CC BY
10
бенности: общая пятилетняя выживаемость после стандартных хирургических операций с применением периоперационной химиотерапии составила 34,2%±2,0 (41больной). В первой контрольной группе этот показатель составил 25,0%±1,6%, во второй - 28,1±2,1%. Разница со сравниваемыми величинами контрольных групп статистически достоверна. Приведенные цифры демонстрируют улучшение показателей пятилетней выживаемости пациентов, получивших регионарную периопера-ционную терапию по сравнению с больными, получившими только хирургическое лечение или традиционное комбинированное лечение с адъювантной химиотерапией.
По стадиям показатель 5-летней выживаемости в основной группе пациентов, получивших перио-перационную химиотерапию, распределился следующим образом: при первой стадии рака желудка он составил 66,7±22,5%, при второй - 52,9±6,3%, при третьей - 27,7±1,9%.
В первой и второй контрольных группах эти показатели составили соответственно: при первой стадии - 84,6±10,6% и 81,3±9,7%; при второй -42,5±4,8% и 36,2±2,8%; при третьей - 22,9±2,1% и 15,9±1,8%, причем разница сравниваемых величин статистически достоверна только для второй стадии при сравнении со второй контрольной группой и третьей стадии для обеих контрольных групп.
Безусловно, внедрение новых технологий - это сложная, но крайне важная задача. Предложенная методика периоперационной системной и регионарной химиотерапии прошла испытания в клинике. Получены обнадеживающие результаты. Вместе с этим, полученные клинические данные указывают на необходимость дальнейшего изучения данного вопроса и совершенствования разрабатываемой методики с целью повышения ее эффективности.
В свете изложенного встает вопрос о применении в рамках изучаемого метода химиопрепаратов с иным механизмом действия, а также их сочетаний.
Выводы
1. Периоперационная химиотерапия по вновь разработанной методике с элементами системной и регионарной (внутрипортальной) химиотерапии является новой перспективной технологией в радикальном лечении рака желудка.
2. Применение периоперационной химиотерапии больным с новообразованиями желудка при проведении оперативных вмешательств достоверно улучшает отдаленные результаты радикального лечения.
3. Сравнительные данные по 5-летней выживаемости пациентов в зависимости от стадии заболевания указывают на максимальную достоверную эффективность периоперационной и регионарной химиотерапии при III стадии рака желудка по сравнению с другими методами лечения. Для второй и первой стадий разница не столь очевидна, в особенности при проведении адъювантной химиотерапии по традиционной методике.
Литература
1. Ганцев Ш.Х., Плечев В.В., Ганцев К.Ш. Нестандартные операции в абдоминальной онкологии. -М.: Медицинское информационное агенство, 2007. - 287 с.
2. Давыдов М.И. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка / Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. // Современная онкология. 2000. - №1. - С. 3-12.
3. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Черноусов Ф.А. Хирургия рака желудка. М.: ИздАТ, 2004. -560 с.
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ МЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
Ф.Ф. Муфазалов, Д.Д. Сакаева, Р.Р. Аббасова, Т.Д. Муллагулова, Р.В. Сафиуллин
Республиканский клинический онкологический диспансер (г.Уфа)
На долю мелкоклеточного рака (МРЛ) по различным данным приходится от 2 до 40% всех случаев этого заболевания, а устойчивая средняя цифра по данному показателю составляет 20%.
Эта форма рака легкого поражает преимущественно курящих мужчин в возрасте 40-50 лет, характеризуется быстрым течением, крайней злокачественностью, склонностью к инвазии в средостение, крупные сосуды, нервы, трахею и главные бронхи, а также к раннему метастазированию в печень, кости, головной мозг и надпочечники. В 70-90% при
этом наблюдается центральная локализация, а периферические опухоли встречаются редко, обычно в сочетании с лимфоаденопатией. До половины всех первичных пациентов имеют специфический плевральный выпот. При отсутствии лечения МРЛ приводит к гибели всех заболевших в течение 36 месяцев от момента установления правильного диагноза.
Сразу необходимо отметить, что у больного есть шанс на жизнь только при «ранней» диагностике мелкоклеточного рака легкого. А хорошая диа-
КрУаТ|и1ин!аЯ1ХиИиптйй1и1инКдиЯвия
КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ОНКОЛОГИИ
41
гностика мелкоклеточного рака возможна только на хороших томографах.
Строго говоря, ни один метод диагностики, кроме современной спиральной мультислайдовой компьютерной томографии (КТ) с болюсным контрастированием, принципиально не может выдать столь полную информацию сразу как по диагнозу, так и по распространенности процесса. Поэтому нельзя определять показания и тактику лечения только по традиционным рентгенограммам, когда лучевая и химиотерапия могут быть абсолютно противопоказаны, а методом выбора остается лишь адекватное симптоматическое лечение.
