CC BY
72
КрУаТ|и1ин!аЯ1ХиИиптйй1и1инКдиЯвия
КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ОНКОЛОГИИ
45
Литература
1. Давыдов М.И., Одарюк Т.С., М.И. Нечушкин. Тактика оперативного лечения при местнораспро-страненных опухолях органов малого таза с поражением мочевого пузыря // Онкоурология. - 2006. -№2. - С. 26-30.
2. Лихтер М.С., Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И. Субтотальная резекция мочевого пузыря как альтернатива цистэктомии при обширном его вовлечении
в опухолевый процесс у больных с местнораспро-страненным колоректальным раком // Онкоурология. - 2009. - С. 43-48.
3. Тимофеев Ю.М., Матвеев В.Б., Барсуков Ю.А, Фигурин К.М. Тотальная эвисцерация малого таза при местнораспространенном раке прямой кишки // Российский онкологический журнал. - 2004. -№5. - С. 25-27.
РАК ЭНДОМЕТРИЯ. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ, ВЫЖИВАЕМОСТЬ
В.А. Пушкарев, Л.А. Решетова, Г.Г. Деревянко, Г.Ю. Батталова, И.М. Мазитов
Республиканский клинический онкологический диспансер (г.Уфа)
Введение
В последние десятилетия в большинстве стран мира отмечается отчетливая тенденция к увеличению частоты гормонозависимых опухолей, и, в первую очередь, это относится к раку эндометрия (РЭ), который чаще всего встречается у социально активной группы женщин репродуктивного и перимено-паузального возрастов [1,2].
У большинства больных РЭ развивается на фоне предшествующих эндокринно-обменных нарушений: ожирения, сахарного диабета, синдрома по-ликистозных яичников, при которых наблюдаются схожие метаболические нарушения, такие как инсу-линорезистентность и гиперинсулинемия [3,4,5].
Цель работы
Изучение различных факторов, влияющих на процесс лечения больных РЭ и их отдаленные результаты.
Материалы и методы
Проведен статистический анализ 1407 женщин, больных РЭ. В зависимости от распространенности опухолевого процесса и его гистологической структуры, а также показаний и противопоказаний со стороны экстрагенитальных заболеваний, пациентки распределились следующим образом: из 1407 больных РЭ у 559 женщин (39,7 %) использован комбинированный метод лечения (операция + лучевой метод), у 239 (17,0 %) - комбинированный (операция + гормонотерапия), у 233 (16,6 %) - только хирургический, у 192 (13,6 %) - комплексный (операция + лучевой метод + гормонотерапия), у 117 (8,3 %) - комбинированный (лучевой метод + химио-гормонотерапия), у 67 (4,8 %) - симптоматический.
Результаты исследования
При анализе 5-летней выживаемости больных РЭ в зависимости от возраста и методов лечения в
возрастной группе до 50 лет существенной разницы (исключая лучевой метод + химиогормоноте-рапию) не обнаружено (от 84,5 ± 2,3 % до 90,0 ± 2,0%). Нельзя считать неоправданным выбор для этой возрастной группы комплексного метода, хотя 5-летняя выживаемость составляет 74,6 ± 3,1%, так как группа больных характеризовалась поздними стадиями заболевания. С увеличением возраста больных 5-летняя выживаемость снижается независимо от выбора методов лечения, иногда существенно. Так, в группе больных 51 - 60 лет, где использовались комплексный и комбинированный (операция + лучевой) методы, 5-летняя выживаемость снизилась соответственно на 15,4 и 11,1 % по сравнению с теми же показателями в группе больных до 50 лет. На 18,7 % снизилась 5-летняя выживаемость больных в возрасте 61-70 лет после использования комбинированного (операция + лучевой) метода лечения, на 9,6 % выявлено снижение главного показателя у 61-70-летних пациенток по сравнению с более молодыми (84,2 ± 2,4 %), у которых было только хирургическое вмешательство. Результаты использования комбинированных, комплексного, хирургического и лучевого + хими-огормонотерапии методов у 71-летних пациенток и старше, независимо от метода лечения, существенно снизились по сравнению с теми же показателями в группе 61-70-летних. Анализ результатов с учетом методов лечения, оказывающих влияние на 5-летнюю выживаемость, показал, что только хирургический и оба комбинированных метода дают высокие (соответственно 80,7 ± 2,6 %, 73,6±2,9 % и 66,7 ± 2,0 %) показатели. Снижение показателя (до 59,4 ± 3,5 %) выживаемости больных, пролеченных комплексным методом, объясняется тем, что лечебные мероприятия назначались больным с наиболее распространенными формами опухолевого процесса. Общая 5-летняя выживаемость пациенток составила 61,3 ± 1,3 %.
