CC BY
12
© Банщиков П.А., 2019
УДК 617.77-003.92-089.844:51-047.72
001: 10.17238/РшД609-1175.2019.2.77-80
Разработка способа математического прогнозирования в выборе метода одноэтапной реконструктивно-восстановительной пластики при рубцовь дефектах век
П.А. Банщиков
Хабаровский филиал Национального медицинского исследовательского центра «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» (680033, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, 211)
Цель: разработка способа математического прогнозирования наиболее эффективной одноэтапной реконструктивно-восстановительной блефаропластики. Материал и методы. 80 пациентов (80 глаз) были оперированы по поводу обширных рубцовых дефектов век с выполнением пластики двухслойным (1-я группа, 40 человек) и трехслойным (2-я группа, 40 человек) трансплантатами. Для выявления прогностических параметров, влияющих на исход приживления ауто-трансплантата, использовалась логистическая регрессия и анализ РОС-кривых. Прогностические критерии: возраст пациентов, площадь утраченных тканей века, средний показатель и индекс эффективности микроциркуляции. Результаты. Выявлена прогностическая значимость только показателя микроциркуляции в тканях поврежденного века. При его значении менее 3,5 перфузионных единицы (перф. ед.) для обоих типов хирургической реконструкции прогнозируется осложненный тип послеоперационного рубцевания - проведение одноэтапной пластической реконструкции рубцовых дефектов век можно считать неэффективным. Если у пациента показатель микроциркуляции в поврежденном веке колеблется от 3,5 до 7 перф. ед., прогнозируется неосложненное рубцевание после использования трехслойного трансплантата. При показателе 7 перф. ед. и более неосложненное рубцевание прогнозируется для обоих типов одно-этапной блефаропластики. Заключение. Высокая прогностическая эффективность подтверждает целесообразность применения разработанной математической модели при выборе оптимального способа одноэтапной сложносоставной пластики у больных с рубцовыми дефектами век.
Ключевые слова: блефаропластика, рубцовая деформация век, сложносоставной тканевой комплекс, показатель микроциркуляции
В современной реконструктивно-восстановительной хирургии век предпочтение отдают методам одно-этапной пластики путем перемещения кожного лоскута на питающей ножке с различных поверхностей лица [9, 12]. Однако, согласно данным литературы, при двухслойном способе одноэтапной блефаро-пластики вследствие вторичного рубцевания тканей в 15-50 % случаев возникает необходимость в повторных реконструктивных вмешательствах [2, 4, 7, 8]. Во избежание некролизиса, для сокращения размера трансплантатов, а также для предотвращения образования патологических рубцов, возникает потребность формирования в реципиентной зоне оптимально благоприятных сосудисто-трофических условий [3, 6, 7, 13].
В Хабаровском филиале НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» с 2013 г. наряду со стандартной одноэтапной технологией двухслойной блефаропла-стики при тяжелых рубцовых дефектах широко применяется собственная одноэтапная технология замещения рубцов с помощью трехслойного тканевого комплекса [1]. В связи с возможностью одноэтапного вмешательства при обширных рубцовых дефектах век в разных клинических ситуациях необходим дифференцированный подход к рациональному выбору трансплантата. Основной принцип выбора наиболее
Банщиков Павел Александрович - заведующий отделением ре-конструктивно-восстановительной хирургии Хабаровского филиала НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза»; e-mail: naukakhvmntk@mail.ru
эффективной одноэтапной технологии может быть реализован путем математического моделирования на основе совокупности факторов, определяющих прогноз и исход указанных операций.
Цель настоящего исследования: разработка способа математического прогнозирования наиболее эффективной одноэтапной реконструктивно-восстанови-тельной блефаропластики.
