CC BY
63
УДК 616.9
д.В. лопушов123, э.ф. цибульская3, и.м. фазулзянова23, н.д. шайхразиева2
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 3Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420138, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 140
Мониторинг побочных проявлений после иммунизации в Республике Татарстан
Яопушов дмитрий Владимирович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры профилактической медицины и экологии человека КГМУ, кафедры эпидемиологии и дезинфектологии КГМА, врач-эпидемиолог, тел. (843) 231-79-25, e-mail: doctor225@mail.ru Цибульская Эльвира Фридиковна — заведующая кабинетом медицинской профилактики, тел. (843) 237-30-48, e-mail: Elvira.Cibulskaya@tatar.ru
Фазулзянова Ильсия мансуровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры эпидемиологии и дезинфектологии, заведующая эпидемиологическим отделом, тел. (843) 237-30-35, e-mail: ilciafim@mail.ru
Шайхразиева Иаталья дмитриевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры эпидемиологии и дезинфектологии, тел. (843) 221-36-53, e-mail: gkb7@bk.ru
В статье представлены результаты мониторинга побочных проявлений после иммунизации (ПППИ) вакцинами в рамках Национального календаря профилактических прививок в медицинских организациях Республики Татарстан. Даны характеристики зарегистрированных ПППИ, их клинических проявлений. Рассмотрены вопросы регистрации ПППИ и перспективы улучшения регистрации ПППИ. За анализируемый период зарегистрировано 711 случаев нежелательных реакций после применения вакцин. Проведенный анализ выявил, что нежелательные реакции после применения вакцин регистрировались в виде кратковременных общих расстройств и нарушений в месте введения препарата.
Ключевые слова: вакцины, побочные проявления после иммунизации, поствакцинальные осложнения.
d.v. lopushov123, e.f. tsybulskaya1, i.m. fazulzyanova13, n.d. shaykhrazieva3
1Children's Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 140 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420138 2Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 3Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Monitoring of adverse events following immunization (AEFI) in the Republic of Tatarstan
Lopushov D.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Preventive Medicine and Human Ecology of Kazan State Medical University, the Department of Epidemiology and Disinfectology of Kazan State Medical Academy, epidemiologist, tel. (843) 231-79-25, e-mail: doctor225@mail.ru
Tsybulskaya E.F. — Head of the Cabinet of medical prevention, tel. (843) 237-30-48, e-mail: Elvira.Cibulskaya@tatar.ru
Fazulzyanova I.M. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Epidemiology and Disinfectology, Head of the Epidemiological
Department, tel. (843) 237-30-48, e-mail: Elsiya.Fazulzyanova@tatar.ru
shaykhrazieva N.D. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Epidemiology and Disinfectology, tel. (843)221-36-53, e-mail: gkb7@bk.ru
The article presents the results of the monitoring of adverse events following the immunization (AEFI) with vaccines in the National calendar of preventive vaccinations in the medical organizations of the Republic of Tatarstan. The characteristic of registered AEFIs, their clinical characteristics is applied. Issues of registration of AEFI and prospects of improving the AEFI registration are discudded. For the analyzed period 711 cases of adverse reactions after vaccines were registered. The analysis revealed that adverse reactions after vaccines have been detected as short-term general disorders and defects at the injection site. Key words: vaccines, adverse events following the immunization, postvaccinal complications.
Вакцинопрофилактика представляет собой эффективный метод снижения заболеваемости и смертности от инфекционных заболеваний, увеличения продолжительности жизни, улучшения качества жизни во всех возрастных группах населения. Проведение иммунизации ежегодно позволяет предотвратить до 3 миллионов смертей. Планомерная иммунизация в рамках расширенной программы иммунизации (рПи), предложенная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), привела к снижению заболеваемости полиомиелитом и элиминации данного заболевания на большинстве территорий земного шара. На современном этапе эндемичными по полиомиелиту территориями остается ряд стран: Афганистан, Нигерия, Пакистан [1].
