CC BY
52
Менеджмент в здравоохранении
B. Ю. Семенов,
д.м.н., профессор кафедры социологии медицины и экономики здравоохранения ММА им. И.М.Сеченова, министр здравоохранения Правительства Московской области А.Н. Гуров,
д.м.н., профессор, заместитель директора ФУВ МОНИКИ по научно-организационной работе, заведующий кафедрой организации здравоохранения и общественного здоровья ФУВ МОНИКИ Н.А. Катунцева,
к.м.н., заведующая отделением проблем здоровья населения и региональных программ здравоохранения, профессор кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ФУВ МОНИКИ
C. М. Смбатян,
к.м.н., доцент, старший научный сотрудник отделения проблем здоровья населения и региональных программ здравоохранения, доцент кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ФУВ МОНИКИ
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛЕЧЕБНОПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
Профилактическая направленность здравоохранения в нашей стране была и остается одним из основных принципов работы. Положение о том, что предупредить болезнь легче, чем излечить, остается актуальным и сегодня. В системе здравоохранения накоплен большой опыт проведения профилактической работы. В частности, в конце XX века было осуществлено массовое профилактическое медицинское обследование населения в рамках всеобщей диспансеризации. Однако период социально-экономической нестабильности негативным образом отразился на развитии профилактики, процесс ежегодной диспансеризации населения был приостановлен. До реализации национального проекта «Здоровье» подавляющая доля ресурсов отрасли здравоохранения уходила на нужды лечебной медицины, на решение задач профилактической медицины и проведение необходимых мероприятий профилактического характера выделялось недостаточно средств.
Национальным проектом «Здоровье» дальнейшее развитие профилактического направления признано одним из приоритетных разделов здравоохранения. В результате реализации мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье» в ЛПУ Московской области в течение 2006-2009 гг. было проведено более 900 тысяч профилактических медицинских осмотров работающих с вредными и опасными производственными факторами, а также работников, занятых в бюджетной сфере.
Значимость профилактической работы в деле сохранения и укрепления здоровья населения, увеличении средней продолжительности предстоящей жизни подчеркивается и в программном документе по модерни-
© В.Ю. Семенов, А.Н. Гуров, Н.А. Катунцева, С.М. Смбатян, 2010 г.
/Vй11 Менеджер
2010 ‘
Менеджмент в здравоохранении
зации здравоохранения. Решение этой глобальной проблемы во многом зависит от разработки и реализации мероприятий по формированию здорового образа жизни, коррекции факторов риска, раннему выявлению наиболее распространенных и социально значимых заболеваний.
Профилактическая работа в системе здравоохранения проводится в основном муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями на уровне первичной медико-санитарной помощи. В настоящее время основной организационно-структурной формой по координации и проведению профилактических мероприятий являются центры и отделения (кабинеты) медицинской профилактики амбулаторно-поликлинического учреждения или специализированного диспансера, которые осуществляют свою деятельность в соответствии с «Положением об отделении (кабинете) профилактики», утвержденным Приказом М3 РФ № 455 от 23.09.2003 «О совершенствовании деятельности органов и учреждений здравоохранения по профилактике заболеваний в РФ». Задачами названных подразделений являются организация, координация и оценка эффективности деятельности ЛПУ по оказанию профилактических услуг населению; выявление среди населения поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний и их коррекция; гигиеническое воспитание населения; организация и проведение совместно с территориальным центром медицинской профилактики обучения медработников методам оказания медицинских профилактических услуг; участие в информационном обеспечении специалистов и различных групп населения по вопросам профилактики заболеваний и укрепления здоровья; проведение медико-социальных опросов медицинских работников и населения по вопросам профилактики заболеваний, удовлетворенности и потребности в профилактической помощи.
В целях ускорения работы по формированию здорового образа жизни и повышения эффективности в решении профилактических
задач Приказом М3 МО от 12.08.2009 № 530 «О мерах по реализации мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни у граждан Московской области, включая сокращение потребления алкоголя и табака» (в соответствии с документом федерального уровня) решено в муниципальных образованиях области открыть 24 Центра здоровья. При этом в подавляющем большинстве ЛПУ по-прежнему будут действовать (или открываться новые) отделения (кабинеты) профилактики. Адаптация их деятельности к современным требованиям (модернизация) основана на создании современной организационно-функциональной модели отделения с адекватным информационным и методическим обеспечением деятельности для решения поставленных задач перед здравоохранением в области реализации профилактических программ, формирования здорового образа жизни граждан, своевременного выявления заболеваний, коррекции факторов риска, а также совершенствования взаимодействия со структурами, в функции которых входит осуществление профилактических мероприятий (Центры здоровья, Центры медицинской профилактики, Центры восстановительной медицины и реабилитации и пр.), врачами-тера-певтами участковыми, семейными и врачами общей практики, врачами-специалистами.
