CC BY
16
Выявленная зависимость ТХ от передне-заднего отрезка глаза и анатомическая особенность толщины хориоидеи с учетом локализации скана может быть использована для более точной диагностики пахихориоидальной патологии сетчатки.
Заключение. Предложен способ расчета значений толщины хориоидеи в норме в зависимости от ПЗО в фовеа и в 24 точках от фовеа с интервалом 500 мкм.
Конфликт интересов не заявляется.
References (Литература)
1. Linsenmeier RA, Padnick-Silver L. Metabolic Dependence of Photoreceptors on the Choroid in the Normal and Detached Retina. Investigative Ophthalmology & Visual Science 2000 Sept; (41): 3117-3123.
2. Spector R, Keep RF, Snodgrass RS, et al. A balanced view of choroid plexus structure and function: Focus on adult humans, Experimental Neurology 2015; (267): 78-86.
3. Nickla DL, Wallman J. The multifunctional choroid. Prog Retin Eye Res 2010; (29): 144-68.
4. Wei WB, Xu L, Jonas JB, Shao L, et al. Subfoveal choroidal thickness: the Beijing Eye Study. Ophthalmology 2013 Jan; 120 (1): 175-80.
5. Shin JW, Shin YU, Cho HY, et al. Measurement of Choroidal Thickness in Normal Eyes Using 3D 0CT-1000 Spectral Domain Optical Coherence Tomography. Korean J Ophthalmol 2012 Aug; 26 (4): 255-9.
6. Entezari M, Karimi S, Ramezani A, et al. Choroidal Thickness in Healthy Subjects. J Ophthalmic Vis Res 2018 Jan-Mar; 13 (1): 39-43.
7. Tarutta EP, Markosyan GA, Sianosyan AA, Milash SV. The thickness of the choroid in various types of refraction and its dynamics after sclerotherapy. Russian Ophthalmological Journal 2017; 10 (4): 48-53. Russian (Тарутта Е. П., Маркосян Г. А., Си-аносян А. А., Милаш С. В. Толщина хориоидеи при различных видах рефракции и ее динамика после склероукрепляющих операций. Российский офтальмологический журнал 2017; 10 (4): 48-53).
8. Belekhova SG, Astakhov YuS. Comparative analysis of morphometric parameters of the retina and optic nerve disc
obtained on various types of optical coherent tomographs. Ophthalmological Statements 2018; (4): 45-50. Russian (Беле-хова С. Г., Астахов Ю. С. Сравнительный анализ морфоме-трических параметров сетчатки и диска зрительного нерва, полученных на различных типах оптических когерентных томографов. Офтальмологические ведомости 2018; (4): 45-50).
9. Tan CS, Ouyang Y, Ruiz H, Sadda SR. Diurnal Variation of Choroidal Thickness in Normal, Healthy Subjects Measured by Spectral Domain Optical Coherence Tomography. Invest. Ophthalmol Vis Sci 2012; 53 (1): 261-6.
10. Astakhov YuS, Belekhova SG, Dal NYu. The thickness of the choroid is normal and with age-related macular degeneration. Ophthalmological Statements 2014; (1): 4-7. Russian (Астахов Ю. С., Белехова С. Г., Даль Н. Ю. Толщина хориоидеи в норме и при возрастной макулярной дегенерации. Офтальмологические ведомости 2014; (1): 4-7).
11. Doga AV, Pedanova YeK. OCT signs of pachychoroid neovasculopathy. Modern Technologies in Ophthalmology 2020; (1): 303-5. Russian (Дога А. В., Педанова Е. К. ОКТ-признаки пахихориоидальной неоваскулопатии. Современные технологии в офтальмологии 2020; (1): 303-5).
12. Volodin PL, Klepinina OB, Pedanova YeK. Changes in the retinal structure with pachychoroid pigmented epithelial disease. Modern Technologies in Ophthalmology 2019; (1): 2514. Russian (Володин П. Л., Клепинина О. Б., Педанова Е. К. Изменения ретинальной структуры при пахихориоидальной пигментной эпителиопатии. Современные технологии в офтальмологии 2019; (1): 251-4).
13. Pedanova YeK, Doga AV, Kachalina GF, et al. OCT-EDI in the diagnosis and the effectiveness evaluation of pachychoroidal neovascularization treatment. Modern Technologies in Ophthalmology 2016; 1: 175. Russian (Педанова Е. К., Дога А. В., Качалина Г. Ф., и др. ОКТ-EDI в диагностике и оценке эффективности лечения пахихориоидальной нео-васкуляризации. Современные технологии в офтальмологии 2016; 1: 175).
