CC BY
87
УДК 617.77-006-089.844
А.В. ЮДАКОВ, Е.С. МИЛЮДИН
Самарская областная клиническая офтальмологическая больница им. Т.И. Брошевского,
443068, г. Самара, ул. Ново-Садовая, д. 158
Взгляды на методы реконструктивной хирургии век при удалении новообразований
Юдаков Андрей Владимирович — врач-офтальмолог, тел. +7-917-975-30-20, e-mail: [email protected]
Милюдин Евгений Сергеевич — доктор медицинских наук, заведующий отделением заготовки и консервации трупных тканей,
тел. +7-927-603-80-78, e-mail: [email protected]
В статье представлен обзор современных методов, посвященных реконструктивной хирургии век, используемых при эксцизии новообразований век. Приводятся данные о положении новообразований век в структуре онкооф-тальмологии. Описаны способы и значимость определения точных границ новообразований. Представлены преимущества радиоволновой и лазерной хирургии опухолей. Рассмотрены проблемы, встречающиеся на современном этапе радикального хирургического лечения в онкологии. Описаны возможные последствия при отсроченном выполнении пластики век после иссечения новообразований. Проанализированы причины анатомической, функциональной и косметической несостоятельности хирургического устранения различных дефектов тканей век. Приводятся показания к выбору того или иного метода реконструкции структуры века. Проанализированы преимущества и недостатки каждого метода реконструктивной хирургии. Описаны биоматериалы, используемые для заполнения дефектов тканей.
Ключевые слова: новообразования век, определение границ опухолей, реконструктивная хирургия век, биоматериалы для заполнения дефектов тканей век.
A.V. YUDAKOV, E.S. MILYUDIN
Samara Regional Clinical Ophthalmological Hospital named after T.I. Eroshevskiy, 158 Novo-Sadovaya Str.,
Samara, Russian Federation, 443068
Views on methods of reconstructive eyelids surgery in neoplasms excision
Yudakov A.V. — ophthalmologist, tel. +7-917-975-30-20, e-mail: [email protected]
Milyudin E.S. — D. Med. Sc., Head of the Department for Preparation and Conservation of Cadaveric Tissues, tel. +7-927-603-80-78, e-mail: [email protected]
The article presents a review of modern methods of reconstructive eyelids surgery in neoplasms excision. Data on the position of neoplasms in oncoophthalmology are presented. Methods and significance of definition of neoplasms exact boundaries are described. Advantages of radio wave and laser surgery of tumors are presented. Problems encountered at the present stage of radical surgical treatment in oncology are considered. Possible consequences for delayed eyelid plastics after excision of neoplasms are described. The causes of anatomical, functional and cosmetic insufficiency of surgical removal various defects are analyzed. Indications for the choosing of the reconstruction lids structure method are given. Advantages and disadvantages of each method of reconstructive surgery are analyzed. Biomaterials used to fill tissue defects are described.
Key words: neoplasms of eyelids, determination of tumor boundaries, reconstructive eyelid surgery, biomaterials for filling tissue defects.
Злокачественные опухоли придаточного аппарата глаза, наиболее частая патология в офталь-моонкологии, составляют около 75% среди всех злокачественных новообразований органа зрения. Максимальный пик выявления опухоли приходится на пациентов старше 60 лет. Чаще поражается кожа век, реже — конъюнктива. В структуре злокачественных опухолей кожи век превалирует ба-зальноклеточный рак (94,7%), реже развиваются плоскоклеточный и метатипический рак (4%), аде-нокарцинома мейбомиевой железы (0,7%) и мела-нома кожи (0,6%). Первичное множественное поражение встречается у 6% пациентов. Несмотря на доступность диагностики опухолей кожи век и конъюнктивы ad оси^, частота обращения в запущенных стадиях болезни достигает 12-15%, что связано не только с поздним обращением больного, но и с поздней правильной диагностикой [1].
