CC BY
24
УДК 614.47
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МОНИТОРИНГА НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ЯВЛЕНИЙ В ПОСТВАКЦИНАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН
Лопушов1'2Д.В., Шайхразиева2 Н.Д., Фазулзянова2 И.М.
ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет», г. Казань, Российская Федерация. 2Казанская государственная медицинская академия, г. Казань, Российская Федерация.
Аннотация. В статье представлены результаты мониторинга побочных проявлений после иммунизации (ПППИ) вакцинами в рамках Национального календаря профилактических прививок в медицинских организациях Республики Татарстан. Дана характеристика зарегистрированных ПППИ их клиническая характеристика. Рассмотрены вопросы регистрации ПППИ и перспективы улучшения регистрации ПППИ. За анализируемый период зарегистрировано 711 случаев нежелательных реакций после применения вакцин. Проведенный анализ выявил, что нежелательные реакции после применения вакцин регистрировались в виде кратковременных общих расстройств и нарушениями в месте введения препарата. Ключевые слова: вакцины, побочные проявления после иммунизации, поствакцинальные осложнения.
Вакцинопрофилактика представляет собой эффективный метод снижение заболеваемости и смертности от инфекционных заболеваний, а также увеличение продолжительности жизни, улучшение качества жизни во всех возрастных группа населения. Иммунизация в период с 2000 по 2012 годы против кори привела к снижению смертности от данного инфекционного заболевания на 78%. По ряду инфекционных заболеваний: гепатит В, краснуха, эпидемический паротит, коклюш, столбняк отмечается снижение заболеваемости [1,2].
Особые требования предъявляются к качеству и безопасности вакцин, так как иммунизация является самым распространенным медицинским вмешательством и проводится населению всех возрастных групп с рождения. Контроль качества и безопасности вакцин осуществляется во время проведения лицензирования производства, транспортировки, хранения и применения вакцин, а также в период проведения доклинических и клинических исследований [3].
Необходимо отметить, что от состояния физиологических систем и генетических особенностей человека, физико-химических свойств препарата вакцины способны вызывать нежелательные реакции [4].
Обычно побочные реакции после введения вакцин носят местный характер (болезненность, краснота и отек в месте инъекции) и реактогенность применяемых современных вакцинных препаратов минимальная.
Распространяемая информация о наличии причинно-следственной связи между вакцинацией против паротита, кори, и краснухи (вакцина MMR) и развитием аутизма у детей или представления о бесплодии
под влиянием ряда вакцин была опровергнута многочисленными научными исследованиями [5,6].
С учетом изложенных фактов важное значение в области вакцинопрофилактики является осуществление фармаконадзора (мониторинга безопасности) вакцинных препаратов.
Выявление, регистрация, расследование нежелательных реакций после иммунизации имеет важное значение для обеспечения безопасности иммунизации и повышению приверженности населения к вакцинации [7].
Не все клинические проявления после иммунизации имеют причинно-следственную связь с примененным вакцинным препаратом и в мировой эпидемиологической практике широко используется определение «побочные проявления после иммунизации» (adverse event following immunization) (ПППИ) [8,9].
Побочное проявление после иммунизации (ПППИ) — любое неблагоприятное с медицинской точки зрения проявление, возникшее после иммунизации, но которое не обязательно имеет причинно-следственную связь с использованием конкретной вакцины. Побочное проявление может быть неблагоприятным или непреднамеренным признаком, выходящим за рамки нормы результатом лабораторного тестирования, симптомом или заболеванием [10].
С учетом классификации, которая принята ВОЗ, побочные проявления после иммунизации подразделяют на 5 групп:
Реакция, обусловленная действием вакцинного препарата;
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
Реакция, обусловленная нарушением качества вакцины;
Реакция, обусловленная процедурной ошибкой иммунизации;
Реакция, обусловленная беспокойством по поводу иммунизации;
Случайное проявление после вакцинации.
