CC BY
53
Общественное здоровье УДК 614.2:616-002.5-084
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ МЕГАПОЛИСА (НА ПРИМЕРЕ Г. МОСКВЫ)
© Кочеткова Е.Я., Сельцовский П.П.
Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулёзом департамента здравоохранения г. Москвы
E-mail: [email protected]
Двенадцатилетний период исследования (1997-2008 гг.) проведен на базе МНПЦ борьбы с туберкулёзом, больниц и диспансеров. Для оценки эффективности проверочных флюорографических осмотров населения предложен комплекс количественных и качественных показателей, состоящий из внешних критериев (показателей): показатель заболеваемости туберкулезом, клиническая структура, доли больных, умерших от туберкулеза, неизвестных диспансеру и до года наблюдения, а также внутренних показателей: соответствие обследованного флюорографически населения подлежащим осмотру лицам в абсолютных числах, процент выполнения плана осмотров, доля групп риска и доля декретированных контингентов среди населения и их охват ФЛГ-осмотрами. По материалам исследования за 2004-2008 гг. обоснована необходимость пересмотра средней длительности лечения в стационаре больных туберкулезом с учетом установленных стандартов средней длительности лечения больных активным ТОД (94,0 ± 0,6 койко-дней), в том числе впервые выявленных (102,0 ± 1,84 койко-дней). Основным критерием эффективности на стационарном этапе следует считать прекращение бактериовыделения, т.к. на рубцевание полостей требуется больше времени. Для оценки деятельности противотуберкулёзных диспансеров в части диспансерного наблюдения необходим комплекс показателей, состоящий из внешних и внутренних критериев. К внешним критериям относятся: распространённость туберкулёза, смертность от туберкулёза, заболеваемость туберкулёзом; заболеваемость взрослых лиц из контакта с бактериовыделителями на 100 тыс. среднегодовых контактов. К внутренним (технологическим) критериям относятся: обеспеченность врачами-фтизиатрами, число посещений на 1 жителя в год, функция врачебной должности, соотношение численности групп диспансерного учёта, число взрослых лиц из контакта, приходящихся на 1 бациллярного больного, средняя длительность наблюдения больных ТОД из контингентов, повышение эффективности лечения (прекращение бактериовыделения, закрытие полостей распада и клиническое излечение впервые выявленных больных ТОД).
Ключевые слова: внешние и внутренние критерии качества, стандарты средней длительности лечения, летальность, диспансерное наблюдение.
IMPROVING THE SISTEM OF TB CARE TO ADULT POPULATION BY THE EXAMPLE
OF MEGALOPOLIS (MOSCOW)
Kochetkova E. Ya., Seltsovsky P.P.
Moscow Municipal Antituberculosis SPC of the Moscow Government Health Departrment, Moscow
A twelve-year observation (1997-2008) was carried out by the Scientific and Clinical Antituberculosis Center of Moscow Government Health Department, hospitals and TB dispensaries. To evaluate effectiveness of preventive X-ray and fluorogra-phy screening we proposed a complex of quantitative and qualitative indicators including external criteria (indicators): TB incidence, clinical structure, proportion of TB deaths: unknown to the dispensary and up to one year of follow-up; and internal indicators: compliance of individuals studied by X-ray and fluorography with absolute numbers, a percentage of actual population screened versus population screening plans, a proportion of TB risk groups and proportion of groups to be screened among general population and its coverage by fluorography screening. The investigation data of 2004-2008 justified the necessity to revise the mean duration of inpatient treatment of TB cases based on the established standards of the mean duration of treatment of active pulmonary TB cases (94.0 ± 0.6 days in hospital), including new cases (102.0 ± 1.84 days in hospital). The main criterion of effectiveness of inpatient treatment should be sputum conversion, since cavity closure required much more time. To evaluate the role of TB dispensaries in dispensary follow-up we need a complex of indicators, including external and internal criteria. The external criteria include: TB prevalence, TB mortality, TB incidence; incidence among adult SS+ contacts per 100 thousand annual contacts. The internal (technological) criteria include: staffing with TB specialists, a number of visits per resident yearly, a function of a doctor’s position, a ratio of dispensary follow-up groups, a number of adult contacts per one SS+ case, a mean duration of follow-up of pulmonary TB cases at risk, improving treatment effectiveness (sputum conversion, cavity closure and clinical cure of newly-detected pulmonary TB cases).
Keywords: external and internal quality criteria, standards of mean treatment duration, mortality, dispensary follow-up.
Совершенствование системы управления качеством медицинской помощи (КМП) - это комплексная множественная проблема, включающая в себя укрепление материально-технической базы 148
лечебно-профилактических учреждений, внедрение современных технологий, обучение и повышение квалификации медицинских кадров и проведение комплексной информатизации медицин-
ских учреждений [2]. Указанное выше справедливо, но имеет и свои особенности в отношении оказания противотуберкулезной помощи взрослому населению мегаполиса.