46
КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ОНКОЛОГИИ
КрйяТ|и1ияЯ1Хип1пВий1и1днКВиЯвия
Для более детального анализа отдаленных результатов лечения больные РЭ были распределены в зависимости от метода лечения и стадии заболевания.
Методы лечения выбирались по показаниям и противопоказаниям. Так, больные с I стадией заболевания получили только хирургическое - 43,3%, оба комбинированных (операция + гормонотерапия и операция + лучевой) - 12,4% и 39,1% соответственно и по 2,5-2,7% соответственно комплексный и лучевой + химиогормонотерапию.
Более половины (51,0%) больных со II стадией заболевания был назначен комбинированный (операция + лучевой) метод лечения, и лишь 5,7 % пациенток подверглись только хирургическому вмешательству, в то время как второй комбинированный метод (операция + гормонотерапия) использовался для лечения 18,1 % пациенток. Менее половины больных III и IV стадий заболевания был назначен комбинированный метод (операция + лучевой - соответственно 38,8% и 17,4%). Только операция произведена 3,3% и 4,8% пациенткам соответственно.
При I стадии РЭ только оперативное лечение обеспечивает самую высокую 5-летнюю выживаемость - 93,7 % ± 1,8 %. Комбинированный (операция + гормонотерапия) и второй комбинированный (операция + лучевой) методы, а также комплексный (операция + лучевой + гормонотерапия) снижают этот показатель соответственно на 6,7%, 8,9% и 10,4%. Это объясняется тем, что при I стадии заболевания главенствуют высокодифференцированная и умереннодифференцированная аденокарциномы (ВДА и УДА), а преимущественная глубина инвазии не превышает 1 см.
Все четыре метода лечения - только хирургический, два комбинированных и комплексный имеют одно общее - оперативное вмешательство. Тактика ведения этой категории пациенток имеет дифференцированный индивидуальный подход (гистология, возраст, глубина инвазии и т.д.).
Наибольший процент 5-летней выживаемости пациенток при II и Ш-М стадиях обеспечивают комбинированные и комплексный методы лечения.
Общий процент 5-летней выживаемости при первой стадии РЭ в зависимости от методов лечения достаточно высок - 87,6 ± 1,6 , при второй стадии - 65,5 ±2,41, при третьей стадии -52,3 ± 2,5, при четвертой - 5,4 ±1,8.
При ВДА и УДА чаще проводились комбинированные (операция + лучевой и операция + гормонотерапия) методы лечения. И по диагностике, и по опыту известно, что такие опухоли имеют менее злокачественный характер течения несмотря на то, что имеются другие важные для прогноза параметры. Что касается низкодифференцированных форм, то они протекают более злокачественно, и это учитывалось при выборе метода лечения: всего 30,1% больных назначался комбинированный (операция + лучевой) метод и чуть меньше (22,9%) - комплексный (операция + лучевой + гормонотерапия).
Больным РЭ с редко встречающимися гистологическими структурами - железисто-плоскоклеточ-
ным раком, светлоклеточной мезонефроидной опухолью, аденоакантомой, недифференцированным раком по показаниям и противопоказаниям чаще назначались комбинированный (операция + лучевой) и комплексный (операция + лучевой + хими-огормонотерапия) методы. В этой группе больных определить оптимальные методы лечения затруднительно в связи с малочисленностью наблюдений. Тем не менее, предпочтительнее был комбинированный (операция + лучевой) метод.
При ВДА данные 5-летней выживаемости незначительно различаются при использовании только хирургического и комбинированного (операция + гормонотерапия) методов и составляют соответственно 96,7 ± 1,4% и 94,2 ± 2,1%. Комплексный метод снизил показатель выживаемости до 71,0 ± 5,8%, а лучевой метод + химиогормонотерапия дал самый низкий процент выживаемости - 22,2 ± 8,2.
Выживаемость больных с УДА составила 80,0 ± 6,8% с использованием комбинированного (операция + гормонотерапия) метода лечения. Самый низкий процент выживаемости - 6,7 ± 4,6% при использовании лучевого + химиогормонального методов лечения.
Результаты выживаемости больных с УДА, прошедших только хирургический, комплексный, комбинированный (операция + лучевой) методы лечения резко снизились по сравнению с теми же показателями, имеющимися при ВДА. Это связано с тем, что УДА может содержать клон низкодифференцированных клеток, обладающих низкой степенью злокачественности. Именно они могут определять прогноз заболевания.