Классическим и наиболее распространенным методом лечения в настоящее время следует признать хирургический, который предполагает локальную эксцизию опухоли с одновременным ре-конструктивно-восстановительным этапом [1]. Появление микрохирургической и радиоволновой техники, электроскальпелей позволяет достигать максимальной радикальности при минимальном повреждении окружающих здоровых тканей. Особенно следует отметить появившуюся возможность использования радиоволновой хирургии, обеспечивающей высокую абластичность, меньший повреждающий эффект окружающих здоровых тканей и, как следствие, лучший косметический результат [1, 2].
Отдельного внимания заслуживает лазерная хирургия опухолей. Так, облучение опухоли или раневой поверхности после ее удаления расфокусированным пучком излучения приводит к испарению и, как вариант антибластики, является достаточно эффективным методом профилактики рецидивов. При разрушении опухолевой ткани умеренно сфокусированным лучом лазера - лазерной коагуляции - можно удалять небольшие опухоли, выполнять циторедуктивные операции и осуществлять контролируемый гемостаз. Наконец, сфокусированным лазерным излучением можно иссекать опухоли с окружающими тканями.
На современном этапе развития онкологии хирургический этап стал намного агрессивнее, все чаще используются расширенные операции, позволяющие улучшить результаты лечения. Обеспечение радикальности операции неизбежно сопряжено с образованием значимого косметического дефекта периорбитальных тканей [3], а наличие дефицита мягких тканей и нарушений их функциональности неизбежно приводит к ретракции и деформации век с формированием лагофтальма [4, 5]. В связи с этим одной из серьезных проблем офтальмопластики является функциональная и косметическая реабилитация пациентов с рубцовыми деформациями век и периорбитальной области. Основной проблемой при устранении деформаций с дефектом тканей является необходимость восполнения дефицита тканей, формирования адекватной конъюнктивальной полости, дополнительного укрепления века и восстановления его ресничного края [6, 7].
При выборе метода операции изучается локализация, форма и величина дефекта, исчисляется количество пластического материала, необходимого для замещения дефекта, причем отдельно учитываются ткани, требующиеся для восстанов-
ления наружной и внутренней пластинок век [4]. Однако в некоторых случаях наблюдается некроз трансплантата и развитие повторных деформаций. Анатомическая, функциональная и косметическая несостоятельность хирургического устранения различных дефектов век обусловлена, прежде всего, нарушением гемодинамики трансплантата в условиях обширных дефектов ткани, а также действием мимической и жевательной мускулатуры, препятствующей должной адаптации трансплантата к подлежащим тканям [5].
С течением времени прогресс в пластической хирургии определил появление различных вариантов реконструктивно-восстановительных операций при больших послеоперационных дефектах век, непременным условием которых является закрытие дефекта с восстановлением анатомической и функциональной целостности при максимально удовлетворительном косметическом результате [2].
Прежде всего, рассматривается возможность пластики местными тканями, в основе которой лежит возможность перераспределения участков кожи, окружающих образовавшийся дефект. Преимуществом местной пластики, по нашему мнению, является возможность использования тканей однородных с прилежащими тканями по цвету и фактуре и одноэтапное закрытие дефекта. Выделяют несколько видов местно-пластических вмешательств:
1. Реконструктивная хирургия век c пластикой местными тканями.
Наиболее простой формой пластики местными тканями является простое сближение краев линейной раны. Метод прост в исполнении и широко используется для устранения небольших дефектов. Сквозные дефекты тканей нижнего века до 20% его длины могут быть закрыты путем пластики местными тканями [2].
2. Латеральная кантотомия и кантолизис.
Использование дополнительных послабляющих
разрезов и боковое перемещение лоскутов расширяет возможности местной пластики и позволяет закрывать дефекты в случаях, когда простое сближение краев раны вызывает натяжение кожи, превышающее предел ее нормальной растяжимости. Если сквозной дефект захватывает ткани от 20 до 30% длины века, то могут быть использованы латеральная кантотомия и кантолизис для прямого закрытия дефекта местными тканями при помощи латерального перемещения [8].