14. Stoyukhina AS, Budzinskaya MV, Stoyukhin SG, Aslamazova AE. Optical coherence tomography-angiography in ophthalmic oncology. The Russian Annals of Ophthalmology 2019; 135 (1): 104-11. Russian (Стоюхина А. С., Будзин-ская М. В., Стоюхин С. Г., Асламазова А. Э. Оптическая когерентная томография-ангиография в офтальмоонкологии. Вестник офтальмологии 2019; 135 (1): 104-11).
УДК 617.77-089.844 Оригинальная статья
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ОДНОЭТАПНОЙ РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ПРИ РУБЦОВЫХ ДЕФЕКТАХ ВЕК
П. А. Банщиков — ФГАУ «НМИЦ "МНТК 'Микрохирургия глаза'им. акад. С. Н. Федорова"» Минздрава России, Хабаровский филиал, заведующий отделением реконструктивно-восстановительной хирургии, врач-офтальмолог; В. В. Егоров — ФГАУ «НМИЦ "МнТк 'Микрохирургия глаза' им. акад. С. Н. Федорова"» Минздрава России, главный консультант Хабаровского филиала; КГБОУ дПо «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» минздрава Хабаровского края, заведующий кафедрой офтальмологии, профессор, доктор медицинских наук; Г. П. Смолякова — ФГАУ «НМИЦ "МНТК 'Микрохирургия глаза' им. акад. С. Н. Федорова"» Минздрава России, Хабаровский филиал, врач-офтальмолог кли-нико-экспертного отдела; КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» минздрава Хабаровского края, профессор кафедры офтальмологии, профессор, доктор медицинских наук.
IMPROVING METHODS OF ONE-STAGE RECONSTRUCTIVE SURGERY FOR CICATRICIAL EYELID DEFECTS
P.A. Banshchikov — S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Khabarovsk branch, Head of the Reconstructive Plastic Surgery Department, Ophthalmologist; V. V. Egorov — S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Khabarovsk branch, Head Consultant; Postgraduate Institute for Public Health Workers, Head of the Department of Ophthalmology, Professor, DSc; G. P. Smoliakova — S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Khabarovsk branch, Ophthalmologist of the Clinical-Expert Department; Postgraduate Institute for Public Health Workers, Professor of the Department of Ophthalmology, Professor, DSc.
Дата поступления — 10.04.2020 г. Дата принятия в печать — 04.06.2020 г.
Банщиков П. А, Егоров В. В., Смолякова Г. П. Совершенствование методов одноэтапной реконструктивно-восста-новительной хирургии при рубцовых дефектах век. Саратовский научно-медицинский журнал 2020; 16(2): 578-583.
Цель: выполнить анализ процессов послеоперационного приживления различных вариантов сложносостав-ного лоскута при одноэтапной реконструктивной блефаропластике сквозных рубцовых дефектов век. Мате-
риал и методы. Объектом исследования явились 40 пациентов (40 глаз), которым выполнена одноэтапная пластическая реконструкция рубцовых дефектов век, разделенные на две группы в зависимости от варианта сложносоставного лоскута: в основной группе (20 пациентов: 20 глаз) — трехслойный лоскут, в контрольной группе (20 пациентов: 20 глаз) — двухслойный. Критериями оценки результатов явились: характер приживления сложносоставного лоскута, цитологический анализ раневого отделяемого, клинические характеристики рубца, размеры глазной щели, показатели микроциркуляции. Результаты. Через 3 месяца после операции репаративный процесс у 18 пациентов (90%) основной группы у и 15 пациентов (75%) контрольной группы завершился нормотрофическим рубцеванием; у 2 пациентов (10%) основной группы имелось патологическое рубцевание, отклонение размеров глазной щели составило -9%; у 5 пациентов (25%) контрольной группы наблюдали образование осложненного рубца, отклонение размеров глазной щели -22%. Заключение. Основным преимуществом трехсоставной реконструктивной блефаропластики является сокращение частоты осложненного рубцевания в 3 раза. Разработанный нами математический алгоритм объективирует и индивидуализирует выбор наиболее рациональной хирургической технологии.
Ключевые слова: блефаропластика, обширные рубцовые деформации век, сложносоставной тканевый комплекс, показатель микроциркуляции.
