CC BY
9
логической патологии при медиастиноскопии, бронхоскопии или операционной биопсии и дальнейшее лечение продолжали в зависимости от гистологического ответа по соответствующим стандартам.
В настоящее время нам известны определенные результаты лечения 27 больных в 1-й исторической группе (только стандартная лучевая терапия), 20
- во 2-й (интенсивное облучение), 17 - в 3-й (облучение + циклофосфан). Эффективность реализации современной тактики лечения удалось оценить у 21 больного. В первых 3-х группах больных клиническое улучшение их состояния документировано соответственно в 81,5%, 85,0% и 94,1% случаев; положительная рентгенологическая динамика соответственно в 63,0%, 70,0% и 76,5%. При этом никаких значимых различий не выявлено. Достоверная разница документирована по двум параметрам: во 2-й и 3-й группах гораздо быстрее был достигнут симптоматический эффект, и по экономическим затратам наиболее дешевой лечебная технология оказалась во второй группе. К сожалению, по различным причинам оказалось невозможным вычислить какие-либо показатели выживаемости больных в этих группах. В настоящее время более 5-ти лет наблюдаются 3 больных в 1-й группе (двое с лимфогранулематозом и 1 - с лимфосарко-мой), 6 - во 2-й (по двое с лимфогранулематозом, лимфосаркомой и без верификации) и 5 - в 3-й (1- без верификации, у 1 - цитологически тимома, остальные с лимфомами). В целом морфологически опухолевый процесс удалось верифицировать у 67% больных 1-й группы, у 85% - второй и у 83%
- третьей. Столь серьезные различия полученных данных обусловлены неодинаковым техническим оснащением клиники в различные периоды времени и другими, вполне понятными причинами.
При реализации современной тактики лечения доля верифицированных случаев оказалась 86% (18 больных). У 3-х больных, которым не удалось подтвердить опухолевый стеноз ССВПВ, с незначительным клиническим эффектом было проведено 2 курса платиносодержащей химиотерапии, затем - дистанционная гамма-терапия СОД 40-50 Гр с положительной рентгенологической динамикой. В настоящее время из них жив 1 пациент со сроком наблюдения более 2 лет. Остальные больные умерли от неустановленных причин через 6 и 15 мес. после лечения.
В половине остальных случаев (9 больных) был установлен рак легкого различной морфологии. В дальнейшем у 5 пациентов развились метастазы в печень, кости, головной мозг или периферические лимфоузлы. Никто из больных раком легкого не пережил 12 - месячный срок после установления диагноза. Это наблюдение подтверждает, что ССВПВ при раке легкого - крайне неблагоприятный прогностический фактор и, очевидно, метод выбора для этих пациентов - наилучшая поддерживающая терапия, направленная лишь на обеспечение максимально возможного качества оставшейся жизни.
Напротив, у 9 больных лимфомами средостения (из них 6 - с неходжкинскими лимфомами и трое - с лимфомой Ходжкина) результаты терапии оказались сопоставимы с таковыми у пациентов без ССВПВ. В настоящее время 6 больных находятся в ремиссии со сроками наблюдения 24-72 мес., 2 пациента умерли от прогрессирования заболевания, и судьба еще одного неизвестна.
Таким образом, современные диагностические возможности и накопленный в РКОД опыт позволяет с максимальной эффективностью проводить дифференцированное лечение больных ССВПВ.
ОБОСНОВАНИЕ СУБТОТАЛЬНЫХ РЕЗЕКЦИЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОМ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ
А.Ю. Парфенов, Ю.Н. Хризман
Республиканский клинический онкологический диспансер (г.Уфа)
Цель данного исследования - оценить результаты лечения и качество жизни пациентов в отдаленный период, перенесших комбинированные операции при местнораспространенном колорек-тальном раке.
