CC BY
30
УДК 616. 33 - 006. 6 - 085. 28
МЕТОД ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ РЕГИОНАРНОЙ ИНТРАПОРТАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА
Р.Р. Саитов, Р.Ш. Ишмуратова Республиканский клинический онкологический диспансер (главврач - доц. В.Н. Ручкин) МЗ РБ, г. Уфа
Несмотря на устойчивую тенденцию к снижению заболеваемости, рак желудка является одной из наиболее распространенных форм злокачественных опухолей. Современные подходы к лечению злокачественных новообразований брюшной полости предполагают проведение радикальных и циторедуктивных операций с последующим применением системной и локорегионарной лекарственной терапии. Теоретически, для того чтобы использовать все преимущества химиотерапии, необходимо добиться постоянного присутствия химиопрепарата в опухолевой области. Оптимальным представляется ее применение как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде, т. е. применение периоперационной химиотерапии. Ее суть заключается в постоянном воздействии на опухолевой очаг или на остаточные микроочаги и микрометастазы в соответствии с принципами циторедуктивной хирургии.
Целью исследования являлась разработка методики периоперационной регионарной интрапортальной химиотерапии при раке. Под нашим наблюдением находились 107 пациентов с раком желудка, перенесших стандартные или стандартные расширенные радикальные операции (основная группа). Мужчин было 60 (56%), женщин - 47 (44%). Средний возраст больных составлял 58,9±0,43 года.
Контрольная группа состояла из 100 человек, также находившихся в стационаре по поводу рака желудка и перенесших аналогичные радикальные стандартные операции. Возрастная группа старше 50 лет составила 78%. Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту и характеру основной онкохирургической патологии. Во всех случаях диагноз был установлен на основании клинических, рентгенологических и эндоскопических данных. Морфологическое подтверждение диагноза получено в 100% случаев. По гистологической структуре злокачественных новообразований низкодифференцированная аденокарцинома диагностирована у 72% больных, недифференцированный аденогеннный рак - у 16%, гранулирующий рак - у 12%.
При распределении больных раком желудка по стадиям заболевания обращало на себя внимание преобладание лиц с Ш стадией опухолевого процесса (78%), что соответствует общим тенденциям в диагностике опухолей данной локализации по РФ.
Для реализации программы регионарной химиотерапии у больных раком желудка нами был выбран 5-фторурацил известный своей достаточной эффективностью. Его выбор для проведения регионарной химиотерапии вполне оправдан. Наряду с экономической доступностью, он является также циклоспецифическим препаратом и особенно эффективен при пролонгированном использовании с суточной экспозицией. Поэтому для проведения пе-риоперационной химиотерапии данный препарат оптимален. Анализ отечественной литературы показал, что введение 5-фторурацила возможно только в сосудистое русло (венозное и артериальное).
Оперативные вмешательства у больных раком желудка проводились в условиях комбинированной общей анестезии. Применяли нейролептаналгезию в стандартных дозах. Применялась также эпидураль-ная анестезия.
Больным с инфильтративными формами рака желудка были произведены 32 чрезбрюшинные гастрэктомии (29,8%), во всех остальных случаях при локализации опухолевого процесса в дистальных отделах желудка - 75 субтотальных резекций желудка в различных оперативных модификациях (70,2%). У больных основной и контрольной групп определялись биохимические показатели (уровень билирубина, трансаминаз АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, остаточного азота, креатинина и т. д.) до операции с портопеченочной инфузией (или без таковой в контрольной группе) и в первые сутки после проведенного вмешательства.
Нами разработана и применена методика периоперационной регионарной ин-трапортальной химиотерапии 5-фторура-цилом. Суть методики заключается в последовательном дробном введении химиопрепарата в суммарной дозе от 5,0 до 6,0 г
в пред-, интра- и послеоперационном периоде. Накануне, за 1-1,5 часа до проведения лапаротомии, производится инфу-зия 5-фторурацила (1,0) внутривенно ка-пельно под контролем показателей гемодинамики. Следующим этапом в осуществлении данной методики, интраоперацион-но, после тщательной ревизии органов брюшной полости и определении резекта-бельности основного процесса и объема предстоящей операции, выделяют обли-терированную пупочную вену в составе круглой связки печени. Производят ее реканализацию металлическим зондом и ка-нюлирование пластиковым катетером ¿=1,6 мм. Таким образом, достигается возможность интрапортального введения химиопрепарата. На протяжении всего операционного периода осуществляют инфузию раствора 5-фторурацила (1,0) в 400 мл 0,9% физиологического раствора.