В функции деятельности Центров здоровья включены:
— формирование у граждан ответственного отношения к своему здоровью и здоровью своих детей и близких;
— групповая и индивидуальная пропаганда здорового образа жизни;
— профилактика возникновения и развития факторов риска различных заболеваний (курение, алкоголь, гиподинамия и др.);
— обучение граждан гигиеническим навыкам и мотивирование их к отказу от вредных привычек;
— обучение граждан эффективным методам профилактики заболеваний;
-<
1енеджер №11
здравоохранения ЗОЮ
18
Менеджмент в здравоохранении
— динамическое наблюдение за пациентами группы риска развития неинфекционных заболеваний;
— оценка функциональных и адаптивных резервов организма с учетом возрастных особенностей, прогноз состояния здоровья;
— консультирование по сохранению и укреплению здоровья, включая рекомендации по коррекции питания, двигательной активности, занятиям физкультурой и спортом, режиму сна, условиям быта, труда (учебы) и отдыха;
— разработка индивидуальной программы по ведению здорового образа жизни, в том числе с учетом физиологических особенностей детского возраста;
— осуществление мониторинга реализации мероприятий по формированию здорового образа жизни, факторов риска развития заболеваний.
В Московской области служба медицинской профилактики на конец 2009 г. представлена на областном уровне и в 31 муниципальном образовании. В их число входят:
— 8 центров медицинской профилактики (ЦМП), из них 6 являются самостоятельными учреждениями здравоохранения и непосредственно подчинены муниципальному органу управления здравоохранением (г.г. Видное, Дмитров, Подольск, Сергиев Посад, Ступино, Химки), а 2 входят в состав муниципального ЛПУ (г. Долгопрудный, г. Серпухов);
— 11 отделений медицинской профилактики в составе ЛПУ (г.г. Домодедово, Егорьевск, Жуковский, Ивантеевка, Коломна, Красногорск, Люберцы, Наро-Фоминск, Солнечногорск, Шатура, Электросталь);
— 12 кабинетов медицинской профилактики в составе ЛПУ (г.г. Балашиха, Зарайск, Клин, Королев, Лобня, Луховицы, Озеры, Орехово-Зуево, Пушкино, Талдом, Чехов, Щелково).
Научно-организационным отделом МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского изучается организация работы службы медицинской профилактики в Московской области с целью повышения эффективности ее работы.
Данные статистических отчетов за 2009 г. и аналитические материалы, поступившие от руководителей Центров медицинской профилактики, заведующих отделениями и кабинетами медицинской профилактики муниципальных ЛПУ в 2010 г., свидетельствуют, что в основные виды деятельности названных служб входят обучение кадров, подготовка методических материалов, реализация профилактических программ, социологические исследования по изучению распространенности факторов риска неинфекционных заболеваний и изучению информированности населения о них, работа со СМИ, консультации граждан по вопросам укрепления здоровья и профилактике заболеваний, оказание оздоровительных услуг.
В свою очередь все виды деятельности можно разделить на 3 группы: массовое воздействие, групповая работа по специальной программе и индивидуальная консультативнооздоровительная деятельность. При этом следует отметить, что массовое воздействие является общепризнанным способом, но для того, чтобы «идея овладела массами», требуется длительная, целенаправленная и упорная работа при условии наличия мотивации, но даже в этом случае на положительные результаты можно рассчитывать спустя несколько лет. Более оптимистично в плане достижения конкретно поставленных конечных результатов можно рассматривать консультативно-оздоровительную деятельность, которая осуществляется центрами, отделениями и кабинетами профилактики как индивидуально, так и путем работы со специально сформированными группами (контингентами) населения.
Так, в 2009 г. в целом по Московской области в Центры медицинской профилактики и структурные подразделения службы медицинской профилактики муниципальных ЛПУ за консультативными и оздоровительными услугами обратились 8022 человека, которым было оказано 13 066 консультативнооздоровительных услуг, в том числе дано
/Vй11 Менеджер
2010 ‘
Менеджмент в здравоохранении
консультаций по вопросам укрепления здоровья и профилактике заболеваний — 8502, оказано оздоровительных услуг — 4613.
