CC BY
25
УдК 614.2:616-002.5-084
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ГОРОДА МОСКВЫ
Е. Я. Кочеткова, П. П. Сельцовский
Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения, г. Москва
За 12-летний период исследования (1997—2008 гг.) обоснована необходимость использования комплекса показателей («внешних» и «внутренних» критериев), отражающих оценку эффективности профилактических рентгено-флюорографических осмотров населения. Наряду с этим доказана необходимость пересмотра средней длительности лечения в стационаре больных туберкулезом с учетом установленных стандартов средней длительности лечения больных туберкулезом органов дыхания (94,0±0,6 койко-дня), в том числе впервые выявленных (102,0±1,84 койко-дня). Высокая летальность в туберкулезных больницах свидетельствует о концентрации в них наиболее тяжелых категорий больных, что подтверждается углубленным анализом летальности в зависимости от клинических форм и сочетания с ВИч-инфекцией. Наряду с этим динамика прекращения бактериовыделения значительно «опережала» динамику закрытия полостей распада по срокам лечения (в месяцах) как в туберкулезных больницах, так и в стационарах ПТд за весь период наблюдения, что свидетельствует о том, что основным критерием эффективности на стационарном этапе следует считать прекращение бактериовыделе-ния. По данным анализа за 12-летний период, мощность диспансеров, выражаемая числом посещений в смену, обеспеченность врачами-фтизиатрами, число посещений на 1 жителя в год и функция врачебной должности являются одними из основных критериев оценки деятельности противотуберкулезных диспансеров и могут быть использованы только в комплексе с показателями эффективности лечения, профилактической работой и показателями эпидемиологической ситуации на обследуемых территориях.
Ключевые слова: комплекс показателей, «внешние» и «внутренние» критериии, стандарты средней длительности лечения, критерий прекращения бактериовыделения, летальность, оценка деятельности противотуберкулезных диспансеров.
ВВЕДЕНИЕ
Повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения, в том числе больных туберкулезом — главная цель модернизации российского здравоохранения на современном этапе. Задачи обеспечения и улучшения качества медицинской помощи, решающиеся в настоящее время в Российской Федерации, во многом созвучны с аналогичными задачами других стран и Всемирной организации
здравоохранения и реализуются в приказах Минздрава России от 22.01.2001 г. № 18 [4] и Минздравсоцразвития России от 31.12.2006 г. № 905 [6].
С выходом приказа Минздрава России от 21.03.2003 г. № 109 [5] унифицировались подходы к обследованию и диспансерному наблюдению больных туберкулезом, так же как к общим принципам лечения и стандартным режимам химиотерапии, в зависимости от групп больных. Наряду с этим в настоящее время отсутствуют обоснованные критерии
эффективности работы по выявлению туберкулеза в общей лечебной сети, в противотуберкулезных диспансерах (ПТД), эффективности лечения больных туберкулезом органов дыхания (ТОД) в туберкулезных стационарах, а также на амбулаторном этапе лечения [1, 2, 8].
Исходя из актуальности проблемы целью настоящего исследования было научное обоснование критериев качества медицинской помощи больным ТОд и оптимизации противотуберкулезных мероприятий по защите населения от туберкулеза.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
12-летний период исследования (1997— 2008 гг.) проведен на базе МНПЦ борьбы с туберкулезом, 4 туберкулезных больниц (№ 3, 6, 7, 11), 16 противотуберкулезных диспансеров (из них 10 — окружных).
Исследование включало в себя несколько этапов, проведенных на генеральной совокупности. Объектом исследования было выбрано взрослое население города Москвы, включая больных туберкулезом. Предметом исследования явилась система противотуберкулезной помощи взрослому населению города Москвы.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ динамики основных показателей своевременного выявления больных туберкулезом в городе Москве, в том числе в ПТд, показал, что для оценки эффективности профилактических рентгено-флюорографиче-ских осмотров должен быть использован комплекс показателей, характеризующих как количественные, так и качественные показатели работы, внутренние и внешние критерии оценки этого мероприятия.