Banshchikov PA, Egorov VV, Smoliakova GP. Improving methods of one-stage reconstructive surgery for cicatricial eyelid defects. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2020; 16(2): 578-583.
The purpose of the study is to analyze the processes of postoperative engraftment of various variants of a complex flap with a single-stage reconstructive blepharoplasty of perforating cicatricial eyelid defects. Material and Methods. The patients (40 eyes) who underwent a one-stage plastic reconstruction of cicatricial eyelid defects were divided into 2 groups depending on the variant of complex autograft: 20 patients 20 eyes with a three-layer flap in the main group, 20 patients 20 eyes with a double-layer in the control group. Evaluation criteria for the results were as follows: nature of complex autograft engraftment, cytological analysis of the wound exudate, clinical characteristics of the scar, size of the palpebral fissure, and microcirculation indexes. Results. 3 months after surgery the reparative process in l8 (90%) patients of the main group and in 15 (75%) patients of the control group ended with normotrophic scarring; in 2 patients (10%) of the main group there was pathological scarring, deviation in the size of the palpebral fissure was -9%; in 5 (25%) patients of the control group, we observed formation of complicated scars, deviation of palpebral fissure size was -22%. Conclusion. The main advantage of three-layer reconstructive blepharoplasty is the reduction in frequency of complicated scarring by 3 times. The mathematical algorithm that has been developed objectifies and individualizes the choice of the most rational surgical technology.
Key words: blepharoplasty, extensive cicatricial eyelid defects, complex tissue transplant, microcirculation index.
Введение. Реконструктивная блефаропластика обширных сквозных рубцовых дефектов век является одной из актуальных проблем современной офталь-мохирургии. Сквозные дефекты век, занимающие более ЛЛ его площади, оказывают негативное воздействие на зрительные функции и могут создавать реальную угрозу для гибели глаза, а их замещение требует сложных пластических реконструкций [1, 2].
Реконструктивная блефаропластика за последнее десятилетие претерпела значительные позитивные изменения: предложены разнообразные технологии устранения тканевых дефектов век и новые искусственные и биологические пластические материалы, лишенные антигенных свойств [3-7]. Стратегические же задачи пластической реконструкции рубцовых дефектов век: улучшение анатомо-функ-циональных результатов, оптимизация сроков реабилитации при минимизации затратной эффективности — остаются пока нерешенными.
В последнее время для улучшения функционально-эстетических результатов и сокращения много-этапности реконструктивной хирургии при тяжелых рубцовых сквозных дефектах век многие офталь-мохирурги стали отдавать предпочтение операциям с применением комбинированных тканевых лоскутов различной морфологической структуры, которые од-ноэтапно позволяют восстановить структурную организацию века и его функциональную активность [2, 3, 5, 7-9].
По единодушному мнению офтальмохирургов, процессы приживления пересаживаемых тканей при пластической реконструкции сквозных рубцовых дефектов век неразрывно связаны с формированием оптимального васкуляризированного ложа в ре-ципиентной зоне из-за высокого риска возникновения
Ответственный автор — Банщиков Павел Александрович Тел.: +7 (421) 2224090 E-mail: naukakhvmntk@mail.ru
сосудисто-трофических расстройств и тканевых некрозов в зоне проведенной реконструктивной блефаропластики [5, 10].
Традиционно для решения данной задачи в пластической реконструктивной хирургии рубцовых дефектов век обычно используют кожные лоскуты на питающей сосудистой ножке путем их перемещения с донорских зон лица (лба, виска, щеки, носо-губного треугольника) [4, 6]. Однако их возможности для замещения дефекта и создания трофического ложа в реципиентной зоне век из-за хаотичного типа кровоснабжения и других анатомических особенностей сосудистой архитектоники довольно часто ограничены в связи с высоким риском возникновения сосудистых расстройств и вторичного рубцевания [5, 9, 11].
В современной реконструктивно-пластической хирургии головы многие авторы демонстрируют результаты успешного применения височной мышцы для создания васкуляризированного ложа, в связи с тем что она хорошо кровоснабжается, а осевой ход кровеносных сосудов исключает нарушение трофики и возникновение тканевых некрозов при ее перемещении в зону дефекта.
Данное обстоятельство послужило поводом для сравнительного анализа эффективности применения в одноэтапной реконструктивной блефаропла-стике сквозных рубцовых дефектов век различных вариантов сложносоставных лоскутов, включающих, с одной стороны, хорошо известные и широко применяемые в пластической хирургии век васкуляри-зированные кожные лоскуты на сосудистой ножке, а с другой — малоизученные лоскуты височной мышцы на сосудистом питающем основании.
