CC BY
15
массы опухоли - на 50%, увеличение продолжительности жизни - на 70%, уменьшение частоты ме-тастазирования - на 44%, уменьшение количества метастазов - на 50%.
Заключение
Установлено, что лекарственная форма, содержащая 5-фторурацил, имеет высокую противоопу-
холевую активность in vivo. Доказано, что препарат эффективен только при раннем начале лечения. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что открываются новые перспективные возможности лечения злокачественных новообразований с применением пролонгированной химиотерапии с созданием депо химиопрепарата в клинике онкологии.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ СИСТЕМНОЙ И РЕГИОНАРНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ
РАКА ЖЕЛУДКА
Ф.Р. Мунасыпов, Р.Р. Сайтов, А.Б. Гумеров, А.С. Мингазина, Ю.В.Истомин
Республиканский клинический онкологический диспансер (г.Уфа)
Несмотря на постепенное снижение заболеваемости и смертности, рак желудка остается крайне актуальной проблемой современной клинической онкологии. В Российской Федерации рак желудка занимает одно из ведущих мест в общей структуре онкологической заболеваемости и второе место среди опухолей желудочно-кишечного тракта. Первично выявленные больные с Ш-М стадией рака желудка составляют 75%. Эти высокие показатели выявляемости поздних стадий и предопределяют неудовлетворительные результаты лечения.
Частота обнаружения ранних форм рака желудка по данным современных исследователей не превышает 10-20%. Как правило, наибольшее число больных к началу лечения имеют местнораспро-страненный процесс.
Общепризнанно, что хирургическое лечение рака желудка остается основным методом лечения, и даже у больных IV стадией рака желудка возможно проведение циторедуктивных операций с последующей адъювантной терапией.
Последние десятилетия характеризуются поисками оптимальных схем комбинированного лечения рака желудка за счет сочетания хирургического метода с химиотерапией для повышения выживаемости больных и улучшения отдаленных результатов лечения.
Теоретически для того, чтобы использовать все преимущества химиотерапии, необходимо добиться «адресной» доставки лекарственного средства в зону опухолевого поражения и метастазирования, а также максимально длительной экспозиции химиопрепарата в опухолевой ткани. Первая часть этой задачи может быть решена путем оптимизации путей введения препарата, в том числе с помощью локорегионарной химиотерапии, вторая - периопе-рационным режимом введения.
Целью вышеобозначенных подходов к пред-, интра- и послеоперационного комплекса лекарс-
твенного лечения является максимальная деви-тализация опухолевых клеток, снижение их им-плантационной и репродуктивной способности, противодействие распространению их по ходу операции в операционном поле, портальном и общем кровяном русле, ликвидация микрокомплексов опухолевых клеток, находящихся в путях гемо- и лимфооттока.
На сегодняшний день имеется достаточно большое количество исследований, посвященных адъювантным и неоадъювантным режимам химиотерапии при раке желудка. Однако, проблема пе-риоперационной и локорегионарной химиотерапии как метод комбинированного лечения рака желудка недостаточно отражена в современной научной литературе.
Как правило, причиной смерти больных раком желудка после проведенного хирургического лечения является возникновение рецидивов и ме-тастазирование новообразования. В то же время разработка новых оптимальных методов комбинированного лечения больных раком желудка - это один из наиболее перспективных способов улучшения показателей выживаемости этой категории пациентов.
В данном исследовании, проведенном на базе абдоминального отделения Республиканского клинического онкологического диспансера г.Уфа, под нашим наблюдением находилось 120 пациентов, страдающих раком желудка и перенесших радикальные операции (основная группа) с периопе-рационной системной и регионарной (внутрипор-тальной) химиотерапией, в том числе мужчин было 67 (56%), женщин - 53(44%). Средний возраст больных составил 58,9±0,43 лет.
Для оценки распространенности опухолевого процесса мы использовали клинические данные, результаты проведенного обследования, интра-операционную находку, описание макропрепара-
КрУаТ|и1ин!аЯ1ХиИиптйй1и1инКдиЯвия
КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ОНКОЛОГИИ
39
та, результаты морфологического исследования. В работе также использована отечественная и международная классификация TNM последнего пересмотра (2007г.), международная гистологическая классификация опухолей желудочно-кишечного тракта (ВОЗ 2000г.).
Больные основной группы распределились по стадиям следующим образом: с I стадией - 3 (2,9%), II стадией - 23 (19,1%), III стадией - 94 (78,0%).
В исследование не включали больных с саркомой и злокачественной лимфомой, а также первично диссеминированным раком желудка.