С течением времени местно-пластические вмешательства были усовершенствованы использованием комбинаций различных треугольных, симметричных и несимметричных перемещаемых лоскутов:
1. Tenzel Flap. В 1975 году Tenzel представил результаты использования перемещаемого полукруглого кожно-мышечного лоскута в области латеральной связки век в комбинации с латеральной кантотомией и кантолизисом для пластики местными тканями дефектов века размерами от 30 до 40%. Дефект задней пластинки века восполняется за счет надкостничных лоскутов наружного края орбиты, свободных надкостничных лоскутов или тарзо-конъюнктивального лоскута с верхнего века [9].
2. Mustarde Laterally Based Cheek Rotation Flap. Mustarde для закрытия дефектов ткани века более 50% использовал перемещение латерально расположенного кожного лоскута с захватом щечной области, в комбинации с подсадкой хряща и слизистой оболочки при полнослойной реконструкции
века [10]. Преимуществом данного метода является закрытие больших дефектов при помощи лоскута кожи аналогичного по цвету и структуре.
3. Hughes Tarsoconjunctival Flap. В 1937 году Hughes усовершенствовал способ реконструкции задней пластинки нижнего века при помощи перемещения тарзоконъюнктивального лоскута с верхнего века. Дефект передней пластинки закрывается перемещенным кожно-мышечным лоскутом или пересадкой свободного кожного лоскута. Данная методика предполагает 2-й этап, который проводится через 6-12 недель после первого вмешательства, и подразумевает отсечение тарзо-конъюнкти-вального лоскута на границе верхнего и нижнего век и пластики наружной пластинки [11]. В связи с этим у пациентов с единственно видящим глазом этот вид реконструкции не применяется. Одной из серьезных, но относительно редких (4,8%) проблем данного метода в отдаленные сроки является появление эритематозной гипертрофии нижнего века после пластики по Hughes [12].
4. Cutler-Beard Bridge Flap. В 1955 году Cutler-Beard предложил реконструкцию крупных дефектов верхнего века с использованием перемещения сквозного лоскута с нижнего века. Лоскут проходит под мостом, состоящим из нетронутого маргинального края нижнего, и укладывается в ложе дефекта тканей верхнего века [13]. Эта процедура также имеет 2-й этап, что ограничивает ее применение у пациентов с единственным видящим глазом.
Таким образом, к недостаткам применения методик с использованием перемещаемых лоскутов относится техническая сложность исполнения операций, необходимость точного планирования величин углов, формируемых лоскутов; необходимо, чтобы все разрезы были одинаковой длины, что только тогда даст оптимальное физиологическое натяжение тканей. Смещение треугольных лоскутов относительно друг друга в косом направлении повышает эластичность ткани и уменьшает риск формирования грубого рубца. Использование данных методик для закрытия дефекта век и тканей периокулярной зоны лимитируется сложным анатомическим строением данной области, неоднородностью кожных покровов по цвету и толщине, невозможностью проведения адекватных послабляющих разрезов, высокими требованиями к функциональным и эстетическим результатам пластики. Зачастую для достижения достаточной подвижности лоскутов требуется проведение дополнительных разрезов, превышающих длину дефекта в несколько раз. В области орбиты эти разрезы неминуемо будут распространяться на среднюю зону лица, снижая тем самым эстетический результат пластики. А в случаях несовпадения с линиями Лангера — вызывать образование грубых рубцов вокруг зоны закрываемого дефекта. Именно значительное увеличение площади хирургического вмешательства с неизбежным рубцеванием кожи лимитирует широкое использование этих способов закрытия дефектов век и окружающих тканей лица [14].