В последние годы рядом мероприятий удалось увеличить количество лиц, осмот-
ренных методом профилактической флюорографии (ФЛГ) с 3 078 579 в 2004 г. до 4 112 094 в 2008 г. По сравнению с 2007 г. объем проведенных обследований вырос на 12,6%, а по сравнению с 2004 г. — на 33,6%. Охват профилактическим ФЛГ-обследова-нием населения города увеличился с 69,2% в 2004 г. до 92,2% в 2008 г. По сравнению с 2004—2007 гг. показатели выявляемости ТОД увеличились с 0,7 до 0,79%о.
Охват профилактическим рентгено-флюорографическим обследованием декретированных контингентов увеличился с 69,7% в 1997 г. до 98,2% в 2008 г., а групп риска — с 64,4 до 91,4% за аналогичный период.
Указанные мероприятия явились одной из причин снижения заболеваемости (с 33,6 до 29,8 на 100 тыс.) и смертности от туберкулеза (с 6,2 до 3,7 на 100 тыс.) за 12-летний период в целом (1997—2008 гг.).
Охват населения профилактическими осмотрами в целом увеличился на 59,9%: с 29,4% в 1997 г. до 47,0% в 2008 г. Доля выявленных больных ТОД при профосмотрах среди впервые взятых на диспансерный учет увеличилась с 25,4% в 1997 г. до 58,4% в 2008 г. (рис. 1).
В клинической структуре доля ограниченных форм туберкулеза (очагового, тубер-куломы, прочих форм) увеличилась с 26,1% в 1997 г. до 33,3% в 2008 г., а наиболее тяжелых клинических форм (казеозной пневмонии, инфильтративного туберкулеза) уменьшилась на 20,1%: с 59,1 до 47,2%.
Таким образом, комплекс оценки эффективности профилактических рентгено-флюорографических осмотров населения должен состоять из «внешних» критериев (показателей): показатель заболеваемости ТОД, в том числе с бактериовыделением; клиническая структура, доли больных, умерших от туберкулеза до года наблюдения; и «внутренних» показателей: соответствие обследо-
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
i I Охват населенна нрофосмотрами (%)
QQE Доля иыя влепи ых больных ТОД при профилактических осмотрах среди ипериые взятых на лиспа:.серный учет Показатель заболеваемости туберкулезом на 100 тыс, населения
Рис. 1. Динамика активного выявления больных туберкулезом органов дыхания в городе Москве за 1997—2008 гг.
ванного рентгено-флюорографически населения подлежащим осмотру лицам в абсолютных числах; процент выполнения плана осмотров населения и их охват ФЛГ-осмотрами; доля групп риска по туберкулезу среди населения и их охват ФЛГ-осмотрами; доля декретированных контингентов среди населения и их охват ФЛГ-осмотрами.
Оценка организации стационарной помощи включает в себя следующие критерии (показатели) работы противотуберкулезных учреждений: интенсивность использования коечного фонда, летальность, эффективность лечения, интегральная оценка деятельности стационаров.
По материалам исследования за 2004— 2008 гг. обоснована необходимость пересмотра средней длительности лечения больных ТОД (94,0±0,6 койко-дня), в том числе впервые выявленных (102,0±1,84 койко-дня), которая зависит прежде всего от клинической формы туберкулеза и необходимости проведения интенсивной фазы химиотера-
пии до прекращения бактериовыделения (если оно было) (см. табл.).
Летальность больных в целом в туберкулезных больницах повысилась с 6,7% в 1997 г. до 7,9% в 2008 г. В стационарах ПТД прослеживается обратная тенденция — снижение летальности с 3,6% в 1997 г. до 1,3% в 2008 г. При этом рост летальности в туберкулезных больницах за последние 5 лет обусловлен высокой летальностью больных с ВИЧ-инфекцией, поступающих на обследование и лечение в специализированные отделения туберкулезных больниц: с 15,3% (79 чел.) в 2004 г. до 16,8% (233 чел.) в 2008 г. (рис. 2).
Высокая летальность в туберкулезных больницах свидетельствует о концентрации в них наиболее тяжелых категорий больных, что подтверждается углубленным анализом летальности, в зависимости от клинических форм и сочетания с ВИч-инфекцией.