В Российской Федерации с учетом клинико-эпиде-миологических данных применяется несколько другая классификация, согласно которой выделяют группы неблагоприятных клинических проявлений в периоде после вакцинации:
- поствакцинальные осложнения - состояния, возникшие после проведения прививки и которые имеют установленную причинно-следственную связь с прививкой;
- осложненное течение поствакцинального периода - заболевания, которые совпали с вакцинацией по времени, но причинно-следственная связь отсутствует.
Федеральным законом РФ N 61 "Об обращении лекарственных средств" от 2010 года для всех лекарственных средств (включая вакцины) выделяют нежелательные реакции (НР) среди которых можно выделить серьезные и непредвиденные.
В настоящее время фармаконадзор вакцин в Российской Федерации осуществляется с помощью следующих методов исследования: стимулированных и спонтанных сообщений.
Основная задача данных информационных систем наблюдения заключается в быстром обнаружении новых или непредвиденных, редких, серьезных и редких нежелательных реакций после иммунизации, выявление «маячка» (информации о возможной причинно-следственной связи между побочным действием и лекарственным препаратом, о которой ранее не было известно или сведения были недостаточными) [11].
Необходимость информирования о НР закреплен рядом нормативных документов (Постановление главного государственного санитарного врача РФ от 2009 года № 11 «О предоставлении чрезвычайных донесений» и др.).
Используемые методы имеют свои отличительные особенности, сходства и различия, что может оказать влияние на полноту выявления ПППИ, на экспертную оценку клинической симптоматики после применения вакцин.
Для регистрации ПППИ используется утвержденная приказом Минздрава РФ стандартная форма извещения о НР лекарственных препаратов (в т.ч. вакцин), что помогает унифицировать процесс анализа полученных данных, интерпретацию полученных данных, проведение причинно-следственной связи между зарегистрированными ПППИ и используемыми вакцинами.
Методическими указаниями МУ 3.3.1.1123-02 «Мониторинг поствакцинальных осложнений и их
профилактика», утвержденных Главным государственным врачом Российской Федерации определен перечень заболеваний, симптомов, синдромов и прочих патологических состояний которые могут иметь причинно-следственную связь с вакцинаций.
В перечень входят: абсцесс, отек Квинке, анафилактический шок, генерализованная сыпь, синдром Лайела и другие клинические формы тяжелых аллергических реакций, энцефалиты, энцефаломиелиты, серозные менингиты, миелиты, тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз, острый нефрит, внезапная смерть, хронические артриты и другие.
Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения осуществляется мониторинг безопасности всех лекарственных препаратов в т.ч. вакцин.
Порядок осуществления мониторинга лекарственных средств определен в приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.08.2010 № 757.
Описываемое исследование проводилось с целью оптимизации работы по регистрации, расследованию НР после иммунизации на современном этапе, когда ряд нормативных документов регламентирующих расследование ПППИ не адаптированы к международному опыту.
Исследование проводилось на базе Республиканского центра иммунопрофилактики ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ» (ДРКБ МЗ РТ), которая является современным многопрофильным лечебным учреждением Республики Татарстан, объединяющее в себе функции республиканской клиники, стационара высоких технологий и больницы скорой медицинской помощи для детского населения.
В структуру РЦИП ДРКБ МЗ РТ на функциональной основе входят кабинеты аллерголога-иммунолога, кабинет медицинской профилактики организационно -методического отдела, койки круглосуточного пребывания в аллергологическом отделении.