В основной и контрольной группах по ходу проводимых хирургических вмешательств контролировались средние величины АД, частота сердечных сокращений (ЧСС), показатели гемограммы. Среди оперированных больных были гипо-, ги-пер- и нормотоники. У лиц с исходно пониженным АД его показатели повышались до 110/70 мм у 12,3% больных. У больных, страдающих артериальной гипертензией, увеличение АД на протяжении всех этапов операции отмечалось у 17,4% (в среднем до 152,3/90 мм Hg).
Основной этап течения операции - мобилизация - отмечался подъемом АД до 140/100 мм Hg и ускорением ЧСС до 8498 уд./мин. При комбинированной анестезии, включавшей эпидуральную, тенденции к гипертензии не наблюдалось. Систолическое АД составляло 115,0±1,5 мм Hg, диастолическое - 74,0±2,9 мм Hg. В конце операции показатели АД в основной и контрольной группах оставались неизменными.
В ранние сроки послеоперационного периода лейкоцитоз повышался до 8-11х109/л у 70% больных, увеличивалась СОЭ, возникала гиперкоагулемия. Повышение ферментативной активности поджелудочной железы имело место в 2,8% случаях. Показатели уровня диастазы мочи составляли 175-184 г/ чл.
Наряду с дальнейшей интенсивной терапией, суммарную дозу 5-фторурацила доводили до 5,0-6,0 г. После завершения курса лечения больных выписывали под наблюдение онколога по месту жительства с рекомендацией повторной явки в онкологический диспансер через 3-4 недели.
Госпитализация больных на очередной курс лечения сопровождается тщательными клинико-лабораторными исследованиями, эхоскопическим (УЗИ) и эндоскопическим (ФГС) мониторированием. Все последующие курсы химиотерапии 5-фто-рурацила проводятся по обычной методике внутривенным введением.
Из числа пролеченных больных (n=107) повторные курсы лечения были повторены у 89 (83,1%) больных. У всех пациентов отмечалась стойкая ремиссия. Признаков рецидивирования и метастази-рования опухоли не выявлено.
Существенных различий на фоне пе-риоперационной химиотерапии не обнаружено по всем изученным показателям. Повышение уровня АЛТ до 28,1 ± 5,2 Е/л (по сравнению с 24,4±6,1 Е/л в контрольной группе) было статистически недостоверным. Число послеоперационных осложнений в основной группе составило 3,5%, в контрольной - 3,1%. Лабораторные показатели не выявили осложнений со стороны печени и почек. Летальных исходов в обеих анализируемых группах больных не было.
Таким образом, анализ клинического материала свидетельствует, что периопе-рационная внутрипортальная химиотерапия 5-фторурацилом в дозировке 500 мг/м2 не оказывает негативного воздействия на функции печени и почек. Невысокий процент послеоперационных осложнений наблюдался в обеих группах. Отсутствие местного рецидива и отдаленного метаста-зирования рака желудка в основной группе после проведения 5-6 курсов химиотерапии внушает определенный оптимизм в отношении улучшения результатов радикального лечения больных раком желудка.
Поступила 20.02.07.
PERIOPERATIVE REGIONAL INTRAPORTAL CHEMOTHERAPY METHOD IN GASTRIC CANCER R.R. Saitov, R.Sh. Ishmuratova S u m m a r y
Perioperative regional intraportal chemotherapy method was developed to treat gastric cancer. 107 patients with gastric cancer who underwent standard and extended radical operations were under investigation. A method of perioperative regional intraportal chemotherapy by 5-fluorouracil was established. The analysis of results has shown that perioperative regional intraportal chemotherapy by 5-fluorouracil in a dose of 500 mg/m2 does not have any negative effects on hepatic and renal function. Local recurrences and remote metastasizing of the gastric cancer in the studied group after 5-6 courses of chemotherapy was not seen.