В тех случаях, когда дефект кожи век нельзя закрыть способом бокового смещения местных тканей, вероятнее всего более рациональным будет применение пластики лоскутом кожи на ножке. Существенный вклад в данной области был внесен отечественными офтальмологами, предложившими многочисленные операции с использованием лоскутов кожи на ножке и свободных трансплантатов кожи. Эти лоскуты выкраивают в области
кожи века, виска, лба и щеки с очертаниями, соответствующими форме закрываемого дефекта. Лоскут выкраивают продолжением разреза одной из сторон дефекта. Периферический конец лоскута укладывают на область дефекта. Наиболее часто применяется однослойный лоскут на длинной открытой ножке, состоящий из кожи и слоя подкожной жировой клетчатки. Лоскут на ножке обладает высокими адаптационными способностями, благодаря сохраняющимся сосудисто-нервным связям. При выкраивании лоскутов на ножке придерживаются типичных разрезов на лице с учетом естественных борозд и кожных складок. Хорошо развитая сосудистая сеть лица с обилием анастомозов между сосудами позволяет выкраивать достаточно длинные лоскуты без ущерба для их жизнеспособности [6]. Широкое применение в период Великой Отечественной Войны получил метод круглого стебля, а вскоре и модифицированный метод микростебля предложенные выдающимся отечественным офтальмологом В.П. Филатовым. При выборе места выкраивания стебля учитывается наружный вид кожи, ее цвет и эластичность. Так, стебель, выкроенный в области лица, а также шеи, при замещении дефекта век почти не отличается по цвету от окружающей кожи лица. Кожа внутренней поверхности плеча лишь некоторое время отличается своим матово-бледным оттенком и вполне пригодна для замещения дефекта век [4].
Допустимым считается перебрасывание ножки лоскута через полосу неизмененной кожи, но в случае использования данного приема, требуется отсечение ножки лоскута после полного его приживления [14]. Существенным недостатком данного способа по нашему мнению является образование на уровне ножки лоскута рубцовой «дорожки», что, безусловно, ухудшает косметический эффект операции.
Дальнейшее развитие пластики лоскутами на питающих ножках связано с изучением ангиоархитек-тоники донорских зон и формированием сложных (кожно-жировых, кожно-фасциальных, мышечных, кожно-мышечных) лоскутов на сосудистых питающих ножках [10, 11]. Так, стали широко использоваться лоскуты на перфорантных сосудах. Питание данных лоскутов осуществляется за счет перфоран-тов идущих из основных магистральных сосудов. При этом использование микрохирургической техники позволяет перемещать подобные перфорант-ные лоскуты на длину перфорантных сосудов, что в существенной мере снижает объем и травматизм операции [15].
Заслуживает внимания применение пластики лоскутом на скрытой сосудистой ножке, которая позволяет максимально нивелировать дополнительные рубцовые изменения в зоне оперативного воздействия. Суть данного метода состоит в использовании для пластики кожного лоскута, расположенного на более или менее значительном расстоянии от дефекта. При этом в процессе формирования лоскута выделяется и сохраняется сосудисто-нервный пучок, располагающийся затем в подкожном тоннеле. В офтальмологии наиболее широко используются лоскуты с включением поверхностной височной артерии, ветвей лобной артерии для восстановления век и бровей [14].
Большой запас пластического материал позволяют получить лоскуты, выкроенные в области носогубной складки, длина которых может достигать 8 см, благодаря развитым анастомозам между
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
ветвями наружно-челюстной и нижнеглазничной артерии [16].
Для увеличения размеров лоскута может быть использована подготовка его путем увеличения объема тканей с помощью эспандера. В 1957 г. впервые С. Neumann изобрел и применил резиновый баллон для растяжения кожи. Спустя почти 20 лет, в 1976 г. C. Radovan сообщил о новом методе наращивания кожи, названном впоследствии экспан-дерной дерматензией [17]. Преимущества тканевой дерматензии с применением экспандера, по мнению R. Rivera заключается в следующем: техническая простота и скорость выполнения самой методики, возможность использования родственных донорскому участку тканей, сохранение васкуляризации и иннервации в растянутом экспандером лоскуте с минимальной травматизацией прилежащих тканей. Избыток полнослойной растянутой кожи, полученный в результате помещения под кожу экспандера и после дующего порционного заполнения его физиологическим раствором, ведет к перестройке коллагеновых волокон дермы, что, в свою очередь, устраняет сократимость кожи, производит увеличение площади кожного покрова. «Искусственно» созданный избыток полнослойной растянутой кожи дает возможность устранить близлежащие дефекты с последующей местной пластикой без дефицита кожи в донорской области [18].