Материалы и методы
В данной работе представлены непосредственные и отдаленные результаты лечения 15 пациентов с местнораспространенным колоректальным раком
с вовлечением мочевого пузыря (Т4). Акцент работы сделан на результаты лечения и оценку качества жизни пациентов, перенесших субтотальные резекции мочевого пузыря при обширном его вовлечении в опухолевый процесс при местнораспространенном колоректальном раке. Все пациенты оперированы в РКОД РБ с 2004 по 2008 годы. Все больные получили комбинированное лечение, часть пациентов - комплексное лечение. Возраст пациентов варьировал от 34 до 55 лет, мужчин - 11, женщин - 4. У 12 пациен-
44
КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ОНКОЛОГИИ
КрйяТ|и1ияЯ1Хип1пВий1и1днКВиЯвия
тов опухоль располагалась в сигмовидной кишке, у
2 - в ректосигмоидном отделе, у 1 - в слепой кишке и прорастала в заднюю стенку мочевого пузыря. У 5 пациентов на догоспитальном этапе диагностирован кишечно-мочепузырный свищ. При гистологическом исследовании в 12 наблюдениях обнаружена адено-карцинома различной степени дифференцировки, в
3 случаях - слизистый рак. Всем пациентам выполнены нестандартные оперативные вмешательства на ободочной кишке с субтотальной резекцией мочевого пузыря, правосторонняя гемиколэктомия выполнена 1 пациенту, резекция сигмовидной кишки и ректосигмы - 14 больным. Пятерым пациентам с ки-шечно-мочепузырными свищами были выполнены трехэтапные операции. Объем резекции мочевого пузыря определялся интраоперационно при ревизии. Четверо пациентов перенесли пересадку мочеточников ввиду их прорастания первичной опухолью. Целостность мочевого пузыря восстанавливалась за счет собственных тканей, заканчивали вмешательство наложением эпицистостомы, при пересадке мочеточников ушивание производили на открытых стендах. При послеоперационном гистологическом исследовании препаратов истинное прорастание опухоли в мочевой пузырь выявлено лишь у 5 пациентов (33%). Послеоперационное стадирование по TNM соответственно T4N0M0 - 10 пациентов (66%), Т4Ш-3М0 - 4 (27%), T4NхM1 - 1 пациент (7%).
Результаты
При проведении ретроспективного анализа получены следующие результаты: интраопераци-онные и ранние послеоперационные осложнения возникли у 4 пациентов: острая сердечно-сосудистая недостаточность (летальный исход на операционном столе), массивная ТЭЛА (на 11 сутки после операции, летальный исход), спаечная кишечная непроходимость (потребовала релапаротомии, устранения непроходимости), несостоятельность кишечного анастомоза (релапаротомия, ререзекция по обструктивному типу). Отдаленные результаты прослежены у 13 пациентов в сроки от 10 до 60 месяцев. В первый год после операции умерло 2 пациентов от прогрессирования основного заболевания. У 2 пациентов диагностирован локорегионарный рецидив, у 6 - отдаленные метастазы в парааор-тальные лимфоузлы, печень. Данная группа пациентов получает лекарственное лечение, и прожили от момента установления рецидива заболевания более года. У 2 пациентов безрецидивный период длился более 3 лет, у одного - более года. Проведена оценка качества жизни пациентов, перенесших данные вмешательства. В первый год после операции все пациенты отмечали частое мочеиспускание, более 10 раз в сутки, дизурию, половина пациентов отмечала непроизвольное мочеиспускание и нарушение пассажа по кишечнику в форме хронических запоров, что требовало применения лекарственных средств и соблюдение диеты. Через 1 год после операции у всех пациентов восстанавливалось самопроизвольное мочеиспускание, частота которого составляла 5-10 раз в сутки, дизурических рас-
стройств не отмечал ни один пациент. Воспалительные явления мочевыводящих путей купированы у всех пациентов. Также необходимо отметить, что рецидива заболевания в области мочевого пузыря не было отмечено ни в одном наблюдении.
Обсуждения
Несмотря на научный прогресс и накопленный опыт, вопрос объема оперативного пособия при данной патологии на сегодняшний день открыт. Исходя из опыта ведущих клиник, изучив собственные результаты и проведя экспериментальную работу, хотим обратить внимание на следующие аспекты этой проблемы, которые можно трактовать в пользу органосберегающих операций:
1. Высокая устойчивость брюшины к опухолевой инвазии. На базе клиники экспериментально доказана высокая резистентность брюшины. Кроме того, это подтверждается тем, что ни в одном случае не зафиксировано метастазирования в регионарные коллекторы мочевого пузыря;
2. Особенности опухолевой трансформации на смежные органы. Опухолевая инвазия проходит ряд стадий - адгезия, воспалительная инфильтрация и собственно трансформация на орган. При па-томорфологическом изучении послеоперационного материала на базе РКОД РБ было доказано, что собственно трансформация распространяется по поверхности, вдоль органа, по серозной оболочке в 90% случаев, лишь в 10% случаев прорастание идет не по поверхности органа (по серозе), а вглубь органа. Причины для такой формы прорастания находятся на стадии изучения, сегодня можно сказать только, что ни гистологическая структура опухоли, ни ее клеточный тканевой атипизм не влияют на форму трансформации;
3. Анатомические особенности строения мочевого пузыря. Именно выраженность мышечного и подслизистого слоев, их подвижность обеспечивает более длительный период, необходимый для полного, истинного прорастания. В нашем исследовании лишь у 5 пациентов отмечено истинное прорастание мочевого пузыря.
Заключение
Принимая во внимание вышеизложенное, считаем обоснованным проведение органосберегаю-щих операций на мочевом пузыре при местнорасп-ространенном колоректальном раке по следующим причинам:
1. Соблюдаются принципы радикализма при адекватном выполнении оперативного пособия;
2. Сравнительно одинаковые отдаленные результаты органосберегающих и органоуносящих операций;
3. Значительно меньший процент интра - и послеоперационных осложнений и летальности при проведении органосберегающих операций;
4. Качество жизни пациентов гораздо выше, чем после органоуносящих операций, что можно поставить сегодня на первое место при определении тактики ведения пациента.