Материал и методы
Объектом исследования стали 80 пациентов (37 мужчин и 43 женщины, 80 глаз) в возрасте от 34 до 72 лет, которые были прооперированы по поводу обширных рубцовых дефектов век с использованием одноэтапной пластики двух- или трехслойным трансплантатом. Все пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу включили 40 человек (40 глаз), которым была выполнена одноэтапная пластика с помощью двухслойного сложносоставного трансплантата, состоящего из ротированного кожного лоскута на питающем основании и свободного лоскута слизистой оболочки губы (или неба). Во 2-ю группу вошло 40 человек (40 глаз), у которых одноэтапная пластика была осуществлена сложносоставным трехслойным трансплантатом из лоскута височной мышцы на сосудистом анастомозе (в качестве трофической основы для создания в реци-пиентной зоне дополнительного сосудисто-трофического ложа), слизистой оболочки неба и свободного
кожного лоскута из заушной области. Все операции проведены одним хирургом.
Для выявления прогностических параметров, влияющих на приживление аутотрансплантата, использовались логистическая регрессия и анализ ROC-кривых. В качестве прогностических факторов оценивали: возраст пациентов, площадь утраченных тканей века, средний показатель микроциркуляции (ПМ) в перфузионных единицах (перф. ед.) и индекс эффективности микроциркуляции, измеренные методом лазерной доплеровской флоуметрии на аппарате ЛАКК-2 (Россия). Контролем служили показатели средней величины микроциркуляции здорового века, полученные в трех точках (на внутренней, средней и наружной третях его поверхности). Измерение ПМ в реципиентной зоне осуществлялось в тех же трех точках датчиком, который устанавливали на рубцо-во-измененную кожу, отступив от края дефекта на три миллиметра. Площадь рубцового дефекта века определяли с помощью метрической сетки путем наложения ее на зону утраченных тканей.
Обработку результатов исследования проводили с помощью программы Statistics 20. Данные представили в виде средней арифметической и ее стандартного отклонения (M±s). Для выявления различий между группами применяли параметрический t-критерий Стьюдента. Достоверными считались различия при p<0,05.
При разработке прогностической математической модели для каждого из двух типов пластической операции методом бинарной логистической регрессии определялась зависимость исхода хирургического лечения от всех выбранных прогностических факторов в надежде найти такие их сочетания, при которых становился бы обоснован выбор типа вмешательства [10, 11]. Логистическая регрессия применялась в модификации с методом обратного исключения, т.е. на начальном этапе модель строилась на основе всех выбранных факторов, а затем за несколько итераций из нее исключаются те, которые не вносили улучшения, т.е. не проходили проверку на значимость по стандартному частному F-тесту (применялся стандартный критерий исключения - Б-исключения>0,1) [10]. Точка отсечения, служащая ориентиром для принятия решения при прогнозировании, находилась с помощью ROC-анализа [5] при условии максимальной суммарной чувствительности и специфичности модели.
Результаты исследования
Регрессионный анализ в группе пациентов, рубцовые дефекты век у которых были устранены одноэтапно с применением двухслойного трансплантата, выявил прогностическую значимость только ПМ в тканях поврежденного века. Остальные факторы были исключены из модели алгоритмом программы Statistica, как не вносящие улучшений в прогноз (табл. 1). На основе
Таблица 1
Коэффициенты логистической регрессии для 1-й группы пациентов
Фактор* Коэффициент bi s Р
Возраст, лет Исключен - -
ПМПВ, перф. ед. 3,881 1,375 0,005
ПМЗВ, перф. ед. Исключен - -
ПУТ, см2 Исключен - -
Константа b0 -27,782 9,980 0,005
* ПМПВ - показатель микроциркуляции поврежденного века, ПМЗВ - показатель микроциркуляции здорового века, ПУТ - площадь утраченных тканей.
S> 0,2
0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 Специфичность
0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 Специфичность
Рис. ЯОС-кривые для пациентов, оперированных с применением двух- (а) и трехслойных (б) трансплантатов.
ПМ поврежденного века и была сформирована прогностическая модель для двухслойной методики:
1
У=--
1 + е-(3,881хПМ-27,782)
Максимальную суммарную чувствительность и специфичность модель имела в точке отсечения 0,35, при этом чувствительность оказалась равна 0,9, а специфичность - 0,92 (рис., а).
Подставив значение точки отсечения в первом уравнении, получим следующее уравнение:
1
0,35=-,
1 + е-(3,881хПМ-27,782)
решив которое, определим критическое значение ПМ -7 перф. ед.