Приказом Министерства здравоохранения Республики Татарстан №18 от 15.07.2015 года утверждена форма сообщения о выявлении (подозрении) необычной реакции, поствакцинального осложнения (подозрения) в результате введения иммунобиологических лекарственных препаратов и акт расследования необычной реакции (подозрения), поствакцинального осложнения (подозрения) в результате введения иммунобиологических лекарственных препаратов
С учетом реализации 3- ступенчатой модели оказания медицинской помощи детскому населению и этап-ности расследования ПППИ вышеуказанным приказом определен следующий порядок регистрации, информирования и расследования нежелательных реакций:
- назначение в медицинской организации должностного лица, ответственного за мониторинг необычных реакций в результате введения иммунобиологических лекарственных препаратов;
- направление информации (извещение) о выявлении ПППИ в Республиканский центр иммунопрофилактики ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» и в ГУ Федеральное государственное бюджетное учреждение «Информационно-методический центр по экспертизе, учету и анализу обращения средств медицинского применения» Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (ФГБУ «ИМЦЭУАОСМП»), Управление Роспотребнадзора по Республике Татарстан (при формировании внеочередных донесений);
- проведение в течение 2 рабочих дней комиссионного расследования ПППИ и составления акта расследования (с выпиской из первичной медицинской документации);
- направление акта расследования ПППИ и первичной медицинской документации в течение 24 часов в городской (межмуниципальный) кабинет иммунопрофилактики;
- осуществление в течение 5 рабочих дней экспертной оценки представленного акта расследования на уровне межмуниципального центра и составлением окончательного акта расследования;
- направление информации (акт расследования ПППИ медицинской организации, акт расследования ПППИ городского (межмуниципального) кабинета, выписку из первичной медицинской документации пациента) в Республиканский центр иммунопрофилактики ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ» (детское население), Республиканский иммунологический центр ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ» (взрослое население), ГАУЗ «Республиканский клинический противотуберкулезный диспансер» (в связи со специфической профилактикой туберкулеза).
Динамика поступления сообщений о ПШ
- подготовка течение 3 рабочих дней Республиканским центром иммунопрофилактики ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ» документов для рассмотрения на Республиканской иммунологической комиссии при Министерстве здравоохранения Республики Татарстан;
- рассмотрение актов расследования на Республиканской иммунологической комиссии при Министерстве здравоохранения Республики Татарстан;
- направление утвержденного акта расследования поствакцинального осложнения в срок не позднее 3 рабочих дней в Территориальный орган Росздравнадзора по Республике Татарстан и в медицинскую организацию по месту постоянного наблюдения пациента в соответствии с закреплением по полису обязательного медицинского страхования.
- выдача медицинской организацией по месту постоянного наблюдения пациента в соответствии с закреплением по полису обязательного медицинского страхования медицинского заключение об установлении факта поствакцинального осложнения, оформленное решением врачебной комиссии.
С целью подведения промежуточных итогов работы и формирования «дорожной карты» по дальнейшему совершенствованию системы учета и расследования ПППИ проведен анализ сообщений о ПППИ, окончательных актов расследования ПППИ, иной медицинской документации поступивших в Республиканский центр иммунопрофилактики ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ и извещений поступивших в информационную базу ФГБУ «ИМЦЭУАОСМП за период 2013-2016 годы.
За анализированный период зарегистрировано 711 сообщений о НР после применения вакцин (таблица 1).
Основное число сообщений поступило из медицинских организаций Республики Татарстан и составило 99 % сообщений. 1 сообщение поступило от фармацевтических компаний.
Таблица 1.
по Республике Татарстан за 2013-2016 годы
Годы Число сообщений, абс. В т.ч. серьезные НР, абс., %
2013 125 5 (4%)
2014 256 7 (2,7%)
2015 224 7 (3,1%)
2016 106 6 (5,6 %)
Всего 711 25 (3,5)
С учетом литературного обзора и данных ВОЗ (2012) «золотой стандарт» количества сообщений о НР составляет 600 сообщений на 1 млн. жителей, средний показатель по РФ составляет 96 сообщений на 1 млн. жителей. Исходя из численности населения Республики Татарстан (3 855 037 человек на 01.01.2015)
должно регистрироваться минимум 385 сообщений ежегодно.
При анализе сообщений по половой структуре вакцинированных, установлено, что НР после иммунизации в 41,9% (298 сообщений) встречались у женщин, а 58,1% (413 сообщений) у мужчин. Возрастной состав лиц с зарегистрированными НР составил 1-7 лет (98%).
Среди вакцинных препаратов после иммунизаций, которыми были зарегистрированы ПППИ в 705 (99,1%) случаев отмечались вакцины поставляемые в рамках Национального календаря профилактических прививок Российской Федерации (р<0,05). Вакцины, закупаемые за счет республиканского бюджета, составили 6 (0,8%) случаев.