В период с 2000 по 2012 год иммунизация против кори привела к снижению смертности от данного инфекционного заболевания на 78%. По ряду инфекционных заболеваний — гепатит В, краснуха, эпидемический паротит, коклюш, столбняк — отмечается снижение заболеваемости [2].
Особые требования предъявляются к качеству и безопасности вакцин, так как иммунизация является самым распространенным медицинским вмешательством и проводится населению всех возрастных групп с рождения. Контроль качества и безопасности вакцин осуществляется во время проведения лицензирования производства, транспортировки, хранения и применения вакцин, а также в период проведения доклинических и клинических исследований [3].
Необходимо отметить, что состояние физиологических систем и генетических особенностей человека, физико-химические свойства вакцины способны вызывать нежелательные реакции [4]. Обычно побочные реакции после введения вакцин носят местный характер (болезненность, краснота, отек в месте инъекции), а реактогенность применяемых современных вакцинных препаратов минимальна.
Успехи вакцинации на современном этапе привели не только к осознанию важности и необходимости вакцинопрофилактики, но и активизации антипрививочных настроений, распространению в средствах массовой информации непроверенных и ошибочных материалов по вакцинопрофилактике. Распространяемая информация о наличии причинно-следственной связи между вакцинацией против паротита, кори, краснухи (вакцина MMR) и развитием аутизма у детей или представления о бесплодии под влиянием ряда вакцин была опровергнута многочисленными научными исследованиями [5, 6].
С учетом изложенных фактов необходимым условием в области вакцинопрофилактики является осуществление фармаконадзора (мониторинга безопасности) вакцинных препаратов. Выявление, регистрация, расследование нежелательных реакций после иммунизации имеют важное значение для обеспечения безопасности иммунизации и повышения приверженности населения к вакцинации [7].
Не все клинические проявления после иммунизации имеют причинно-следственную связь с примененным вакцинным препаратом, и в мировой эпидемиологической практике широко используется определение «побочные проявления после иммунизации» (adverse event following immunization) (ПППИ) [8, 10, 11].
Побочное проявление после иммунизации — любое неблагоприятное с медицинской точки зрения проявление, возникшее после иммунизации, но которое не обязательно имеет причинно-следствен-
ную связь с использованием конкретной вакцины. Побочное проявление может быть неблагоприятным или непреднамеренным признаком, выходящим за рамки нормы результатом лабораторного тестирования, симптомом или заболеванием [8, 10].
С учетом классификации, которая принята ВОЗ, побочные проявления после иммунизации подразделяют на 5 групп:
1. Реакция, обусловленная действием вакцинного препарата;
2. Реакция, обусловленная нарушением качества вакцины;
3. Реакция, обусловленная процедурной ошибкой иммунизации;
4. Реакция, обусловленная беспокойством по поводу иммунизации;
5. Случайное проявление после вакцинации [8].
В Российской Федерации с учетом клинико-эпи-
демиологических данных применяется другая классификация, согласно которой выделяют группы неблагоприятных клинических проявлений в периоде после вакцинации:
— поствакцинальные осложнения — состояния, возникшие после проведения прививки, которые имеют установленную причинно-следственную связь с прививкой;
— осложненное течение поствакцинального периода — заболевания, которые совпали с вакцинацией по времени, но причинно-следственная связь отсутствует.
В зависимости от степени тяжести течения нежелательных реакций можно выделить 2 группы нежелательных реакций (НР) вакцинных препаратов:
— поствакцинальные реакции — быстро проходящие клинико-лабораторные изменения в организме, обусловленные компонентами, входящими в состав вакцин;
— поствакцинальные осложнения — патологические состояния, имеющие причинную связь с профилактической прививкой, нарушающие состояние здоровья вакцинируемого [7, 9].
Федеральным законом Российской Федерации от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» для всех лекарственных средств (включая вакцины) выделяют НР, среди которых есть серьезные и непредвиденные.
В настоящее время в Российской Федерации фар-маконадзор вакцин осуществляется с помощью следующих методов исследования: стимулированные и спонтанные сообщения.