Таким образом, если перед операцией у пациента ПМ поврежденного века равняется 7 перф. ед. и более, делается вывод о том, что у него в дальнейшем будет наблюдаться неосложненное рубцевание после пластической реконструкции дефектов с применением двухслойного трансплантата. В противном случае прогнозируется образование осложненных послеоперационных рубцов.
Нерегрессионный анализ с обратным исключением факторов во 2-й группе наблюдения так же, как и в случае с применением двухслойного трансплантата, выявил прогностическую значимость только ПМ на оперированном веке. Остальные факторы были исключены из модели как не вносящие улучшений в прогноз (табл. 2). На основе ПМ поврежденного века
а
Таблица 2
Коэффициенты логистической регрессии для 2-й группы пациентов
Фактор* Коэффициент bj s p
Возраст, лет Исключен - -
ПМПВ, перф. ед. 2,827 0,866 0,008
ПМЗВ, перф. ед. Исключен - -
ПУТ, см2 Исключен - -
Константа b0 -9,631 3,101 0,013
* ПМПВ - показатель микроциркуляции поврежденного века, ПМЗВ - показатель микроциркуляции здорового века, ПУТ - площадь утраченных тканей.
и была сформирована прогностическая модель реконструктивной пластики трехслойным трансплантатом:
1
У=--
1 + е-(2,827хПМ-9,631)
Максимальные суммарную чувствительность и специфичность модель имела в точке отсечения 0,55, при этом чувствительность была равна 0,97, а специфичность - 0,86 (рис., б).
Подставив значение точки отсечения, получаем следующее уравнение:
1
0,55=-,
1 + е-(2,827хПМ-9,631)
решив которое, определим критическое значение ПМ поврежденного века - 3,5 перф. ед.
Обсуждение полученных данных
Таким образом, если у пациента ПМ поврежденного века 3,5 перф. ед. и более, делается прогноз о том, что у него будет наблюдаться неосложненное рубцевание после одноэтапной операции с применением сложно-составного трехслойного трансплантата, в противном случае прогнозируется осложненный характер рубцевания.
При ПМ поврежденного века менее 3,5 перф. ед. для обоих типов хирургической реконструкции прогнозируется осложненный тип послеоперационного рубцевания (табл. 3). В данной клинической ситуации проведение одноэтапной пластики рубцовых дефектов можно считать неэффективным. При ПМ от 3,5 до 7 перф. ед. включительно неосложненный характер послеоперационного рубцевания прогнозируется только для одноэтапной блефаропластики с применением сложносоставного трехслойного трансплантата. При ПМ более 7 перф. ед. неосложненное течение послеоперационного периода прогнозируется для обоих типов одноэтапной блефаропластики. Однако в связи с уменьшением медицинских затрат и упрощением хирургической технологии, а также сокращением длительности наркоза и операции, предпочтение следует отдавать реконструктивной блефаропластике двухслойным трансплантатом.
Таблица 3
Прогноз исхода пластики век при различных значениях ПМ поврежденного века (ПМПВ)
ПМПВ, перф. ед. 1-я группа 2-я группа
Менее 3,5 - осложненное - осложненное
3,5-7 - осложненное + неосложненное
Более 7 + неосложненное + неосложненное
Выводы
1. Разработанный способ математического прогнозирования выбора оптимального метода одноэтапной реконструктивно-восстановительной блефаропла-стики показал высокую прогностическую эффективность: чувствительность - 0,9, специфичность - 0,92.
2. Крайне низкий ПМ поврежденного века (менее 3,5 перф. ед.) можно считать причиной осложненного рубцевания при одноэтапной блефаропластике.
3. Необходима дальнейшая разработка дополнительных способов повышения уровня микроциркуляции поврежденного века перед его пластической реконструкцией.
Конфликт интересов: автор заявляет об отсутствии
конфликта интересов.
Литература/References
1. Банщиков П.А., Егоров В.В., Смолякова Г.П. Способ блефаропластики обширных полнослойных дефектов век с помощью сложносоставного аутотрансплантата: патент России № 2611940. Опубл. 01.03.2017. Бюл. № 7.