Наиболее злокачественной формой РЭ является низкодифференцированная аденокарцинома (НДА). Глубина инвазии в миометрий при НДА часто превышает 1 см, и этот результат понижает выживаемость до 32,7 ± 2,7%. Кроме того, у 56,5% больных при НДА выявлены Ш-^ стадии заболевания. Тем не менее, назначение комплексного и комбинированного (операция + гормонотерапия) методов лечения выявило соответственно 55,7 ± 5,9% и 47,8 ± 6,1% 5-летней выживаемости больных. Неудовлетворительные результаты (0 % выживаемости) после чисто хирургического вмешательства у женщин с гистологической структурой опухоли в виде железисто-плоскоклеточного рака, аденоакантомы и недифференцированного рака, а также смертность пациенток до 5-летнего контроля после лучевой + химиогормональной терапии со светлоклеточной мезонефроидной опухолью, аденоакантомой, недифференцированным раком требуют применения дополнительных воздействий. Это относится и к пациенткам, имеющим структуру опухоли в виде аденоакантомы, и недифференцированного рака: после комбинированного метода лечения (операция + гормонотерапия) никто из них не выжил к 5-летнему контролю (табл.1).
Хирургический и комбинированный (операция + лучевой) методы лечения имеют равноценное значение (90,2 ± 2,7% и 93,9 ± 1,9%) при глубине инвазии миометрия менее 1 см. Включение гормо-
ИИтИЖИМм«
КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ОНКОЛОГИИ
Таблица 1
Пятилетняя выживаемость больных РЭ в зависимости от методов лечения и гистологической структуры опухоли
47
Методы лечения ВДА УДА НДА железис-то-плоск. рак светло-клеточн. мезонефроид. опухоль адено-акантома недиф-ференцир. рак Всего
и «в <0 Е +1 Еэ и «в <0 Е +1 § и «в <0 Е +1 § и «в <0 Е +1 ц с. «в а Е +1 Еэ с. «в а Е +1 ц с. «в а Е +1 ц с. «в а Е +1 Еэ
Хирургический со ш 96,7±1,4 ш 68,5±6,3 со 12,5±8,5 со о со 33,3±33,3 си о си о 3 со 2 80,7±2,6
Комбинированный (операция + лучевой) си СП 88,5±2,3 7 си 2 66,1±9,9 си от 23,9±4,5 о си 80,0±9,2 г^ 57,1±18,2 от ,6 7, ,4 4, 4 си 41,7±14,9 9 5 66,7±2,0
Комплексный (операция + лучевой + гормонотерапия) си со 71,0±5,8 г^ си 66,7±9,2 о г^ ,9 5, +1 ,7 5, 5 си 41,7±14,9 со 50,0±22,4 г^ 28,6±18,5 00 37,5±18,3 2 от ,5 3, +1 9, 5
Лучевой + химио-гормонотерапия г^ си ,2 8, +1 ,2 2, 2 о со 6,7±4,6 от со 12,8±5,4 о 10,0±10,0 о со о ^ о 7 12,0±3,0
Комбинированный (операция + гормонотерапия) о си 2, +1 ,2 4, 9 ш со 80,0±6,8 г^ со 47,8±6,1 00 25,0±16,4 ,0 5, 2 +1 ,0 5, 2 со о си о 9 со 2 73,6±2,9
Симптоматический 00 о 00 о си си о ш о о си о 00 о г^ со о
Итого си со ш 85,6±1,5 от 3 60,1±2,5 6 о 3 32,7±2,7 00 ш 41,4±6,5 00 си 32,1±9,0 со си 23,1±8,4 со со ,9 6, +1 ,2 2, 2 1407 61,3±1,3
Р = 0,95
нотерапии (операция + гормонотерапия) также благоприятно повлияло на отдаленные результаты. Способствовал этому и такой фактор, как I стадия заболевания и высокая степень дифференциров-ки опухоли у большинства больных. Несмотря на практически одинаковые показатели 5-летней выживаемости как при использовании гормонотерапии в комбинации с операцией (88,0 ± 3,8%), так и при операции и лучевой терапии (93,9 ± 1,9%), в группе больных с глубиной инвазии менее 1 см комплексный метод лечения (операция + лучевой + гормонотерапия) также дал довольно высокий процент выживаемости (86,0 ± 5,3).
На резкое снижение выживаемости больных с глубиной инвазии, превышающей 1 см, независимо от методов лечения, повлияли дифференцировка аденокарциномы эндометрия и степень местного распространения опухоли. Наиболее оправданным оказался комбинированный метод (операция + гормонотерапия) - 67,1 ± 3,7% выживаемости и
комбинированный, включающий операцию + лучевое воздействие - 54,8 ± 2,5% .
Таким образом, выживаемость больных РЭ существенно зависит от стадии заболевания - наибольший показатель наблюдается в группе пациенток с I стадией заболевания (87,6 ± 1,6%), наименьший - с IV (5,4% ± 1,8%). Независимо от стадии заболевания, положительные результаты лечения по годам наблюдения снижаются. Это обусловлено распространенностью опухолевого процесса. Следует иметь в виду, что клиническое течение и прогноз РЭ во многом определяются общими особенностями женского организма, так как именно они обусловливают патогенетические механизмы, приводящие к развитию опухоли.