Цель: выполнить анализ процессов послеоперационного приживления различных вариантов сложносоставного лоскута при одноэтапной реконструктивной блефаропластике сквозных рубцовых дефектов век.
Материал и методы. Объектом исследования явились 40 пациентов (40 глаз) в возрасте от 37 до 65 лет (в среднем 54±6 лет), из них мужчин 17, женщин 23.
Причинами рубцовых дефектов век являлись: механическая (автодорожная) травма (13 чел.); взрывная травма (6 чел.); укусы животных (5 чел.); хирургия опухолей, удаление которых ранее проведено в медицинских учреждениях Дальневосточного федерального округа (16 чел.).
У 11 пациентов сложные рубцовые дефекты имелись на верхнем веке, у 29 на нижнем.
Площадь дефекта век варьировалась от 196 до 275 мм2 (в среднем 225,4±9,0 мм2).
В зависимости от вариантов сложносоставной реконструктивной блефаропластики все пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту, причинам возникновения и площади дефекта век.
В 1-ю (основную) группу вошли 20 пациентов (20 глаз), пластическая реконструкция рубцовых дефектов век которым проводилась разработанным нами методом с помощью трехслойного сложносоставного лоскута [9].
Этапы реконструктивной хирургии у пациентов основной группы включали в себя хирургическую коррекцию дефекта путем рассечения и иссечения рубцов и послойное восстановление тканевого дефекта века согласно разработанной нами технологии: формирование заднего слоя век мукоперио-стальным свободным трансплантатом из твердого неба с фиксацией к надкостнице орбитального края и остаткам связочного аппарата век и конъюнктивы; среднего слоя — путем ротирования мышечно-фас-циального лоскута височной мышцы на питающем основании в область дефекта и его укладывания на мукопериостальный трансплантат с фиксацией к остаткам круговой мышцы реципиентной зоны; переднего слоя — свободным кожным трансплантатом, взятым с задней поверхности ушной раковины с фиксацией к краям раневой зоны.
На завершающем этапе операции применяли шовное соединение трех тканевых лоскутов по свободному краю в единый комплекс и его фиксацию П-образными швами к ресничному краю неповрежденного века с сохранением отверстия во внутреннем углу глазной щели для оттока раневого секрета из конъюнктивальной полости. Продолжительность выполнения хирургической операции по данной технологии варьировалась от 1,5 до 2,4 часа (в среднем 1,9±0,2 часа).
Во 2-ю (контрольную) группу включены 20 пациентов (20 глаз), реконструкция рубцовых дефектов век которым проводилась одноэтапно с помощью двухслойного сложносоставного лоскута.
Этапы реконструктивной двусоставной блефа-ропластики у пациентов контрольной группы после хирургической подготовки реципиентной зоны содержали: восстановление внутреннего слоя век муко-периостальным лоскутом с твердого неба и формирование наружного слоя век стандартным способом с помощью кожного лоскута на питающей ножке. Адаптацию лоскута проводили наложением кожных швов и блефарорафии. Продолжительность операции составляла от 1,1 до 1,5 часа (в среднем 1,2±0,2 часа).
В послеоперационном периоде в течение первого месяца после операции характер приживления слож-носоставных лоскутов контролировали с помощью клинических критериев: наличие отека, изменения
цвета кожного лоскута, состояние швов и характер раневого отделяемого.
Для верификации продолжительности фаз раневого процесса и темпов эпителизации поверхности раны в зоне адаптации кожного лоскута использовали цитологический метод исследования раневого отделяемого как объективного показателя процессов заживления [12].
Для цитологических исследований материал получали на перевязках путем соскоба, взятого с поверхности раны на границе кожного лоскута и здоровой кожи. Полученный материал наносили на обезжиренное предметное стекло и равномерно распределяли по его поверхности, далее окрашивали по методу Романовкого — Гимзы. Под иммерсионным микроскопом Leica DM LS2 (Германия) в 10 полях зрения подсчитывали клеточный состав мазков (нейтрофильные лейкоциты (НЛ), макрофаги (МФ), лимфоциты (ЛФ), фибробласты (ФБ), эпителиоциты (ЭЦ)) и выражали в процентах. В соответствии с фазами раневого процесса цитограммы анализировали на 2-3, 5-7 и 10-14-е сутки после операции [12, 13].