В целом показатель летальности больных ТОД за 2004—2008 гг. незначительно увеличился с 8,2±0,4% (485 чел.) до 8,4±0,4%
Таблица
Динамика средней длительности лечения больных туберкулезом органов дыхания в туберкулезных больницах и стационарах ПТД (койко-дни)
Показатель
Туберкулезные больницы
2004 г.
2008 г.
темп прироста
Стационары ПТД
2004 г.
2008 г.
темп прироста
Стационары туберкулезных больниц и ПТД
2004 г.
2008 г.
темп прироста
Рекомендуемые стандарты
Ю
Л ей
л
Ц X
е 3 в к
5 л
б
108,5
93,6
-13,7%
105,3
94,9
-9,9%
107,7
94,0
-12,7%
94,0±0,6
« «
к
ч
и
а О
2 ^
« «
к
ч
и
а О
Я 3
§ 2
Л М
я
<у ^
3 я
я К а й
и Ч
в о -
я ю ;
121,4
101,2
-16,6%
122,3
105,2
-13,9%
121,6
102,4
-15,8
102,4±1,84
и и лл
Рис. 2. Динамика летальности в туберкулезньх больницах и стационарах ПТД за 1997—2008 гг.
социальная медицина
(518 чел.). Больные чаще всего умирали от казеозной пневмонии: 47,7±4,8% в 2004 г. и 45,1±5,9% в 2008 г; фиброзно-кавернозного туберкулеза: 16,4±1,0% в 2004 г. и 15,4±1,0% в 2008 г.; диссеминированного туберкулеза: 9,6±0,8% в 2004 г. и 13,6±0,8% в 2008 г.
Анализ летальности по клиническим формам ТОД в стационарах ПТД указывает на аналогичную ситуацию. В целом летальность в стационарах ПТД снизилась с 3,0±0,4% (60 чел.) в 2004 г. до 1,4±0,2% (32 чел.) в 2008 г.
Приведенные нами средние показатели летальности по клиническим формам туберкулеза могут быть рассмотрены в качестве критериальных значений показателя летальности, который должен оцениваться от средних значений по клиническим формам.
Эффективность лечения больных туберкулезом легких как в туберкулезных больницах, так и в стационарах ПТД за 12 лет наблюдения в целом имела положительную динамику и была достигнута более чем у половины больных по критерию прекращения бактериовыделения и более чем у 40% — по критерию закрытия полостей распада.
Наряду с этим динамика прекращения бактериовыделения значительно «опережала» динамику закрытия полостей распада по срокам лечения (в месяцах) как в туберкулезных больницах, так и в стационарах ПТД за 11 лет наблюдения. Так, среди впервые выявленных больных ТОД в туберкулезных больницах в сроки до 2 месяцев лечения прекращение бактериовыделения прослеживалось у 43,3% больных в 1998 г. и у 40,9% в 2008 г. За период до 4 месяцев лечения прекращение бактериовыделения отмечено еще у 10,6% в 1998 г. и у 20,8% в 2008 г. В сроки лечения более 4 месяцев этот показатель остается низким: у 8,9 и 7,3% соответственно. Аналогичные результаты динамики прекращения бактериовыделения достигнуты в стационарах ПТД.
Известно, что на закрытие полости распада требуется гораздо больше времени, чем на прекращение бактериовыделения. Это объясняется характером и длительностью репаративных процессов и соответствующих морфологических изменений легочной ткани. В исследовании получены количественные характеристики данного положения. Так, в сроки лечения до 4 месяцев закрытие полостей распада в туберкулезных больницах у впервые выявленных больных было невысоким: у 29,9% в 1998 г. и у 16,8% в 2008 г.; у 8,1% в 1998 г. и у 11,8% в 2008 г. — в сроки лечения свыше 4 месяцев. Аналогичные результаты динамики закрытия полостей распада имели место в стационарах ПТД.
Данные исследования свидетельствуют о том, что основным критерием эффективности на стационарном этапе следует считать прекращение бактериовыделения.
По материалам исследования, интегральная оценка качества медицинского обслуживания больных ТОД (комплексная оценка, сведенная к одному интегральному показателю) по туберкулезным больницам и стационарам ПТД за 2004—2008 гг. свидетельствует о достаточно высоком уровне организации стационарной помощи этой категории и может использоваться в проверке любых стационаров различного профиля.