Banschikov P.A., Egorov V.V., Smolyakova G.P. The method of blepharoplasty extensive eyelid defects using complex autograft: Patent of Russia No. 2611940. Date of publication: 01.03.2017. Bulletin No. 7.
2. Бастриков Н.И. Способ восстановления отсутствующих век // Вестник офтальмологии. 2004. № 2. С. 36-39. Bastrikov N.I. Method ofrestoration of missing eyelids // Annals of Ophthalmology. 2004. No. 2. P. 36-39.
3. Белов А.И., Винокуров А.Г. Применение височной мышцы для закрытия послеоперационных дефектов // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 1998. № 4. C. 51-54. Belov A.I., Vinokurov A.G. The use of temporal muscle to close postoperative defects // Questions of Neurosurgery named after N.N. Burdenko. 1998. No. 4. P. 51-54.
4. Бондарь В.С. Пластика сквозных дефектов век // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1989. Т. 143. С. 93-96.
Bondar V.S. With the plasticity of end-to-end defects of the eyelids // Annals of Surgery named after I.I. Grekov. 1989. Vol. 143. P. 93-96.
5. Герасимов А.Н. Медицинская статистика. М.: Медицинское информационное агентство, 2007. 480 с.
Gerasimov A.N. Medical statistics. Moscow: Medical Information Agency, 2007. 480 p.
6. Груша Я.О., Исмайлова Д.С., Ризопулу Э.Ф. Пластика дефектов после резекции век при доброкачественных и злокачественных новообразованиях // Вестник офтальмологии. 2013. № 2. С. 46-51.
Grusha Ya.O., Ismailova D.S., Risopulu E.F. Plasticity of defects after resection of the eyelids in benign and malignant neoplasms // Annals of Ophthalmology. 2013. No. 2. P. 46-51.
7. Гущина М.Б. Разработка реконструктивно-восстановитель-ных операций при деформациях век и окружающих зон лица с использованием компрессионных пластин: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2007. 24 с.
Gushchina M.B. Development of reconstructive-reconstructive operations with deformations of eyelids and surrounding areas of the face with the use of compression plates: Dissertation Abstracts. Moscow, 2007. 24 p.
8. Егорова Э.В., Гущина М.Б., Терещенко А.В. Комбинированные методы реконструктивно-восстановительных операций при обширных дефектах век, распространяющихся на угол глаза и окружающие ткани // Офтальмохирургия. 2007. № 1. С. 54-58.
Egorova E.V., Gushchina M.B., Tereshchenko A.V. Combined methods of reconstructive-reconstructive operations with extensive defects of the eyelids, extending to the angle of the eye and surrounding tissues // Ophtalmosurgery. 2007. No. 1. P. 54-58.
9. Краснов М.Л., Беляев В.С. Руководство по глазной хирургии. М.: Медицина, 1988. 624 с.
Krasnov M.L., Belyaev V.S. Manual on eye surgery. Moscow: Meditsina, 1988. 624 p.
10. Ланг Т. А., Сесик М. Как описывать статистику в медицине. М.: Практическая медицина, 2011. 480 с.
Lang T.A., Sesik M. How to describe statistics in medicine. Moscow: Practical medicine, 2011. 480 p.
11. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. СПб.: ВМедА, 2002. 266 c.
Yunkerov V.I., Grigoriev S.G. Mathematical-statistical processing of medical research data. St. Petersburg: Military Medical Academy, 2002. 266 p.
12. Collin J.R.O. A manual of systematic eyelid surgery, 3rd ed. NY: Batterworth Heinemann, 2006. 264 p.
13. Johnson T.M., Ratner D., Nelson B.R. Soft tissue reconstruction with skin grafting // J. Am. Acad. Dermatology. 1992. Vol. 27, No. 2-1. P. 151-165.
Поступила в редакцию 28.02.2019.
