CC BY
17
42
КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ОНКОЛОГИИ
КрйяТиВняЯюипУпВийиитнКдиЯвия
В определенной степени это объясняется нестрогим соблюдением лекарственной составляющей протокола лечения. Мы это поняли, когда проанализировали медиану выживаемости больных в зависимости от данного фактора. Оказалось, что этот показатель может отличаться почти в 2 раза (17,1 мес. против 9,8 мес.) в различных группах больных, и этопозид-платиносодержащие схемы все-таки предпочтительнее циклофосфан-доксорубицинсо-держащих.
Раздельный анализ кумулятивной выживаемости, в зависимости от локального контроля, еще раз подтвердил решающее влияние фактора местной
излеченности от опухоли на продолжительность жизни пациентов. Так, 12-месячная выживаемость больных МКЛ при полном регрессе опухоли составила 88%, 24-месячная - 42%, 36-месячная - 18%, 48-месячная - 12% и 60-месячная - 6%. Аналогичные показатели при отсутствии регресса опухоли оказались 18%, 6%, 0%, 0% и 0%.
Таким образом, внедрение в повседневную практику современных протоколов химиолучевого лечения позволило достоверно улучшить показатели выживаемости больных МРЛ. Продолжительность жизни больных МРЛ напрямую зависит от степени местной излеченности (локального контроля).
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ СДАВЛЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
Ф.Ф. Муфазалов, Д.Д. Сакаева, Р.Р. Аббасова, Т.Д. Муллагулова, Р.В. Сафиуллин
Республиканский клинический онкологический диспансер (г.Уфа)
В повседневной онкологической практике под синдромом сдавления верхней полой вены (ССВПВ) понимают нарушение оттока крови в ее бассейне, как правило, увеличенными, первично или вторично пораженными лимфатическими узлами средостения или (значительно реже) собственно опухолями средостения органного или неорганного происхождения. Соответственно, наиболее частыми причинами развития ССВПВ являются рак легкого, лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы. Клинические проявления данного синдрома весьма типичны: тахи- и ортопноэ, отечность лица, верхних конечностей, грудной клетки, расширенная сеть подкожных коллатеральных вен.
Фатальный исход больному с ССВПВ грозит не из-за ракового заболевания, а его осложнения, а именно - острой легочно-сердечной недостаточности. В первые часы поступления таких пациентов в стационар расширенный консилиум специалистов должен принять решение об опухолевом генезе данных патологических состояний и экстренной терапии даже (в виде исключения) без морфологической верификации, которой, впрочем, надо добиваться, как только состояние больных улучшится.
Каких-либо единых стандартов лечения этого тяжелого контингента больных нет, есть только «политика онкологических центров». Данное обстоятельство связано с тем, что невозможно с позиций доказательной медицины проведение соответствующих рандомизированных исследований при этой патологии, и в ближайшем будущем такие стандарты не появятся. Тем не менее, всем этим больным предпринимаются попытки проведения различного консервативного противоопухолевого лечения.
В данном сообщении мы проанализировали историческую динамику наших представлений о терапевтической тактике при ССВПВ. Вплоть до конца 80-х годов ХХ столетия проводили конвенциальное наружное облучение грудной клетки (РОД 2Гр х 5 раз в неделю, СОД 40-60 Гр). Затем стали использовать укрупненные разовые дозы радиации (3Гр) до суммарной физической дозы 30-48 Гр. (ВДФ до 100 ед.). Впоследствии интенсифицированное облучение дополняли монохимиотерапией цикло-фосфамидом по 1,0 г еженедельно до суммарной дозы 3-4 г.
С появлением возможности использовать преимущества современных методов медицинской визуализации в РКОД придерживаются следующей тактики ведения и терапии больных с ССВПВ: в срочном порядке выполняется весь комплекс клинических, лабораторных и лучевых (рентгенологических, КТ, УЗИ) исследований, который завершается консилиумом ведущих специалистов (торакальный хирург, радиолог, химиотерапевт, лучевой диагност, морфолог) с определением наиболее вероятного генеза ССВПВ. Во всех случаях проводилось химио-лучевое лечение. Однако, если причиной развития этого осложнения предполагался лимфогранулематоз, то лечение начиналось с полихимиотерапии по схеме ABVD, если неходжкинская лимфома - по схеме CHOP, мелкоклеточный рак легкого - EP, при немелкоклеточном раке легкого терапия приоритетно начиналась с наружного облучения. Разумеется, оценивались абсолютные и относительные риски и соответствующие противопоказания к лечению. В случае положительной динамики, и как только состояние больных улучшалось, обязательно добивались морфологической верификации конкретной онко-
КрУаТ|и1ин!аЯ1ХиИиптйй1и1инКдиЯвия
КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ОНКОЛОГИИ
43
логической патологии при медиастиноскопии, бронхоскопии или операционной биопсии и дальнейшее лечение продолжали в зависимости от гистологического ответа по соответствующим стандартам.