Возможности позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), особенно совмещенной с КТ, еще выше, в связи с чем достаточно упомянуть лишь одну работу - Gould et al (2001), где проведен мета-анализ 40 исследований. При этом были получены следующие показатели диагностической информативности метода при МРЛ: чувствительность - 96%, специфичность - 88%, точность - 94 %.
Существующая система организации глобальной статистики в отечественной онкологии не позволяет получить селективную информацию по болезненности, заболеваемости, выживаемости и смертности от МРЛ, впрочем, как и по применяемым методам лечения. Данные сведения, очевидно, в настоящее время можно почерпнуть лишь из некоторых региональных канцеррегистров.
Целью настоящего исследования явилась оценка результативности лечения негенерализованно-го МРЛ по материалам РКОД (г. Уфа) в различные периоды времени. Совершенно не случайно была определена одна из принципиальных точек сравнения - до и после 2000г. Дело в том, что исторически в РКОД (г. Уфа) в определении тактики лечения данного контингента пациентов условно выделяют 3 этапа.
До середины 80-х годов ХХ столетия основным методом лечения МРЛ была лучевая терапия по 2 Гр до 50-55 Гр, практически без облучения надключичных лимфатических узлов. Операции выполнялись довольно часто, особенно при отсутствии морфологической верификации заболевания. Химиотерапию проводили спорадически, с современных позиций она, естественно, не была адекватной ни по препаратам, ни по дозам, ни по таймингу.
В 1985-1999 гг. основным методом лечения МРЛ оставалась лучевая терапия, но уже ускоренным фракционированием (по 3 Гр 16 фракций на первичный очаг до 60 изоГр, обязательно облучение надключичных лимфатических узлов). Операции выполняли редко, при локо-региональных стадиях. Химиотерапия проводилась практически только в адъювантном режиме, но на прежнем уровне.
Начиная с 2000г. основной метод лечения МРЛ - химиолучевой. Стандартный протокол включает 4 курса неадъювантной полихимиотерапии, как правило, по схеме ЕР, затем лучевая терапия ускоренным фракционированием (по 3 Гр 16 фракций на первичный очаг до 60 изоГр, обязательно облучение надключичных лимфатических узлов). При
полной резорбции первичной опухоли проводится профилактическое облучение головного мозга до 30 Гр. Операции практически оставлены.
Необходимо также отметить, что при планировании и реализации лучевого метода мы используем все имеющиеся в нашем распоряжении технологии гарантии качества пособия (планирование 2 D с компьютерных томограмм, линейный ускоритель электронов, средства иммобилизации пациентов).
Нельзя также не поделиться еще одним чисто практическим наблюдением. После установления диагноза МРЛ и перед определением тактики лечения настоятельно необходимо выполнение всем «кандидатам» на радикальное пособие КТ головного мозга, органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с болюсным контрастированием. Практически в каждом третьем случае данное обследование решающим образом влияет на определение лечебной тактики.
Разумеется, это возможно при соответствующем оснащении клиники, когда все данные зоны интереса могут быть оценены за одно исследование. В целом, субсекундный мультислайдовый рентгеновский компьютерный томограф высокого разрешения с возможностью динамических болюсных исследований (как минимум 16-срезовый) решает все вопросы тотального скрининга торакальных больных любого регионального онкологического диспансера, а также диагностики и стадирования рака, топометрии, планирования и контроля лучевой терапии.
Результативность проведенного лечения больных МРЛ в различные периоды времени оценивали по главному критерию: кумулятивной выживаемости пациентов. Первый и второй этапы в этом отношении практически не отличались друг от друга, и продолжительность жизни больных МРЛ в течение одного года после проведенного лечения составила в среднем 49%. В течение двух лет прожили 18% пациентов и в течение трех лет - 3%. Начиная с 4 года наблюдения выживших больных не было.
С 2000г. всего было пролечено 130 больных локализованным МРЛ, из которых 118 были мужчины. Десять пациентов (7%) прооперированы - это больные, либо не имевшие морфологической верификации на диагностическом этапе (как правило, при перибронхиальном раке), либо имевшие ошибочное дооперационное гистологическое подтверждение клинического диагноза.
Еще 50 пациентов (38%), начав химиотерапию, не смогли завершить лечение и все они, к сожалению, умерли от прогрессирования заболевания или его осложнений.
Наконец, 70 больных (55%) получили терапию в соответствии с современным протоколом в полном объеме.
Выживаемость пациентов в этой группе оказалась следующей: 1 год после лечения прожили 70% больных МРЛ, 2 года - 36%, 3 - 9%, 4 - 6% и 5 лет - 3%.