DEVELOPMENT OF METHOD FOR MATHEMATICAL PREDICTION IN CHOICE OF METHOD OF SINGLE-STAGE RECONSTRUCTIVE BLEPHAROPLASTY FOR CICATRICIAL EYELID DEFECTS
P.A. Banschikov
Khabarovsk branch of S.N. Fyodorov NMRC "MNTK "Eye Microsurgery" (211 Tikhookeanskaya St. Khabarovsk 680033 Russian Federation)
Objective: to develop a method for mathematical prediction of the most effective single-stage reconstructive blepharoplasty. Methods: 80 patients (80 eyes) were operated on for extensive cicatricial defects of the eyelids with the implementation of plastic two-layer (1st group, 40 people) and three-layer (2nd group, 40 people) grafts. Logistic regression and analysis of ROC-curves were used to identify prognostic parameters that affect the outcome of autograft engraftment. Prognostic criteria: age of patients, area of lost eyelid tissues, average index and microcirculation efficiency index. Results: The prognostic significance of only the microcirculation index in the tissues of the damaged eyelid was revealed. If its value is less than 3.5 perfusion units, a complicated type of postoperative scarring is predicted for both types of surgical reconstruction -one-stage plastic reconstruction of cicatricial eyelid defects can be considered ineffective. If the patient has a microcirculation index in the damaged eyelid, it ranges from 3.5 to 7 perf. units, predicted uncomplicated scarring after using a three-layer transplant. When the indicator is 7 perf. units and more, uncomplicated scarring is predicted for both types of single-stage blepharoplasty. Conclusions: High prognostic efficiency confirms the expediency of applying the developed mathematical model when choosing the optimal method of one-stage composite plastics in patients with cicatricial eyelid defects. Keywords: blepharoplasty, cicatricial eyelid defect,
complex tissue transplant, microcirculation index
Pacific Medical Journal, 2019, No. 2, p. 77-80.
© Олифирова О.С., Козка А.А., 2019
УДК 616-001-085.33/835.3
DOI: 10.17238/PmJ1609-1175.2019.2.80-83
Способ оптимизации лечения ран различного генеза
О.С. Олифирова, А.А. Козка
Амурская государственная медицинская академия (675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95)
Цель: оценить результаты лечения ран различного генеза с применением антиоксидантов и гипербарической окси-генации (ГБО). Материал и методы. Проведен анализ результатов лечения 80 пациентов 20-60 лет с ранами различного генеза и локализации, разделенных на основную и контрольную группы (по 40 человек). В дополнение к традиционному лечению в основной группе проводилась антиоксидантная терапия (пероральный прием биологически-активной добавки «Лавитол-В» и местно - порошок дигидрокверцетина в течение 21 дня). Одновременно пациентам с ожогами I-II ст. делали 8-10 сеансов ГБО, а пациентам с ожогами III ст. и с длительно незаживающими ранами - 3-4 сеанса ГБО с последующей аутодермопластикой и продолжали ГБО с антиоксидантной терапией с первых суток послеоперационного периода. Результаты. У пациентов основной группы наблюдалось более благоприятное течение раневого процесса: меньшая выраженность болевого синдрома, ранние сроки эпителизации и рубцевания ран, снижение уровней про-воспалительных цитокинов и интенсивности перекисного окиследния липидов в сыворотке крови. За счет активации репаративных процессов удалось сократить сроки самостоятельной эпителизации при ожогах I-II ст., а при ожогах III ст. и длительно незаживающих ранах - срок предоперационной подготовки для отсроченной аутодермопластики, а также улучшить результаты приживления трансплантатов по сравнению с традиционным лечением. Заключение. Антиоксидантная терапия и ГБО оказывают патогенетическое влияние на течение раневого процесса, и предлагаемый способ лечения объединяет положительные эффекты обоих методов.
Ключевые слова: ожоги, длительно незаживающие раны, дигидрокверцетин, гипербарическая оксигенация
Проблема лечения ран остается актуальной для практического здравоохранения, так как от его эффек-
Козка Александра Александровна - ассистент кафедры хирургических болезней АГМА; е-таИ: kozka.a.89@mail.ru
тивности зависит исход раневого процесса и трудоспособность пациентов. Поиск новых и усовершенствование уже существующих способов лечения ран - важная задача хирургии [15]. В этом аспекте