Система централизованного управления диспансерным наблюдением больных туберкулезом на уровне головных противотуберкулезных учреждений административных территорий в России широко применялась с 1975 г. Несмотря на это, только единичные работы касаются оценки качества медицинских услуг с точки зрения их «потребления» в противотуберкулезных учреждениях [3, 4]. В связи с изложенным целью настоящего исследования было научное обоснование критериев КМП больным туберкулезом органов дыхания (ТОД) и оптимизации противотуберкулезных мероприятий на примере города Москвы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Двенадцатилетнее исследование (1997 -
2008 гг.) проведено на базе Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом, 4 туберкулезных больниц, 16 противотуберкулезных диспансеров (ПТД). В исследовании руководствовались общепринятыми подходами к КМП.
Исследование включало в себя несколько этапов, проведенных по генеральной совокупности, объектом которого было выбрано взрослое население мегаполиса - город Москва, включая больных туберкулезом. Предметом исследования явилась система противотуберкулезной помощи населению мегаполиса. Обработку данных для оценки влияния показателей заболеваемости и смертности, как параметров КМП, проводили со-
гласно методам вариационной статистики, при сравнительном анализе показателей применяли метод корреляции Пирсона.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ динамики основных показателей своевременного выявления больных туберкулёзом в городе Москве, в том числе в ПТД, показал, что для оценки эффективности проверочных рентгенофлюорографических осмотров должен быть использован комплекс показателей, характеризующих как количественные, так и качественные показатели работы, внутренние и внешние критерии оценки этого мероприятия.
В последние годы удалось увеличить количество лиц, осмотренных методом проверочной флюорографии (ФГ) с 3078579 в 2004 г. до 4112094 в 2008 г. По сравнению с 2007 г. объём проведенных обследований вырос на 12,6%, а по сравнению с 2004 г. - на 33,6%. Охват проверочным ФГ-обследованием населения увеличился с 69,2% в 2004 г. до 92,2% в 2008 г., декретированных контингентов - с 69,7% в 1997 г. до 98,2%, групп риска - с 64,4% до 91,4%, показатели же выявляемости туберкулёза органов дыхания (ТОД) увеличились с 0,7% лишь до 0,79%. Доля выявленных больных ТОД, при профосмотрах среди впервые взятых на диспансерный учёт, увеличилась с 25,4% в 1997 г. до 58,4% в 2008 г. Указанные мероприятия явились одной из причин снижения заболеваемости (с 33,6 на 100 тыс. до 29,8 на 100 тыс.) и смертности от туберкулёза (с 6,2 на 100 тыс. до 3,7 на 100 тыс.) за 12-летний период в целом (1997-2008 гг.) (рис.1).
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
I |Охват населения профосмотрами (%)
І ІДоля выявленных больных ТОД при профилактических осмотрах среди впервые взятых на диспансерный учёт
" " Показатель заболеваемости туберкулёзом на 100 тыс. населения
Рис. 1. Динамика активного выявления больных туберкулёзом органов дыхания в городе.
В клинической структуре доля ограниченных форм туберкулёза (очагового, туберкуломы, прочих форм) увеличилась с 26,1% в 1997 г. до 33,3% в 2008 г., а наиболее тяжёлых клинических форм (казеозной пневмонии, инфильтративного туберкулёза) уменьшилась на 20,1% с 59,1% до 47,2%.
Таким образом, комплекс оценки эффективности проверочных рентгенофлюорографических осмотров населения должен состоять из внешних критериев (показателей): показатель заболеваемости ТОД, в том числе с бактериовыде-лением, клиническая структура, доли больных, умерших от туберкулеза, неизвестных диспансеру и до года наблюдения, а также внутренних показателей: соответствие обследованного рентгенофлюорографически населения подлежащим осмотру лицам в абсолютных числах, процент выполнения плана осмотров населения, доля групп риска и декретированных контингентов по туберкулезу среди населения и их охват ФГ-осмотрами.
Оценка организации стационарной помощи включает в себя следующие критерии (показатели) работы противотуберкулёзных учреждений: интенсивность использования коечного фонда, летальность, эффективность лечения, интегральная оценка деятельности стационаров.
За наблюдаемый период обоснована необходимость пересмотра средней длительности лечения больных ТОД (94,0 ± 0,6 койко-дня), в том числе впервые выявленных (102,0 ± 1,84 койко-дня) в зависимости, прежде всего, от клинической формы туберкулёза, что привело к снижению длительности интенсивной фазы химиотерапии до прекращения бактериовыделения (если оно было) (табл.).