Метод спонтанных сообщений является одним из широко применяемых службами фармаконадзора большинства стран мира. Этот метод осуществляется таким образом, что работники медицинских организаций информируют национальные регулятор-ные органы о выявленных побочных проявлениях после иммунизации в соответствии с нормативными документами или добровольно. Для осуществления сбора информации о НР используются многообразные отчетные формы для информирования, в которые вносится информация о случаях, предположительно связанных с вакцинацией. Основная задача данных информационных систем наблюдения заключается в быстром обнаружении новых или непредвиденных, редких, серьезных и редких нежелательных реакций после иммунизации, выявление «маячка» (информации о возможной причинно-следственной связи между побочным действием и лекарственным препаратом, о которой ранее не было известно или сведения были недостаточны-
ми). Недостатками метода являются: отсутствие данных о количестве доз вакцин, использованных для вакцинации; информация о подобных реакциях у непривитых лиц; отсутствие информации обо всех выявляемых подозреваемых НР; недостоверность сведений и неполная информация в извещениях; трудность в интерпретации полученной информации.
Метод стимулированных сообщений подразумевает привлечение внимания врачей, пациентов, провизоров к побочным реакциям используемого лекарственного препарата и ориентирование на регистрацию всех НР применяемых лекарств. Описанный метод используют при регистрации НР непосредственно в пострегистрационную фазу и фазу применения лекарственного препарата в медицинской практике. В нашей стране описываемый способ используют для регистрации ПППИ всеми вакцинными препаратами, в том числе длительно применяемыми для вакцинации [3, 4, 11].
Кроме формирования повышенного внимания персонала лечебных учреждений в отношении НР метод закреплен рядом нормативных документов (Постановление главного государственного санитарного врача РФ от 2009 года №11 «О предоставлении чрезвычайных донесений» и др.). Описываемый метод применяется для мониторинга вакцинных препаратов в Российской Федерации довольно длительное время. Используемые методы имеют свои отличительные особенности, сходства и различия, что может оказать влияние на полноту выявления ПППИ, на экспертную оценку клинической симптоматики после применения вакцин.
Для регистрации ПППИ используется утвержденная приказом Минздрава РФ стандартная форма извещения о НР лекарственных препаратов (в т. ч. вакцин), что помогает унифицировать процесс анализа полученных данных, интерпретацию полученных данных, проведение причинно-следственной связи между зарегистрированными ПППИ и используемыми вакцинами.
Методическими указаниями МУ 3.3.1.1123-02 «Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика», утвержденных Главным государственным врачом Российской Федерации, определен перечень заболеваний, симптомов, синдромов и прочих патологических состояний, которые могут иметь причинно-следственную связь с вакцинацией. В перечень включены: абсцесс, отек Квинке, анафилактический шок, генерализованная сыпь, синдром Лайела и другие клинические формы тяжелых аллергических реакций, энцефалиты, эн-цефаломиелиты, серозные менингиты, миелиты, тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз, острый нефрит, внезапная смерть, хронические артриты и другие [9].
Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения осуществляется мониторинг безопасности всех лекарственных препаратов, в т. ч. вакцин. Порядок осуществления мониторинга лекарственных средств определен приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.08.2010 № 757н «Об утверждении порядка осуществления мониторинга безопасности лекарственных препаратов для медицинского применения, регистрации побочных действий, серьезных нежелательных реакций, непредвиденных нежелательных реакций при применении лекарственных препаратов для медицинского применения».
В соответствии с нормативными документами Росздравнадзора руководителям медицинских организаций поручено проконтролировать и обеспечить работу в подведомственных учреждениях по мониторингу безопасности лекарственных средств. На современном этапе ряд нормативных документов, регламентирующих расследование ПППИ, не адаптирован к международному опыту, поэтому данное исследование проведено с целью оптимизации работы по регистрации, расследованию НР после иммунизации.
Исследование проводилось на базе Республиканского центра иммунопрофилактики ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница Мз РТ», которая является современным многопрофильным лечебным учреждением Республики Татарстан, объединяющим функции республиканской клиники, стационара высоких технологий и больницы скорой медицинской помощи для детского населения.