Литература
1. Давыдов М.И., Одарюк Т.С., М.И. Нечушкин. Тактика оперативного лечения при местнораспро-страненных опухолях органов малого таза с поражением мочевого пузыря // Онкоурология. - 2006. -№2. - С. 26-30.
2. Лихтер М.С., Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И. Субтотальная резекция мочевого пузыря как альтернатива цистэктомии при обширном его вовлечении
в опухолевый процесс у больных с местнораспро-страненным колоректальным раком // Онкоурология. - 2009. - С. 43-48.
3. Тимофеев Ю.М., Матвеев В.Б., Барсуков Ю.А, Фигурин К.М. Тотальная эвисцерация малого таза при местнораспространенном раке прямой кишки // Российский онкологический журнал. - 2004. -№5. - С. 25-27.
РАК ЭНДОМЕТРИЯ. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ, ВЫЖИВАЕМОСТЬ
В.А. Пушкарев, Л.А. Решетова, Г.Г. Деревянко, Г.Ю. Батталова, И.М. Мазитов
Республиканский клинический онкологический диспансер (г.Уфа)
Введение
В последние десятилетия в большинстве стран мира отмечается отчетливая тенденция к увеличению частоты гормонозависимых опухолей, и, в первую очередь, это относится к раку эндометрия (РЭ), который чаще всего встречается у социально активной группы женщин репродуктивного и перимено-паузального возрастов [1,2].
У большинства больных РЭ развивается на фоне предшествующих эндокринно-обменных нарушений: ожирения, сахарного диабета, синдрома по-ликистозных яичников, при которых наблюдаются схожие метаболические нарушения, такие как инсу-линорезистентность и гиперинсулинемия [3,4,5].
Цель работы
Изучение различных факторов, влияющих на процесс лечения больных РЭ и их отдаленные результаты.
Материалы и методы
Проведен статистический анализ 1407 женщин, больных РЭ. В зависимости от распространенности опухолевого процесса и его гистологической структуры, а также показаний и противопоказаний со стороны экстрагенитальных заболеваний, пациентки распределились следующим образом: из 1407 больных РЭ у 559 женщин (39,7 %) использован комбинированный метод лечения (операция + лучевой метод), у 239 (17,0 %) - комбинированный (операция + гормонотерапия), у 233 (16,6 %) - только хирургический, у 192 (13,6 %) - комплексный (операция + лучевой метод + гормонотерапия), у 117 (8,3 %) - комбинированный (лучевой метод + химио-гормонотерапия), у 67 (4,8 %) - симптоматический.
Результаты исследования
При анализе 5-летней выживаемости больных РЭ в зависимости от возраста и методов лечения в
возрастной группе до 50 лет существенной разницы (исключая лучевой метод + химиогормоноте-рапию) не обнаружено (от 84,5 ± 2,3 % до 90,0 ± 2,0%). Нельзя считать неоправданным выбор для этой возрастной группы комплексного метода, хотя 5-летняя выживаемость составляет 74,6 ± 3,1%, так как группа больных характеризовалась поздними стадиями заболевания. С увеличением возраста больных 5-летняя выживаемость снижается независимо от выбора методов лечения, иногда существенно. Так, в группе больных 51 - 60 лет, где использовались комплексный и комбинированный (операция + лучевой) методы, 5-летняя выживаемость снизилась соответственно на 15,4 и 11,1 % по сравнению с теми же показателями в группе больных до 50 лет. На 18,7 % снизилась 5-летняя выживаемость больных в возрасте 61-70 лет после использования комбинированного (операция + лучевой) метода лечения, на 9,6 % выявлено снижение главного показателя у 61-70-летних пациенток по сравнению с более молодыми (84,2 ± 2,4 %), у которых было только хирургическое вмешательство. Результаты использования комбинированных, комплексного, хирургического и лучевого + хими-огормонотерапии методов у 71-летних пациенток и старше, независимо от метода лечения, существенно снизились по сравнению с теми же показателями в группе 61-70-летних. Анализ результатов с учетом методов лечения, оказывающих влияние на 5-летнюю выживаемость, показал, что только хирургический и оба комбинированных метода дают высокие (соответственно 80,7 ± 2,6 %, 73,6±2,9 % и 66,7 ± 2,0 %) показатели. Снижение показателя (до 59,4 ± 3,5 %) выживаемости больных, пролеченных комплексным методом, объясняется тем, что лечебные мероприятия назначались больным с наиболее распространенными формами опухолевого процесса. Общая 5-летняя выживаемость пациенток составила 61,3 ± 1,3 %.
