,8±3,3 > 0,05 90,5±1,9 85,3±2,4 < 0,05
Восприимчивость болезни 42,3±5,2 41,3±4,3 > 0,05 91±1,9 73,3±13,6 < 0,05
Суммарный балл 50,3±3,4 51,1±2,3 > 0,05 94,2±1,7 85,3±4,0 < 0,05
Таблица 3
Динамика показателей качества жизни по опроснику sf-36 до операции и через 2 месяца после операции
Шкалы опросника SF-36 Основная группа (Д) Контрольная группа (Д)
Физическое функционирование (РЕ) Т 54,4 Т 40,9
Ролевое функционирование - физич. (ЯР) Т 45,2 Т 36,1
Интенсивность боли (ВР) Т 66,4 Т 59,9
Общее состояние здоровья (ОН) Т 48,2 Т 34,7
Жизненная активность (УТ) Т 32,5 Т 24,3
Социальное функционирование (БЕ) Т 77,9 Т 24,8
Ролевое функционирование - эмоц. (ЯЕ) Т 75,3 Т 65,2
Психическое здоровье (МН) Т 25,4 Т 22,1
Результаты тестов по определению качества жизни в целом подтвердили данные клинико-инструментальных методов обследования больных - основные показатели опросников SAQ и SF - 36 были также лучше в группе пациентов, прошедших
этапную программу реабилитации. Данные, полученные при анализе опросника SAQ, представлены в табл. 2, опросника SF-36 - в табл. 3: в основной группе больных показатели качества жизни достоверно выше, чем в контрольной, и это в целом
соотносится с показателями ЭхоКГ и толерантностью к физической нагрузке. При оценке данных опросников необходимо учитывать, что в SAQ учитываются только жалобы, связанные со стенокардией, и не учитываются другие (боли в области операционного доступа, связанные с плевритами, перикардитом и т.д.). Напротив, опросник SF-36 отражает суммарные жалобы больных, связанные как непосредственно с коронарной недостаточностью, так и с осложнениями послеоперационного периода. Учитывая вышесказанное, можно заключить, что этапная реабилитация оказывает не только положительное влияние непосредственно на течение ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда, но и способствует уменьшению симптомов осложнений послеоперационного периода (плевритов, перикардитов, болей в области стернотомного рубца и т.д.). Кроме того, результаты шкал, отражающие психологическое состояние больных, полученные в опросниках SAQ и SF - 36, доказывают необходимость психологического компонента в системе реабилитационных мероприятий.
Несмотря на относительно небольшое число наблюдений, эффективность этапной системы реабилитации не вызывает сомнений. Безусловно, подход к назначению тех или иных компонентов восстановительного лечения больных ИБС после строго индивидуален, но общим принципом, по нашему мнению, должен быть именно этапный подход к построению программ реабилитации, что способствует полноценному восстановлению физической и психической работоспособности, и в конечном итоге сокращает сроки нетрудоспособности и позволяет пациенту вернуться к своей профессиональной деятельности.
Выводы
1. Эффективность реабилитационных программ больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда необходимо оценивать с позиции системного подхода, включающего комплекс клинико-функциональных и психологических показателей, что позволяет оценить личностную реакцию на болезнь и выявить объективные изменения в физическом состоянии больных в процессе реабилитации.
2. Существующая в БЦССХ программа этапной реабилитации больных после операции коронарного шунтирования способствует более быстрому возвращению пациентов к полноценной жизни и боль-шенству из них - к профессиональной деятельности.
Библиографический список
1. Бокерия Л. А. Реваскуляризация миокарда: меняющиеся подходы и пути развития / Л.А. Бокерия, И.И. Бериашвили, И.Ю. Сигаев // Грудная и сердечнососудистая хирургия.- 1999.- №6. -С.102-112.
2. Бураковский В.И. Актуальные вопросы кардиохирургии / В.И. Бураковский //Кардиология. - 1981.- №2. - С.10-16.
3. Клинико-психологические особенности реабилитации больных ИБС после операции КШ. Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии / А.М. Ще-гольков, Л.М. Клячкин, В.С. Агроненко и др. // Сб. науч. работ.- М., 2001.- С. 111112.
4. Клюжев В.М. Клинико-функцио-нальные результаты аортокоронарного шунтирования больных с ишемической болезнью сердцами их медицинская реабилитация / В.М. Клюжев, В.Н. Яковлев,
Ю. У. Маньков // Воен. -мед. журн. -1993. -№6.- С.30-35.
5. Клюжев В.М. Система лечения и реабилитации больных ишемической болезнью сердца в многопрофильном лечебном учреждении: Автореф. дисс... д-ра мед. наук. / В.М. Клюжев - М., 1999.- 48 с.
6. Сыркин А.Л. Определение качества жизни у больных ишемической болезнью сердца - стабильной стенокардией напряжения / А.Л. Сыркин, Е.А. Печорина, С.В. Дриницина // Клин. мед. - 1998 - №6. -С.52-58
7. Факторы, влияющие на трудоспособность больных ишемической болезнью сердца, направленных на операцию аорто-коронарного шунтирования. / В.П. Зайцев, Т.А. Айвазян, Г.В. Погосова и др. // Кардиология. - 1997.- №4.-С. 72 - 75.
8. Development and evaluation of the Seattle Angina Questionnaire: a new functional status measure for coronary artery disease / J.A. Spertus, J.A. Winder, T.A. Dewhurst et al.// J. Amer. Coll. Cardiol. - 1995. - Vol. 78 -P. 333-341.
9. Favaloro R.G. Critical analysis of coronary artery bypass graft surgery: a 30 -year journey/ R.G. Favaloro // J. Am. Coll. Cardio. -1998.- Vol.131.- №1.- P.41-63.
10. McHorney C.A. The validity and relative precision of MOS, short- and longform health status scales and Dartmouth Coop Charts / C.A. McHorney // Med Care.- 1992.-Vol.30(5 Suppl).-P.253 - 265.
11. Stewart A.L. The MOS Short-Form General Health Survey. Reliability and validity in a patient population / A.L. Stewart, R.D. Hays, J.E. Jr. Ware // Med Care 1988.-Vol.26.-P.724 - 35.
V.V. Plechev, B.A. Oleinik, Sh.Z. Zagidullin, I.M. Karamova, R.I. Izhbuldin, R.V. Akhmadullin
IMPROVEMENT OF REHABILITATION SYSTEM AMONG ISCHEMIC HEART DISEASE
PATIENTS AFTER SURGICAL MYOCARDIAL REVASCULATION
Surgical myocardial revasculation (SMR) cups manifestations of stenocardia, improves physical exercise tolerance and, finally, increases patients' quality of life. The problem of rehabilitation treatment of SMR patients remains actual and important. The aim of investigation was to analyze the program of rehabilitation worked out on the basis of estimation of the most significant parameters reflecting dynamics of psychosomatic state of ischemic heart disease patients operated for myocardial revasculation during rehabilitation. The main parameters were: objective and subjective signs, physical exercise tolerance and indices of life quality by SF-36 and SAQ questionnaires.
Keywords: surgical myocardial revascu-lation, ischemic heart disease patients, rehabilitation
Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа
Материал поступил в редакцию 28.04.2006