Неотложная помощь в ДРКБ МЗ РТ оказывается круглосуточно по всем видам медицинской помощи, в том числе новорожденным. В приемно-диагности-ческое отделение ежегодно обращается более 70 тысяч детей, доля экстренных пациентов — около 80%, доля реанимационных — 10%.
Необходимо отметить, что ДРКБ является центром организационно-методической и аналитической работы с территориями Республики Татарстан по вопросам охраны здоровья детского населения. В учреждении функционируют компьютерные программы, позволяющие оперативно проводить мониторинг младенческой и детской смертности, отслеживать вопросы иммунопрофилактики, инвалидности, диспансеризации детей Республики Татарстан. Сохранена кураторская работа с районами республики. Каждый район Татарстана имеет своего куратора в лице врача ДРКБ МЗ РТ, который регулярно выезжает в районы для оказания организационно-методической, консультативной и лечебной помощи.
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Татарстан №463 от 01.07.1996 на базе ДРКБ МЗ РТ был создан Республиканский консультативный иммунологический центр. В 2015 году на основании приказа Министерства здравоохранения Республики Татарстан №18 от 15.01.2015 «О совершенствовании работы по вакцинопрофилактике в Республике Татарстан» Республиканский консультативный иммунологический центр был преобразован в Республиканский центр иммунопрофилактики ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ» (РЦИП ДРКБ МЗ РТ).
В структуру РЦИП ДРКБ МЗ РТ на функциональной основе входят кабинет аллерголога-иммунолога, кабинет медицинской профилактики организационно-методического отдела, койки круглосуточного пребывания в аллергологическом отделении.
Вышеуказанным приказом утверждена форма сообщения о выявлении (подозрении) необычной реакции, поствакцинального осложнения (подозрения) в результате введения иммунобиологических лекарственных препаратов и акт расследования необычной реакции (подозрения), поствакцинального осложнения (подозрения) в результате введения иммунобиологических лекарственных препаратов.
С учетом реализации 3-уровневой модели оказания медицинской помощи детскому населению и этапности расследования ПППИ приказом №506 Министерства здравоохранения Республики Татар-
стан от 17.03.2016 определен следующий порядок регистрации, информирования и расследования нежелательных реакций:
— назначение в медицинской организации должностного лица, ответственного за мониторинг необычных реакций в результате введения иммунобиологических лекарственных препаратов;
— направление информации (извещение) о выявлении ПППИ в Республиканский центр иммунопрофилактики ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» и в ГУ Федеральное государственное бюджетное учреждение «Информационно-методический центр по экспертизе, учету и анализу обращения средств медицинского применения» Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (ФГБУ «ИМЦЭУАОСМП»), Управление Роспотребнадзора по Республике Татарстан (при формировании внеочередных донесений);
— проведение в течение 2 рабочих дней комиссионного расследования ПППИ и составления акта расследования (с выпиской из первичной медицинской документации);
— направление акта расследования ПППИ и первичной медицинской документации в течение 24 часов в городской (межмуниципальный) кабинет иммунопрофилактики;
— осуществление в течение 5 рабочих дней экспертной оценки представленного акта расследования на уровне межмуниципального центра и составление окончательного акта расследования;
— направление информации (акт расследования ПППИ медицинской организации, акт расследования ПППИ городского (межмуниципального) кабинета, выписку из первичной медицинской документации пациента) в Республиканский центр иммунопрофилактики ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ» (детское население), Республиканский иммунологический центр ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ» (взрослое население), ГАУЗ «Республиканский клинический противотуберкулезный диспансер» (в связи со специфической профилактикой туберкулеза).
— подготовка в течение 3 рабочих дней Республиканским центром иммунопрофилактики ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ» документов для рассмотрения на Республиканской иммунологической комиссии при Министерстве здравоохранения Республики Татарстан;
— рассмотрение актов расследования на Республиканской иммунологической комиссии при Министерстве здравоохранения Республики Татарстан;
— направление утвержденного акта расследования поствакцинального осложнения в срок не позднее 3 рабочих дней в Территориальный орган Росздравнадзора по Республике Татарстан и в медицинскую организацию по месту постоянного наблюдения пациента в соответствии с закреплением по полису обязательного медицинского страхования,
— выдача медицинской организацией по месту постоянного наблюдения пациента в соответствии с закреплением по полису обязательного медицинского страхования медицинского заключения об установлении факта поствакцинального осложнения, оформленное решением врачебной комиссии.