Экспандерная дерматензия высокоэффективна, но при глубоких распространенных повреждениях методом выбора все же остается микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей. Кроме того применение метода экспандерной дерматензии ограничено при обширных рубцовых деформациях в сочетании с выраженной глубиной и шириной дефекта, наличием инфекционного очага [18].
Рассмотрев перечисленные способы и модификации пересадки кожного лоскута на ножке, следует отметить достаточно выраженную травматичность методик, проблемы дефицита ткани в периорби-тальной области, необходимость многоэтапной хирургии, длинные разрезы и «рубцовые» дорожки, снижающие косметический результат.
Актуальным и широко используемым способом замещения недостающих тканей мы считаем свободную пересадку кожи, заключающаяся в использовании для пластики кожного трансплантата, сформированного на любом участке тела, и перенос его на зону дефекта. Ряд авторов отдают предпочтение именно этому способу, аргументируя свою позицию отсутствием добавочных рубцов на лице, одноэтапностью операции и относительной простотой ее исполнения [4, 19].
Для аутодерматотрансплантата в настоящее время предъявляется ряд требований: параллельная глазной щели ориентация силовых линий Лангера в трансплантате, равномерный избыток его размеров, полнослойность дерматоструктуры и отсутствие подкожно жировой клетчатки в трансплантате [14]. Большинство авторов считают, что наиболее оптимальной донорской зоной для создания свободного кожного лоскута с целью ликвидации дефектов век является верхнее веко парного глаза, так как донорский материал оптимально подходит по структуре и цвету кожи, используется избыток кожи в области складки верхнего века, послеоперационный рубец донорской зоны находится в естественной складке и потому практически незаметен [20]. Кожа внутренней поверхности плеча и на задней поверхности ушной раковины по
своей структуре и толщине близка к коже век и может также использоваться для замещения дефектов периокулярной зоны [4, 14]
Основная проблема при использовании полно-слойных свободных кожных лоскутов для замещения дефектов век, это дислокация и развитие рубцовых деформаций в послеоперационном периоде. Для фиксации пересаженного трансплантата предлагались различные способы. Ряд авторов используют видоизмененный метод по Юлло, при котором трансплантат пришивается к краям широко растянутого кожного дефекта узловыми волосяными швами, длинные концы которых фиксируются при максимальном растяжении. В монографии Я. Зол-тана описана давящая повязка, закрепленная концами шовных нитей. Однако более эффективным методом является, по мнению авторов, фиксация трансплантата специальными пластинами из полимерного материала реперен [21].
По нашему мнению, применение метода свободной кожной пластики век зачастую ограничивается несовпадением кожного трансплантата по структуре, цвету, а в некоторых случаях генерализованным раком кожи, затрудняющим забор адекватного кожного лоскута, необходимость дополнительных мероприятий в послеоперационном периоде, однако методика в современных условиях технического прогресса актуален и продолжает совершенствоваться.
В ряде случаев приходится сталкиваться с экс-цизией века на всю толщину. В данной ситуации многие авторы отмечают недостаточную эффективность изолированной свободной аутотрансплан-тации кожи, особенно если деформация век сочетается с повреждением тарзальной пластинки, гипотонией век или сенильной патологией, в этом случае логично использовать разнообразные элементы укрепления нижнего века [5, 6]. Наиболее часто используется аутологичный хрящ ушной раковины, взятый из углубления или противозавит-ка [6]. Хрящевая ткань, как известно, относится к бессосудистым тканям, устойчива к инфекции и хорошо переносит перерывы в доставке питания, что обеспечивает ее жизнеспособность в условиях трансплантации [4]. Форма аутохрящевого трансплантата может быть разной, в виде широкой алло-генной пластинки, либо в виде спейсера-распорки [4, 8].