Оценка качества медицинской помощи в ПТД показала, что одними из основных критериев деятельности ПТД являются его мощность, выражаемая числом посещений в смену, обеспеченность врачами-фтизиатрами на 10 тыс. населения, число посещений на 1 жителя в год и функция врачебной должности наряду с показателями эффективности лечения, профилактической работы и показателями эпидемиологической ситуации на обследуемых территориях.
Суммарная мощность всех 16 городских ПТД в Москве составляет 3242 посещения в смену. Обеспеченность врачами-фтизиатра-
ми в целом по городу на 10 тыс. населения за 2000—2008 гг. незначительно снизилась с 0,54 до 0,51, в том числе в ПТД — с 0,36 в 2000 г. до 0,33 в 2008 г. (норматив Мин-здравсоцразвития России и ФФОМС, 2010 г. [7] — 0,6 врача-фтизиатра на 10 тыс. населения).
Число посещений на 1 жителя в год снизилось с 0,11 в 1997 г. до 0,09 в 2006 г. и вновь вернулось к исходному уровню в 2008 г. — 0,11, при нормативе 185,6 посещения на 1000 жителей, или 0,2 на 1 жителя в год, что связано с уточнением численности населения. Одновременно с этим, несмотря на некоторое увеличение суммарной мощности ПТД (3242 посещения в смену), функция врачебной должности повысилась незначительно: с 2183,9 чел. в 1997 г. до 2287,6 чел. в 2008 г., при нормативе 5400 посещений в год [3].
Таким образом, с одной стороны, функция врачебной должности в два раза ниже рекомендованных нормативов, с другой — обеспеченность врачами-фтизиатрами лишь на 20% меньше норматива. Причинами этого, как показали результаты исследования деятельности ПТД, являются: недостаточная работа с больными и лицами, находящимися под наблюдением ПТД; недоучет выполненной работы как внутридиспансерной, так и внедиспансерной, включая посещения на дому.
Анализ результатов лечения в ПТД показал, что они являются интегральным показателем эффективности лечения в стационаре, санатории и собственно в ПТД.
По результатам исследования за 2005— 2008 гг. показатель клинического излечения, кроме 2005 г., превышает долю больных ТОД, впервые выявленных в предыдущем году, рассчитанную на среднегодовую численность контингентов больных ТОД, не менее чем на 10—15%, что позволяет реально оценивать конечные результаты лечения.
Также было установлено, что наряду с оценкой эпидемиологической ситуации по основным показателям заболеваемости, смертности, распространенности необходимо оценивать оптимальные соотношения численности групп диспансерного учета (ГДУ) взрослых больных из контингентов и лиц, находящихся под наблюдением в ПТД: «0» ГДУ — 3,0—3,5%, 1—Ш ГДУ — 30—35%; IV ГДУ — 20—25%.
О качестве внутридиспансерной работы позволяет судить показатель средней длительности наблюдения больных ТОД (в годах).
Длительность наблюдения больных ТОД за 1997—2008 гг. снизилась с 4,0 до 2,6 года. Средняя длительность наблюдения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом (ФКТ) снизилась более значительно за 12 лет — с 21,4 до 14,6 года. Соответственно, показатель распространенности туберкулеза снизился с 136,1 на 100 тыс. населения в 1997 г. до 77,7 на 100 тыс. населения в 2008 г. (рис. 3).
Эти данные подтверждают тот факт, что до пересмотра диспансерной группировки в 2003 г. в контингентах больных ТОД, как и больных ФКТ, шло необоснованное накопление впервые выявленных больных без своевременного проведения диспансеризации, пересмотра диагнозов и, соответственно, групп учета.
Для оценки качества медицинской помощи в ПТД по результатам исследования нами предложен комплекс показателей, состоящий из «внешних» и «внутренних» критериев.
К «внешним» критериям относятся: распространенность туберкулеза; смертность от туберкулеза; заболеваемость туберкулезом, в том числе заболеваемость ТОД с бактерио-выделением; заболеваемость взрослых лиц из контакта с бактериовыделителями.