Анализ деятельности служб профилактики муниципальных образований Московской области показал, что объем консультативнооздоровительной деятельности по отдельным учреждениям (подразделениям) колеблется в очень большом диапазоне. Наиболее активно консультативно-оздоровительная деятельность проводилась в Центрах медицинской профилактики г. Серпухова (600 услуг) и г.Дмитрова (408 услуг), Центре медицинской профилактики Долгопрудненской ЦГБ (5460 услуг), отделениях медицинской профилактики Электростальской ЦГБ (4892 услуги), Ивантеевской ЦГБ (631 услуга), Жуковской ЦГБ (291 услуга), кабинете медицинской профилактики Орехово-Зуевской поликлиники № 1 (236 услуг).
Так, консультативно-оздоровительная деятельность в Центре медицинской профилактики Долгопрудненской ЦГБ включала консультативную работу с практически здоровыми лицами (в школах материнства) и лицами с хронической патологией (в школах больных сахарным диабетом — 251 человек, бронхиальной астмой — 19 человек, артериальной гипертонией — 91 человек). Для пациентов школ разработана анкета с целью изучения эффективности профилактических мероприятий. Оздоровительная работа была проведена с детьми в школах раннего развития (от 0 до 9 месяцев — 104 ребенка, от 9 месяцев до 7 лет — 95 детей). Проводятся индивидуальные консультации психолога и врача-аллерголога.
В Электростальской ЦГБ в задачи отделения профилактики входят обеспечение ежегодной и дополнительной диспансеризации населения; организация и проведение диспансерных осмотров; раннее выявление заболеваний и лиц, имеющих факторы риска; передача информации лечащим врачам о пациентах, нуждающихся в дообследовании, диспансерном наблюдении и проведении
лечебно-оздоровительных мероприятий; санитарно-гигиеническое воспитание и пропаганда здорового образа жизни; иммунопрофилактика; проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников учреждений; проведение диспансеризации инвалидов и участников ВОВ.
Кроме того, в отделении профилактики Электростальской ЦГБ проведено изучение эффективности работы Школ здоровья. Оценка проводилась по степени достижения целевых значений показателей, таких как уровень артериального давления, гликемия, частота вызовов скорой медицинской помощи, экстренная госпитализация, временная утрата трудоспособности. Например, в работе школы сахарного диабета достигнуты следующие показатели эффективности:
• нормализация уровня гликемии была отмечена у 59% пациентов (121 из 213),
• состояние компенсации отмечалось у 16% пациентов (33 из 213),
• улучшение углеводного обмена — у 7%,
• число вызовов скорой помощи снизилось с 10,8 до 1,4% (23 против 3),
• экстренных госпитализаций не отмечено.
Особенно успешно в Электростальской
ЦГБ работает школа больных с артериальной гипертонией, которую посетило 369 человек, из них 335 обратились самостоятельно, 34 были направлены из поликлиники. В результате обучения повысилась осведомленность пациентов о своем здоровье, большинство стали чаще измерять давление, изменились привычные стереотипы поведения. Среди обученных пациентов не было случаев инфаркта миокарда и мозгового инсульта. Эффективность лечебно-оздоровительной деятельности характеризуют следующие показатели, отражающие состояние пациентов «до обучения» и «после обучения»:
• информированность пациентов о гипертонической болезни — 10,2 и 100%,
• информированность пациентов о факторах риска — 22,4 и 100%,
енеджер №11
здравоохранения ЗОЮ
20
Менеджмент в здравоохранении
• информированность пациентов об уровне холестерина в крови — 16,3 и 89,9%,
• информированность пациентов о правильном питании — 18,1 и 98,2%,
• достижение целевого уровня АД — 45,4 и 92,3%,
• умение самостоятельно купировать гипертонический криз — 12,1 и 98,2%,
• борьба с гиподинамией — 7,8 и 68,7%.
Названные показатели эффективности
консультативно-оздоровительной деятельности, которые были представлены лишь в некоторых аналитических обзорах о деятельности муниципальных служб профилактики, главным образом отражают изменения, происходящие в состоянии здоровья пациентов отделения профилактики, занимающихся в «школах здоровья», в том числе степень достижения уровня целевых показателей или повышения информированности о факторах риска.
Всесторонняя оценка профилактической деятельности медицинского учреждения должна включать в себя оценку условий, процесса и результативности оказания профилактических и оздоровительных медицинских услуг.
Оценка условий оказания профилактических медицинских услуг — это оценка ресурсного обеспечения учреждения здравоохранения (материально-технического, кадрового, финансового и пр.).