В позднем послеоперационном периоде (спустя 3, 6 и 12 месяцев после операции) изучали клинические характеристики рубца, с помощью измерительной линейки определяли вертикальный размер глазной щели, сравнивая его с размером глазной щели на здоровой стороне, анализировали также частоту деформирующих рубцовых последствий, требующих повторных корригирующих операций [14].
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью стандартной программы IBM SPSS Statistics 20. Распределение соответствовало нормальному. Данные представлены в виде М±а, где М — среднее значение, а — стандартное отклонение. Для выявления различий меду двумя группами применяли параметрический t-критерий Стьюдента. Статистически значимыми считались различия при p<0,05.
Для выявления прогностических параметров, влияющих на исход процессов приживления ауто-трансплантата, использовались логистическая регрессия и анализ ROC-кривых.
Результаты. При первой перевязке, после снятия давящей повязки на 2-3-и сутки после операции, у пациентов обеих групп отсутствовали признаки инфицирования и гематома век. Наблюдался соизмеримый умеренный отек сложносоставных лоскутов и окружающих операционную зону тканей по границам. В обеих группах наблюдения регистрировалась полная адаптация краев раны без прорезывания швов и краевого некролиза пересаженных тканевых трансплантатов. Из конъюнктивальной полости через отверстие во внутреннем углу глазной щели выделялось небольшое количество скудного раневого секрета.
К 10-м суткам после операции у всех пациентов основной группы визуально завершился процесс эпителизации раны по границам трансплантата, кожный лоскут по всей своей поверхности приобрел розовый оттенок. В контрольной группе на 10-е сутки после операции розовый оттенок кожного лоскута зарегистрирован только со стороны питающей ножки и в прилежащих к ней отделах трансплантата. Остальная часть кожного лоскута сохраняла бледный оттенок. У 5 пациентов контрольной группы наблюдали также по границам кожного лоскута локальные участки эпидермального некроза, из них у 3 пациентов в зоне некроза имелось частичное расхождение краев раны.
Таблица 1
Динамика клеточного состава мазков-соскобов раневой зоны в раннем послеоперационном периоде
в сравниваемых группах, М±т (%)
Цитограмма Срок наблюдения
2-3-е сутки 5-7-е сутки 10-14-е сутки
Основ. группа Контр. группа Основ. группа Контр. группа Основ. группа Контр. группа
Нейтрофилы 37,0±0,5 46,3±0,6* 8,6±0,2 12,1±0,5* 00,0±0,0 2,2±0,2
Макрофаги 35,4±0,6 39,4±0,4* 9,4±0,5 16,6±0,6* 00,0±0,0 3,6±0,4
Лимфоциты 22,6±0,2 12,3±0,4* 6,3±0,2 11,2±0,4* 1,2±0,1 2,2±0,1*
Фибробласты 4,0±0,4 1,0±0,2* 12,6±0,4 18,1±0,3* 4,2±0,2 6,1±0,2*
Эпителиоциты 1,0±0,2 0,0±0,0 63,1±0,4 42,0±0,3* 94,6±0,3 85,9±0,4*
Примечание: * — статистическая значимость межгрупповых различий (р<0,05).
Рис. 1. Цитологический мазок-соскоб с раневого края оперированной зоны на 2-3-е послеоперационные сутки:
а — основная группа; б — контрольная группа
Рис. 2. Цитологический мазок-соскоб с раневого края оперированной зоны на 5-7-е послеоперационные сутки:
а — основная группа; б — контрольная группа
Сравнительная цитологическая картина раневого секрета в раннем послеоперационном периоде при различных вариантах реконструктивной блефа-ропластики представлена в табл. 1.
В цитограммах мазков-соскобов, выполненных на 2-3-и сутки после операции (фаза воспаления), у пациентов обеих групп в клеточном составе преобладали НЛ, МФ и ЛФ, отражающие интенсивность проявления экссудативной реакции воспаления (см. табл. 1). При этом относительное содержание воспалительных клеток в цитограмме достоверно превалировало у пациентов контрольной группы по сравнению с основной, р<0,05 (рис. 1).