Достоверно большая доля извещений о НР включала в себя несерьезные проявления после иммунизации - 693 (97%) случаев (р<0,05). Серьезные НР зарегистрированы в 25 (3,5 %) случаях.
В представленных извещениях ПППИ были описаны в виде ведущего симптома/синдрома или нозологическими формами заболеваний.
Основными клиническими проявлениями были жалобы на артралгии, миалгии, которые в ряде случаев носили субъективный характер и не требовали госпитализации.
Из серьезных ПППИ необходимо отметить регистрацию 7 (0,98 %) случаев формирования поствакцинальных абсцессов.
К серьезным НР отнесены проявления тромбоцито-пенического синдрома в 1 (5,9 %) случае.
Из серьезных НР встречались поражение нервной системы, сердечно-сосудистой системы. В группу серьезных ПППИ со стороны иммунной системы включены гиперчувствительность немедленного и замедленного типа. В 2 (0,28%) случаях регистрировались сведения о крапивнице, в 1 (0,1%) случае развился анафилактический шок.
В 6 (0,8 %) случаях регистрировались нарушения со стороны нервной системы в т.ч фебрильные судороги - 2 (0,28 %) случая, потеря сознания - 2 (0,28 %) случая, тонико-клонические судороги -2 (0,28 %) случая.
В 5 (0,7%) случаях зарегистрированы случаи ПППИ со стороны сердечно-сосудистой системы в виде развития коллапса.
Лимфадениты регистрировались в 3 (0,4%) случаях.
По результатам оценки качества заполнения извещений получены следующие результаты: 519 (72,9) карт-извещений заполнены в полном объеме, 192 (27,1%) карт извещений заполнены частично.
Основными незаполненными графами явились: серия вакцины, производитель вакцинного препарата, доза препарата, начало развития НР, дата введения препарата.
При проведении причинно - следственной связи между иммунизацией и возникновением ПППИ серьезного характера было выявлено в 20 (80 %) случаях зарегистрирована «вероятная» в 5 (20%) как «возможная».
Проведенный мониторинг и анализ полученных данных свидетельствует о недостаточной активности
медицинских работников по учету и регистрации всех ПППИ. Основными направлениями активизации данной работы можно отметить: проведение обучающих циклов по данной тематике, включение обучающего модуля по регистрации и расследованию ПППИ в циклы усовершенствования врачей различных специальностей.
Рациональным моментом является информирование родителей о необходимости активного обращения к медицинским работникам при развитии различных реакций после вакцинации.
Важным направлением оптимизации работы по учету, регистрации ПППИ является актуализация имеющихся нормативно правовых документов регламентирующих данный раздел работы.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Полиомиелит [Электронный ресурс]. - Женева: Информационный бюллетень ВОЗ, 2013. - №114. - Режим доступа:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs114/ru/
[2] Охват иммунизацией [Электронный ресурс]. - Женева: Информационный бюллетень ВОЗ, 2014. - №378. - Режим доступа: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs378/ru/.
[3] Миронов А.Н. Руководство по проведению доклинических исследований лекарственных средств (иммунобиологические лекарственные препараты). Часть вторая. - М.: Гриф и К, 2012. - 536 с.
[4] Брагинская В.П. Опыт вакцинации против дифтерии и столбняка детей с потенциальной готовностью к осложнениям / В.П. Брагинская, А.Т. Шабад, С.Г. Алексина и др. // Профилактическая вакцинация и ее влияние на детский организм. - Л., 1981. - С. 78-83.
[5] Department of Immunization, Vaccines & Biologicals. Mortality reduction [Электронный ресурс]. - Geneva: World Health Organization, 2012. - Режим доступа: http://www.who.int/immunization/en/.
[6] Hviid, A. Childhood vaccination and nontargeted infectious disease hospitalization / A. Hviid, J. Wohlfahrt, M. Stellfeld, et al // JAMA. - 2005. - № 294(6). P. 699-705.
[7] Методические указания МУ 3.3.1.1123-02 Вакцинопро-филактика. Мониторинг поствакцинальных осложнений их профилактика // М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава РФ, 2002. - 28 с.