Указанная система регистрации, расследования ПППИ была продемонстрирована в апреле 2016 года в ходе проведения аудита ВОЗ по вопросам оценки качества иммунизации в Республике Татарстан и получила высокую оценку.
Таблица 1.
Динамика поступления сообщений о ПППИ по Республике Татарстан за 2013-2016 годы
Годы Число сообщений, абс. В т. ч. серьезные НР, абс.,%
2013 125 5 (4%)
2014 256 7 (2,7%)
2015 224 7 (3,1%)
2016 (на 29.04.2016) 106 6 (5,6%)
Всего 711 25 (3,5)
В ходе подготовки к аудиту и для формирования плана мероприятий по улучшению системы учета и расследования ПППИ проведен анализ сообщений о ПППИ, окончательных актов расследования ПППИ, иной медицинской документации, поступивших в Республиканский центр иммунопрофилактики ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ, и извещений, поступивших в информационную базу ФГБУ «ИМЦЭУАОСМП за период 20132016 годы.
За анализированный период зарегистрировано 711 сообщений о НР после применения вакцин (табл. 1).
Основное число сообщений поступило из медицинских организаций Республики Татарстан и составило 99% сообщений; 1 сообщение поступило от фармацевтической компании.
С учетом обзора литературы и данных ВОЗ (2012) «золотой стандарт» количества сообщений о НР составляет 600 сообщений на 1 млн жителей, средний показатель по РФ составляет 96 сообщений на 1 млн жителей. Исходя из численности населения Республики Татарстан (3 855 037 человек на 01.01.2015) должно регистрироваться минимум 385 сообщений ежегодно.
При анализе сообщений по половой структуре вакцинированных установлено, что НР после иммунизации в 41,9% (298 сообщений) встречались у девочек, а 58,1% (413 сообщений) — у мальчиков. Возрастной состав лиц с зарегистрированными НР составил 1-7 лет (98%).
Среди вакцинных препаратов, после иммуни-заций которыми были зарегистрированы ПППИ, в 705 (99,1%) случаев отмечались вакцины, входящие в Национальный календарь профилактических прививок (р<0,05). Прочие вакцины составили 6 (0,8%) случаев.
Достоверно большая доля извещений о НР включала несерьезные проявления после иммунизации — 693 (97%) случаев (р<0,05). Серьезные НР зарегистрированы в 25 (3,5%) случаях.
В ходе проведения анализа полученных данных все НР были классифицированы по поражаемым органам и системам. Кроме этого, отдельно учитывались инфекционные заболевания, новообразования. В представленных извещениях ПППИ были описаны в виде ведущего симптома/синдрома или нозологическими формами заболеваний.
Анализируя данные табл. 2, необходимо отметить, что значительное число НР связано с общими нарушениями в состоянии здоровья, местными проявлениями в области введения вакцин. Основными клиническими проявлениями в данной категории были жалобы на артралгии, миалгии, которые в ряде случаев носили субъективный характер и не требовали госпитализации.
Таблица 2.
Клиническая картина по данным полученных сообщений о ПППИ
Виды ПППИ Общее количество % от общего количества сообщений о ПППИ Серьезные ПППИ, абс. % от общего количества ПППИ
Реакции в месте введения вакцины и общие реакции в ответ на введение вакцины 693 97,4 7 0,98
Неврологическая симптоматика 6 0,8 6 0,84
Гематологические нарушения 1 0,15 1 0,14
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы 5 0,81 5 0,7
Нарушения со стороны иммунной системы 3 0,42 3 0,42
Нарушения со стороны лимфатической системы 3 0,42 3 0,42
Всего 711 100 25 3,5
Из серьезных ПППИ необходимо отметить регистрацию 7 (0,98%) случаев формирования поствакцинальных абсцессов. К серьезным НР отнесены проявления тромбоцитопенического синдрома в 1 случае (5,9%).