Практически все авторы придерживаются единого мнения о преимуществах использования хряща ушной раковины в качестве трансплантата для реконструкции незначительных по размерам дефектов хрящевой пластинки века, прежде всего его просто и удобно забирать, легко моделируется по толщине и кривизне. Так, у пациентов с поверхностными дефектами век в сочетании с гипотонией век, сенильной патологией, повреждением реберного края рационально использовать хрящевой аутотрансплантат в виде узкого полумесяца [6]. Следует отметить, что хрящевую пластинку, сформированную из хряща ушной раковины, очень удобно использовать при реконструкции сквозных дефектов века, при условии что сочетание ауто-логичных трансплантатов из разных тканей на веках и периорбитальных областях будут изолированы друг от друга. Например, хрящевой аутотрансплантат следует помещать под круговую мышцу глаза, свободный кожный лоскут — на мышцу, деэпидермизированный кожно-жировой лоскут — под кожу, глубоко на надкостницу. Последний не
следует укладывать под надкостницу, а также на хрящевые трансплантаты [4, 6].
При отсутствии возможности использовать ауто-логичные трансплантаты многие офтальмохирурги предпочитают для реконструкции век использовать биоматериал «Аллоплант». Авторами предлагается использовать различные виды биоматериала «Аллоплант» для восстановления века как после его резекции, так и для восстановления только передней или только задней пластинки века [22]. Используя разнообразные по фиброархитектонике, а следовательно, и по биомеханическим свойствам трансплантаты, можно добиться восстановления различных формаций мягкого остова. Использование фасциальных узлов как опорных структур и аллосухожильных нитей позволяет расширить возможности местных кожнопластических операций, с успехом использовать эти методы даже при субтотальных и тотальных резекциях век, что в конечном итоге дает возможность проводить операции более абластично [23]. В процессе постепенного замещения биоматериала «Аллоплант» происходит формирование рыхлой волокнистой ткани мембранного трансплантата, которая постепенно замещается элементами паратенония и прилегающих фасций [23].
Интересные результаты реконструкции век с использованием комбинации нескольких аутологич-ных трансплантатов представлены авторами на конференции европейского общества пластической и реконструктивной хирургии. Так, у пациентов обширными сквозными дефектами нижнего века использовалась широкая фасция бедра в качестве опорного материала, внутренняя сторона покрывалась пересаженной слизистой оболочкой с губы, роль наружной пластинки играл кожно-мышечный лоскут на сосудистой ножке. Вместо широкой фасции бедра также использовались трансплантаты склеры и аорты [24]. Данный способ позволяет выполнить полную реконструкцию века с сохранением опорной функции.
Очевидно, для повышения эффективности реконструктивно-пластической хирургии, достижения лучшего косметического эффекта необходим более адекватный подбор трансплантационных материалов, основанный, в том числе, на близком соответствии их механических характеристик биомеханическим свойствам реконструируемых тканей периорбитальной области или конъюнктивы. Многообразие методик и материалов объясняется их несовершенством и требует поиска оптимальной методики оперативного вмешательства с материалом, учитывающем при этом структурно-функциональные характеристики века.
Таким образом, на современном этапе развития медицины улучшение результатов хирургического лечения опухолей придаточного аппарата глаза не должно ограничиваться рамками только онкологических показателей. Радикальное удаление опухоли является главенствующей, но не единственной задачей оперативного лечения опухолей данной локализации. Одномоментное выполнение резекционного и восстановительного этапов операции должно быть непременным условием хирургического лечения, что позволит восстановить адекватную функцию органа зрения, не откладывая проведе-
ние других видов противоопухолевого лечения, а также улучшить социальную и трудовую реабилитацию больных. Косметические и функциональные аспекты проблемы должны решаться индивидуально, путем выбора оптимального вари- анта пластического замещения дефекта.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2002. — 424 с.
2. Груша Я.О., Исмаилова Д.С., Ризопулу Э.Ф. Пластика дефектов после резекции век при доброкачественных и злокачественных новообразованиях // Вестник офтальмологии. — 2013. — 129 (2). — С. 44-49.