Выживаемость больных прямо зависит от их возраста. Так, у пациенток 50 лет и моложе она составляет 78,4 ± 2,2 %, 71 лет и старше - 40,6 ± 3,7%, т.е. в 1,9 раза ниже. В немалой степени это объясняется наличием дисбалансов в гормонозависимых
48
КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ОНКОЛОГИИ
КрйяТиВняЯюипУпВийиитнКдиЯвия
опухолях, увеличивающихся с возрастом больных. Кроме того, по мере старения иммунитет у больных снижается, что способствует обострению заболеваний воспалительного характера, ослабляя общую сопротивляемость организма.
Выживаемость существенно зависит от гистологической структуры опухоли, причем наибольший процент (85,6 ± 1,5) был обнаружен у больных с высокодифференцированной аденокарциномой, низкий показатель - 32,7 ± 2,7% - наблюдался при низкодифференцированной форме. Также низкие показатели отмечены при светлоклеточной мезонефроидной опухоли (32,1 ± 9,0%), аденоаканто-ме (23,1 ±8,4%) и недифференцированном раке (22,2 ± 6,9%).
Исследование зависимости стадии болезни и гистологической структуры опухоли на выживаемость больных выявило следующее: чем меньше стадия и выше дифференцировка аденокарцино-мы, тем выше выживаемость больных. При II стадии заболевания, вне зависимости от гистологической структуры опухоли, все показатели 5-летней выживаемости по сравнению с тем же у больных с I стадией ухудшились. С ростом стадии болезни показатели выживаемости снижались, особенно негативно проявились гистологические структуры у больных с IV стадией. Например, ни одна больная из группы с недифференцированным раком (13 чел.) не дожила и до 3-летнего лечения и наблюдения.
Выводы о 5-летней выживаемости больных РЭ достоверны, но не полны. Нам не всегда известно, что происходит с больными через месяц после
окончания 5-летнего наблюдения. Они могут быть живы с рецидивами, могут умереть от интеркурен-тных заболеваний или от основного заболевания -РЭ. Наконец, данные о больных могут отсутствовать из-за утери связи с ними (особенно с сельским населением). Критерий - выжившая (здоровая) больная после 5-летнего лечения и наблюдения - явно недостаточен для полной картины отдаленных прогнозов.
Литература
1. Берштейн Л.М. Гормональный дисбаланс и его ассоциация с генетическими и генотоксически-ми параметрами при раке эндометрия: в поисках клинического эквивалента двух типов гормонального канцерогенеза / Л.М. Берштейн // Вопросы онкологии. - 2005. - Т. 51. - № 1. - С. 7.
2. Давыдов М.И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2002 г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель. - М., 2004. - 196 с.
3. Состояние онкологической помощи населению России в 2004 году / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М., 2005. - 184 с.
4. Histopathologic aspects of the limited endometrial hyperplasias - a study concerning 149 cases / C. Simionescu, M. Florescu, M. Niculescu [et al.] / / Rom. J. Morphol. Embryol. - 2005. - Vol. 46. - №1. - P. 51-55.
5. Risk factors for the incidence of endometrial cancer according to the aggressiveness of disease / J.M. Weiss, B.S. Saltzman, J.A. Doherty [et al.] //Am. J. Epidemiol. - 2006. - Vol. 164. - № 1. - P. 56-62.
РОЛЬ ЛЕКАРСТВЕННОГО МЕТОДА В ТЕРАПИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ РКОД (Г. УФА)
Д.Д. Сакаева, В.Н. Ручкин, А.С. Воробьев, Ф.Ф. Муфазалов
Республиканский клинический онкологический диспансер (г.Уфа)
Достижения современной клинической онкологии позволяют излечить не менее трети больных, страдающих злокачественными новообразованиями. Шансы на благоприятный исход у потенциально излечимых больных значительно возрастают при использовании всех возможностей для установления правильного диагноза и проведения адекватного лечения.
Возможные варианты лечения включают применение как одного из методов воздействия на опухоль (хирургического, лучевого или лекарственного), так и значительно чаще их различных комбинаций. Последовательность применения лучевого, лекарственного и хирургического методов лечения варьируют в зависимости от морфологии
опухоли, распространенности злокачественного процесса, чувствительности опухоли.
Лекарственная терапия в настоящее время является четко очерченным терапевтическим направлением, которое стало неотъемлемой составной частью лечения более 2/3 больных со злокачественными опухолями [1,2].
Большие успехи химиотерапии за последние 30 лет сделали возможным значительное продление жизни и полное излечение пациентов при некоторых формах опухолевых заболеваний даже в далеко зашедших стадиях. Это объясняется достижениями в области изыскания и изучения противоопухолевых препаратов, уточнения их фармакокинетики и механизма действия, а также перспективой раци-