Как показатель КМП, летальность в туберкулёзных больницах повысилась с 6,7% в 1997 г. до 7,9% в 2008 г., в стационарах же ПТД прослеживается обратная тенденция снижения - от 3,6% до 1,3%. Больные чаще всего умирали от казеозной пневмонии (47,7±4,8% - 45,1±5,9%), фибрознокавернозного (16,4±1,0% - 15,4±1,0%) и диссеминированного туберкулеза (9,6±0,8% - 13,6±0,8%). Рост летальности за последние 5 лет обусловлен высокой летальностью больных с ВИЧ-инфекцией (с 15,3% до 16,8%) в туберкулёзных больницах, где концентрируются наиболее тяжёлые категории больных. В то же время летальность в стационарах ПТД снизилась с 3,0±0,4% в 2004 г. до 1,4±0,2% (32 чел) в 2008 г. (рис. 2).
Приведенные средние показатели летальности по клиническим формам туберкулеза могут быть рассмотрены в качестве критериальных значений показателя летальности, который должен оцениваться от средних значений по клиническим формам.
Эффективность лечения больных туберкулёзом лёгких как в туберкулёзных больницах, так и в стационарах ПТД имела положительную динамику и была достигнута более чем у половины больных по критерию прекращения бактериовы-деления и более чем у 40,0% - по критерию закрытия полостей распада. Динамика прекращения бактериовыделения значительно «опережала» динамику закрытия полостей распада по срокам лечения (в месяцах) как в туберкулёзных больницах, так и в стационарах ПТД за 11 лет наблюдения. Так, среди впервые выявленных больных ТОД в сроки до 2-х месяцев лечения прекращение бактериовыделения прослеживалось у 43,3% и 40,9% и при продолжении интенсивной фазы до
Таблица
Динамика средней длительности лечения больных туберкулезом органов дыхания в туберкулезных больницах и стационарах ПТД (койко-дни)
Показатели койко-дни Туберкулезные больницы Стационары ПТД Стационары туберкулезных больниц и ПТД Рекомен- дуемые стандар- ты
2004 2008 Темп при- роста 2004 2008 Темп при- роста 2004 2008 Темп при- роста
Средняя длительность лечения больных активным ТОД 108,5 93,6 -13,7% 105,3 94,9 -9,9% 107,7 94,0 -12,7% 94,0±0,6
Средняя длительность лечения впервые выявленных больных ТОД 121,4 101,2 -16,6% 122,3 105,2 -13,9 121,6 102,4 -15,8% 102,4±1,84
20
15,3
16,8
10 ■ 6,7 5,6 6,1 6,5 7,1 6,9 7,3 7,0 8,3 7,8 8,2 • 7,9 0
3,6 2,6 3,1 3,5 3,3 2,8 3,2 2,8 2,6 1,6 1,3 —А
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
—О—туберкулёзные больницы
—■— в т.ч.больные туберкулёзом в сочетании с ВИЧ-инфекцией —а— стационары ПТД
Рис. 2. Динамика летальности в туберкулёзных больницах и стационарах ПТД.
4 месяцев ещё у 10,6% - 20,8% (соответственно в 1998 г. и 2008 г.). В то же время при продолжительности лечении до 4-х месяцев закрытие полостей распада достигнуто лишь у 29,9% и у 16,8% (сравнительно по показателям Р<0,05). Таким образом, в исследовании полученными количественными характеристиками подтверждено положение, что на закрытие полости распада требуется гораздо больше времени, чем на прекращение бактериовыделения.
По материалам исследования, интегральная оценка качества медицинского обслуживания больных туберкулёзом органов дыхания (комплексная оценка, сведенная к одному интегральному показателю) по туберкулёзным больницам и стационарам ПТД за 2004-2008 гг. свидетельствует о достаточно высоком уровне организации стационарной помощи этой категории и может использоваться в проверке стационаров туберкулезного профиля.
Оценка качества медицинской помощи в ПТД показала, что одними из основных критериев деятельности ПТД являются его мощность, выражаемая числом посещений в смену, обеспеченность врачами-фтизиатрами на 10 тыс. населения, число посещений на 1 жителя в год и функция врачебной должности наряду с показателями эффективности лечения, профилактической работы и эпидемической ситуации на обследуемых территориях.
Суммарная мощность всех 16 городских ПТД в Москве составляет 3242 посещения в смену. Обеспеченность врачами-фтизиатрами в целом по городу на 10 тыс. населения за 2000-2008 гг. незначительно снизилась от 0,54 до 0,51, в том числе в ПТД от 0,36 в 2000 г. до 0,33 в 2008 г. (нор-
матив - 0,6 врача-фтизиатра на 10 тыс. населения). Снизилось и число посещений на 1 жителя в год - до 0,11 при нормативе 0,2, но функция врачебной должности повысилась незначительно - от 2183,9 человека до 2287,6 человека при нормативе 5400 посещений в год.