3. Васильев С.А. Пластическая хирургия в онкологии. — Челябинск, 2002. — С. 49-52.
4. Зайкова М.В. Пластическая офтальмохирургия / М.В. Зайкова. — М.: Медицина, 1980. — 208 с.
5. Милюдин Е.С. Пластическая хирургия век: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Самара, 1994. — 17 с.
6. Грищенко С.В., Виссарионов В.А., Филатова И.А., Малиц-кая О.Я. Современные возможности свободной аутотранспланта-ции тканей в реконструктивной хирургии век и периорбитальной области // Росс. мед. журнал. — 2012. — №3. — 23 с.
7. Вербо Е.В., Неробеев А.И. Реконструкция лица реваскуля-ризированными аутотрансплантатами. — М.: Медицина, 2008. — С. 108-109.
8. Burroughs J.R., Soparkar C.N., Patrinely J.R. The buried vertical mattress: a simplified technique for eyelid margin repair // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. — 2003. — 19. — P. 323-324.
9. Tenzel R.R. Reconstruction of the central one half of an eyelid // Arch. Ophthalmol. — 1975. — 93. — P. 125-126.
10. Mustarde J.C. The use of flaps in the orbital region // Plast. Reconstr. Surg. — 1970. — 45. — P. 146-150.
11. Hughes W.L. A new method for rebuilding a lower lid: report of a case // Arch. Ophthalmol. — 1937. — 17. — P. 1008-1017.
12. Maloof A., Leatherbarrow B. The maximal Hughes procedure // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. — 2001. — 17 (2). — P. 96-102.
13. Cutler N.L., Beard C. A method for partial and total upper lid reconstruction // Am. J. Ophthalmol. — 1955. — 39. — P. 1-7.
14. Енгибарян М.А., Ульянова Ю.В. / Фундаментальные исследования. — 2014. — №7 (часть 1). — С. 56-60.
15. Hallock G.G. A history of the development of muscle perforator flaps and their specific use in burn reconstruction // J. Burn Care Rehabil. — 2004. — Vol. 25, №4. — P. 366-371.
16. Балин В.Н., Александров Н.М., Малышев В.А. и др. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия: руководство для врачей / под ред. В.Н. Балина и Н.М. Александрова. — СПб: Специальная литература, 1998.
17. Neumann C.G. The expansion of an area skin by progressive distention of a subcutaneous ballon / C.G. Neumann // Plast. rec. surg. — 1957. — Vol. 19. — P. 124-130.
18. Ваганова Н.А. Устранение естественных алопеций методом баллонной дерматензии / Н.А. Ваганова, В.М. Гришкевич // Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии. — 1998. — №3. — С. 48-49.
19. Гущина М.Б. Повышение эффективности использования свободного кожного трансплантата для восстановительных операций при различных деформациях век и окружающих зон лица // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2004. — №4. — С. 68-69.
20. Гущина М.Б., Латыпов И.А., Молоткова И.А. Повышение эффективности восстановительных операций с использованием свободных кожных трансплантатов в лечении различных деформаций век // Материалы VIII съезда офтальмологов. — М., 2005. — С. 642-643.
21. Гущина М.Б. Разработка реконструктивно-восстановитель-ных операций при деформациях век и окружающих зон лица с использованием компрессионных пластин: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2007. — 21 с.
22. Салихов А.Ю. Первичная пластика биоматериалами Аллоплант в офтальмоонкологии: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Самара, 2004. — 48 с.
23. Мулдашев Э.Р., Нигматуллин Р.Т., Галимова В.У., Куль-баев Н.Д., Аслямов Н.Н., Мухаметов А.Р., Щербаков Д.А. // Вестник Оренбургского государственного университета. — 2008. — №12-2. — 100 с.
24. Qian J.G., Wang X.J., Wu Y. Severe cicatricalectropion: Repair with a large advancement flap and autologous fascia sling // Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. — 2006. — 59. — P. 878-881.
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