К 5-7-м суткам после операции (фаза регенерации-репарации) результаты цитологического исследования в обеих группах иллюстрировали смену
альтеративно-экссудативных реакций в ране на ре-паративные процессы. При этом у всех пациентов среднее количество НЛ, МФ, ЛФ имело тенденцию к снижению, однако в большей степени позитивные изменения касались цитограмм, полученных в основной группе, р<0,05. В этот период послеоперационного наблюдения зарегистрировано также появление на цитограммах молодых эпителиальных клеток и ФБ. Количество ФБ в контрольной группе оказалось в среднем на 5,5% больше, ЭЦ — на 21,1% меньше, чем в основной группе, р<0,05. Данная цитологическая картина у пациентов основной группы свидетельствовала о более быстром стихании местного воспаления и начале регенераторного процесса, по сравнению с контрольной, р<0,05 (рис. 2).
Таблица 2
Прогнозируемый характер послеоперационного рубцевания для обоих вариантов реконструктивно-восстановительной блефаропластики в зависимости от показателя микроциркуляции
Показатель микроциркуляции пораженного века до операции, перф. ед. Прогнозируемый тип рубцевания для двухслойного лоскута Прогнозируемый тип рубцевания для трехслойного лоскута
Менее 3,5 Осложненный Осложненный
От 3,5 до 7,0 Осложненный + Неосложненный
Более 7,0 + Неосложненный + Неосложненный
К 10-14-м суткам послеоперационного периода в цитологических препаратах у пациентов обеих групп преобладали ЭЦ на фоне полного отсутствия воспалительных клеток в основной группе и их сохранения у 5 пациентов в контрольной.
Такие показатели свидетельствуют о том, что применение трехслойного сложносоставного лоскута для закрытия рубцовых дефектов век, по сравнению с двухслойным, позволяет снизить выраженность местных воспалительных реакций, оптимизировать течение регенераторного процесса.
Принимая во внимание тот факт, что позитивные изменения цитограмм в большей степени регистрируют у пациентов основной группы по сравнению с контрольной, сочли целесообразным в соответствии с общепринятой клинической классификацией рубцевания оценить клинико-эстетическую эффективность разных вариантов реконструктивной блефаропластики.
Так, через 3 месяца после операции репаратив-ный процесс у 18 (90%) пациентов основной группы завершился формированием нежного тонкого нормо-трофического рубца шириной 1,8-2,5 мм (в среднем 2,2±0,3 мм). Цвет рубца и кожного лоскута не отличался от окружающих тканей, поверхность его была ровной и пальпаторно веки стали мягкими, появилась их подвижность. Вертикальный размер глазной щели варьировался от 9 до 12 мм (в среднем 10,6±0,4 мм). У 2 пациентов (10%) имелось патологическое рубцевание с образованием слегка проминирующего рубца с неровной поверхностью и признаками гиперемии. У данных пациентов отклонение размеров от глазной щели по сравнению со здоровым глазом составило -9%.
В этот период послеоперационного наблюдения только у 15 пациентов (75%) в контрольной группе репаративный процесс завершился нормотрофиче-ским рубцеванием. У остальных 5 пациентов (25%) данной группы наблюдали образование осложненного рубца, выходящего за пределы операционной зоны, ширина рубца оказалась почти в 2 раза больше, чем в основной группе, и составила 3,4-4,5 мм. Подвижность века у данных пациентов была ограничена, имелось отклонение размеров глазной щели по сравнению со здоровым глазом -22%.
При оценке окончательных результатов реконструктивной блефаропластики в отдаленном послеоперационном периоде от 6 до 12 месяцев у 18 пациентов основной группы наблюдения отмечалось правильное положение век с отсутствием разницы в размере глазной щели по сравнению со здоровым глазом, веки смыкались полностью, сохранен активный мигательный рефлекс, отсутствовало слезотечение. У 2 пациентов было небольшое увеличение размеров глазной щели до +10% за счет частичного рубцового выворота ниж-
него века, хирургически исправленного через 12 месяцев после первой операции.
В контрольной группе при сроках наблюдения от 6 до 12 месяцев у 5 пациентов образование патологического рубца привело к вывороту нижнего века (4 чел.), ретракции верхнего (1 чел.) и увеличению размеров глазной щели до +17%.