Из анализа данных табл. 2 следует, что среди серьезных НР встречались поражения нервной системы, сердечно-сосудистой системы. В группу серьезных ПППИ со стороны иммунной системы включены гиперчувствительность немедленного и замедленного типа. В 2 (0,28%) случаях регистрировались сведения о крапивнице, в 1 случае (0,1%) развился анафилактический шок. В 6 (0,8%) случаях регистрировались нарушения со стороны нервной системы, в т. ч. фебрильные судороги — 2 (0,28%) случая, потеря сознания — 2 (0,28%) случая, то-нико-клонические судороги — 2 (0,28%) случая. Со стороны сердечно-сосудистой системы в виде развития коллапса зарегистрировано 5 сообщений (0,7%). Лимфадениты регистрировались в 3 (0,4%) случаях.
По результатам оценки качества заполнения извещений получены следующие результаты: 519 (72,9) карт-извещений заполнены в полном объеме, 192 (27,1%) карт-извещений заполнены частично. Основными незаполненными графами явились: серия вакцины, производитель вакцинного препарата, доза препарата, начало развития НР, дата введения препарата.
При проведении причинно-следственной связи между иммунизацией и возникновением ПППИ серьезного характера было выявлено: в 20 случаях (80%) зарегистрирована как «вероятная», в 5 (20%) — «возможная».
Проведенный мониторинг и анализ полученных данных свидетельствуют о недостаточной активности медицинских работников по учету и регистрации всех ПППИ. Основными направлениями активизации данной работы можно отметить: проведение обучающих циклов по данной тематике, включение обучающего модуля по регистрации и расследо-
ванию ПППИ в циклы усовершенствования врачей различных специальностей. Рациональным моментом является информирование родителей о необходимости активного обращения к медицинским работникам при развитии различных реакций после вакцинации. Следующим важным звеном оптимизации работы по учету, регистрации ПППИ является актуализация имеющихся нормативно-правовых документов, регламентирующих данный раздел работы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Полиомиелит. — Женева: Информационный бюллетень ВОЗ, 2013. — №114. — URL: http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs114/ru/
2. Охват иммунизацией. — Женева: Информационный бюллетень ВОЗ, 2014. — №378. — URL: http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs378/ru/.
3. Миронов А.Н. Руководство по проведению доклинических исследований лекарственных средств (иммунобиологические лекарственные препараты). Часть вторая / А.Н. Миронов. — М.: Гриф и К., 2012. — 536 с.
4. Брагинская В.П. Опыт вакцинации против дифтерии и столбняка детей с потенциальной готовностью к осложнениям / В.П. Брагинская, А.Т. Шабад, С.Г. Алексина и др. // Профилактическая вакцинация и ее влияние на детский организм. — Л., 1981. — С. 78-83.
5. Department of Immunization, Vaccines & Biologicals. Mortality reduction. — Geneva: World Health Organization, 2012. — URL: http://www.who.int/immunization/en/.
6. Hviid A. Childhood vaccination and nontargeted infectious disease hospitalization / A. Hviid, J. Wohlfahrt, M. Stellfeld, et al. // JAMA. — 2005. — № 294(6). — P. 699-705.
7. Методические указания МУ 3.3.1.1123-02 Вакцинопрофилак-тика. Мониторинг поствакцинальных осложнений их профилактика. — М.: Федеральный центр госсанэпиднадзора Минздрава РФ, 2002. — 28 с.
8. WHO, UNICEF, WorldBank. State of the world's vaccines and immunization. — Geneva: World Health Organization, 2009. — 3rd ed. — 169 р.
9. Костинов М.П. Основы вакцинопрофилактики у детей с хронической патологией. — М.: Медицина для всех, 2002. — 320 с.
10. Медуницин Н.В. Вакцинология / Н.В. Медуницин. — М.: Триада-Х, 2004. — 448 c.
11. Онищенко Г.Г. Организация вакцинопрофилактики / Г.Г. Онищенко. - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2007. — 672 c.
