CC BY
54
Врачу первичного звена
DOI: 10.24411/2071-5315-2018-11999
Совершенствование деятельности по активному мониторингу эффективности и безопасности лекарственных средств в амбулаторно-поликлиническом секторе
К.Е. Назимкин1, 2, В.Н. Ларина1, П.И. Кузнецов2, Ю.А. Никитина2, М.А. Куприн2, Т.Н. Миронова1, Е.В. Федорова1, М.М. Котова3
1 Кафедра поликлинической терапии Лечебного факультета ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва 2 ГБУЗ "Городская поликлиника № 8"Департамента здравоохранения города Москвы 3 ФГАОУ ВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" МЗ РФ (Сеченовский университет)
Лекарственная терапия является одним из основных методов лечения амбулаторных больных с разной патологией, однако нередко приводит к развитию лекарственных осложнений. Статья посвящена активному мониторингу, который представляет эффективный метод выявления нежелательных реакций на лекарственные средства у амбулаторных больных.
Ключевые слова: амбулаторный пациент, лекарственная терапия, нежелательные реакции на лекарственные средства, активный мониторинг, фармакобезопасность.
Лекарственная терапия является одним из самых рентабельных, наименее агрессивных и основных методов лечения амбулаторных больных с разной патологией. Примерно 75% обращений к врачу-терапевту поликлиники заканчиваются назначением или продолжением лекарственной терапии, которая нередко сопровождается нежелательными реакциями (НР) разной степени выраженности. Нежелательными реакциями на лекарственные средства (ЛС) называется любой вред здоровью в результате медицинского вмешательства, связанный с применением ЛС. По мнению экспертов, НР могут развиться при применении любого ЛС с любым путем введения, составом или дозой, включая передозиров-
Контактная информация: Ларина Вера Николаевна, larinav@mail.ru
ку. Их следует различать с нежелательными явлениями, которые относятся к вредным воздействиям, происходящим во время лечения, но не обязательно имеющим причинно-следственную связь с лекарственной терапией.
Нежелательные реакции на ЛС приводят к увеличению заболеваемости и смертности, требуют дополнительных финансовых затрат как со стороны медицинских учреждений, так и со стороны пациентов. Серьезные НР могут приводить к госпитализации, инвалидизации или летальному исходу и являются значимой проблемой для пациентов и лечебно-профилактических учреждений [1, 2].
По данным многих исследований, значительно увеличилось количество госпитализаций, связанных с лекарственной
Мониторинг нежелательных реакций
терапиеи, при этом одной из ключевых причин являются НР ЛС [1—6]. В исследованиях за 2004 г. приблизительно 6,5% случаев госпитализаций было связано с развитием НР ЛС у пациентов [7]. В более поздних исследованиях этот показатель достигал уже 15,7% [8].
Таким образом, финансовые затраты на оказание медицинской помощи, связанной с лекарственными осложнениями, представляют собой значимую часть общих медицинских расходов [6]. Только в 2000 г. в США затраты на коррекцию НР ЛС, возникших при амбулаторном использовании наиболее распространенных препаратов, превысили 177 млрд. долл. В некоторых странах на купирование осложнений фармакотерапии расходуется до 20% бюджета [9].
Тем не менее многие потенциальные НР ЛС можно предотвратить, так как они являются предсказуемыми. В исследованиях отмечено, что предотвратимые НР в основном связаны с ошибками на этапах назначения и приема ЛС. По данным К.С. Данилиной и соавт., пожилым пациентам, находящимся в терапевтических отделениях стационара Москвы, назначали по 6,4 ± 4,0 ЛС одновременно. В листах назначений было выявлено 87 потенциально нерекомендуемых ЛС, применения которых следует избегать у пожилых лиц при определенных клинических ситуациях. Наиболее часто назначаемыми потенциально нерекомендуемыми ЛС оказались нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) при артериальной гипертонии (16%) и хронической почечной недостаточности (10%) и системные глюкокортикостероиды вместо ингаляционных в качестве поддерживающей терапии при хронической обструктив-ной болезни легких (4,66%) [10].
В последние десятилетия наибольшей популярностью и эффективностью в профилактике и верификации предотвратимых НР ЛС обладает активный мониторинг лекарственных осложнений, который может проводиться как проспективно, так
и ретроспективно. Активный проспективный мониторинг безопасности лекарственной терапии включает сбор данных (демографических, социальных и медицинских) относительно всех поступающих пациентов наряду с активным выявлением и подробным описанием характеристик возникающих НР. Особое внимание в активном проспективном мониторинге уделяется наблюдению пациента врачом, детальному сбору анамнеза. Информированность и активность врача, занятого в проспективном мониторинге безопасности ЛС, играют определяющую роль [11].
