CC BY
19
опухолях, увеличивающихся с возрастом больных. Кроме того, по мере старения иммунитет у больных снижается, что способствует обострению заболеваний воспалительного характера, ослабляя общую сопротивляемость организма.
Выживаемость существенно зависит от гистологической структуры опухоли, причем наибольший процент (85,6 ± 1,5) был обнаружен у больных с высокодифференцированной аденокарциномой, низкий показатель - 32,7 ± 2,7% - наблюдался при низкодифференцированной форме. Также низкие показатели отмечены при светлоклеточной мезо-нефроидной опухоли (32,1 ± 9,0%), аденоаканто-ме (23,1 ±8,4%) и недифференцированном раке (22,2 ± 6,9%).
Исследование зависимости стадии болезни и гистологической структуры опухоли на выживаемость больных выявило следующее: чем меньше стадия и выше дифференцировка аденокарцино-мы, тем выше выживаемость больных. При II стадии заболевания, вне зависимости от гистологической структуры опухоли, все показатели 5-летней выживаемости по сравнению с тем же у больных с I стадией ухудшились. С ростом стадии болезни показатели выживаемости снижались, особенно негативно проявились гистологические структуры у больных с IV стадией. Например, ни одна больная из группы с недифференцированным раком (13 чел.) не дожила и до 3-летнего лечения и наблюдения.
Выводы о 5-летней выживаемости больных РЭ достоверны, но не полны. Нам не всегда известно, что происходит с больными через месяц после
окончания 5-летнего наблюдения. Они могут быть живы с рецидивами, могут умереть от интеркурен-тных заболеваний или от основного заболевания -РЭ. Наконец, данные о больных могут отсутствовать из-за утери связи с ними (особенно с сельским населением). Критерий - выжившая (здоровая) больная после 5-летнего лечения и наблюдения - явно недостаточен для полной картины отдаленных прогнозов.
Литература
1. Берштейн Л.М. Гормональный дисбаланс и его ассоциация с генетическими и генотоксически-ми параметрами при раке эндометрия: в поисках клинического эквивалента двух типов гормонального канцерогенеза / Л.М. Берштейн // Вопросы онкологии. - 2005. - Т. 51. - № 1. - С. 7.
2. Давыдов М.И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2002 г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель. - М., 2004. - 196 с.
3. Состояние онкологической помощи населению России в 2004 году / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М., 2005. - 184 с.
4. Histopathologic aspects of the limited endometrial hyperplasias - a study concerning 149 cases / C. Simionescu, M. Florescu, M. Niculescu [et al.] / / Rom. J. Morphol. Embryol. - 2005. - Vol. 46. - №1. - P. 51-55.
5. Risk factors for the incidence of endometrial cancer according to the aggressiveness of disease / J.M. Weiss, B.S. Saltzman, J.A. Doherty [et al.] //Am. J. Epidemiol. - 2006. - Vol. 164. - № 1. - P. 56-62.
РОЛЬ ЛЕКАРСТВЕННОГО МЕТОДА В ТЕРАПИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ РКОД (Г. УФА)
Д.Д. Сакаева, В.Н. Ручкин, А.С. Воробьев, Ф.Ф. Муфазалов
Республиканский клинический онкологический диспансер (г.Уфа)
Достижения современной клинической онкологии позволяют излечить не менее трети больных, страдающих злокачественными новообразованиями. Шансы на благоприятный исход у потенциально излечимых больных значительно возрастают при использовании всех возможностей для установления правильного диагноза и проведения адекватного лечения.
Возможные варианты лечения включают применение как одного из методов воздействия на опухоль (хирургического, лучевого или лекарственного), так и значительно чаще их различных комбинаций. Последовательность применения лучевого, лекарственного и хирургического методов лечения варьируют в зависимости от морфологии
опухоли, распространенности злокачественного процесса, чувствительности опухоли.
Лекарственная терапия в настоящее время является четко очерченным терапевтическим направлением, которое стало неотъемлемой составной частью лечения более 2/3 больных со злокачественными опухолями [1,2].
Большие успехи химиотерапии за последние 30 лет сделали возможным значительное продление жизни и полное излечение пациентов при некоторых формах опухолевых заболеваний даже в далеко зашедших стадиях. Это объясняется достижениями в области изыскания и изучения противоопухолевых препаратов, уточнения их фармакокинетики и механизма действия, а также перспективой раци-
КрУаТ|и1ин!аЯ1ХиИиптйй1и1инКдиЯвия
КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ОНКОЛОГИИ
49
онального и целесообразного их использования в комплексе с хирургическим вмешательством и лучевой терапией.