По локализации опухолевого процесса наблюдалось следующее распределение: дистальная треть - у 83(69,1%) пациентов, тела желудка - у 17 (14,3%), опухоли проксимального отдела - у 7 больных (6,1%), тотальное поражение желудка - у 13 (10,5%) больных.
Из 120 оперированных больных субтотальные дистальные резекции выполнены 70 пациентам (58,3%), проксимальные субтотальные резекции желудка - 6 больным (5%), чрезбрюшинные гаст-рэктомии - 44 (36,6%) пациентам.
Для получения более достоверной информации выбраны 2 контрольные группы больных. Первую контрольную группу составили 100 человек, перенесших стандартные хирургические вмешательства в комбинации с системной адъювантной монохимиотерапией 5-фторурацилом в стандартном режиме. Вторая контрольная группа (исторический контроль) была представлена 747 пациентами, прооперированными по поводу рака желудка в Республиканском клиническом онкологическом диспансере г.Уфа в течение предшествующих 10 лет и не получавших химиотерапию (только хирургическое лечение).
Все три сравниваемые группы были однородны по основным прогностическим факторам: возрасту пациентов, половому признаку, макроскопической форме роста и распространенности опухолевого процесса, стадиям заболевания и объему проведенных оперативных вмешательств. Во всех случаях злокачественный процесс был морфологически верифицирован.
Для реализации программы периоперационной системной и регионарной химиотерапии у больных раком желудка нами был выбран антиметаболит 5-фторурацил вследствие своей достаточно высокой эффективности и отсутствия в большинстве случаев выраженных побочных действий при использовании терапевтических концентраций препарата. Кроме того, он является циклоспецифическим препаратом, и он особенно эффективен при пролонгированном использовании с длительной экспозицией.
В исследуемой группе больных нами применена методика периоперационной системной и регионарной интрапортальной химиотерапии 5-фторура-цилом. Она осуществляется в следующем порядке: неоадъювантная системная химиотерапия + интра-операционная регионарная химиотерапия + адъю-вантная системная (или регионарная) химиотерапия. На практике это выглядит следующим образом: в
день операции с 7 часов утра больному внутривенно капельно вводится 5-фторурацил (5-Фу) из расчета 600-800 мг/м2. В 9 часов утра больной с системой доставляется в операционную, где после соответствующих подготовительных мероприятий выполняется верхнесрединная лапаротомия. После ревизии органов брюшной полости, определения резектабель-ности канюлируется воротная вена. В дальнейшем химиопрепарат (5-ФУ) вводится непосредственно в систему воротного кровообращения. В течение всей операции вводится доза, не превышающая 800 мг/м2. По окончании операции катетер из воротной вены удаляется, а химиотерапия продолжается в системном режиме до суммарной курсовой дозы 5000-7000 мг. Введение препарата продолжается до 7 часов утра следующего дня. Все больные в раннем послеоперационном периоде находятся в реанимационном отделении, где проводится лечение и лабораторное мониторирование.
Проведение периоперационной химиотерапии сопряжено с выделением пупочной вены для ее ка-нюлирования. Выделение данного сосуда производится тупым и острым путем в жировой клетчатке между листками брюшины в составе круглой связки печени. В ряде случаев выделение сосуда крайне затруднено ввиду наличия определенных анатомических особенностей.
Профессором Ш.Х. Ганцевым и соавт. (2006) разработана концепция ультразвуковой кавитации и липоаспирации в абдоминальной онкохирургии. В соответствии с этой концепцией нами использована усовершенствованная методика мобилизации пупочной вены. Суть данного метода основана на разрушении жировой ткани ультразвуком с последующей ее аспирацией, что приводит к четкой визуализации пупочной вены и облегчает ее выделение из окружающей клетчатки. Метод прост, надежен и безопасен для пациента.
В реканализированную пупочную вену устанавливается пластиковый катетер d 1,6 мм. После уточнения проходимости сосуда (активное поступление в шприц крови) подсоединяется система для инфу-зии растворов и химиопрепарата.
Анализ клинического материала свидетельствует, что периоперационная химиотерапия 5-фтору-рацилом не оказывает существенного негативного воздействия на функцию печени, почек и основные показатели обмена. Процент и характер послеоперационных осложнений не превышает таковые в контрольных группах. Так, например, процент послеоперационных осложнений в основной группе составил 2,8%, в первой контрольной группе - 7,5%, второй контрольной группе (исторический контроль) - 5,9%. Осложнений, связанных с периоперационной химиотерапией, мы не имели.