На основании результатов проведенного исследования, с учетом возможности эффективного применения в разных клинических ситуациях при обширных рубцовых дефектах век одноэтапной двух- либо трехслойной сложносоставной блефаропластики, различающейся по объему оперативного вмешательства и медицинским затратам, становится очевидной необходимость дифференцированного выбора методики операции с целью получения наиболее позитивных исходов реабилитации. В связи с этим нами разработан и реализован в клинической практике метод математического прогнозирования выбора наиболее рациональной хирургической тактики (решение о выдаче патента РФ на изобретение от 20.03.2020 г. по заявке 2019126314 от 21.08.2019 г.). Предварительно для выявления прогностически значимых параметров, влияющих на исход приживления ау-тотрансплантата, использовали метод логистических регрессий и анализ ROC-кривых. Проведенный регрессивный анализ различных факторов (возраст пациента, площадь утраченных тканей, показатель микроциркуляции (ПМ, перф. ед.), индекс эффективности микроциркуляции) показал высокую прогностическую значимость ПМ в тканях пораженного века, что свидетельствует о возможности использования данного показателя для прогнозирования результатов реконструктивной блефаропластики.
На основании изучения ПМ в области реципи-ентной зоны пораженного века нами разработаны два математических уравнения, представленных в табл. 2, позволяющих до операции прогнозировать характер течения приживления аутотрансплантата (осложненное и неосложненное) при обоих вариантах одноэтапной сложносоставной блефаропластики и осуществлять выбор оптимальной хирургической тактики.
Так, при ПМ<3,5 перф. ед. для обоих типов хирургической реконструкции прогнозируется осложненный тип послеоперационного рубцевания (см. табл. 2). В данной клинической ситуации проведение одноэтапной пластической реконструкции рубцовых дефектов век можно считать неэффективным.
При ПМ пораженного века от 3,5 до 7,0 перф. ед. включительно неосложненный характер послеоперационного рубцевания прогнозируется только для одноэтапной блефаропластики с применением трехслойного сложносоставного лоскута (см. табл. 2).
При ПМ пораженного века более 7,0 перф. ед. образование неосложненных рубцов в послеоперационном периоде прогнозируется для обоих типов одноэтапной блефаропластики. Однако в связи с уменьшением медицинских затрат, упрощением хирургической технологии, а также сокращением длительности наркоза и операции предпочтение можно отдать реконструктивной блефаропластике с использованием двухслойного лоскута (см. табл. 2).
Обсуждение. Проблема реконструктивно-вос-становительной блефаропластики обширных рубцовых дефектов век остается пока полностью нерешенной и до сих пор требует к себе пристального внимания. По данным литературы, у 15-50% оперированных пациентов по поводу рубцовых дефектов век вследствие вторичного грубого рубцевания возникает необходимость в проведении повторных пластических реконструкций [5, 11]. В представленном исследовании продемонстрированы в сравнительном аспекте процесс приживления и исходы стандартной двусоставной блефаропластики и разработанного нами трехсоставного метода. Установлено, что трехсоставная реконструктивная блефаропластика по сравнению с двусоставной на 15% уменьшает частоту вторичного рубцевания, требующего повторных операций, но уступает последней по затратной эффективности, включающей продолжительность операции и анестезиологического пособия, а также медицинские расходы. Разработанный нами математический алгоритм позволяет осуществлять дифференцированный подход к выбору метода сложносоставной реконструктивной блефаропластики в каждой конкретной ситуации.
Выводы:
1. В сравнительном исследовании представлены преимущества и недостатки использования для одноэтапной реконструктивной блефаропластики обширных дефектов век трехсоставного лоскута, включающего два свободных тканевых трансплантата (кожного и мукопериостального) и васкуляризиро-ванную височную мышцу на сосудистом основании, по сравнению со стандартным двусоставным, состоящим из кожного лоскута на сосудистой ножке и свободного мукопериостального.
2. Основным преимуществом трехсоставной реконструктивной блефаропластики по сравнению с двусоставной является сокращение в 3 раза частоты осложненного рубцевания, требующего повторной хирургической коррекции.
3. Разработанный нами на основании регрессивного ROC-анализа математический алгоритм изначально объективирует и индивидуализирует выбор наиболее рациональной хирургической технологии при рубцовых дефектах век, обеспечивающей высокий уровень медицинской, социальной и психологической реабилитации пациентов.
Конфликт интересов не заявляется.
References (Литература)
1. Gundorova RA, Malaev AA, Yuzhakov AM. Eye injuries. Moscow, 1986; 386 p. Russian (Гундорова Р. А., Малаев А. А., Южаков А. М. Травмы глаза. М., 1986; 386 с.).
2. Grishchenko SV. Comprehensive rehabilitation of patients with congenital and acquired deformities, defects of eyelids and soft tissues of periorbital area: DSc abstract. Moscow,
2012; 44 p. Russian (Грищенко С. В. Комплексная реабилитация пациентов с врожденными и приобретенными деформациями, дефектами век и мягких тканей периорбитальной области: автореф. дис.... д-ра мед. наук. М., 2012; 44 с.).