В настоящее время нам известны определенные результаты лечения 27 больных в 1-й исторической группе (только стандартная лучевая терапия), 20
- во 2-й (интенсивное облучение), 17 - в 3-й (облучение + циклофосфан). Эффективность реализации современной тактики лечения удалось оценить у 21 больного. В первых 3-х группах больных клиническое улучшение их состояния документировано соответственно в 81,5%, 85,0% и 94,1% случаев; положительная рентгенологическая динамика соответственно в 63,0%, 70,0% и 76,5%. При этом никаких значимых различий не выявлено. Достоверная разница документирована по двум параметрам: во 2-й и 3-й группах гораздо быстрее был достигнут симптоматический эффект, и по экономическим затратам наиболее дешевой лечебная технология оказалась во второй группе. К сожалению, по различным причинам оказалось невозможным вычислить какие-либо показатели выживаемости больных в этих группах. В настоящее время более 5-ти лет наблюдаются 3 больных в 1-й группе (двое с лимфогранулематозом и 1 - с лимфосарко-мой), 6 - во 2-й (по двое с лимфогранулематозом, лимфосаркомой и без верификации) и 5 - в 3-й (1- без верификации, у 1 - цитологически тимома, остальные с лимфомами). В целом морфологически опухолевый процесс удалось верифицировать у 67% больных 1-й группы, у 85% - второй и у 83%
- третьей. Столь серьезные различия полученных данных обусловлены неодинаковым техническим оснащением клиники в различные периоды времени и другими, вполне понятными причинами.
При реализации современной тактики лечения доля верифицированных случаев оказалась 86% (18 больных). У 3-х больных, которым не удалось подтвердить опухолевый стеноз ССВПВ, с незначительным клиническим эффектом было проведено 2 курса платиносодержащей химиотерапии, затем - дистанционная гамма-терапия СОД 40-50 Гр с положительной рентгенологической динамикой. В настоящее время из них жив 1 пациент со сроком наблюдения более 2 лет. Остальные больные умерли от неустановленных причин через 6 и 15 мес. после лечения.
В половине остальных случаев (9 больных) был установлен рак легкого различной морфологии. В дальнейшем у 5 пациентов развились метастазы в печень, кости, головной мозг или периферические лимфоузлы. Никто из больных раком легкого не пережил 12 - месячный срок после установления диагноза. Это наблюдение подтверждает, что ССВПВ при раке легкого - крайне неблагоприятный прогностический фактор и, очевидно, метод выбора для этих пациентов - наилучшая поддерживающая терапия, направленная лишь на обеспечение максимально возможного качества оставшейся жизни.
Напротив, у 9 больных лимфомами средостения (из них 6 - с неходжкинскими лимфомами и трое - с лимфомой Ходжкина) результаты терапии оказались сопоставимы с таковыми у пациентов без ССВПВ. В настоящее время 6 больных находятся в ремиссии со сроками наблюдения 24-72 мес., 2 пациента умерли от прогрессирования заболевания, и судьба еще одного неизвестна.
Таким образом, современные диагностические возможности и накопленный в РКОД опыт позволяет с максимальной эффективностью проводить дифференцированное лечение больных ССВПВ.
ОБОСНОВАНИЕ СУБТОТАЛЬНЫХ РЕЗЕКЦИЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОМ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ
А.Ю. Парфенов, Ю.Н. Хризман
Республиканский клинический онкологический диспансер (г.Уфа)
Цель данного исследования - оценить результаты лечения и качество жизни пациентов в отдаленный период, перенесших комбинированные операции при местнораспространенном колорек-тальном раке.
Материалы и методы
В данной работе представлены непосредственные и отдаленные результаты лечения 15 пациентов с местнораспространенным колоректальным раком
с вовлечением мочевого пузыря (Т4). Акцент работы сделан на результаты лечения и оценку качества жизни пациентов, перенесших субтотальные резекции мочевого пузыря при обширном его вовлечении в опухолевый процесс при местнораспространенном колоректальном раке. Все пациенты оперированы в РКОД РБ с 2004 по 2008 годы. Все больные получили комбинированное лечение, часть пациентов - комплексное лечение. Возраст пациентов варьировал от 34 до 55 лет, мужчин - 11, женщин - 4. У 12 пациен-