Динамическое наблюдение в изучаемых группах больных продолжалось до настоящего времени. Периодичность контрольных осмотров была не реже 1 раза в 2-3 месяца с мониторингом клинических анализов.
Детальное изучение данных канцеррегистра по состоянию на 01.08.2009 г. выявило следующие осо-
бенности: общая пятилетняя выживаемость после стандартных хирургических операций с применением периоперационной химиотерапии составила 34,2%±2,0 (41больной). В первой контрольной группе этот показатель составил 25,0%±1,6%, во второй - 28,1±2,1%. Разница со сравниваемыми величинами контрольных групп статистически достоверна. Приведенные цифры демонстрируют улучшение показателей пятилетней выживаемости пациентов, получивших регионарную периопера-ционную терапию по сравнению с больными, получившими только хирургическое лечение или традиционное комбинированное лечение с адъювантной химиотерапией.
По стадиям показатель 5-летней выживаемости в основной группе пациентов, получивших перио-перационную химиотерапию, распределился следующим образом: при первой стадии рака желудка он составил 66,7±22,5%, при второй - 52,9±6,3%, при третьей - 27,7±1,9%.
В первой и второй контрольных группах эти показатели составили соответственно: при первой стадии - 84,6±10,6% и 81,3±9,7%; при второй -42,5±4,8% и 36,2±2,8%; при третьей - 22,9±2,1% и 15,9±1,8%, причем разница сравниваемых величин статистически достоверна только для второй стадии при сравнении со второй контрольной группой и третьей стадии для обеих контрольных групп.
Безусловно, внедрение новых технологий - это сложная, но крайне важная задача. Предложенная методика периоперационной системной и регионарной химиотерапии прошла испытания в клинике. Получены обнадеживающие результаты. Вместе с этим, полученные клинические данные указывают на необходимость дальнейшего изучения данного вопроса и совершенствования разрабатываемой методики с целью повышения ее эффективности.
В свете изложенного встает вопрос о применении в рамках изучаемого метода химиопрепаратов с иным механизмом действия, а также их сочетаний.
Выводы
1. Периоперационная химиотерапия по вновь разработанной методике с элементами системной и регионарной (внутрипортальной) химиотерапии является новой перспективной технологией в радикальном лечении рака желудка.
2. Применение периоперационной химиотерапии больным с новообразованиями желудка при проведении оперативных вмешательств достоверно улучшает отдаленные результаты радикального лечения.
3. Сравнительные данные по 5-летней выживаемости пациентов в зависимости от стадии заболевания указывают на максимальную достоверную эффективность периоперационной и регионарной химиотерапии при III стадии рака желудка по сравнению с другими методами лечения. Для второй и первой стадий разница не столь очевидна, в особенности при проведении адъювантной химиотерапии по традиционной методике.
Литература
1. Ганцев Ш.Х., Плечев В.В., Ганцев К.Ш. Нестандартные операции в абдоминальной онкологии. -М.: Медицинское информационное агенство, 2007. - 287 с.
2. Давыдов М.И. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка / Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. // Современная онкология. 2000. - №1. - С. 3-12.
3. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Черноусов Ф.А. Хирургия рака желудка. М.: ИздАТ, 2004. -560 с.
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ МЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
Ф.Ф. Муфазалов, Д.Д. Сакаева, Р.Р. Аббасова, Т.Д. Муллагулова, Р.В. Сафиуллин
Республиканский клинический онкологический диспансер (г.Уфа)
На долю мелкоклеточного рака (МРЛ) по различным данным приходится от 2 до 40% всех случаев этого заболевания, а устойчивая средняя цифра по данному показателю составляет 20%.
Эта форма рака легкого поражает преимущественно курящих мужчин в возрасте 40-50 лет, характеризуется быстрым течением, крайней злокачественностью, склонностью к инвазии в средостение, крупные сосуды, нервы, трахею и главные бронхи, а также к раннему метастазированию в печень, кости, головной мозг и надпочечники. В 70-90% при
этом наблюдается центральная локализация, а периферические опухоли встречаются редко, обычно в сочетании с лимфоаденопатией. До половины всех первичных пациентов имеют специфический плевральный выпот. При отсутствии лечения МРЛ приводит к гибели всех заболевших в течение 36 месяцев от момента установления правильного диагноза.
Сразу необходимо отметить, что у больного есть шанс на жизнь только при «ранней» диагностике мелкоклеточного рака легкого. А хорошая диа-