3. Bastrikov NI. Method of restoration of missing eyelids. Bulletin of Ophthalmology 2004; 120 (2): 36-9. Russian (Бастри-ков Н. И. Способ восстановления отсутствующих век. Вестник офтальмологии 2004; 120 (2): 36-9).
4. Bondar VS. With the plasticity of end-to-end defects of the eyelids. Grekov's Bulletin of Surgery 1989; 143: 93-6. Russian (Бондарь В. С. Пластика сквозных дефектов век. Вестник хирургии им. И. И. Грекова 1989; 143: 93-6).
5. Gushchina MB. Development of reconstructive-reconstructive operations with deformations of eyelids and surrounding areas of the face with the use of compression plates: PhD abstract. Moscow, 2007; 24 p. Russian (Гущина М. Б. Разработка реконструктивно-восстановительных операций при деформациях век и окружающих зон лица с использованием компрессионных пластин: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2007; 24 с.).
6. Krasnov ML, Belyaev VS. Guidelines for eye surgery. Moscow: Meditsina, 1988; 624 p. Russian (Краснов М. Л., Беляев В. С. Руководство по глазной хирургии. М.: Медицина, 1988; 624 с.).
7. Copcu E, Sivrioglu N. The new reconstruction technique in the treatment of the skin cancers located on the eyelid: Posterior temporalis fascia composite graft. International Seminars in Surgical Oncology 2004; 1: 5. DOI: 10.1186/1477-7800-1-5.
8. Lee WW, Erickson BP, Ko MJ, Liao SD, Neff A. Advanced single-stage eyelid reconstruction: anatomy and techniques. Dermatologic Surgery 2014; 40 (9S): 103-12. DOI: 10.1097/DSS. 0000000000000117.
9. A method for blepharoplasty of extensive full-layer defects of the eyelids using a complex autograft: Patent of Russian Federation No. 2611940, 01.03.2017/Banshchikov PA, Egorov VV, Smoliakova GP. Bulletin No. 7. Russian (Банщиков П. А., Егоров В. В., Смолякова Г. П. Способ блефаропластики обширных полнослойных дефектов век с помощью сложносоставного аутотрансплантата: патент РФ № 2611940, 01.03.2017. Бюл. № 7).
10. Makarov PV, Katayev MG, Gundorova RA, et al. Rehabilitation of patients with burn injury to the eye. Bulletin of Ophthalmology 2009; 125 (5): 52-6. Russian (Макаров П. В., Катаев М. Г., Гундорова Р. А. и др. О реабилитации пациентов с ожоговой травмой глаз. Вестник офтальмологии 2009; 125 (5): 52-6).
11. Banshchikov PA, Egorov VV, Smoliakova GP. Optimization of a reconstructive plastic surgery of extensive cicatrical blepharon defects with multipartite tissue complex. Fyodorov Journal of Ophthalmic Surgery 2017; (4): 60-6. Russian (Банщиков П. А., Егоров В. В., Смолякова Г. П. Оптимизация реконструктивно-восстановительной хирургии обширных рубцовых дефектов век сложносоставным тканевым комплексом. Офтальмохирургия 2017; (4): 60-6. DOI: 10.2527 6/0235-4160-2017-4-60-66.
12. Smotrin SM. Cytolizing methods of investigating the first stage of the wounding process. Journal of State Medical University of Grodno 2003; 3 (3): 6-9. Russian (Смотрин С. М. Цитологические методы изучения первой фазы раневого процесса. Журнал Гродненского государственного медицинского университета 2003; 3 (3): 6-9).
13. Belyanin VL. Morphodynamics of the inflammatory process. In: Pathomorphological criteria for the limitation of mechanical injury and some pathological processes. St. Petersburg, 1996; p. 9-10. Russian (Белянин В. Л. Морфоди-намика воспалительного процесса. В кн.: Патоморфологиче-ские критерии давности механической травмы и некоторых патологических процессов. СПб., 1996; c. 9-10).
14. Kovalyova LM. Clinical and morphological parallels in patients with skin scar disorders. Dermatovenerology. Cosmetology. Sexopathology 2016; 1-4: 108-17. Russian (Ковалева Л. Н. Клинико-морфологические параллели у пациентов с рубцовой патологией кожи. Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 2016; 1-4: 108-17).