Оценка процесса оказания профилактических медицинских услуг — это анализ применяемых медицинских технологий и степени использования современных достижений медицинской науки, изучение соответствия профилактических медицинских услуг разработанным стандартам.
Оценка результативности и эффективности профилактической деятельности — это изучение результатов профилактических и оздоровительных мероприятий, которые могут учитывать уровень и динамику состояния здоровья, приверженность населения к здоровому образу жизни (уменьшение курения, снижение потребления алкоголя, нормализация веса и т.д.), эффективность формирования
мотивации по ведению здорового образа жизни и укреплению здоровья.
В целом при оценке деятельности лечебно-профилактических учреждений показатели эффективности профилактической работы должны стать приоритетными. Дальнейшее развитие и совершенствование профилактики требуют разработки четкой системы экономической мотивации данного направления.
С учетом опыта Московской области и других регионов при оценке эффективности деятельности центров и отделений (кабинетов) медицинской профилактики применяются методические приемы, состоящие из нескольких этапов.
На первом этапе каждому критерию присваивается определенный вес или ранг (Р) от 1 до 5 с учетом его значимости и установленных приоритетов. Стандартная величина критерия (С) формируется экспертным путем и отражается в графе 4. Фактическая величина критерия (Факт) вносится в графу 5 (табл. 1.)
В основу методики положено сопоставление фактических возможностей учреждения с теми, которые обязательны и адекватны стандартным. Это сопоставление выражается коэффициентом соответствия (Кс). Кс рассчитывается как отношение фактического показателя (Факт) к рекомендуемому стандарту (С) и выражается в долях единицы или процентах:
Факт
Кс =------
С
Во всех случаях значение Кс находится в пределах от 0 до 1,0 (100%). Если в расчетах при оценке эффективности деятельности служб профилактики получено большее значение, то для дальнейших расчетов результат все равно принимается равным 1,0 (100%), то есть считается наилучшим.
Второй этап: расчет показателя результативности (През.) по каждому критерию путем умножения коэффициента соответствия (Кс) на его ранг (Р):
През. = Кс х Р
N°11 Менеджер
2010 ‘
Менеджмент в здравоохранении
Таблица 1
Критерии оценки эффективности деятельности центров и отделений (кабинетов) медицинской профилактики1
№ Критерий (Кр) Ранг (Р) Стандарт (С) Факт Коэффициент соответствия (Кс) Показатель результативности (През.)
1 2 3 4 5 6 7
Обеспеченность населе-
1 ния врачами медицинской профилактики и специалистами с высшим немедицинским образованием 5 1 на 50 тыс. населения 1,3 1,0 (1,03) 5,0
Укомплектованность вра-
2 чами и специалистами с высшим немедицинским образованием 4 100% 100% 1,0 4,0
3 Материально-техническая оснащенность 3 14 единиц 0,14 0,42
4 Объем видов деятельности 2 5 видов деятельности 4 0,8 1,6
5 Активность консультативно-оздоровительной дея- 1 100 услуг на одного специа- 94 0,94 0,94
тельности листа в год
1 В качестве примера в таблице курсивом приведены данные оценки работы ЦМП Орехово-Зуевской поликлиники № 1 в 2010 г.
После расчетов показателей результативности применительно к каждому критерию (оценка степени достижения величины показателей стандарта) проводится оценка результативности учреждения в целом (третий этап).
Коэффициент результативности определяется как отношение суммы показателей ее результативности (През.) к сумме рангов (ЕР): VT. ЕПрез.
КРуч = ИР“
Каждое учреждение на основе проведенных расчетов получает объективную характеристику, выраженную показателем результативности (КРуч), величина которого может колебаться в диапазоне от 0 до 1,0. Чем ближе величина показателя к 1,0, тем выше результативность и наоборот.
В нашем примере коэффициент результативности (КРуч) ЦМП Орехово-Зуевской поликлиники № 1 в 2010 г. составил 0,8.
На основании этого показателя происходит ранжирование учреждений медицинской профилактики области. Это позволяет распределить учреждения медицинской профилактики области по обеспеченности ресурсами и результатам деятельности на 3 группы:
• группа 1 — I категория (0,75 < КРуч < 1,0);
• группа 2 — II категория (0,50 < КРуч <0,75)
• группа 3 — III категория (КРуч < 0,5)
Углубленный анализ дает возможность выявить причины неэффективной деятельности и нерационального расходования средств и принять соответствующее управленческое решение.