Таким образом, с одной стороны в 2 раза ниже рекомендованных нормативов, с другой, вра-чами-фтизиатрами лишь на 20,0% меньше норматива. Причинами снижения показателя функции врачебной должности при относительной обеспеченности врачами, как показали результаты исследования, являются: недостаточная работа с больными и лицами, находящимися под наблюдением ПТД; недоучет выполненной работы как внутридиспансерной, так и внедиспансерной, включая посещения на дому.
Основным показателем КМП является интегральный показатель эффективности лечения в стационаре, санатории и собственно в ПТД - показатель клинического излечения. За 20052008 гг. показатель клинического излечения, кроме 2005 г., превышает долю больных туберкулёзом органов дыхания, впервые выявленных в предыдущем году, рассчитанную на среднегодовую численность контингентов больных ТОД, не менее чем на 10,0% - 15,0%. Далее, на эффективность лечения и, следовательно, КМП влияет качество диспансерного наблюдения, что необходимо оценивать по динамике соотношения численности групп диспансерного учёта (ГДУ) наблюдаемых в ПТД контингентов больных и показателю средней длительности наблюдения больных туберкулёзом органов дыхания (в годах). Последние показатели наблюдения больных ТОД за 1997-2008 гг. снизились с 4,0 до 2,6 лет, особенно
больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом (ФКТ) - с 21,4 года до 14,6 года. Соответственно, показатель распространенности туберкулёза снизился с 136,1 на 100 тыс. населения в 1997 г. до 77,7 на 100 тыс. населения в 2008 г.
Таким образом, в условиях мегаполиса для оценки КМП в учреждениях противотуберкулёзной службы целесообразно использовать комплекс показателей, состоящий из «внешних» и «внутренних» критериев.
На основании проведенных исследований можно сделать следующие выводы:
1. К внешним критериям КМП при туберкулезе относятся распространенность, смертность (включая доли умерших неизвестных диспансеру и до года наблюдения) и заболеваемость туберкулёзом, в том числе заболеваемость ТОД с бакте-риовыделением и взрослых лиц из контакта с бак-териовыделителями, а также показатели клинической структуры. Необходимо оценивать соответствие обследованного населения подлежащим осмотру лицам (в абсолютных числах) и процент выполнения плана осмотров населения; численность групп риска по туберкулезу и декретированных контингентов среди населения и их охват флюорографическими осмотрами.
2. Внутренними (технологическими) критериями КМП являются: обеспеченность врачами-фтизиатрами, число посещений на 1 жителя в год; функция врачебной должности; соотношение численности групп диспансерного учёта; число взрослых лиц из контакта, приходящихся на 1 бациллярного больного, средняя длительность наблюдения больных ТОД из контингентов; повышение эффективности лечения (прекращение бактериовыделения, закрытие полостей распада, клиническое излечение впервые выявленных больных ТОД). Средние показатели летальности могут быть рассмотрены в качестве критериаль-
ных значений с учетом средних значений по клиническим формам.
3. Обоснована необходимость пересмотра средней длительности лечения в стационаре больных туберкулезом с учетом установленных стандартов средней длительности лечения больных активным ТОД (94.0 ± 0,6 койко-дня), в том числе впервые выявленных (102,0 ± 1,84 койко-дня). При этом основным критерием эффективности лечения на стационарном этапе следует считать прекращение бактериовыделения.
4. Качество медицинской помощи, оказываемой противотуберкулезной службой взрослому населению в условиях мегаполиса (на примере города Москвы) в результате реализации Федеральных целевых программ «Предупреждение распространения туберкулеза», стабилизировалось и должно контролироваться с использованием комплекса критериальных показателей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Коломиец В.М., Столярук И.В., Голубева Т.Н. Объемы и критерии эффективности стационарного этапа лечения туберкулеза // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2006. - № 12. - С. 32 - 34.
2. Мартыненко В.Ф., Вялкова Г.М., Полесский В.А. Информационные технологии в управлении здравоохранением Российской Федерации / Под ред. акад. РАМН А.И. Вялкова. - 2-е изд. доп. и пере-раб. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009. - С. 114 - 115.
3. Сазыкин В.Л., Сон И.М. Комплексная оценка эпидемической ситуации по туберкулезу в России // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2006.-№ 4. - С. 54 - 59.
4. Скачкова Е.И., Нечаева О.Б. Противотуберкулезная помощь населению: главные направления, роль медсестры // Медицинская сестра. - М., 2005. - № 5. - С. 21 - 23.