В активном ретроспективном мониторинге основным фактором учета НР ЛС является добросовестное ведение истории болезни или карты пациента, которое должно включать записи обо всех сделанных назначениях, изменениях в ходе терапии, датах начала приема новых препаратов и отмены ранее принимавшихся, а также обо всех исследованиях и медицинских процедурах. В конечном счете достоверность и эффективность метода напрямую зависят от четкости протоколирования событий в ходе лечения.
Обычно ретроспективное исследование подразделяется на 2 этапа. На 1-м этапе медицинскому персоналу, задействованному в сборе данных, разъясняют критерии выявления НР ЛС по историям болезней или другим медицинским документам. На основании критериев проводится первоначальная выборка серии медицинских документов. На 2-м этапе квалифицированные специалисты детально анализируют отобранные истории болезни, подтверждая или опровергая подозрения на НР ЛС.
Крупномасштабные исследования по ретроспективному анализу проводились в США и Австралии [12]. Результаты значительно различались: в США карты пациентов содержали указания на лекарственные осложнения в 3—4% случаев, в 1/4 из которых они являлись предотвратимыми, а в Австралии НР были обнаружены в 16,6% случаев, в половине из которых они были
Врачу первичного звена
предотвратимыми. Столь значительные расхождения авторы обзора склонны относить на счет систематической ошибки [13]. Так, использование критериев, принятых в Северной Америке, применительно к австралийским пациентам способствовало уменьшению оценочного количества НР до 10,6% [14]. По данным некоторых исследований, при использовании ретроспективных методик поиска лекарственных осложнений не обнаруживается порядка 20% НР. Были приложены значительные усилия для увеличения точности поиска и повышения воспроизводимости методик, но результаты по-прежнему остаются неутешительными. К серьезной систематической ошибке ретроспективных методик относят так называемую "hindsight bias" — склонность к обнаружению причинно-следственной связи при предполагаемом знании конечного результата. Некоторые специалисты считают этот недостаток "врожденным", т.е. присущим методике и неизбежным.
В опубликованных исследованиях по изучению причинно-следственной связи и возможности предотвращения НР ЛС вердикт выносится в виде "скорее да, чем нет", что, естественно, оставляет широкий простор для споров. Мнения двух независимых экспертов относительно наличия или отсутствия НР в большинстве случаев диаметрально различались. С повышением квалификации экспертов, по-видимому, увеличивается репрезентативность результатов. Однако даже в наиболее тщательно спланированных исследованиях положительное заключение в отношении наличия/отсутствия лекарственных осложнений не превышает 80%, а в отношении предотвратимости НР — 58%. Чувствительность и специфичность ретроспективных методик, по оценкам разных авторов, также невысоки.
Несмотря на существенные недостатки, ретроспективные исследования сыграли важную роль в становлении системы фар-маконадзора. Они дали основу для проведения целого ряда исследований, в которых
было продемонстрировано, что системы информирования врачей и пациентов, совершенствования тактик лекарственной терапии, выдачи рецептов, изменения применяемой лекарственной формы препарата или профиля приема лекарства способны снизить количество НР. Для увеличения чувствительности и специфичности методики использовались различные меры, в частности изменение регистрационных форм. Указанное направление по-прежнему пользуется популярностью в разных странах. При этом часто компиляция результатов различных мониторин-гов безопасности может служить основой крупномасштабных эпидемиологических исследований [15].
По сравнению с ретроспективными методиками проспективные обладают мощными преимуществами. Активный опрос в ходе лечения позволяет не только выявить серьезные, жизнеугрожающие НР, такие как ангионевротический отек, коллапс и т.д., сразу после приема нового ЛС, но и достаточно быстро установить причинную связь и провести коррекцию НР. Крайне важным считается тщательное клиническое обследование пациента, включающее опрос, осмотр, пальпацию и т.д., а также проведение лабораторных биохимических и иммунологических тестов для подтверждения активации иммунопатологического механизма и объяснения клинических симптомов и, в конечном счете, установления истинной природы НР.