К «внутренним» (технологическим) критериям относятся: обеспеченность врачами-
Рис. 3. Длительность наблюдения больных ТОДвПТДи распространенность туберкулеза среди населения
фтизиатрами, число посещений на 1 жителя в год; функция врачебной должности; соотношение численности групп диспансерного учета; число взрослых лиц из контакта, приходящихся на 1 бациллярного больного, средняя длительность наблюдения больных ТОд из контингентов; повышение эффективности лечения (прекращение бактериовыде-ления, закрытие полостей распада, клиническое излечение впервые выявленных больных ТОд).
Вывод
Как видно из представленных фактических данных, было установлено, что совершенствование системы противотуберкулезной помощи взрослому населению города Москвы реализовывается при соблюдении научных принципов и проведении эффективных организационных и клинических противотуберкулезных мероприятий.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Гавриленко В. С. Критерии клинического излечения и оценка результатов комплексного лечения больных туберкулезом органов дыхания/В. С. Гавриленко //Методические рекомендации МЗ РСФСР.— М., 1990.— 21 с.
2. Перельман М. И. Туберкулез в России — взгляд на проблему/М. И. Перельман, М. В. Шилова///Федеральный справочник «Здравоохранение России»: спецвыпуск № 3.— М., 2002.— 3 с.
3. Письмо Минздравсоцразвития России и ФФОМС от 22.08.2005 г. № 4076-ВС и № 3986/40-3/и «Нормативы для экономического обоснования формирования объемов медицинской помощи в противотуберкулезной службе».
4. Приказ Минздрава России от 22.01.2001 г. № 18 «О введении в действие отраслевого стандарта «Порядок за соблюдением тре-
бований нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении».
5. Приказ Минздрава России от 21.03.2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».
6. Приказ Минздравсоцразвития России от 31.12.2006 г. № 905 «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи».
7. Приказ Минздравсоцразвития России от 29.12.2010 г. № 1224н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации», Приложение 6.
8. Шилова М. В. Туберкулез в России в 2003 году/М. В. Шилова.— М.: Фолиум, 2004.- 104 с.
9. Raviglione M. The ТВ epidemic from 1992 to 2002/M. Raviglione//Tuberculosis (Edinb).— 2003.— Vol. 83.— № 1.— Р. 4—14.
10. Upplecar M. Private practitioners and public health: weak links in tuberculosis control/ M. Upplecar, V. Pathania, M. Raviglione// Lancet.— 2001.— Vol. 358.— Р. 912—916.
E. Ya. Kochetkova, P. P. Seltsovsky
PERFECTION OF ANTITUBERCULOUS CARE RENDERED TO ADULT POPULATION OF MOSCOW CITY
During the 12-year period of investigation (1997—2008) the necessity of using a complex of indices («external» and «internal» criteria) reflecting evaluation of the efficiency of preventive roentgenofluorographic examination of the population was grounded. Besides, reassessment
of the average duration of tuberculous patients' hospital treatment (94,0±0,6 bed-days) taking into account the set standards of the average duration of respiratory tuberculous patients' treatment including those detected for the first time (102,0±1,84 bed-days) was proved to be necessary. High lethality registered at Т. B. hospitals displays the gravest categories of patients concentrated in them — the fact confirmed by the deepened analysis of lethality depending on clinical forms and combination with HlV-infec-tion. Dynamics of bacterioexcretion was found to significantly «surpass» that of closing decay cavities by the terms of treatment (in months) both at Т. B. hospitals and Т. B. dispensaries over the whole follow-up period proving that termination of bacterioexcretion should be the basic criterion of efficiency at the hospital stage. According to the data of the 12-year analysis, the main rating criteria of Т. B. dispensaries are facilities of dispensaries indicated by the number of visits a day, phthisiatricians' staffing, number of visits per 1 resident a year and physician's function — all can be used only in combination with medical efficiency and preventive work indices as well as epidemiological situation in the investigated territories.
Keywords: complex of indices, «external» and «internal» criteria, average treatment duration standards, bacterioexcretion termination criterion, lethality, Т. B. dispensary rating.
Контактная информация: Кочеткова Елена Яковлевна, канд. мед. наук, зав. отделом организации и контроля за проведением противотуберкулезных мероприятий Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом, 107114, г. Москва, ул. Стромынка, 10, тел. 8 (495) 603-30-09
Материал поступил в редакцию 28.07.2011