Таблица 1
Лечение больных II клинической группы с использованием лекарственной терапии
Вид терапии 2004 год 2005 год 2006 год 2007 год 2008 год
Комбинированная или комплексная терапия 429 (7,7%) 1399 (25,5%) 1605 (21%) 1469 (27,3%) 1658 (30%)
Химиолучевое лечение 226 (4%) 40 (0,7%) 125 (1,62%) 267 (4,9%) 265 (5%)
При анализе состояния онкологической помощи в РБ за последние 5 лет прослеживается четкая тенденция к возрастанию роли лекарственной терапии в лечении пациентов с различными нозологическими формами как в самостоятельном аспекте, так и в плане комбинированного и комплексного лечения (табл.1).
Как осуществляется химиотерапевтическая помощь в Республике Башкортостан?
В настоящее время в республике подготовлено 6 врачей химиотерапевтов. Работают два кабинета химиотерапии в поликлиниках №1 и №2 РКОД г.Уфа. В стационаре лекарственное лечение пациенты получают в профильных отделениях в соответствии с нозологической формой заболевания. Фактически в стенах диспансера подготовленные врачи химиотерапевты работают только в составе 2 хирургического отделения, где преимущественно проходят терапию больные с лимфопролиферативной патологией. Во всех остальных отделениях химиотерапия проводится врачами отделений при поддержке врача-консультанта. Доля больных, нуждающихся в лекарственной терапии в отделениях, составляет от 15 до 20%.
По рекомендациям врачей химиотерапевтов РКОД ряд пациентов получает химиогормоноте-рапию на местах в межрайонных онкологических отделениях в городах Стерлитамак, Белорецк, Октябрьский, Агидель. Гормонотерапия 1 линии осуществляется под контролем районных онкологов.
Более половины пациентов, которым проводится противоопухолевая лекарственная терапия в РБ, получает ее в амбулаторных условиях. Так, количество курсов химиотерапии, проведенных в кабинетах химиотерапии, возросло с 2069 в 2004 году до 3210 в 2008 году.
Проведение внегоспитального лекарственного лечения имеет ряд преимуществ для ЛПУ в целом:
• снижение затрат на проведение лечения (нет необходимости в оказании пациенту госпитальных услуг);
• снижение нагрузки на медицинский персонал и увеличение пропускной способности лечебного учреждения;
• снижение риска развития внутрибольничных инфекций (а, следовательно, затрат на их профилактику и контроль);
• реализация преимуществ режимов химиотерапии с большими интервалами между введениями цитостатиков.
так и для пациентов:
• нет фиксированного общего для всех больных времени прихода на процедуры;
• отсутствует психологический дискомфорт, связанный с постоянным пребыванием в больничных условиях;
• имеется возможность продолжения работы в процессе лечения;
• пациент не видит осложнений лечения других пациентов.
В следующем году планируется открытие стационара дневного пребывания для пациентов, получающих химиотерапию.
В настоящее время в РКОД используется весь арсенал современных противоопухолевых препаратов, а также различные методики лекарственной терапии. Широкое распространение получили:
- адъювантная химиотерапия (АХТ), направленная на уменьшение риска развития рецидива заболевания путем воздействия на микрометастазы после хирургического или лучевого излечения первичной опухоли. Истинная (после радикального лечения) адъювантная химиотерапия проводится в РКОД при саркоме Юинга, остеогенной саркоме, несеминомных опухолях яичка, раке молочной железы, колоректаль-ном раке, саркомах матки, раке яичников;
- неоадъювантная химиотерапия (НАХТ): применение химиопрепаратов до операции или лучевой терапии с целью уменьшения размеров опухолевых масс и последующей оценки их чувствительности к использованным цитостатикам. Наибольшее распространение в РКОД НАХТ получила при местнораспространенном раке молочной железы. В 2008 году проведено 160 курсов терапии у пациенток РМЖ, позволивших перевести заболевание в операбельную форму у 44 пациенток. Данная методика внедрена в отделениях грудной хирургии, проктологии, опухолей головы и шеи.
Серьезно развивающимся направлением работы ЛПУ стало химиолучевое лечение (ХЛЛ). Хи-миолучевая терапия является одним из наиболее эффективных вариантов повышения качества комбинированного лечения злокачественных опухолей в ближайшее время.
Теоретические основы одновременного ХЛЛ практически не разработаны, поскольку еще не проведены соответствующие рандомизированные исследования. По данной же причине стандартных программ ХЛЛ не существует.