В исследовании T.K. Gandhi et al., включавшем 2248 амбулаторных пациентов в возрасте от 20 до 75 лет, у 18% лиц наблюдались осложнения после приема ЛС по данным сбора анамнеза и лишь у 3% — по результатам анализа карт [16]. Авторы отметили отсутствие полного "наложения данных". Из числа всех НР 15% были обнаружены на основании информации, полученной из амбулаторной карты пациента, 91% — на основании данных анамнеза, 6% — по данным карты и анамнеза. Наиболее часто НР развивались при при-
Мониторинг нежелательных реакций
еме антибиотиков (21%), антидепрессантов (13%), а также НПВС (6%). В 36% случаев лекарственные осложнения проявлялись в виде аллергических реакций, в 14% — в виде поражений органов системы пищеварения, в 11% — в виде поражений центральной нервной системы. По степени тяжести лекарственные осложнения, выявленные разными методами, не различались.
По данным проспективного исследования, проведенного в США и включавшего 167 лиц пожилого возраста, НР ЛС развились у 58 пациентов (35%). При этом наиболее часто НР развивались при приеме ЛС для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (33,3%) и заболеваний центральной нервной системы (27,8%). В 63% случаев развития лекарственных осложнений потребовалась консультация врача, в 10% — неотложная медицинская помощь, в 11% — госпитализация [17].
К сожалению, данных о частоте и структуре НР ЛС у амбулаторных пациентов в РФ недостаточно, однако исследования подобного рода проводились и в нашей стране. В рамках крупного фармакоэпиде-миологического исследования (руководитель — профессор С. Б. Фитилёв) сотрудниками кафедры общей и клинической фармакологии Российского университета дружбы народов на базе одного из амбулаторных учреждений Москвы с апреля по ноябрь 2007 г. был проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт с целью выявления НР ЛС [18]. Всего было проанализировано 6000 амбулаторных карт. Было установлено, что аспекты безопасности ЛС практически не находят отражения в медицинской документации: информация о НР ЛС содержалась только в 0,68% амбулаторных карт.
Спектр "подозреваемых" ЛС определялся кардиологическим профилем учреждения. Из 41 НР ЛС 75,6% относились к типу А (чаще развивались в результате приема блокаторов кальциевых каналов), 24,4% — к типу В (чаще развивались на фоне приема ингибиторов ангиотензинпревра-
щающего фермента). Все выявленные НР ЛС оказались предсказуемыми (ожидаемыми). Степень предотвратимости НР ЛС ни в одном случае оценить не удалось. Из числа выявленных НР ЛС 92,68% были расценены как несерьезные, 7,32% — как серьезные (отек Квинке, геморрагический синдром, атриовентрикулярная блокада). По степени достоверности причинно-следственная связь в 40 случаях (97,56%) была расценена как возможная, в 1 случае (2,44%) — как вероятная.
По данным ретроспективного анализа 1000 амбулаторных карт, проведенного на базе одной из поликлиник Москвы сотрудниками кафедры поликлинической терапии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова (руководитель исследования — доцент К.Е. Назимкин) с апреля по июль 2017 г., сведения о НР ЛС были зарегистрированы в 5 амбулаторных картах, что составило 0,5%. Развитие НР в 2 случаях было связано с приемом НПВС (ацетилсалициловая кислота, фе-нилбутазон натрия + аминофеназон), в 2 случаях — с приемом гипогликемических ЛС (метформин), в 1 случае — с приемом антибиотика (ампициллин). В 4 случаях НР ЛС были аллергическими и проявлялись в виде поражения кожи (атопический дерматит, отек Квинке), в 1 случае — в виде поражения сердечно-сосудистой системы (отеки нижних конечностей, одышка). В 1 случае НР была расценена как серьезная (отек Квинке). Все выявленные НР ЛС оказались предсказуемыми (ожидаемыми). Предотвратимых НР ЛС не верифицировано. Причинно-следственная связь во всех случаях была расценена как возможная.
Оба исследования продемонстрировали низкую эффективность ретроспективного анализа в верификации НР ЛС у амбулаторных больных из-за неинформативности амбулаторных карт в отношении НР ЛС. Это связано прежде всего с низким качеством заполнения первичной медицинской документации (неразборчивый почерк
Врачу первичного звена
Совершенствование деятельности по мониторингу эффективности и безопасности ЛС в амбула-торно-поликлиническом секторе.
врача), нежеланием врача регистрировать сведения о лекарственных осложнениях, нехваткой времени на приеме, непониманием или незнанием необходимости этой процедуры, отсутствием мотивации, боязнью врача регистрировать НР, особенно предотвратимые и серьезные. Еще одной причиной является отсутствие динамического наблюдения, так как пациенты могут обратиться к любому врачу, сами не могут связать НР с ЛС, а врачу не успевают рассказать анамнез в полном объеме. Часто сами врачи не могут связать развитие НР с приемом ЛС из-за низкого уровня знаний в области фармаконадзора.