[8] WHO, UNICEF, World Bank. State of the world's vaccines and immunization, 3rd ed. - Geneva: World Health Organization, 2009. - 169 р.
[9] Костинов М.П. Основы вакцинопрофилактики у детей с хронической патологией. - М.: Медицина для всех, 2002. - 320 с.
[10] Медуницин Н.В. Вакцинология. - М.: Триада-Х, 2004. -448 c.
[11] Онищенко Г.Г. Организация вакцинопрофилактики. -М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Ро-спотребнадзора, 2007. - 672 c.
IMPROVED MONITORING OF ADVERSE EVENTS IN POSTVACCINATION PERIOD IN THE REPUBLIC OF TATARSTAN
Lopushov1'2D.V, Schayhrazieva2N.D., Fazulzynova21.M.
'Kazan state medical University, Kazan, Russian Federation. 2Kazan state medical Academy, Kazan, Russian Federation.
Annotation: The article presents the results of the monitoring of adverse events following immunization (AEFI) vaccine in the National calendar of preventive vaccinations in the medical organizations of the Republic of Tatarstan. The characteristic of AEFI registered their clinical characteristics. Discussed registration issues AEFI and prospects of improving the AEFI register. For the analyzed period was registered 711 cases of adverse reactions after vaccines. The analysis revealed that adverse reactions after vaccines were detected in a short-term General disorders and disturbances in administration Key words: vaccines, adverse events following immunization, vaccination complications.
REFERENCES
[1] Poliomielit [Elektronnyi resurs]. - Zheneva: Infor-matsionnyi byulleten' VOZ, 2013. - №114. - Rezhim dostupa: http://www.who. int/mediacentre/fact-sheets/fs114/ru/
[2] Okhvat immunizatsiei [Elektronnyi resurs]. - Zheneva: In-formatsionnyi byulleten' VOZ, 2014. - №378. - Rezhim dostupa: http://www.who.int/mediacentre/fact-sheets/fs378/ru/.
[3] Mironov A.N. Rukovodstvo po provedeniyu doklinich-eskikh issledovanii lekarstvennykh sredstv (immunobi-ologicheskie lekarstvennye preparaty). Chast' vtoraya. -M.: Grif i K, 2012. - 536 s.
[4] Braginskaya V.P. Opyt vaktsinatsii protiv difterii i stolbnyaka detei s potentsial'noi gotovnost'yu k oslozhneni-yam / V.P. Braginskaya, A.T. Shabad, S.G. Aleksina i dr. // Profilakticheskaya vaktsinatsiya i ee vliyanie na detskii or-ganizm. - L., 1981. - S. 78-83.
[5] Department of Immunization, Vaccines & Biologicals. Mortality reduction [Elektronnyi resurs]. - Geneva: World
Health Organization, 2012. - Rezhim dostupa: http://www.who.int/immunization/en/.
[6] Hviid, A. Childhood vaccination and nontargeted infectious disease hospitalization / A. Hviid, J. Wohlfahrt, M. Stellfeld, et al // JAMA. - 2005. - № 294(6). P. 699-705.
[7] Metodicheskie ukazaniya MU 3.3.1.1123-02 Vaktsinopro-filaktika. Monitoring postvaktsinal'nykh oslozhnenii ikh profilaktika // M.: Federal'nyi tsentr gossanepidnadzora Minzdrava RF, 2002. - 28 s.
[8] WHO, UNICEF, World Bank. State of the world's vaccines and immunization, 3rd ed. - Geneva: World Health Organization, 2009. - 169 r.
[9] Kostinov M.P. Osnovy vaktsinoprofilaktiki u detei s khronicheskoi patologiei. - M.: Meditsina dlya vsekh, 2002. - 320 s.
[10] Medunitsin N.V. Vaktsinologiya. - M.: Triada-Kh, 2004. -448 c.
[11] Onishchenko G.G. Organizatsiya vaktsinoprofilaktiki.- M.: Federal'nyi tsentr gigieny i epidemiologii Rospotrebnad-zora, 2007. - 672 c.
