CC BY
30
УДК 617.77-089.843
А.Б. НУРАЕВА
Всероссийский центр глазной и пластической хирургии МЗ РФ, 450075, г. Уфа, ул. Р. Зорге, д. 67/1
Принципы реконструкции посттравматических дефектов верхнего века
Нураева Айгуль Булатовна — кандидат медицинских наук, заведующая отделением, тел. (347) 248-98-02, e-mail: a.nuraeva@mail.ru
В статье представлены результаты хирургического лечения 60 пациентов с посттравматическим дефектом верхнего века. Все случаи дефектов века были полнослойными, но были разделены по площади поражения на: полные дефекты (100% площади века), дефекты на половину, на одну треть и на четверть века. Учитывая площадь поражений век, были разработаны реконструктивные операции с использованием биоматериалов Аллоплант, которые позволили устранить как небольшие дефекты, так и тотальные посттравматические дефекты верхнего века.
Ключевые слова: дефекты верхнего века, реконструкция век, аллотрансплантаты.
A.B. NURAEVA
All-Russia Center for Eye and Plastic Surgery of the Health Ministry of the Russian Federation, 67/1 Zorge Str., Ufa, Russian Federation, 450075
The principles of post-traumatic upper eyelid defects reconstruction
Nuraeva A.B. — Cand. Med. Sc., Head of the Ophthalmological Department, tel. (347) 293-42-28, е-mail: a.nuraeva@mail.ru
The article presents the results of surgical treatment of 60 patients with post-traumatic upper eyelid defect. All defects were full-thick but according to the area of involvement were divided into full defects (100% of eyelid area), half defects, one third and one quarter defects. Taking into account the involvement area, of surgical techniques were designed using Alloplant biomaterials that allowed to eliminate both small and total post-traumatic upper eyelid defects. Key words: upper eyelid defects, eyelid reconstruction, allotransplants.
Основной целью реконструктивной хирургии является полное восстановление функциональной способности века. Верхнее веко несет большую функциональную нагрузку при выполнении смыкания век в силу своих особенностей анатомического строения. Верхнее веко имеет большую площадь, чем нижнее, хрящ в 2 раза шире нижнего, более подвижную кожу, а также мышцу, поднимающую верхнее веко. Поэтому, реконструкция верхнего века, по сравнению с нижним, является более сложным и комплексным процессом.
Дефекты верхнего века могут быть частичными по толщине и затрагивать одну из пластинок — переднюю или заднюю. Общие принципы реконструкции верхнего века базируются на том, что не пол-нослойные дефекты могут быть закрыты с помощью простых или комбинированных лоскутов. Полно-слойные дефекты площадью до 30 процентов верхнего века могут подлежать прямому ушиванию с использованием или без использования скользящих лоскутов. Дефекты более 50-70 процентов площади
верхнего века подлежат комплексной реконструкции [1]. Такие полнослойные дефекты требуют реконструкции как передней, так и задней пластинок века, при этом как минимум одна пластинка должна обеспечивать кровоснабжение [2, 3]. Для замещения передней пластинки века наиболее предпочтительны лоскуты из окружающих тканей, близких по цвету и текстуре. Альтернативными вариантами могут быть свободные кожные лоскуты. Для замещения дефекта задней пластинки века могут быть использованы такие аутотрансплантаты, как слизистая носа и хрящ носовой перегородки, хрящ ушной раковины, слизистая и надкостница твердого неба [4-7].
Таким образом, в большинстве случаев для реконструкции обширных полнослойных дефектов верхнего века необходим забор аутотрансплан-татов, что сопровождается нанесением дополнительной травматизации пациенту. Оптимальной альтернативой аутотрансплантации является алло-трансплантация, ярким примером которой являются
| офтальмология
'3 (104) апрель 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 61
широко известные аллотрансплантаты, изготовленные по технологии «Аллоплант» и используемые для реконструктивно-пластической хирургии век.
Цель исследования — разработка реконструк-тивно-восстановительных операций при посттравматических дефектах верхнего века с использованием аллотрансплантатов серии «Аллоплант».
Материал и методы
В группу с односторонним посттравматическим дефектом верхнего века вошли 60 пациентов. Среди них лиц мужского пола было 59%, женского — 41%. Из них детей до 12 лет было 12%, подростков и юношей (13-21 лет) — 21%. Остальные пациенты (67%) были зрелого возраста (от 22 до 50 лет). Основными причинами травм среди исследуемых нами пациентов были: автоаварии, бытовые и производственные случаи.
Все случаи дефектов верхнего века были сквозными, т.е. полнослойными. По площади поражения они условно были разделены на: полные дефекты (100% площади века), дефекты на половину века (50%), дефекты на одну треть века (33%), на четверть века (25%).
Согласно представленным данным, доля полных дефектов верхнего века в общей массе случаев составила 14%. Доля дефектов на половину верхнего века была 26%, на треть века — 47%, на четверть века — 13%. Таким образом, относительные размеры дефектов верхнего века в большинстве случаев занимали не менее трети верхнего века, а в 40% случаев дефекты были обширными, на половину века и тотальными.
Состояние зрительной системы и зрительные функции в 60% случаев были в норме. Однако в 15% случаев было диагностировано помутнение роговицы. В остальных единичных случаях наблюдали посттравматическую субатрофию глазного яблока, посттравматический анофтальм, нарушение рефракции, амблиопию.
Учитывая площадь поражений век, пациентам были проведены комбинированные операции, направленные на замещения дефекта задней пластинки и реконструкцию передней пластинки века. Для замещения хряща века применяли Аллоплант для пластики век, смоделированный по форме дефекта. В 78% случаев данный вид аллотрансплан-тата комбинировали с аллосухожильными нитями.