В целях дальнейшего совершенствования организации профилактической медицинской помощи населению, создания заинтересованности медицинского персонала в улучшении качества и эффективности профилактической помощи также необходима реализация в учреждениях (подразделениях) медицинской
1енеджер №11
здравоохранения ЗОЮ
Менеджмент в здравоохранении
Таблица 2
Критерии оценки деятельности заведующих отделением (кабинетом) медицинской профилактики и размеры надбавок стимулирующего характера
Квалификационная категория врачей и 1 специалистов с высшим немедицинским образованием
% к общему
числу врачей и ^
Отчетная 1 г 50 и более
форма специаёистов с 40-49
7Л высшим неме- оп №/0 39 и меньше
дицинским
образованием
10
5
0
Ежегод-
но
Руководитель учреждения
2
3
Квалификационная категория среднего медицинского и фармацевтического персонала Отчетная форма №70 % к общему числу среднего медицинского и фармацевтического персо- 50 и более 40-49 39 и меньше 10 5 0 Ежегод- но Руководитель учреждения
нала
Выполнение плана профилактической деятельности ЛПУ План % выполнения от общего объема 90 и более /0-89 50-69 49 и меньше 10 7 5 0 Ежеме- сячно Руководитель учреждения
Контроль и анализ деятельности медицинского учреждения
^ по реализации регио- Протоко- Число прото- Наличие про-нальных целевых про- лы колов токола
грамм укрепления здоровья и профилактики заболеваний
10
Ежеме-
сячно
Руководитель учреждения
Участие в организации подготовки медицинских и немеди- п ~
г ^ Расписа- ,, w Согласно
5 цинских работников Число занятий
^ ние плану
по вопросам общественной и медицинской профилактики
2 за каждое занятие
Ежеме-
сячно
Руководитель учреждения
Взаимодействие с Центром медицин- Договор 6 ской профилактики и или др. иными учреждениями документ и организациями
Число учреждений
По согласованию с руководителем учреждения
3 за каждое учреждение
Ежеквар-
тально
Руководитель учреждения
Внедрение новых 7 технологий профилактики
По согласо- 10 за
Акт о вне- Число внедре- ванию с руко- каждую Ежегод-дрении ний водителем техноло- но
учреждения гию
Руководитель учреждения
/Vй11 Менеджер
2010 ‘
Менеджмент в здравоохранении
профилактики принципа оплаты труда работников, ориентированного на результат. С учетом рекомендаций Приказа Минздрава Московской области от 02.09.2008 № 508 «О критериях оценки деятельности медицинского персонала и реализации принципа оплаты труда, ориентированного на результат» нами разработаны критерии оценки деятельности следующих категорий работников учреждений медицинской профилактики здравоохранения Московской области: заведующих отделениями (кабинетами) медицинской профилактики (табл. 2); врачей-специа-листов (врач по гигиеническому воспитанию, врач по мониторингу здоровья и профилактической деятельности и др.); специалистов с высшим немедицинским образованием (психологи, социологи и др.) и среднего медицинского и фармацевтического персонала.
Применение изложенных принципов оценки эффективности профилактической работы в ЛПУ муниципальных образований позволяет ориентировать персонал служб медицинской профилактики на эффективную профилактическую работу: выявление ранних форм
заболевания и предотвращение осложнений, связанных с запущенностью имеющегося заболевания. В конечном итоге это приведет к предотвращению экономических потерь системы здравоохранения и общества в целом, связанных с преждевременной смертностью, инвалидизацией населения и временной утратой трудоспособности.
Одновременно указанные методические подходы позволяют проводить не только прямое сопоставление результатов, но и использовать их для выявления проблем и принятия управленческих решений как по отдельным учреждениям, так и по службе медицинской профилактики, работающей в субъекте Федерации. Это позволит координировать деятельность подразделений и специалистов учреждений медицинской профилактики по всем основным направлениям профилактики заболеваний, а также оказывать содействие в преодолении вредных привычек и снижению влияния на здоровье поведенческих и иных рисков, воспитание и формирование культуры ответственного отношения к собственному здоровью граждан.
1. Семенов В.Ю. Профилактика заболеваний на территории Московской области//3доровье и здоровый образ жизни. — 2009. — №2. — С. 11.
2. Стародубов В.И., Соболева Н.П. Основные направления в развитии медицинской профилактики//Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2007. № 2. — С. 3-5.
3. Приказ Минздрава МО от 02.09.2008 № 508 «О критериях оценки деятельности медицинского персонала и реализации принципа оплаты труда, ориентированного на результат»
1енеджер №11
здравоохранения ЗОЮ