Кроме того, в практическую деятельность врачей первичного звена не внедрены четкие инструкции и рекомендации, следуя которым врач сможет оперативно верифицировать и регистрировать НР ЛС. Отсутствует обратная связь между регуля-торным органом и врачом, что приводит к незнанию последним исхода отправления информации о случае развития НР ЛС. Низкая активность работников практического здравоохранения в верификации и регистрации НР ЛС, связанная с одной из вышеперечисленных причин, отмечена также некоторыми специалистами как в нашей стране, так и за рубежом [19—21].
Однако имеются сведения о разработке и применении методологии активного проспективного мониторинга, алгоритма выявления и предотвращения развития НР ЛС врачом терапевтического отделения поликлиники у амбулаторных больных [22].
По данным активного проспективного мониторинга, проведенного на базе одной из поликлиник Москвы в течение 10 мес и включавшего 1000 пациентов (возраст 53,2 ± 19,8 года), частота лекарственных осложнений составила 9,3%, среди них серьезными оказались 12,9%, которые в большинстве случаев потребовали отмены проводимой терапии и госпитализации, а предотвратимыми — 6,5%. Наиболее часто НР развивались при приеме ЛС для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (61,1%), противомикробных препаратов для системного использования (15,1%), препаратов для лечения заболеваний кост-но-мышечной системы (8,6%). Наиболее часто регистрировались расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы (34,6%), дыхательной системы (20,8%) и желудочно-кишечного тракта (16,8%).
Учитывая данные, полученные в исследованиях за рубежом и в РФ, для совершенствования деятельности по мониторингу эффективности и безопасности ЛС,
Мониторинг нежелательных реакций
а также с целью выполнения требований нормативно-правовых актов РФ, регламентирующих мониторинг, необходимо разработать и внедрить в практическую деятельность врачей амбулаторно-поли-клинического сектора четкие инструкции и рекомендации, следуя которым врач мог бы оперативно верифицировать и регистрировать НР ЛС [23—26]. Также необходимо включить в программу усовершенствова-
ния врачей вопросы фармаконадзора, разработать и внедрить в лечебно-профилактических учреждениях систему мотивации выявления и регистрации НР ЛС, создать эффективную обратную связь между регу-ляторным органом и врачами (рисунок).
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Improving Active Monitoring of Drug Efficacy and Safety in Outpatient Setting K.E. Nazimkin, V.N. Larina, P.I. Kuznetsov, Yu.A. Nikitina, M.A. Kuprin, T.N. Mironova, E.V. Fedorova, and M.M. Kotova
Pharmacotherapy is one of the main methods of treatment of outpatients with different diseases, but it can lead to drug complications. The article deals with active monitoring as one of effective methods of detection of adverse drug reactions in outpatients.
Key words: outpatient, pharmacotherapy, adverse drug reactions, active monitoring, drug safety.
Новая монография издптельствп "Атмосфера"
Болезнь Гентингтона: Монография (Серия "Двигательные расстройства"). Авторы С.Н. Иллариошкин, С.А. Клюшников, Ю.А. Селивёрстов
В первой отечественной монографии, посвященной тяжелому прогрессирующему ней-родегенеративному заболеванию с аутосомно-доминантным типом наследования — болезни (хорее) Гентингтона, авторами обобщен большой собственный опыт, основанный на многолетнем изучении болезни Гентингтона в Научном центре неврологии и участии в международных многоцентровых программах, в сопоставлении с результатами исследований ведущих научных центров мира. Представлены сведения об истории изучения, эпидемиологии, генетике, клинической картине, современных методах диагностики и биомаркерах болезни Гентингтона. Особое внимание уделено молекулярной биологии, патогенезу, экспериментальным моделям и новым подходам к терапии болезни Ген-тингтона, относящейся к группе полиглутаминовых нейродегенераций, а также медико-генетическому консультированию и работе с семьями, отягощенными данным "модельным" наследственным заболеванием центральной нервной системы. 272 стр., ил. Для неврологов, психиатров, генетиков, нейрофизиологов, нейрорентгенологов, фармакологов, специалистов в области экспериментальной и клеточной нейробиологии, клинических ординаторов, студентов медицинских вузов.
Эту и другие книги издательства "Атмосфера" вы можете купить на сайте http://atm-press.ru
или по телефону: (495) 730-63-51