Устранение дефекта, занимающего менее 1/3 верхнего века, заключалось в его частичной клиновидной резекции и сопоставлении краев века с помощью аллосухожильных швов. В таких случаях в области дефекта обязательно проводили расщепление века на две пластинки, переднюю и заднюю. Адаптацию краев дефекта задней пластины проводили наложением о-образных швов с по-
мощью аллосухожильных нитей, которые создавали надежную длительную фиксацию. Со стороны конъюнктивы века накладывали непрерывный шов (викрил 6/0), который продолжали на ребро века для лучшей адаптации века в области серой линии. При необходимости производили мобилизацию передней пластинки путем ее отсепаровки в стороны от дефекта, по горизонтали, учитывая вектор натяжения кожи. Адаптацию кожной раны проводили с помощью узловых швов этилон 6/0 либо 7/0.
В случае тотального дефекта или дефекта на половину верхнеговека «освежали» его края, иссекая рубцовую ткань. В зоне, прилежащей к сквозному дефекту, вдоль ресничного края верхнего века проводили горизонтальный разрез кожи орбикулярной мышцы до хряща в медиальную и латеральную стороны. Верхнее веко расщепляли на две пластинки: кожно-мышечную и конъюнктивально-хрящевую. Разрез кожи продолжали отсквозного дефекта ла-терально, в сторону височной области. Мышцу, поднимающую верхнее веко, прошивали и отсекали от хряща. Мобилизовали оставшуюся часть окружающей орбикулярной мышцы. Иссекали рубцо-во-измененный деформированный хрящ (вплоть до субтотальной резекции). Дефект хряща замещали аллотрансплантатом для пластики век соответствующего размера, который фиксировали к остаткам собственного хряща с помощью аллосухожильных нитей. Подготовленную (прошитую) мышцу, поднимающую верхнее веко, подшивали к верхнему краю аллотрансплантата. Мобилизованную орбику-лярную мышцу укладывали на аллотрансплантат, фиксировали к нему узловыми швами. Кожу с латеральной и медиальной сторон от дефекта отсепа-ровывали до тех пор, пока она свободно незакроет кожный дефект. А избытки кожи, образованные в виде складок при совмещении кожных лоскутов, иссекали. Подкожно накладывали швы из аллосу-хожильных нитей с фиксацией к трансплантату и к орбикулярной мышце. Накладывали адаптирующие швы на кожу [8].
Результаты и обсуждение
Наблюдение в ранние сроки (до 14 дней) после операции показало, что дефекты верхнего века были устранены во всех случаях. Верхнее веко сохраняло свою функцию, однако движения его были ограничены, что было связано с послеоперационным отеком. Особенно были заметны функциональные ограничения и значительное сужение глазной щели у пациентов с тотальными и субтотальными дефектами верхнего века. Пересаженный трансплантат для пластики век в силу своих биомеханических особенностей и фиброструктуры постепенно замещался собственными тканями в течение продолжительного времени, что позволяло восстановить опорную функцию века.
Таблица.
Частота встречаемости различных по площади посттравматических дефектов верхнего века
Дефекты по площади Процентная доля случаев
Полные дефекты века 14
Дефекты на половину века 26
Дефекты на 1/3 века 47
Дефекты на лк века 13
Всего 100
ОФ
Положительный результат операции был отмечен также и в отдаленные сроки наблюдения (до 2 лет). В большинстве случаев было отмечено восстановление функциональной способности верхнего века, полное смыкание век и нормализация глазной щели. В 5% случаев смыкание век было недостаточным, и сохранялся остаточный лагоф-тальм в пределах 2-3 мм. Анализируя неудовлетворительные результаты, мы пришли к выводу, что неполное смыкание век сохранялось у пациентов, прооперированных в ранние сроки после травмы (до 6 месяцев), когда процессы рубцевания не были завершены полностью.
Выводы
1. Основными принципами хирургии посттравматических дефектов верхнего века являются: комплексная послойная реконструкция века с учетом его анатомических структур и восстановление функциональной способности верхнего века.
2. Замещение тотальных и субтотальных дефектов верхнего века возможно с использованием ал-лотрансплантатов, а именно биоматериалов Алло-плант.
3. Реконструктивные операции на верхнем веке целесообразнее, по возможности, проводить не ранее чем, через 6 месяцев после травмы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Brusati R., Colletti G., Redaelli V. Upper eyelid reconstruction with forehead galeal flap // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. — 2009. — Vol. 62. — P. 901-905.
2. Malhotra R., Sheikh I., Dheansa B. The management of eyelid burns // Surv. Ophthalmol. — 2009. — Vol. 54. — P. 356-71.
3. Suryadevara A.C., Moe K.S. Reconstruction of eyelid defects // Facial Plast. Surg. Clin. N Am. — 2009 Aug. — Vol. 17 (3). — P. 419-428.
4. de Sousa J.L., Leibovitch I., Malhotra R., et al. Techniques and outcomes of total upper and lower eyelid reconstruction // Arch. Ophthalmol. — 2007. — Vol. 125. — P. 1601-1609.
5. Demir Z., Yu'ce S., SebatKaramu'rsel S., et al. Orbicularis oculi myocutaneous advancement flap for upper eyelid reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. — 2008. — Vol. 121. — P. 443-50.
6. Toft P.B. Myocutaneous pedicle flap combined with a free skin graft for upper eyelid reconstruction // Orbit. — 2010. — Vol. 29. — P. 21-24.
7. Emesz M., Krall E.M., Rasp M., et al. Transplants from the hard palate: method for mucosal graft reconstruction of the upper eyelid // Ophthalmology. — 2014. — Vol. 111. — P. 853-861.
8. Способ пластики колобомы верхнего века. Патент № 2601375 / Нураева А.Б. приоритет 14.09.2015. Опубликовано: 10.09.2016.