На базе РКОД разработаны и внедрены новые методики ХЛЛ опухолей головы и шеи, злокачественных глиом, рака шейки матки. Накопленный материал позволил обобщить полученные результаты в 2 диссертационные работы.
Иммунотерапия - один из интересных аспектов терапии больных меланомой кожи, раком почки, лимфом. Методики внедрены и отработаны, однако оценка эффективности их на собственном материале пока не проведена.
На базе лаборатории высоких технологий РКОД внедрена методика регионарной химиотерапии при первичных и метастатических опухолях печени. Совместно с клиникой БГМУ выполняется установка имплантируемого подкожного порта в печеночную артерию с последующими длительными регионарными инфузиями цитостатиков, эффективных в отношении первичной опухоли. С 2007 года по данной методике пролечено 23 пациента.
Таргетная терапия - одно из самых перспективных направлений лекарственной терапии на современном этапе. Благодаря включению ряда таргетных препаратов в систему ОНЛС (бевацизумаб, ретук-симаб, гефитиниб, иматиниб, трастузумаб), врачами РКОД отработаны методики лечения больных метастатическим и местнораспространенным раком молочной железы, колоректальным раком, немел-коклеточным раком легкого, злокачественными лимфомами, ГИСТ. Кроме того, успешную клиническую апробацию на базе РКОД прошли препараты ла-патиниб (метастатический рак молочной железы) и эрбитукс (метастатический колоректальный рак).
Особенностью химиотерапевтических противоопухолевых препаратов является их низкий терапевтический индекс, то есть интервал между максимально переносимой и токсической дозами. В связи с неспецифичностью действия противоопухолевых средств наряду с действием на быстро растущую опухолевую ткань препараты повреждают многие нормальные клетки, находящиеся в стадии пролиферации (костный мозг, слизистые оболочки пищеварительного тракта, репродуктивные органы, волосяные фолликулы, лимфоидную ткань). Широкое применение комбинированной терапии злокачественных опухолей, включающей хирургический метод, лучевую терапию усиливает риск возникновения осложнений.
Прогнозирование, профилактика и коррекция осложнений при химиотерапии злокачественных опухолей является одним из важнейших аспектов работы в РКОД. Разработана и внедрена методика коррекции постлучевой и цитостатической нейтро-пении препаратом церулоплазмин, разработан алгоритм для прогноза тяжелой токсической нейтро-пении.
Широкое внедрение в повседневную практику колониестимулирующих факторов, низкомолекулярных гепаринов и эритропоэтинов позволило значительно снизить количество осложнений. Возросла эффективность лечения, так как сохраняется тайминг программной терапии.
Участие РКОД в международных клинических исследованиях обогатило врачей центра новыми знаниями и умениями, которые внедряются в повседневную практику.
Серьезной проблемой является отсутствие отделения химиотерапии в структуре диспансера.
Лекарственная терапия - одно из наиболее перспективных и бурноразвивающихся направлений онкологии на данном этапе. Большое стремление коллектива врачей химиотерапевтов к внедрению нового и поддержка администрации позволяют успешно развивать этот раздел в РКОД.
Литература
1. Введение в фармакотерапию злокачественных опухолей / М. Л. Гершанович, В. А. Филов, М. А. Акимов, А. А. Акимов. - СПб, 1999. - 143 с.
2. Поддубная И. В. Достижения современной химиотерапии // Современная онкология. - 2003. -Т. 5.- № 2. - С. 49-58.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЯЗЫКА Т2-Т3Ы0М0
А.А. Смольников, Р.Т. Бакиров, Г.Д. Кулешова, М.А. Вахитов
Республиканский клинический онкологический диспансер (г.Уфа)
В настоящее время не существует единой концепции лечения рака языка на стадии T2-T3N0M0. В нашей стране широко применяется комбинированный метод лечения рака языка, основным компонентом которого является операция. Большинство специалистов рекомендуют на первом этапе комбинированного лечения дистанционную гамма-терапию (первичный очаг, пути лимфоотто-ка), второй этап - оперативное вмешательство на первичном очаге.
Ряд авторов придерживаются тактики проведения операции на первичном очаге с обязательным
проведением превентивных лимфодиссекций, не включая лучевой компонент.
Другие считают достаточным проведение операции на первичном очаге без проведения операции на путях лимфооттока и лучевой терапии, рекомендуя активное динамическое наблюдение.
Есть мнение, что возможно выполнение операции на первичном очаге с последующим облучением путей лимфооттока.
При раке языка T2-T3N0M0 результаты комбинированного лечения, по данным различных авторов, составили до 37% излечений в течение 5 лет.