Результаты, хотя и оказались весьма красноречивые и положительные, в целом отнюдь не оптимистичные.
В определенной степени это объясняется нестрогим соблюдением лекарственной составляющей протокола лечения. Мы это поняли, когда проанализировали медиану выживаемости больных в зависимости от данного фактора. Оказалось, что этот показатель может отличаться почти в 2 раза (17,1 мес. против 9,8 мес.) в различных группах больных, и этопозид-платиносодержащие схемы все-таки предпочтительнее циклофосфан-доксорубицинсо-держащих.
Раздельный анализ кумулятивной выживаемости, в зависимости от локального контроля, еще раз подтвердил решающее влияние фактора местной
излеченности от опухоли на продолжительность жизни пациентов. Так, 12-месячная выживаемость больных МКЛ при полном регрессе опухоли составила 88%, 24-месячная - 42%, 36-месячная - 18%, 48-месячная - 12% и 60-месячная - 6%. Аналогичные показатели при отсутствии регресса опухоли оказались 18%, 6%, 0%, 0% и 0%.
Таким образом, внедрение в повседневную практику современных протоколов химиолучевого лечения позволило достоверно улучшить показатели выживаемости больных МРЛ. Продолжительность жизни больных МРЛ напрямую зависит от степени местной излеченности (локального контроля).
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ СДАВЛЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
Ф.Ф. Муфазалов, Д.Д. Сакаева, Р.Р. Аббасова, Т.Д. Муллагулова, Р.В. Сафиуллин
Республиканский клинический онкологический диспансер (г.Уфа)
В повседневной онкологической практике под синдромом сдавления верхней полой вены (ССВПВ) понимают нарушение оттока крови в ее бассейне, как правило, увеличенными, первично или вторично пораженными лимфатическими узлами средостения или (значительно реже) собственно опухолями средостения органного или неорганного происхождения. Соответственно, наиболее частыми причинами развития ССВПВ являются рак легкого, лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы. Клинические проявления данного синдрома весьма типичны: тахи- и ортопноэ, отечность лица, верхних конечностей, грудной клетки, расширенная сеть подкожных коллатеральных вен.
Фатальный исход больному с ССВПВ грозит не из-за ракового заболевания, а его осложнения, а именно - острой легочно-сердечной недостаточности. В первые часы поступления таких пациентов в стационар расширенный консилиум специалистов должен принять решение об опухолевом генезе данных патологических состояний и экстренной терапии даже (в виде исключения) без морфологической верификации, которой, впрочем, надо добиваться, как только состояние больных улучшится.
Каких-либо единых стандартов лечения этого тяжелого контингента больных нет, есть только «политика онкологических центров». Данное обстоятельство связано с тем, что невозможно с позиций доказательной медицины проведение соответствующих рандомизированных исследований при этой патологии, и в ближайшем будущем такие стандарты не появятся. Тем не менее, всем этим больным предпринимаются попытки проведения различного консервативного противоопухолевого лечения.
В данном сообщении мы проанализировали историческую динамику наших представлений о терапевтической тактике при ССВПВ. Вплоть до конца 80-х годов ХХ столетия проводили конвенциальное наружное облучение грудной клетки (РОД 2Гр х 5 раз в неделю, СОД 40-60 Гр). Затем стали использовать укрупненные разовые дозы радиации (3Гр) до суммарной физической дозы 30-48 Гр. (ВДФ до 100 ед.). Впоследствии интенсифицированное облучение дополняли монохимиотерапией цикло-фосфамидом по 1,0 г еженедельно до суммарной дозы 3-4 г.
С появлением возможности использовать преимущества современных методов медицинской визуализации в РКОД придерживаются следующей тактики ведения и терапии больных с ССВПВ: в срочном порядке выполняется весь комплекс клинических, лабораторных и лучевых (рентгенологических, КТ, УЗИ) исследований, который завершается консилиумом ведущих специалистов (торакальный хирург, радиолог, химиотерапевт, лучевой диагност, морфолог) с определением наиболее вероятного генеза ССВПВ. Во всех случаях проводилось химио-лучевое лечение. Однако, если причиной развития этого осложнения предполагался лимфогранулематоз, то лечение начиналось с полихимиотерапии по схеме ABVD, если неходжкинская лимфома - по схеме CHOP, мелкоклеточный рак легкого - EP, при немелкоклеточном раке легкого терапия приоритетно начиналась с наружного облучения. Разумеется, оценивались абсолютные и относительные риски и соответствующие противопоказания к лечению. В случае положительной динамики, и как только состояние больных улучшалось, обязательно добивались морфологической верификации конкретной онко-
